PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. IDENTITAS
Nama

: Ny. M

Jenis kelamin : Perempuan

Umur

: (74 tahun)

Status

: Janda

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Tingkat pendidikan : Tamat SMA

II.

RIWAYAT PEKERJAAN
Status pekerjaan saat ini

: Tidak bekerja

Pekerjaan sebelumnya

: PNS

Sumber pendapatan

Dari

anaknya

yang

tinggal

serumah.
III.

RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe tempat tinggal : Permanen
Jumlah kamar

: 3 kamar dilantai bawah

Jumlah orang yang tinggal

IV.

: 3 orang

RIWAYAT REKREASI

Hobi/minat
Pasien mengatakan senang menonton tv dan berkumpul bersama
keluarga dan teman-temanya.

Keanggotaan organisasi
Pasien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan seperti pengajian,
kegiatan posyandu lansia dll.

Liburan/perjalanan
Pasien

mengatakan

apabila

berkunjung kerumah anaknya.

ada

waktu

senggang

sering

V. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

Dokter
Pasien

mengatakan

jika

berobat

ke

dokter

terdekat

dari

rumahnya.

Rumah sakit
Pasien mengatakan sering kontrol di RSSA jika mengalami
masalah kesehatan.

Klinik
Pasien juga mengatakan sering kontrol ke puskesmas Dinoyo jika
ada masalah dengan kondisi kesehatannya.

Pelayanan kesehatan dirumah

Pasien mengatakan tidak ada layanan kesehatan di rumahnya.

VI.

DISKRIPSI HARI KHUSUS

Kebiasaan waktu tidur

Pasien sering nonton televisi apabila tidak tidur atau

jalan-

jalan disekitar rumah dan bersih-bersih rumah.

VII. OBAT-OBATAN
Salep Hydrocortisone
VIII. RIWAYAT ALERGI
Obat-obatan

: tidak ada

Makanan

: Daging ayam, telur, ikan laut, dsb

(menyebabkan gatal).
Kontak substansi : tidak ada
Faktor lingkungan :

Udara

dingin,

(menyebabkan sesak).
IX.

RIWAYAT KESEHATAN
Keadaan umum

: cukup baik

berdebu,

asap,

dsb

Kesadaran

: compos mentis

TTV

: TD

: 150/90 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,5C

A. Keluhan yang dirasakan saat ini:

Pasien mengatakan mengeluh gatal pada tangannya, gatal
dirasakan pasien setelah makan-makan seperti ikan laut, daging
ayam, telur, dll. Pasien juga mengatakan sering sesak napas jika
terkena udara dingin, berasap, dan berdebu.
B. Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir:
Pasien mengatakan sejak 3 bulan terakhir sering gatal pada
tangannya.sesak napas, dan ketika berjalan agak jauh merasa
capek dan mudah lelah.
C. Penyakit saat ini:
Dermatitis dan Hipertensi.
X. RIWAYAT KELUARGA
Genogram

Keterangan gambar :
= laki-laki
= perempuan

= keluarga yang meninggal

= penderita/pasien
= keluarga yang tinggal satu rumah

XI.

STATUS FISIOLOGIS
A. Bagaimana postur tulang belakang lansia:
Tegap, tidak ada gangguan pada tulang belakang.
B. Tanda-tanda vital dan status gizi:
1) Suhu

: 36,5 C

2) Tekanan darah : 150/90 mmHg

3) Nadi

: 88x/menit

4) Respirasi

: 20x/menit

5) Tinggi badan

: 160 cm

6) BB sebelumya : 67 kg
XII. PENGKAJIAN HEAD TO TOE
1. Kepala
Kepala pasien tampak bersih, rambut sedikit rontok.
2. Mata
Konjungtiva tidak

anemis, mata simetris, sklera mata tidak

ikterus, tidak strabismus, tidak ada peradangan, penglihatan

pasien kabur, namun tidak ada riwayat katarak dan tidak
menggunakan kacamata.
3. Hidung

Hidung pasien simetris, tidak ada peradangan, tidak ada

pernapasan cuping hidung, tidak ada gangguan pada sistem
penciuman.
4. Mulut dan tenggorokan
Mukosa bibir lembab, tidak ada peradangan, gigi pasien terlihat
ompong, tidak ada peradangan pada gusi, namun pasien
kesulitan dalam mengunyah karena faktor gigi pasien yang
ompong.
5. Telinga
Tampak

bersih,

tidak

ada

peradangan,

pasien

mengalami

penurunan pendengaran.
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada JVD dan kaku
kuduk, pasien mengatakan tidak ada keluhan.

7. Dada
Bentuk dada normal chest, tidak ada retraksi diding dada, tidak
ada wheezing dan ronchi, pasien mengatakan tidak ada keluhan
pada dada.
8. Abdomen
Bentuk abdomen cembung, tidak ada nyeri tekan, bising usus
dalam batas normal 20x/menit, tidak ada kelainan dan keluhan.
9. Genetalia
Pasien tidak ada mengeluh hemoroid maupun hernia.
10.

Ekstremitas

Kekuatan otot pasien 5, pasien masih mampu melakukan

aktifitas secara mandiri.
1

: Lumpuh

: Ada kontraksi

: Melawan grafitasi dengan sokongan

: Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan

: Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit

: Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh

5 5
5 5

a. Postur tubuh

: Tidak tegap bungkuk (normal)

b. Rentang gerak

: pasien masih bisa melakukan gerakan

secara normal.
c. Deformitas

: tidak.

d. Tremor

: tidak ada

e. Edema kaki

tidak

ada

edema

pada

kaki

ataupun ekstermitas lainnya.

f. Penggunaan alat bantu

tidak,

pasien

masih

mampu

berjalan secara mandiri tanpa alat bant.

g. Refleks
Area
Biceps
Triceps
Knee
Achiles
Keterangan:

Kanan
+
+
+
+

Kiri
+
+
+
+

Refleks +: normal
Refleks -: menurun/meningkat
11.

Integumen

Warna kulit sawo matang namun tidak pucat, tampak bersih,

pasien tidak ada gangguan pada kulit.
III.

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA (Tinneti, ME,

dan Ginter, SF, 1998)
1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Pasien mampu bangun dari kursi dengan normal dan masih
stabil dalam berdiri.
Pasien mampu duduk kembali dikursi dengan normal.
Pasien masih mampu memutar lehernya dengan baik tanpa
rasa sakit/pusing.
Pasien masih mampu membungkuk mengambil benda-benda
yang jatuh tanpa ada keluhan.

A. PENGKAJIAN POSISI DAN KESEIMBANGAN (Sullivan)

No

Tes koordinasi

1
2

n
Berdiri dengan postur normal
Mampu
Berdiri dengan postur normal, menutup Mampu

i
4
4

3
4
5

mata
Berdiri dengan kaki rapat
Mampu
Berdiri dengan satu kaki
Mampu
Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi Mampu

4
4
4

6
7

netral
Berdiri, lateral dan fleksi trunk
Mampu
Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki Mampu

4
3

8
9

didepan jari kaki yang lain

Berjalan sepanjang garis lurus
Berjalan mengikuti tanda gambar

3
4

lantai
10
Berjalan
11
Berjalan
12
Berjalan
13
Berjalan
14
Berjalan
Jumlah
Keterangan :

menyamping
mundur
mengikuti lingkaran
pada tumit
dengan ujung kaki

Keteranga

Mampu
pada Mampu
Mampu
Mampu
Mampu
Mampu
Mampu

4 : mampu melakukan aktifitas dengan lengkap

3: mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1 : tidak mampu melakukan aktifitas
Nilai
42-54 : mampu melakukan aktifitas
28-41 : mampu melakukan sedikit bantuan
14-27 : mampu melakukan bantuan maksimal
14

: tidak mampu melakukan

2. Komponen gaya berjalan atau gerakan

Pasien masih mampu berjalan secara normal tanpa bantuan
IV.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Nila

4
4
3
3
3
51

1. Hubungan dengan orang lain dimasyarakat

Pasien

mengatakan

sering

jalan-jalan/berkumpul

dengan

warga disekitar rumahya, dan pasien sangat aktif dalam

kegiatan kemasyarakatan.
2. Stabilitas emosi:
Emosi pasien masih stabil.
V.

PENGKAJIAN FUNGSIONAL LANSIA

1. Aktivitas kehidupan sehari-hari
Pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari secara mandiri
seperti

makan,

minum,

personal

hygine,

b.a.b,

b.a.k

berpakaian dll.
2. Masalah emosional
a. Pertanyaan tahap 1
Pasien mengatakan kakinya sering terasa linu-linu.
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika
jawaban ya 1 atau lebih.
b. Pertanyaan tahap 2
Pasien mengatakan keluhan yang dirasakannya sudah lama
> dari 3 bulan, pasien juga mengatakan tidak pernah ada
masalah dengan keluarga atau orang lain.

>1 atau = 1 jawaban ya, maka ada

masalah gangguan emosional.
Gangguan emosional

3. Tingkat kerusakan intelektual

a. SPMSQ (short portable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini:
Benar

Salah

Nomo

Pertanyaan

r
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tanggal berapa hari ini ?

Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia ?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, secara menurun.

JUMLAH 10
Interpretasi:
Salah 0 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 10

: Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan: pasien mengalami ganggu adalam fungsi intelektual

kerusakan sedang

VI.

IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

a. MMSE (Mini Mental Status Exam)

Aspek

Nilai

Nilai

o
1

Kognitif
Orientasi

Maksimal
5

Klien

Kriteria
Menyebutkan
benar

dengan

Tahun : 2013
Musim : Hujan
Tanggal: Hari : Selasa
2

Orientasi

Bulan : April
Dimana sekarang

kita

berada?
Negara : indonesia
Propinsi: jawa timur
Kabupaten/kota: malang
Panti :3

Registrasi

Wisma - :
Sebutkan 3 nama obyek
(misal:

kursi,

kertas),

meja,

kemudian

ditanyakan kepada klien,

menjawab:
kursi
meja
4

Perhatian

dan kalkulasi

kertas
Meminta klien berhitung
mulai dari 100 kemudian
kurangi

sampai

tingkat.
Jawaban:
1.

93

2.

86

3. 79
4. 72
5

Mengingat

5. 65
Minta

klien

untuk

mengulangi ketiga obyek

pada poin ke 2 (tiap poin
6

Bahasa

nilai 1).
Menanyakan pada klien

tentang

benda

(sambil

menunjukan
tersebut).
untuk

benda
Minta

klien

mengulangi

kata

berkut:
tidak ada, dan, jika, atau
tetapi)
Klien menjawab:
Minta

klien

untuk

mengikuti
berikut

perintah

yang

terdiri

langkah:
1. Ambil kertas ditangan
anda
2. Lipat dua
3. Taruh di lantai
Perintahkan
untuk

hal

pada

klien

berikut

(bila

aktifitas sesuai perintah

nilai satu poin).
tutup mata anda
Perintahkan kepada klien
untuk

menulis

kalimat

dan menyalin gambar.

Total nilai

30

Interpretasi hasil :
24 30

: tidak ada gangguan kognitif

18 23

: gangguan kognitif sedang

0 - 17

: gangguan kognitif berat

a. Inventaris Depresi Beck (IDB)

Skor

Pernyataan
A. (Kesedihan):

Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tidak dapat

menghadapinya.

Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar

darinya.
Saya merasa sedih atau galau.
Saya tidak merasa sedih.

3
B. (Pesimisme):
2

Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu

tidak dapat membaik.

Saya merasa saya tidak mempuyai apa-apa untuk memandang

ke depan.
Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.

Saya tidak begitu pesimis atau kecil tentang masa depan.

2
C. (Rasa kegagalan):
1

Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seseorang

(orang tua, suami, istri).

Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat

saya lihat hanya kegagalan.

Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya.

Saya tidak merasa gagal.

0
D. (Ketidakpuasan):
Saya tidak puas dengan segalanya.
3

Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.

Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.

Saya tidak merasa tidak puas.

0
E. (rasa bersalah):
Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tidak
3

berharga.

Saya merasa sangat bersalah.

Saya merasa buruk atau tidak berharga sebagai bagian dari

waktu yang baik.

Saya tidak merasa benar-benar bersalah.

F. (Tidak menyukai diri sendiri):

Saya benci diri saya sendiri.

Saya muak dengan diri saya sendiri.

Saya tidak suka dengan diri saya sendiri.

Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri.

G. (Membahayakan diri sendiri):

Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai

kesempatan.
Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.

Saya merasa lebih mati.

Saya tidak mempunyai pikiran mengenai membahayakan diri

sendiri.

H. (Menarik diri dari sosial):

Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan

tidak peduli pada mereka semua.

Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
mempunyai sedikit perasaan pada mereka.
Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya.

Saya tidak kehilangan minat pada orang lain.

2
I. (Keragu-raguan):
1

Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.

Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan.

Saya berusaha mengambil keputusan.
Saya membuat keputusan yang baik.

3
2

J. (Perubahan gambaran diri):

Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.

Saya merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam

penampilan saya, dan ini membuat saya tidak menarik.
Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik.

Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada

sebelumnya.

1
0

K. (Kesulitan kerja):
Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.
Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk

melakukan sesuatu.

Ini memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan

sesuatu.

Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.

L. (Keletihan):
Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
Saya lelah untuk melakukan sesuatu.
Saya lelah lebih dari yang biasanya.
Saya tidak lebih lelah dari biasanya.
M. (Anoreksia):
Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali.
Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang.
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.

Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.

Penilaian:
0-4

Depresi tidak ada atau minimal.

5-7

Depresi ringan.

8-15 Depresi sedang.

16 Depresi berat.
VII. IDENTIFIKASI ASPEK FUNGSI SOSIAL

a. APGAR Keluarga
Pasien merasa senang ketika berkumpul dengan keluarga dan
apabila keluarganya mengunjungi dia, pasien merasa senang
ketika ada keluarga atau orang yang mau bertukar pendapat
dengan dia, pasien juga merasa senang atas dukungan
keluarga dalam aktifitasnya sehari-hari dan kegiatan yang
dilakukan pasien dalam masyarakat.
Penilaian:
Pernyataan yang dijawab: selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1),
hampir tidak pernah (poin 0).
Nilai <3: disfungsi keluarga sangat tinggi.
4-6: disfungsi keluarga sedang.
VIII. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
1. Kebiasaan merokok:
Pasien mengatakan tidak merokok

2. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari:

a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
Pasien makan 2 kali sehari, siang dan malam, pasien tidak
terbiasa sarapan pagi.
Pasien selalu menghabiskan satu porsi yang disediakan.
Pasien jarang tambah makanan, pasien juga mengatakan
tidak ada makanan pantangan ataupun alergi.
b. Pola pemenuhan cairan
Pasien mengatakan minum > 6 gelas sehari, pasien sering
minum air putih, dan teh.
c. Pola kebiasaan tidur

Pasien mengatakan tidak pernah tidur siang kerena tidak

terbiasa sejak kecil, pasien tidur malam sekitar jam 21.00
atau jam 22.00 dan terkadang pasien terbangun pada saat
malam hari, pasien bangun pagi jam 04.00.
3. Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur
Kalau tidak tidur biasanya pasien bersih-bersih rumah atau
halaman depan rumah.

d. Pola eliminasi BAB

Pasien biasa b.a.b kadang-kadang satu/dua kali sehari dan
tidak ada keluhan dalam b.a.b.
e. Pola BAK
Pasien mengatakan b.a.k > 6 kali sehari, karena pasien
sering minum, warna urine kuning, tidak ada keluhan
dalam b.a.k.
f. Pola aktifitas
Pasien mengatakan semenjak pensiun tidak pernah bekerja
lagi hnaya sering mengikuti kegiatan kemasyarakatan dan
masih aktif dalam kegiatan PKK, arisan dan posyandu
lansia.
7. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
N
o

Nilai
Bantua

Jenis aktifitas

Total

Penilaia
n

Makan.

10

Minum.

10

Berpindah dari kursi roda

10

ke
4

tempat

tidur

dan

sebaliknya.

10

Kebersihan diri : cuci muka,

menyisir,
5

aktifitas

(toileting).

mencukur,
dikamar

mandi

10
10

Mandi.
Berjalan dijalan yang datar
7

(jika tidak mampu berjalan

10

lakukan dengan kursi roda).

10

Naik turun tangga.

9

Berpakaian

termasuk

10

mengenakan sepatu.

10

Mengontrol defekasi.

10

Mengontrol berkemih.

10

Olah raga/latihan.

Rekreasi/pemanfaatan

2
waktu luang.
Interpretasi :
60

: Ketergantungan penuh

65 125

: Ketergantungan ringan

130

: Mandiri

Kesimpulan: pasien masih mampu melakukan kegiatan secara

mandiri.
IX.

PENGKAJIAN LINGKUNGAN
A. PEMUKIMAN
Luas bangunan: Bentuk bangunan: Rumah
Jenis bangunan: Permanen
Atap rumah : asbes
Dinding : Semen
Lantai : Semen
Kebersihan lantai : lantai nampak bersih.
Ventilasi ; < 15% luas lantai
Pencahayaan : Baik
Pengaturan penataan perabot : Tersusun rapi
Kelengkapan alat rumah tangga : Lengkap

X.

SANITASI
1. Penyediaan air bersih (MCK):
Menggunakan sumur.
2. Penyediaan air minum
Air direbus sendiri.
3. Pengelolaan jamban

Pasien punya jaman sendiri.

4. Jenis jamban : Leher angsa
5. Jarak dengan sumber air : >10 meter
6. Sarana pembuangan air limbah (SPAL): Lancar
7. Petugas sampah : Diambil petugas

Lampiran 2: format analisa masalah

ANALISA MASALAH

Data

Etiologi

Masalah

DS :

Agen cedera fisik Nyeri akut

(hyperpuresimea
1.

Pasien mengatakan sering

mengeluh kakinya linu-linu
terutama pada lutut .
Paien

mengatakan

nyeri

sering muncul pada malam

hari

DO :
-

Pasien

nampak

dalam berjalan

susah

Pasien berjalan dengan

pelan.

Kadar asam urat pasien

6,9

2.

TD: 130/90 mmHg

Kolesterol :162

DS : pasien mengatakan
penglihatannya

kabur

sudah lama

DO :

Faktor

resiko

(Fisik)
-

Pasien

Resiko cedera

menggunakan

kaca mata +
-

Pasien susah melakukan

aktifitas

kalau

tidak

menggunakan kacamata.
3.

DS :

Kurang

terpajan Defisite

informasi
Pasien

mengatakan

tidak

pernah diberi tau penyebab

dari

asam

sekarang.

DO :

uratnya

pengetahuan

pasien

nampak

bingung

ketika

ditanya

tentang

penyakitnya sekarang.
Pasien

menayakan

penyakitnya

kepada

petugas kesehatan

FORMAT PENENTUAN PRIORITAS MASALAH

Diangnosa 1

KRITERIA

BOBOT

NILAI

PEMBENARAN

Sifat masalah:

3/3 x 1

Pembenaran mengacu pada:

Tidak/kurang

sehat: 3

yang

sedang

terjadi

Ancaman

kesehatan: 2

Baru

menunjukkan

tanda

dan gejala

Keadaan

sejahtera: 1
Kemungkinan

Masalah

Atau baru dalam kondisi

sehat

2/2 x 2

Pembenaran mengacu pada :

masalah dapat
dirubah:
Mudah : 2

Pengetahuan keluarga

Sumber daya perawat dan

keluarga

Sebagian : 1
-

Sumber daya lingkungan

Tidak dapat : 0
Potensial
masalah untuk

2/3 x 1

Pembenaran mengacu pada:

dicegah:

Berat ringannya masalah

Tinggi : 3

Jangka

waktu

terjadinya

masalah

Cukup : 2
Rendah : 1

Tindakan

yang

akan

resiko

tinggi

dilakukan
-

Kelompok

yang bisa dicegah

Menonjolnya

2/2 x 1

Pembenaran mengacu pada :

masalah:
Persepsi
Masalah berat

keluarga

terhadap

masalah

segera
ditangani : 2
Masalah

tetap

tidak

perlu

ditangani : 1
Masalah

tidak

dirasakan : 0
Jumlah

Total

4,7

KRITERIA

BOBOT

NILAI

PEMBENARAN

Sifat masalah:

2/3 x 1

Pembenaran mengacu pada:

Diagnosa 3

Tidak/kurang
sehat: 3

Masalah
terjadi

yang

sedang

Ancaman

kesehatan: 2

menunjukkan

tanda

dan gejala

Keadaan

sejahtera: 1
Kemungkinan

Baru

Atau baru dalam kondisi

sehat

2/2 x 2

Pembenaran mengacu pada :

masalah dapat
dirubah:
Mudah : 2

Pengetahuan keluarga

Sumber daya perawat dan

keluarga

Sebagian : 1
-

Sumber daya lingkungan

Tidak dapat : 0
Potensial

3/3 x 1

Pembenaran mengacu pada:

masalah untuk
dicegah:
Tinggi : 3

Berat ringannya masalah

Jangka

waktu

terjadinya

masalah
Cukup : 2
Rendah : 1

Tindakan

yang

akan

resiko

tinggi

dilakukan
-

Kelompok

yang bisa dicegah

Menonjolnya

0/2 x 1

Pembenaran mengacu pada :

masalah:
Persepsi
Masalah berat
segera
ditangani : 2
Masalah tetapi
tidak

perlu

masalah

keluarga

terhadap

ditangani : 1
Masalah

tidak

dirasakan : 0
Jumlah

Total

3,7

KRITERIA

BOBOT

NILAI

PEMBENARAN

Sifat masalah:

2/3 x 1

Pembenaran mengacu pada:

Tidak/kurang

sehat: 3

yang

sedang

terjadi

Ancaman

kesehatan: 2

Baru

menunjukkan

tanda

dan gejala

Keadaan

sejahtera: 1
Kemungkinan

Masalah

Atau baru dalam kondisi

sehat

1/2 x 2

Pembenaran mengacu pada :

masalah dapat
dirubah:
Mudah : 2

Pengetahuan keluarga

Sumber daya perawat dan

keluarga

Sebagian : 1
-

Sumber daya lingkungan

Tidak dapat : 0
Potensial

3/3 x 1

Pembenaran mengacu pada:

masalah untuk
-

Berat ringannya masalah

dicegah:

Jangka

waktu

terjadinya

masalah
Tinggi : 3
Cukup : 2

Tindakan

yang

akan

resiko

tinggi

dilakukan

Rendah : 1

Kelompok

yang bisa dicegah

Menonjolnya

2/2 x 1

Pembenaran mengacu pada :

masalah:
Persepsi
Masalah berat

keluarga

terhadap

masalah

segera
ditangani : 2
Masalah tetapi
tidak

perlu

ditangani : 1
Masalah

tidak

dirasakan : 0
Jumlah

Total

2,1

DIAGNOSA YANG MUNCUL

1. Nyeri

akut

berhubungan

dengan

agen

cedera

(hyperuricemya)
2. Resiko cedera berhubungan dengan faktor resiko fisik (nyeri)

fisik

3. Defisite pengetahuan berhubungan dengan Kurang terpajan

informasi.

Lampiran 3: format penyusunan POA

PENYUSUNAN POA

NO

NOC

NIC
Rasionalisasi

DX
1.

Setelah

melakukan Managemen nyeri :

tindakan keperawatan 1. Kaji keluhan nyeri 1. Sebagai

selama

minggu,

nyeri
berkurang

pasien
dengan

kriteria hasil:
1. Nyeri

rileks
3. TTV dalam
normal

dari

karakteristik,
durasi,

pasien
wajah

nyari

(skala).
2. Kaji

dalam
menentukan

lokasi,

intensitas

berkurang
2. Ekspresi

pasien

dasar

intervensi
selanjutnya.
2. Membantu

faktor

yang

menghindari

memeperburuk

faktor yang dapat

nyeri pasien.

memperberat

batas 3. Kaji

tanda-tanda

vital

nyeri pasien.
3. Perubahan

4. Anjurkan

pasien

TTV

merupakan

memberikan

indikasi

adanya

kompres

nyeri yang hebat.

dingin/hangat pada 4. Membantu

bagian yang nyeri
5. Ajarkan
teknik

pasien

nyeri pasien.

distraksi 5. Mengalihkan

(istirahat/tidur)
6. Lakukan

mengurangi rasa

perhatian

klien

dari

yang

nyeri

NO

NOC

NIC
Rasionalisasi

DX
massase/pijatan

dirasakan

ringan pada daerah 6. Mengurangi rasa

yang nyeri
7. Jelaskan

nyeri pasien
penyebab 7. Peningkatan

terjadinya nyeri
8. Anjurkan

pasien

pengetahuan
meningkatkan

minum obat secara

kooperatif

tertaur

dalam

sesuai

anjuran dokter.

klien

pelaksanaan
tindakan.
8. Mengontrol

dan

mengurangi rasa
nyeri pasien.
2.

Setelah

melakukan Managemen

1. Menghindari

tindakan keperawatan lingkungan :

selama

minggu 1. Batasi

resiko cedera pasien

pasien

berkurang

berlebihan

kriteria

hasil:

2. Anjurkan

1. Pasien

dapat

mempertahankan
keselamatan

keletihan
aktifitas

lansia

yang 2. Menghindari
terjadinya cedera
pasien 3. Menghindari

melakukan aktifitas

terjadinya

ringan.

cedera/jatuh

3. Hindari lingkungan 4. Membantu

fisiknya

yang

2. Pasien

dapt

dapat

meningkatkan

pasien

resiko

seperti biasa.

seperti lantai yang

pasien

licin.

melakukan

mampu

mengendalikan

dalam

aktifitas

melakukan aktifitas
3. Pasien

pada

cedera 1. Membantu

4. Gunakan alat bantu

aktifitas.

dalam

NO

NOC

NIC
Rasionalisasi

DX
keamanan

apabila

pasien

lingkungan

merasa

kurang

mampu melakukan
aktifitas.
5. Anjurkan

keluarga

membantu/mengaw
asi
3.

pasien

dalam

melakukan aktifitas.
melakukan 1. Berikan penjelasan 5. Memberikan

Setelah

tindakan keperawatan

seputar

selama

yang

minggu,

pengetahuan
adekuat

pasien

diderita

pasien

mampu

menjelaskan

informasi

penyakitnya

farmakologi

mengurangi

3. Berikan

yang

tingkat
informasi

mengenai

tentang

obat

terapi

kecemasan
pasien.

obatan, 6. Membantu

interaksi obat, efek

mengurangi rasa

telah dijelaskan.

samping

cemas pasien

2. Pasien mau terlibat

ketaatan

dalam managemen

program.

terapeutik

yang

pasien

dapat

keterangan
penyakitnya

pada

tentang terapi nondiberikan

kembali

pengetahuan
tentang

dengan 2. Berikan

kriteria hasil:
1. Pasien

penyakit

dan

terhadap 7. Meningkatkan
pemahaman dan

yang 4. Diskusikan

telah dianjurkan.

meningkatkan

kebutuhan

untuk

pemasukan

nutrisi

yang

tepat

dan

seimbang.
5. Anjurkan

kerja sama dalam

penyembuhan
dan

mengurangi

kambuhnya
pasien

komplikasi.

NO

NOC

NIC
Rasionalisasi

DX
untuk

istirahat 8. Membantu

yang cukup dalam

proses

mengurangi

kesembuhan

pasien.

nyeri

pasien.
9. Mencegah
keletihan,
penghematan
energi

dan

meningkatkan
penyembuhan.

Lampiran 4: format Implementasi dan evaluasi

EVALUASI

NO
DX

Implementasi
Evaluasi

Tgl/Ja
m
Managemen nyeri :

1. 19/04/
13
Jam
13.00

1. Mengkaji
nyeri

keluhan

pasien

karakteristik,

dari

Tgl 20/04/13 jam 08.00

S:

durasi,

lokasi, intensitas nyari pasien

(skala).

mengatakan

merasakan

2. Mengkaji faktor yang lagi

memeperburuk

nyeri lutut

pasien.

sakit

/linu-linu
dan

nyaman

tidak
kakinya

nya

dibagian

sudah

merasa

dapat

melakukan

3. Mengkaji tanda-tanda aktifitas sehari-hari.

vital
4. Menganjurkan
memberikan

pasien

kompres

dingin/hangat

pada

O:

teknik

pasien

130/90

Nadi : 88x/menit

distraksi

(istirahat/tidur)

yang nyeri

sudah

mampu

manajemen

nyeri yg diajarkan.

massase/pijatan
pada

Pasien

melakukan

6. Melakukan
ringan

darah

mmHg

bagian yang nyeri

5. Mengajarkan

Tekanan

daerah

A : masalah sebagian teratasi

7. Menjelaskan penyebab P : discharge planning

terjadinya nyeri

8. Menganjurkan
minum

obat

pasien

Menganjurkan

secara

minum obat secara tertaur

tertaur sesuai anjuran

pasien

sesuai anjuran dokter.

dokter.

Managemen lingkungan :
2. 19/04/
13
Jam
13.00

1. Batasi aktifitas pasien

yang berlebihan

Tgl 20/04/13 jam 08.00

S:

2. Menganjurkan

pasien

melakukan

aktifitas

ringan.

Pasien mengatakan dapat

melakukan aktifitas seperti

3. Menghindari

biasa.

lingkungan yang dapat

meningkatkan

resiko

Pasien mengatakan masih

cedera seperti lantai

mampu

yang licin.

disekitar

4. Gunakan

alat

mampu

melakukan aktifitas.
5. Menganjurkan

rumah

mengikuti

bantu

dan

kegiatan

dimsyarakat.

apabila pasien merasa

kurang

jalan-jalan

O:

keluarga

Pasien

dapat

melakukan

aktifitas secara mandiri

membantu/mengawasi
pasien

dalam

Pasien tidak terjadi cedera.

melakukan aktifitas.
A : masalah sebagian teratasi
P : discharge planning
Menganjurkan

pasien

melakukan aktifitas ringan.

1. Memberikan
3. 19/04/
13
Jam
13.00

penjelasan

seputar

penyakit yang diderita

20/04/13 jam 08.00

S:

pasien
2. Memberikan informasi Pasien
tentang

terapi

farmakologi

mengatakan

non- mengetahui

dan

sudah

mengerti

yang penyebab dari sakit kepala

diberikan

yang diderita pasien.

3. Memberikan informasi
mengenai terapi obat obatan, interaksi obat,
efek

samping

ketaatan

dan

O:

kembali cara mengurangi

terhadap

nyeri kepalanya

program.
4. Mendiskusikan

kebutuhan

untuk

pemasukan

nutrisi

yang

tepat

untuk istirahat
cukup
mengurangi
pasien.

Pasien mampu menjelaskan

kembali

penyebab

dari

nyeri kepalanya.

dan

seimbang.
5. Mengnjurkan

Pasien mampu menjelaskan

pasien
yang
dalam
nyeri

Pasien

patuh

pengobatan

dalam
yang

dianjurkan dokter.
A : masalah teratasi sebagian

P : discharge planning
Menganjurkan
untuk
cukup.

istirahat

pasien
yang