Divisi Regional

REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang

PATI

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan

113504011215Y000126

Puskesmas/Dokter Keluarga

KEDUNGTUBAN

Kode :

11350401

Kabupaten/Kota

KAB. BLORA

Kode :

0156

Kepada Yth. TS dr. Poli

: Poli Obstetri/Gyn.

Di RSU

: RSU CEPU

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama

: MENIK WIDYASTUTI

Umur :

No. Kartu BPJS

: 0000579923741

Status :

Diagnosa

: Prolonged pregnancy

Telah diberikan

: -

19

Tahun
4

01-Jan-1996
P

Utama/ Tanggungan

(L/P)

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 14 December 2015

dr. umum

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama

: MENIK WIDYASTUTI

Diagnosa

: .........................................................................................................................................

Terapi

: .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan :

Perlu rawat inap

.............................................................................

Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................

................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................
Dokter RS,

(..........................................................)