PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
RUANG RAWAT : 23 Psikiatri

TANGGAL DIRAWAT : 20 Juli 2016

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial
Umur
Alamat
Pekerjaan
Informan

:Ny I
:39 tahun
: Kesamben Blitar
: Ibu Rumah Tangga
: Kakak Ipar, pasien, rekam medis

Tanggalpengkajian
RM No.

: 25 Juli 2016
:

II. ALASAN MASUK

Pasien MRS dengandiantarkeluarganyak/u penurunankesadaran 2 hari . Demam +.
Tangankananbengkak

+,

luka

+.

Pikiranseringkosong.Terkadangbicarasendiri.Pembicaraanngelantur.Seringmarah-marah.Saat

di

rumahseringmenyendiri.

III. FAKTOR PRESIPITASI/RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klienmengalamikekambuhangangguanjiwadisebabkankarenatidakrutinkontrolpengobatandanperna
h stress karenaputusdenganpacarnya. Semenjakitupikiranklienseringkosong, bicaranyamelantur,
seringmarahtiba-tiba, seringmenyendirisaat di rumah, tidak ma/mi.Tanggal 23/7/2016

klien di

bawakepondokGondanglegi,
disanaklienmengalamipenurunankesadaran.daripihakpondokGondanglegi,
bawakepuskesmaskepanjen,kemudian

di

rujukke

RS

wafa.

klien
Tanggal

di
10/7/2016

akhirnyakliendirujukkeRSSA dengankondisitidaksadar. Awalnya klien di bawa ke UGD untuk

mendapat penanganan darurat kemudian di pindah ke ruang IRD untuk mengatasi penyakit
penyerta seperti plebitis manus. Tanggal 20 Juli klien di pindah ke ruang 23 Psikiatri dengan
kondisi klien bicara melantur, tidak mau ma/mi, marah tiba-tiba.
IV. FAKTOR PREDISPOSISI

RIWAYAT PENYAKIT LALU

1. Pernahmengalamigangguanjiwa di masalalu ?yatidak
Bilayajelaskan :

Tahun

Tanda gejala

o
1.

2010

o
o
2.

2012

Rasa sedih dan depresi yg

mengganggu perasahaan klien dan
menyebabkan klien sering menangis
Emosi tak menentu , mudah marah
kerap tersinggung dan
kerap kehilangan kesabaran
Cemas berlebihan dan merasa
bersalah dan tidak berharga
Tidak peduli kepada si bayi

Bicara melantur,, marah-marah,

Diagnosa

Terapi

Baby blues

Tidak terkaji

syndrome

Skizofrenia

tertawa sendiri selama 3 bulan

Di bawa ke RSJ
lawang selama 1
bulan dan tidak
pernah kontrol stlh
KRS, sembuh tidak

3.

2013

o
o

- Baby blues

Rasa sedih dan depresi yg

mengganggu perasahaan klien dan
syndrome
menyebabkan klien sering menangis - Skizofrenia
Emosi tak menentu , mudah marah
kerap tersinggung dan
kerap kehilangan kesabaran
Cemas berlebihan dan merasa
bersalah dan tidak berharga
Tidak peduli kepada si bayi
- Bicara melantur, Marah-marah,
malas kerja, malas mandi,
tertawa sendiri

4. Pengobatansebelumnya

berhasil

sempurna
Di bawa ke RSJ
lawang lagi dan tidak
pernah rutin kontrol
post KRS sehingga
sembuh tidak
sempurna

kurangberhasil

5. Pernahmengalamipenyakitfisik (termasukgangguantumbuhkembang) ya
Bilayajelaskan :
Klien memiliki penyakit maag

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia
1. Aniayafisik
2. Aniayaseksual
3. Penolakan

Korban/ usia

Saksi/usia

tidakberhasil
tidak

4. Kekerasandalam
keluarga
5. Tindakan criminal
Jelaskan :
6. Pengalamanmasalalu lain yang tidakmenyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):
Kejadianperceraiandengansuaminya
Masalahkeperawatan :
7. kesan kepribadian klien:

extrovert

introvert

lain-lain:

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakahanggotakeluarga yang mengalamigangguanjiwa? Ya
tidak
Hubungan keluarga
gejala
riwayat pengobatan/perawatan

Masalah keperawatan :
V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
tidakrapi

penggunaanpakaian
tidaksesuai

Cara berpakaiantidakseperti
biasanya

Jelaskan : Rambutpendeksedikitacak-acakan, kulitkeringdanbersisik,

pakaiankurangrapihanyamemakaidaster, kuku kaki sedikitpanjangdankotor
Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri
2. Kesadaran
Kwantitatif/Penurunan Kesadaran
compos mentis
sopor

apatis/ sedasi
subkoma

somnolens
ia
koma

Kualitatif
tidakberubah
meninggi
hipnosa

berubah
gangguantidur: sebutkan______________________________
disosiasi: sebutkan____________________________________

Jelaskan :
relasi :kliensukamenghindardantidakmauberkomunikasidengan orang lain

sertatidakbisamenjalinhubungandenganbaikdanwajardengan orang lain. Limitasi :

klienseringmarah-marahdantertawasendiri

3. Disorientasi
waktu

tempat

orang

Jelaskan :
P : Bu I kalau boleh tau hari ini pagi, siang, atau malam ya bu ?
K : siang mbak
P : bu I tau sekarang ada dimana ?
K : saya ada di rumah sakit mbak
P : bu I kalau boleh tau itu namanya siapa ya bu ? (sambil menunjuk ke arah kakak ipar klien)
K : itu kakak saya namanya Septa.dia jahat sama saya mbak (sambil berbisik )
Masalah keperawatan : tidak ada
4. Aktivitasmotorik/psikomotor
Kelambatan :
hipokinesia, hipoaktivitas
katalepsi
Peningkatan :

sub stupor katatonik

flexibilitasserea

hiperkinesia,
hiperaktivitas
gaduhgelisahkatatonik
TIK
grimase
tremor
stereotipi
mannarism
katalepsi
command automatism
atomatisma
nagativisme
verbigerasi
berjalankaku/ rigit
kompulsif

gagap
akhopraxia
reaksikonversi
lain-2 sebutkan

5. Afek/Emosi
adequat
inadequat
ambivalen
cemas:

tumpul
anhedonia
apati
ringan

sedang

dangkal/ datar
marasakesepian
marah
berat

Jelaskan : klien tiba-tiba sedih kemudian menangis tanpa ada sebab

Masalah keperawatan :

labil
eforia
depresif/sedih
panik

6. Persepsi
halusinas
i

ilusi

depersonalisasi

derealisasi

Macam halusinasi
pendengaran

penglihatan

pengecapan

penghidu/ pembauan

perabaan
lain-lain,
sebutkan...................

Jelaskan :
- Isi halusinasi : melihat ada orang lain di belakang perawat yang akan membunuh
perawat tersebut
- Waktu : kadang di pagi hari kadang siang hari
- Frekuensi : jarang 0-1 kali sehari
- Respon pasien : klien tampak ketakutan dan mencoba memberitahu perawat bahwa
perawat tersebut akan di bunuh
Masalah keperawatan :Gangguan persepsi sensori
7. Proses Pikir
ArusPikir
koheren

inkoheren

fligt of ideas
tangansial
neologisme

blocking
sirkumstansiality
bicaralambat

main kata-kata

afasi

asosiasilonggar
pengulanganpembicaraan/
persevarasi
logorea
bicaracepat
irelevansi
lain2sebutkan.
assosiasibunyi
.

Jelaskan :
P : bu I kalau boleh tau bu I kenapa ada di rawat disini ?
K : gatau mbak. Saya sakit apa to mbak ? tolongin saya mbak
P : bu I bisa jelaskan perasaannya sekarang bagaimana ?
K : .........
Masalah keperawatan :Gangguan Proses Pikir
Isi Pikir

Jelaskan :
P : bu I kenapa kok seperti ketakutan gitu ?

K : tolong saya mbak, ada yang mau bunuh saya. Kakak saya mau bunuh saya mbak. Tolong
saya
Masalah Keperawatan :Gangguan Proses Pikir
BentukPikir

Jelaskan :
P : bu I kenapa kok seperti ketakutan gitu ?
K : tolong saya mbak, ada yang mau bunuh saya. Kakak saya mau bunuh saya mbak. Tolong
saya
(cara bicara klien seperti kekanak-kanakan dan nada suara lirih)
Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir
8. Memori

Jelaskan :
P : bu I masih ingat kapan melahirkan anaknya yang kedua ?
K : tahun 2013
P : bu I kapan di rawat di ruangan ini ?
K : lupa
P : tadi pagi bu I sudah minum obat atau belum ?
K : sudah mbak
Masalah keperawatan : tidak ada
9. Tingkat KonsentrasidanBerhitung
tidakmampuberkonsentras
mudahberalih
i
tidakmampuberhitungsederhana
Masalahkeperawatan :Gangguan proses fikir
10. KemampuanPenilaian
gangguanringan gangguanbermakna
Jelaskan

:klienbisamengambilkeputusanyangsederhanadenganbantuanoranglain(sep

ertimandi, gantipakaian, makan).

Masalahkeperawatan : ____________________________________________________________

11. DayaTilikDiri/ Insight

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Klien menyadari bahwa dirinya sakit dan beda dengan orang lain yang

sehat akan tetapi tidak mengetahui penyakit dan penyembuhannya

Masalah keperawatan :
12.
InteraksiselamaWawancara
bermusuhan
Kontak mata kurang

Tidak kooperatif
defensif

mudahtersinggung
curiga

Jelaskan
: klien kurang kooperatif saat diajak berinteraksi. Bicaranya masih sering
melantur dan sulit diarahkan
Masalah keperawatan :Gangguan proses pikir

VI. FISIK
1. Keadaan umum :
Gelisah, bicara masih melantur, fiksasi +, fiksasi coba dilepas, rawat diri dibantu total,
terpasang infus NS 0,9%, kateter urin dan NGT.
2. Tanda Vital :
TD :
100/60 mmHg
3. Ukur

TB : -

N :80 x/menit
BB: -

Turun -

S: 36,8oC

P: 22 x/menit

naik

4. Keluhanfisik :
Klien mengeluh kepalanya gatal-gatal dan sakit
5. Pemeriksaan fisik :
Jelaskan :
Kulit : kering dan bersisik
Kepala : kulit kepala kotor dan banyak kutu
Ekstremitas : pergelangan tangan kanan ada luka melingkar, kemerahan dan bengkak.
Lengan atas kiri terdapat bisul
Masalah keperawatan : Kerusakan integritas kulit dan resiko infeksi
VII.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelumdansesudahsakit)

1. KonsepDiri
a. Citra Tubuh
: tidak dapat dikaji karena klien kurang kooperatif dan sering bicara
melantur
b. Identitas
: tidak dapat dikaji karena klien kurang kooperatif dan sering bicara
melantur

c. Peran
melantur
d. Ideal diri
melantur
e. Hargadiri
melantur

: tidak dapat dikaji karena klien kurang kooperatif dan sering bicara
: tidak dapat dikaji karena klien kurang kooperatif dan sering bicara
: tidak dapat dikaji karena klien kurang kooperatif dan sering bicara

Masalah keperawatan :
2. Genogram

Keterangan :klienanakke 3 dari 5 bersaudara. Dari keluarga tidak memiliki

riwayat penyakit psikotik.Klien tinggal bersama kedua orang tuanya.
3. Hubungansosial
a. Hubungan terdekat :Orang tua
b. Peran serta dalam kelompok/masyarakat : tidak ada
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien jarang berinteraksi dengan orang lain dan sering menyendiri di dalam rumah.
Klien jarang keluar rumah
Masalah keperawatan : Isolasi sosial
4. Spiritual dan cultural
a. Nilai dan keyakinan
Klien beragama islam dan menjalankan ibadah sesuai agamanya
b. Konflik nilai/keyakinan/budaya
Tidak ada
c. Kegiatan ibadah : Sholat, mengaji, berdoa
Masalah keperawatan : tidak ada

VIII.

AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
Bantuan minimal
2. BAB/BAK

Sebagian

Bantuan total

Bantuan minimal
3. Mandi

Sebagian

Bantuan total

Bantuan minimal
4. Berpakaian/berhias

Sebagian

Bantuan total

Bantuan minimal
Sebagian
5. Istirahatdantidur
Tidursiang: 11.30s/d
13.00
Tidurmalam lama :
21.00 s/d
Aktivitassebelum/sesudahtidur :

Bantuan total
03.00

Jelaskan : klien malas beraktivitas saat di rumah, klien lebih senang berdiam diri di dalam
rumah
Masalah keperawatan : Isolasi sosial

IX. MEKANISME KOPING

Masalah keperawatan : isolasi sosial

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

Kelompok dalam keluarga memberikan dukungan baik berupa finansial maupun dalam
merawat klien di rumah maupun rumah sakit. Meskipun keluarga sempat mengeluh dengan
beban tanggungan biaya rumah sakit.
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
Klien jarang berkumpul/beinteraksi dengan tetangga, klien bisa marah tiba-tiba saat bertemu
dengan orang yang belum dikenalnya
Masalah dengan pendidikan, uraikan
Anak pertamanya saat ini berusia 5 tahun dan memasuki pre school. Namun klien tidak bisa
bertemu dan mengantar anaknya sekolah karena sedang di rawat di RS
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Dulu klien bekerja sebagai guru SD, semenjak sakit klien tidak bisa bekerja sebagai guru lagi
Masalah dengan perumahan, uraikan
Klien tinggal bersama keluarganya semenjak cerai dari suaminya
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Sebelumnya klien banyak dirujuk dari berbagai yankes. Namun kondisi klien tidak mengalami
perkembangan yang lebih baik dikarenakan klien tidak rutin kontrol serta kurangnya
pengetahuan tentang pentingnya manajemen terapeutik.
XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
Penyakitjiwa
Faktorpresiptasi

Sistempendukung
Penyakitfisik

Koping

Obat-obatan

Masalah keperawatan : Defisit pengetahuan

XII.
ASPEK MEDIK
Diagnosamedik :
ICD : F20 Skizofrenia, Phlebitis manus
Terapimedik :
Obat
Rute
haloperidol
Oral
metronidazole
IV
Infus NS 0,9%
IVFD
Pemeriksaanpenunjang
-

UrinLengkap

DarahLengkap

Serum elektrolit

Dosis
2 x 1,5 mg
3 x 500 mg
500 ml/24 jam

Hasilkonsultasi :
-

Psikiater : diberikanobat tab haloperidol 2 x 1,5 mg

Frekuensi
1-0-0
1-0-0
20 tpm

XIII.

Bedah : dilakukan insisi pada punggung tangan kanan

Neuro : tidak terkaji

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan proses pikir
2. Isolasi sosial
3. Ansietas
4. Defisit perawatan diri
5. Defisit pengetahuan