TUMOR JINAK PADA VULVA

KISTA INKLUSI EPIDERMAL VULVA ( KISTA SEBASEA)

Merupakan kista vulva yang lazim ditemukan, sering disebut sebagai kista sebasea,
yang berasal dari lipatan epitel sel squamous vulva antara epidermis. Berbatas tegas,
mobil,berbentuk nodul, dan di puncaknya terdapat material kaseosa berwarna putih atau
kuning. (1)
Etiologi
Kelenjar sebasea dan kelenjar apokrin terdapat di labia mayora, labia minora dan mons
veneris. Kista terbentuk bila terjadi sumbatan pada duktus oleh debris ataupun akibat
fibrosis. (2)
Gejala
Kista sebasea sering ditemukan, umumnya mengenai satu atau kedua labia. (3,4)
Berbatas tegas, mobile, berbentuk nodul, dan di puncaknya terdapat material kaseosa
berwarna putih atau kuning. (will hal 97) Kista ini biasanya tidak disertai rasa sakit. (3,4)
Terapi
Secara umum, kista yang tidak menimbulkan keluhan tidak dilakukan tindakan (1). Eksisi
dianjurkan bila kista mengalami infeksi sekunder. (2-4) Demikian pula bila ukuran lesi
melebihi 0,5 - 1 cm, atau karena alasan kosmetik. (3)
Dapat dilakukan adalah eksisi luasyang mengangkat seluruh bagian kista atau dengan
membuat lubang pada ujung kista, kemudian menekan seluruh bagian kistadan
dindingnya sehingga seluruh isi kista dapat dikeluarkan. Lee dan kawan-kawan (2006)
menemukan angka kejadian rekuren yang kecil untuk teknik penekanan kista pada
penelitian secara acak pada 60 pasien. (1)
KISTA EPIDERMOID
Kista epidermoid umumnya disebut kista inklusi epidermal. (5)
Etiologi
Dapat merupakan suatu kelainan kongenital, tetapi lebih sering sebagai akibat dari
tertanamnya epitel atau kulit perineum saat tindakan pembedahan pada vulva, terutama
episiotomi. (2,3,6)

Gejala
Sering ditemukan di perineum dan dinding posterior vagina dan kadang-kadang di
bagian lain vulva. Bila merupakan suatu kelainan kongenital, umumnya berada di daerah
garis tengah. (2)
Kista ini umumnya berukuran kecil dan jarang melebihi besar daripada kacang polong.
Penderita umumnya memiliki kista yang multipel, utamanya di labium mayus. Umumnya
asimtomatik dan lebih menimbulkan masalah kosmetik. Kadang-kadang kista dapat

mengalami erosi dan terinfeksi. Kista epidermal yang kecil dan terisolasi sering
dikacaukan dengan hidradenoma. (2,5) Kista ini memberikan gambaran perkejuan,
sehingga sering dikacaukan dengan kista sebasea. (5)
Terapi
Penanganan tidak dianjurkan pada penderita yang asimtomatik. Pada penderita dengan
lesi multipel yang simtomatik dilakukan eksisi. (2,5)

KISTA HIMEN DAN KISTA KLITORIS

Diduga berasal dari sisa-sisa duktus wolffian (Gartner) dan dilapisi oleh epitel kuboid.
Umumnya menyebabkan masalah bila terinfeksi dan menjadi abses yang rekuren atau
sinus persisten. (3)

KISTA DUKTUS KELENJAR SKENE

Oklusi duktus kelenjar skene, yang merupakan kelenjar uretra terbesar yang terletak
pada uretra bagian distal, mempunyai kemungkinan membesar menjadi kista atau
abses. (1)
Etiologi
Etiologinya belum diketahui, tetapi beberapa pendapat mengatkan bahwa mungkin
infeksi dan trauma merupakan predisposisinya. (1)
Gejala
Gejala yang sering timbul adalah obstruksi kandung kemih, disparenia, dan nyeri. (1)
Terapi
Terapi utama untuk kista glandula skene ini adalah eksisi. Pada kasus abses akut, eksisi
dilakukan bila tanda-tanda infeksi akutnya sudah reda. (1)

KISTA DUKTUS KELENJAR BARTHOLINI

Produksi mucus untuk melembabkan vulva berasal dari kelenjar bartholin. Penyumbatan
pada kelenjar ini dapat menyebabkan pembesaran kistik yang menyumbat, ditemukan
hampir 2% dari kunjungan baru ginekologis. (1) Merupakan kista yang paling sering di
vulva (0,5% dari penderita ginekologi). (3) Kista dapat terinfeksi dan berkembang
menjadi abses dengan isi yang purulen. (1)
Patofisiologi
1. Infeksi.
Kista duktus bartholin terbentuk dari respon langsung penyumbatan saluran keluarnya.
Walaupun demikian, alasan utama terbentuknya kista masih belum di ketahui.
Pembentukan abses agaknya banyak berkembang pada populasi dengan profil
demografi yang mirip dengan daerah yang tinggi tingkat infeksi menular seksualnya.
Menurut sejarah, wanita dengan kista duktus bartholin bilateral diasumsikan telah
terinfeksi oleh Neisseria gonorhoeae. Walaupun demikian, hasil studi terbaru telah

mendemostrasikan spectrum organisme yang lebih besar yang bertanggung jawab atas
kasus kista dan abses. Sebagai contoh, Tanaka dan koleganya memeriksa 224 pasien
dan memperkirakan dalam setiap kasus terdapat 2 buah species bakteri telah di isolasi.
Mayoritas disebabkan oleh bakteri aerobic, dengan escherichia coli yang paling banyak
terisolasi. Yang menariknya, hanya 5 kasus yang berhubungan N gonohoeae atau
Chlamydia trachomatis. (1)
Teori lain untuk obtruksi duktus termasuk konsistensi mucus , trauma mekanik dari
tindakan episiotomi atau bahkan penyempitan duktus karena kelainan congenital.
Karena rentesi mucus mengarah pada pembesaran kista, ukuran dan kecepatan
pertumbuhannya di pengaruhi oleh stimulasi seksual. (1)
2. Malignansi.
Setelah menopause, abses dan kista duktus kelenjar bartholini biasanya jarang terjadi.
Dan bila terjadi lebih kearah keganasan. Karsinoma kelenjar bartholini jarang terjadi dan
indesidensi kira-kira 0,1/ 100.000 wanita. Mayoritas lesinya adalah karsinoma scuamosa
atau adenocarsinom. (1)
Karena jarangnya kanker tersebut, eksisi kelenjar bartholini tidak di indikasikan.
Alternativenya pada wanita lebih 40 tahun dilakukan drainase kista dan biopsy pada
diding kista yang dicurigai keganasan.(1)
Gejala
Kista kelenjar bartholini kebanyakan berukuran kecil dan asimtomatik kecuali rasa tidak
nyaman saat berhubungan. (1) pembengkakan dapat berkisar antara 1-8 cm. Jika
berukuran kecil dapat dengan mudah dipalpasi dengan jari telunjukk di vagina dan ibu
jari di perineum. (3) Bila lesi menjadi besar dan terinfeksi, nyeri hebat pada vulva biasa
dirasakan pada saat berjalan, duduk atau berhubungan. (1)
Diagnosis
Pembesaran kelenjar bartholini dapat menirukan massa lain didaerah vulva vagina,
kebanyakan kista adalah unilateral, bulat atau oval dan padat. Abses kebanyakan tmpak
seperti eritema dan nyeri pada palpasi. Benjolan biasa berlokasi di daeralabium mayora
atau vestibulum bagian bawah. Dimana banyak kista dan abses membuat anatomi pada
daerah labia menjadi asimetris, beberapa kista kecil hanya bisa terdektesi dengan
palpasi. Abses bartholin yang mendapat tekanan atau pecah spontan akan
meninggalkan area yang lunak dan dapat terjadi ruptur sewaktu-waktu. (1)
Terapi
Kista yang kecil dan asintomatik tidak memerlukan intervensi kecuali untuk
menyingkirkan neoplasi pada wanita lebih dari 40 tahun. (1) penanganan untuk kista
yang besar, dilakukan marsupialisasi, yaitu melakukan irisan berbentuk elips kurang
lebih 2 cm di lateral dari cincin himen dan isi dari kista dikeluarkan. Tepi kulit kemudian
dijahit jelujur dengan menggunakan benang yang mudah diabsorbsi dengan jarum
atraumatik. (3,5)
Kateter inflatable-bulb tipped (Word Catheter) dianjurkan, dan mudah digunakan. Kateter

diinsersikan ke luka irisan pada abses. Balon kateter dikembungkan dengan mengisi
larutan saline 2-3 cc dan dibiarkan selama 4-6 minggu, sampai terjadi epitelisasi
membentuk saluran keluar kelenjar yang permanen. (5,6)
DIVERTIKULUM URETRA
Merupakan pembesaran kista dari glandula parauretra. Khas dijumpai sepanjang dinding
inferior uretra, kantungnya terhubung langsung dengan uretra dan menonjol sampai
dinding anterior vagina. Selain keluhan klasik berupa post void dribbling, wanita juga
biasanya mengeluhkan rasa sakit, disparenia, gangguan berkemih. Pada pemeriksaan
fisik, diverticulum uratra dapat dipalpasi sebagai "slight bogginess di sepanjang uretra.
Pada suatu penekanan pada uretra dapat terlihat urin atau cairan yang purulen.(1)
MISCELLANEOUS
Kista edndometriotik kadang-kadang terdapat pada vulva, dan umumnya disebabkan
oleh implantasi pada luka episiotomi. (3)

KONDILOMA AKUMINATA
Etiologi
Kondiloma merupakan lesi primer atau verukosa yang disebabkan oleh infeksi virus,
yaitu Papiloma virus yang mengandung DNA. (2,3,6)
penyebaran virus ke vulva dapat berasal dari diri sendiri, ila terjadi lesi di bagian lain
tubuh, atau melalui hubungan seksual. Vaginal discharge tidak menyebabkan kondiloma
akuminata seperti yang pernah diduga sebelumnya (oleh karena itu dlu dikenal dengan
istilah Gonococcal Warts), tetapi menyediakan lingkungan dimana virus dapat tumbuh
subur, demikian pula pada kehamilan. Lingkungan yang hangat dan lembab dengan
sedikit paparan udara menerangkan mengapa kondiloma vulva mempunya bentuk yang
berbeda dengan yang terdapat di tangan.
Gejala
Di vulva hampir selalu multipel. Secara tipikal kondilom akuminata memilikistruktur
bercabang dengan tangkai yang sempit, yang tumbuh secara berkelompok sehingga
memberikan gambaran Caouliflower, tetapi dapat juga mempunya dasar yang luas dan
kasar. (2)
Detemukan dimana saja di vulva dan sekitar anus, menyebar ke dalam introitus dan
kadang-kadang melibatkan vagina bagian atas dan serviks. (2)
Walaupun sangat jarang terjadi dan membutuhkan waktu yang sangat lama, kondiloma
akuminata dapat berkembang menjadi ganas. (2)
Terapi
Penanganan kondiloma termasuk tindakan eksisi, ablasi dan pemberian vaksin. Dulu,
eksisi dilakukan dengan skalpel dan elektrokauter dan sekarang dengan loop excision
elektrocautery (wire cautery). Ablasi dilakukan dengan mennggunakan alat seperti
cryotherapy dan CO2 laser abation dan bahan kimiawi seperti podophylin, trichloroacetic
acid, iodoxuridine, dan fluorouracil. Dan penanganan yang terbaru yaitu penggunaan
antivirus dan imunimodulator. (6)

Pengobatan dengan menggunakan getah podophylin yang dilarutkan dalam 10-25%

emuls spirit (tinc benzion) dengan cara mengoleskan secara langsung ke tiap-tiap lesi
untuk menghindari terkenanya kulit sekitar. Pembilasan dilakukan setelah 6-8 jam. Lesi
akan mengisut dan terlepas dalam waktu 7 hari. Hidrokortison dapat digunakan untuk
meminimalkan reaksi kulit. Jika lesi timbul krmbali, dan ini sering terjadi jika jumlah lesi
banyak, dilakukan pengobatan ulang dengan interval 1-3 minggu, tergantung dari
derajatreaksi.perlu diingat bahwa podophylin merupakan suatu zat yang sitotoksik
sehingga tidak dapat diberikan pada trimester pertama kehamilan dan juga pada lesi di
vagina.
Seperti lesi yang terdapat di daerah lain di tubuh. Juga dapat menghilang secara
spontan. (2) Bila terjadi resistensi, biasanya pada lesi dengan tangkai yang tebal,
tindakan yang terbaik adalah dengan mengeluarkan lesi dan melakukan kauterisasi pada
dasarnya. Untuk lesi yang kecil dapat dikauter, diatermi atau cryosurgery. Pendekatan ini
juga dilakukan untuk lesi yang terdapat di daerah vagina. (2)
PAPILLOMA VESTIBULER
Etiologi
Merupakan suatu keadaan yang sampai saat ini masih kurang dipahami. (5)
Gejala
Memiliki karateristik berupa penonjolan seperti papil yang kecil dengan ukuran panjang
0,1 0,3 cm, dapat tunggal atau dalam jumlah banyak di daerah medial dari labium
minus. Sering melibatkan kedua labia minora. (5)
Gejala pada penderita kemungkinan asimptomatik atau mengeluhkan pruritus di daerah
tersebut.
Mikropapil mungkin terlihat pada wanita asimptomatik, dan biasanya
merupakan refleksi suatu keadaan normal dari anatomi vestibuler. Pada pemeriksaan
kolposkopi, mikropapil ini dilapisi oleh epitel tipis yang berwarna aceto-white. Tidak
memiliki kekhasan kondiloma yang umumnya memiliki epitel yang tebal dan berwarna
putih dan memberikan penampakan cauliflower. (5)
Pemeriksaan histopatologi memberikan gambaran papil yang kecil dengan epitel
skuamosa yang umumnya tidak mengalami keratinisasi. Tangkai fibrovaskuler
mengandung jaringan fibromiksomatous. Pemeriksaan terhadap HPV pada mikropapil
jarang memperlihatkan HPV DNA. Frekuensi pelaporan bervariasi dari 0% sampai 9%.
Pada penemuan klinik yang dihubungkan dengan adanya infeksi HPV, HPV DNA dapat
ditemukan pada lebih dari setengah kasus. Tentunya observasi dari HPV pada
beberapa penderita tidak menetapkan HPV sebagai penyebab. Oleh karena pada
kebanyakan penderita penyebab tidak diketahui maka dianjurkan pemeriksaan biopsi.
Pemeriksaan HPV menjadi berharga bila pada penemuan klinik diduga HPV; walaupun
jika hanya mikropapil yang ditemukan tanpa perubahan HPV atau gejala, terapi atau
biopsi tidak diperlukan. (5)
Terapi
Pada penderita asimptomatik, aplikasi dari bahan kaustik, seperti trichloroacetic acid
cukup memuaskan. Tetapi sebelumnya penderita harus diingatkan adanya efek samping
berupa rasa nyeri. (5)
FIBROEPITHELIOMA (ACROCHORDON)
Polip fibroepitelial atau fibroepithelioma adalah tumor jinak dengan epitel skuamosa
bertingkat pada permukaannya, dengan inti seluler, miksoid dan mengandung jaringan
kolagen yang kaya akan vaskularisasi. (5)
Gejala
Ditemukan di labia minora, labia majora atau di vagina. Tampak seperti polipoid nodul
bertangkai yang lembut dan lunak. Dapat tunggal atau multipel. Berukuran kecil

ataupun besar meluas beberapa sentimeter dari permukaan kulit. Pada umumnya
asimptomatik bila kecil, dan akan menimbulkan gejala bila berukuran lebih besar berupa
terabanya massa tumor. Pemeriksaan memperlihatkan karakter pedunkel yang khas.
Polip fibroepitel yang kecil mungkin dikacaukan dengan nevus compound atau
neurofibroma. (5)
Terapi
Penanganannya berupa eksisi lokal. (5)
Keratosis Seborrheic
Kadang-kadang, vulvar manifestasi dari keratosis seborrheic dapat diamati pada wanita
dengan keratosis seborrheic pada leher, wajah, atau badan. Khasnya, keratosis
seborrheic tinggi ramping, batas lesi tajam dengan dark greasy appearance. Petensial
malignan dari lesi yang lambat pertumbuhannya minimal. Eksisi dilakukan hanya pada
kasus yang tidak nyaman atau yang cacat. (1)
Keratoacanthoma
Keratoma perkembangannya cepat malignansi yang kelas rendah mula-mula ada di
kelenjar pilisebasea. Lesi mulai dari yang berkumpul, sekitar papul berkembang menjadi
nodul berbentuk kubah dengan kawah ditengah. Tidak diterapi, lesi dapat spontan
menghilang dalam 4 s.d. 6 bulan, hanya meninggalkan sedikit skar. Potensial malignansi
dan menyerupai squamous cell carcinoma. Eksisi dengan tepi 3 s.d. 5 mm yang
direkomendasikan. (1)
HIDRADENOMA
Berasal dari kelenjar-kelenjar keringat. (2,3,4)
Gejala
Lokasi yang khas di sulkus intralabial, diantara labia minora dan labia mayora.
Umumnya soliter dan asimptomatik. Pada pemeriksaan, hidradenoma mobil, halus dan
tidak nyeri tekan. Tumor dapat mengalami erosi, sehingga menghasilkan massa yang
papilari, ulserasi dan eksofitik yang memperliatkan gambaran seperti karsinoma.
Kadang-kadang hidradenoma dikacaukan dengan kista inklusi epidermal. (2,5)
Penemuan histopatologi memperlihatkan tumor papiler yang kompleks dengan epitel
berlapis dua pada permukaannya, yang termasuk lapisan epitel sel sekretorius
superfisial dan lapisan sel mioepitel profunda. Pada pemeriksaan mikroskopik, pola
pertumbuhan yang kompleks mungkin dikacaukan dengan adenokarsinoma. Untuk
meyakinkan dilakukan eksisi dalam yang adekuat Kadang-kadang hidradenoma
dikacaukan dengan kista inklusi epidermal. (5)
Terapi
Eksisi merupakan suatu tindakan terapi sekaligus diagnostik. (3,5)
LIPOMA
Merupakan tumor dengan pertumbuhan yang lambat yang berasal dari jaringan lemak di
labium mayus atau lebih ke lateral dan daerah inferior fossa ischiorektal. (5)
Gejala
Biasanya ditemukan pada pemeriksaan rutin pelvis. Karena jaringan lemak merupakan
struktur yang dominan, lipoma secara khas lunak; akan tetapi dengan penambahan
sejumlah jaringan fibrosa, tumor mungkin akan menjadi lebih keras. Tumor ini memiliki
dasar yang luas dan mungkin menyebar ke jaringan vulva yang lebih dalam. (5)
Terapi
Kebanyakan lipoma yang kecil dapat dikeluarkan di klinik. Untuk lesi yang lebih dalam
eksisi di ruang operasi dibutuhkan dengan anestesi dan hemostasis yang adekuat.
Perkembangan menjadi sarkoma jarang. (5)

LEIMYOMA
Vulvar leiomyoma adalah tumor yang jarang yang berasal dari otot polos tanpa jaringan
erektil vulva atau transmigrasi melalui sekitar ligament. Eksisi untuk mengeluargan
leiomyosarcoma diperlukan. (1)
FIBROMA
Fibroma adalah tumor jinak vulva yang jarang dengan laporan insidens 0,03 persen
(Chen, 2004). Fibroma timbul dari jaringan penyambung yang dalam karena proliferassi
fibroblast. Lesi pertama kali ditemukan pada labium majus, dengan ukuran diameter 0,6
s.d 8 cm. lesi yang besar sering menjadi pedunkel dengan tangkai yang panjang dan
menyebabkan nyeri atau dyspareunia. Eksisi adalah terapi utama untuk lesi simtomatik.
(1)
HEMANGIOMA
Dapat terlihat sebagai gramuloma pogenik,cherry angioma, angiokeratoma. (5)
GRANULOMA PIOGENIK
Sering terdapat pada daerah ekstragenital anak-anak. Pada orang dewasa terdapat di
daerah vulva dengan keluhan utama yang khas adalah perdarahan kontak. Perdarahan
dapat banyak tetapi dengan tindakan tampon perdarahan biasanya dapat teratasi. Lesi
berbatas tegas dan soliter. Tampak merah menyerupai jaringan dan memiliki permukaan
yang keras. (5)

CHERRY ANGIOMA
Cherry angioma dan hemangioma vulva superfisial yang asimptomatik lainnya hanya
membutuhkan tindakan konservatif. Biopsi tidak diperlukan jika gambaran klinik
memberikan gambaran yang khas. Hemangioma pada anak umumnya mengalami
regresi setelah beberapa waktu. Pada orang dewasa terapi laser atau krioterapi efektif
untuk lesi yang besar. (5)
ANGIOKERATOMA
Dapat berupa lesi yang soliter atau multipel. Umumnya asimtomatik. Angiokeratoma
multipel harus dicurigai adanya penyakit Febry Lesi agak menonjol, berbatas tegas dan
berwarna ungu. Biopsi eksisional merupakan tindakan diagnostik sekaligus terapi untuk
yang soliter. Lesi yang multipel diobati dengan pemeriksaan aktivitas a-glucosidase. (5)
LESI NEVOMELANOSITIK
Walaupun nevus umum berada di hampir seluruh bagian tubuh, mereka cenderung
mengalami perubahan menjadi ganas bila berada di vulva. (3)
Berdasarkan perkembangan yang karakteristik dari nevus dikenal Nevus Junctional, bila
sekumpulan sel berada pada dermal-epidermal, ukuran diameter < 1 cm, datar dengan
peninggian permukaan, berasal dari melanosit tanpa epidermis. Warnanya seragam dan
tepi lesi tegas. Nevus junctional sering menjadi ganas. (1) Nevus Compound bila sel-sel
nevus ditemukan di dermis dan epidermis, mempunyai tepi lesi yang reguler dengan
ukuran 4 s.d. 10 mm. dan Nevus Intradermal bila semua sel nevus ditemukan di dermis.
Nevus Junctional secara khas adalah makular sebaliknya pada nevus intradermal dan
compound, terjadi peninggian dan nampak tampak seperti papilomatosa. Nevus
makular yang mengalami sedikit elevasi kebanyakan adalah nevus compound,
sebaliknya lesi yang polipoid cenderung adalah nevus intradermal. (3,5) Junction nevus
berwarna coklat kehitaman dan nevus intradermal sering lebih pucat merah kecoklatan.

(3) Tepi yang berbatas tegas dan reguler dan warna yang sama membedakan mereka
dari melanoma meliagna yang memiliki karakter yang khas seperti tepi dan warna yang
ireguler. (5)
Karena memiliki kemungkinan menjadi ganas, harus dikeluarkan dan dilakukan
pemeriksaan histologi. Lesi ini sering dikacaukan dengan hemangioma ekimosis dan
varikosis supersial. (5)
Terapi nevus yang utama adalah konservatif dengan observasi ketat orang-orang yang
asimtomatik. Sebagai suatu lesi yang teraba yang kemudian bisa iritasi dan berdarah,
oprasi eksisi dapat dilakukan sebagai diagnostik dan terapi. (1)
LENTIGO SIMPLEX
Lesi pigmentasi Lentigo Simpleks sering ditemukan selama pemeriksaan vulva. Makular
iregular dan mempunyai ukuran yang bervariasi ditemukan di vestibulum, labia minora
dan labia mayora.
Biasanya asimptomatik. Perhatian yang utama adalah
membedakannya dari nevus atipikal atau melanoma. Biopsi eksisi dianjurkan jika daerah
pigmentasi lebih besar dari 4 mm, mengalami peninggian, dan memiliki permukaan yang
ireguler atau mengalami perubahan dalam penampakan atau simtomatik. (5)

DAFTAR PUSTAKA
1. Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM, Hoffman BL, Bradshaw KD, Cunningham
FG. Benign Disorders Of The Lower Reproductive Tract : Williams Gynecology.
China : Mc Graw-Hill : 216 - 223.
2. Tindall VR. Tumours of The Vulva. In : Jeffcoates Principles of Gynaecology 5 th ed
London : Butterworths : 371 375.
3. Mackay EV, Beischer NA, Pepperell RJ, Wood C, Benign Disorder of The Vulva In :
Illustrated Textbook of Gynaecology 2th ed Sydney : W. B. Saunders : 361 373.
4. Novak ER, Jones GS, Jones HW. Diasases of The Vulva. In : Novaks Textbook of
Gynecology 7th ed Baltimore : The Williams & Wilkins Company, 1965 : 174 178.
5. Stone IK, Wilkinson EJ. Benign and Preinvasive Lesions of The Vulva and Vagina In :
Copeland I, et al eds Textbook of Gynecology. Philidelphia : W. B. Sounders
Company : 1166 1180.
6. Hillard PA. Benign Diseases of The Female Reproduktive Tract : Sympoms and
Signs In : Berek JS et al eds Novaks Gynecology 12th ed. Baltimore : Williams &
Wilkinss, 1996 : 377 388.