\

FORMULARIUM
KABUPATEN TRENGGALEK
UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS
TAHUN 2014

TIM PENYUSUN FORMULARIUM :

BIDANG BINA KESEHATAN & INSTITUSI
DAN GUDANG FARMASI KABUPATEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK

TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT,

BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM, DAN BAHAN LABORATORIUM
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK
TAHUN 2014

Penanggungjawab : dr. SugitoTeguh Ketua

: Rubianto, ST.M.M Sekretaris
:
Antrista Yunaria,SSi,Apt. Anggota
:
1. drg. AndiekMuarifin
2. Ashari Santoso
3. Wiwik Sri Utami
4. Endang Sri Wulandari
5. Natalia Trisnasari, S.Si, Apt.
6. Tinna Pujowati, S. Farm.
7. Drs. Bambang Pariketan, Apt.

iii

KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa, Tim Penyusun Formularium Kabupaten
Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek, telah dapat menyusun buku Formularium Kabupaten.
Hal ini karena perkembangan dalam bidang kedokterandengan ditemukannya kasus-kasus
penyakit yang tentu diikuti juga dalam bidang farmasi, dengan ditemukan obat baru maupun
sediaan obat baru, sehingga bertambah banyak pula jenis dan jumlah obat yang menjadi
pilihan.
Untuk pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas, khusus di bidang obat disusun
formularium, agar dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemilihan obat secara rasional.
Adapun sebagai bahan pertimbangan adalah :
1. Obat yang tercantum dalam Fornas untuk pelayanan tingkat 1 maupun tercantum
dalam DOEN
2. Obat yang sudah tersedia di Gudang Obat Kabupaten Trenggalek
3. Usulan dari Puskesmas sesuai dengan kebutuhan untuk pelayanan
Sehingga isi dari Formularium Kabupaten terdiri dari perbekalan farmasi : obat, bahan habis
pakai maupun reagen,yang tidak tercantum di Formularium Nasional, maupun DOEN, namun
memang betul-betul diperlukan di tingkat Puskesmas.
Dengan tersusunnya Formularium Kabupaten ini, diharapkan variasi jenis obat terarah, serta
mempermudah pemenuhan kebutuhan,dan dapat sebagai pedoman pengobatan.
Ucapan terimakasih kepada Kasie Farmasi, Kepala Gudang Obat serta seluruh pihak yang telah
membantu sehingga dapat tersusun Formularium Kabupaten ini, disampaikan terima kasih.
Walau Tim telah berupaya semaksimal mungkin, namun kami menyadari masih
ditemukan kekurangan disana sini, sehingga kami sangat mengharapkan saran, masukan, kritik
yang bersifat membangun demi kesempurnaan, terutama pada perubahan selanjutnya.
Trenggalek, 25 Juli2014
KETUA
TIM PENYUSUNAN FORKAB
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TRENGGALEK

RUBIANTO, ST, MM
Pembina
NIP. 19670903 198903 1 009

KAT A PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa, Tim Penyusun Formulariurn Kabupaten
Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek, telah dapat menyusun buku Formularium Kabupaten.
Hal mi karena perkembangan dalam bidang kedokterandengan ditemukannya kasus-kasus
penyakit yang tentu diikuti juga dalam bidang farmasi, dengan ditemukan obat baru maupun
sediaan obat baru, sehingga bertambah banyak pula jenis dan jumlah obal y3ng menjadi
pilihan.
Untuk pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas, khusus di bidang coat disusun
formularium, agar dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemilihan obat secara rasional.
Adapun sebagai bahan pertimbangan adalah :
1. Obat yang tercantum dalam Fomas untuk pelayanan tingkat 1 maupun tercantum
dalam DOEN
2. Obat yang sudah tersedia di Gudang Obat Kabupaten Trenggalek
3. Usulan dari Puskesmas sesuai dengan kebutuhan untuk pelayanan
Sehingga isi dari Formularium Kabupaten terdiri dari perbekalan farmasi : obat, bahan habis
pakai maupun reagen,yang tidak tercantum di Formularium Nasional, maupun DOEN, namun
memang betul-betul diper1ukan di tingkat Puskesmas.
Dengan tersusunnya Formulanum Kabupaten ini, diharapkan valiasi jenis obat terarah, serta
mempermudah pemenuhan kebutuhan,dan
dapat sebagai pedoman
pengobatan.
Ucapan terimakas1h kepada Kasie Farmasi, Kepala Gudang Obat serta seluruh pihak yang telah
membantu sehingga dapat tersusun Formularium Kabupaten ini, disampaikan terima kasih.
Waiau Tim telah berupaya semaksimal mungkin, namun kami menyadari masih
ditemukan kekurangan disana sini, sehingga kami sangat mengharapkan saran, masukan, kritik
yang bersifat membangun demi kesempumaan, terutama pada perubahan selanjuln)a.
Trenggalek, 25 Juli 2014

RUBIANTO, ST, MM
Pembina
NIP. 196709031989031 003

DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL....................................................................................................................... i
TIM PENYUSUN FORMULARIUM ................................................................................................ ii
KATA PENGANTAR ................................................................................................................... iii
DAFTAR ISI ....................................................................................................................................iv
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK TENTANG
FORMULARIUM KABUPATEN UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS KABUPATEN
TRENGGALEK. .............................................................................................................................. I
BERITA ACARA PENYUSUNAN FORMULARIUM ....................................................................... II
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATANKABUPATEN TRENGGALEK TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM KABUPATEN .............................................
III
PENUTUP....................................................................................................................................... v

iv

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 188.45/ 2768.a /406.024/2014
TENTANG FORMULARIUM
KABUPATEN
UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS
KABUPATEN TRENGGALEK

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK
JL. Dr SUTOMO NOMOR 4 TRENGGALEK
KP. 66312
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 188.45/ 2768.a /406.024/2014
TENTANG
FORMULARIUM KABUPATEN UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS
KABUPATEN TRENGGALEK.
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK
Menimbang

1. Bahwa obat adalah salah satu unsur penunjang yang penting dalam
pelayanan kesehatan di Puskesmas;
2. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di
Puskesmas se Kabupaten Trenggalek, perlu diadakan pemilihan jenis
obat yang tepat;
3. Bahwa jenis obat terpilih perlu disusun dalam suatu Formularium yang
penggunaannya ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Trenggalek.

Mengingat

1. Undang-UndangRepublik Indonesia No. 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembar Negara Rebuplik Indonesia Tahun 2009 No. 144,
Tambahan Lembaran Negara no. 5063);
2. Peraturan Menteri KesehatanNo. HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang
Kewajiban Menggunakan ObatGenerik di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Pemerintah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 328/ MENKES/ SK/ VIII/ 2013
tentang Formularium Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 312/ MENKES/ SK/IX/ 2013
tentang Daftar Obat Esensial Nasional Tahun 2013;
5. Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasian (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2009 No. 124,
TambahanLembaran Negara Republik Indonesia No. 5044)
6. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek
Nomor : 188.45/2747.b/406.024/2014 tentang Tim Penyusun
Formularium Kabupaten.

Menetapkan
Pertama

:
:

Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek

tentang Formularium Kabupaten untuk pelayanan kesehatan di

puskesmas se-Kabupaten Trenggalek.
Kedua

Formularium sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama Surat

Keputusan ini dipakai sebagai pedoman pemilihan obat untuk
pelayanan kesehatan di puskesmas di Kabupaten Trenggalek.

Ketiga

Agar dapat senantiasa mengikuti perkembangan dalam bidang obat,

secara berkala minimal 1 (satu) kali setahun, Formularium Kabupaten
perlu disesuaikan.

Keempat

Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akanditinjau

kembali apabila ternyata terdapat perubahan pada Formularium , atau
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : Trenggalek
Tanggal
:25 Juli2014
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TRENGGALEK

Dr SUGITO TEGUH
Pembina Utama Muda
NIP.19600807 198803 1 004

LAMPIRAN FORMULARIUM KABUPATEN UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS

NOMOR : 440/2768.a/406.024/2014
TANGGAL : 25 JULI 2014
I. OBAT FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK
NO
1.
1.1.

KELAS TERAPI
Analgesik, Anti Piretik, dan NSAID
Analgesik Non Narkotik

NAMA GENERIK

BENTUK
SEDIAAN

DOSIS
SEDIAAN

3.
3.1.

Fenobarbital

Injeksi

50 mg/ml-2 ml

Cefadroxil

Kapsul
Sirup kering
Injeksi
Injeksi

500 mg
125 mg/5 ml
1.000 mg/vial
1.000 mg/vial

Salep Mata
Salep Kulit
Tetes Telinga
Injeksi

1%
3%
3%
1.000 mg/ml

Kanamisin

Salep Kulit
Salep Mata
Tetes Mata
Injeksi
Injeksi

0.1%
0.3%
0.3%
80 mg/ml
1.000 mg/vial

Ketoconazol

Salep Kulit

2%

Nistatin

Tablet Vagina

100.000 IU/g

Acyclovir

Salep Kulit

5%

Antalgin

2. Asetosal
3. Piroxicam 20 mg
4. Tramadol 50 mg

Antrain
Asetosal
Piroxicam
Tramadol

5. Ketoprofen
2.

Kaltrofen
Ketoprofen
Meloxicam

Tablet
Injeksi
Tablet
Tablet
Tablet
Injeksi
Supositoria
Injeksi
Tablet

250 mg/ml-2
ml
500 mg
1 gr/2 ml
500 mg
20 mg
50 mg
50 mg/ml
100 mg
100 mg/2 ml
15 mg

1. Metamizol Na

6. Meloxicam
Antiepilepsi - Anti Konvulsi
1. Fenobarbital
Anti Bakteri
Beta Laktam
1. Cefadroxil

Cefotaxime
Ceftriaxon

3.2.
3.2.1.

2. Cefotaxime
3. Ceftriaxon
Antibakteri lain
1. Oksitetrasiklin HCl

3.2.2.

1. Kloramfenikol

Kloramfenikol 3%

3.2.3.

1. Aminoglikosida
2. Gentamisin

Gentamisin

3.3.
3.3.1.
3.3.2.
3.4.
3.4.1.

3. Kanamisin
Anti Fungi
1. Ketoconazol
Antifungi Sistemik
1. Nistatin
Anti Virus
Anti Herpes
1. Acyclovir

Oksitetra

Injeksi

NO
4.
4.1.
4.2.
5.
5.1.

6.
6.1.
6.2.

7.

KELAS TERAPI
Anti Migren
Profilaksis
1. Flunarizine
Serangan Akut
1. Betahistine meliat
Obat Yang Mempengaruhi Darah
Obat Yang Mempengaruhi Koagulasi
1. Cabazocrome
Asam tranexamat
Anti Septik Dan Desinfektan
Anti Septik
1. Kalium permanganat
Disinfektan
1. Lisol, mengandung kresol tersabun
50%
2. Etakridin laktat
Obat dan Bahan Untuk Gigi
1. Bonding 5ml
3. Etching 2gram
4. Mummiying Pasta
5. Semen seng Fosfat serbuk dan
cairan
7. Temporary restoratif

NAMA GENERIK

9.
9.1.

Diuretik
1. Hidroklorotiazid
Anti Diabetes
Antidiabetes oral
1. Glikazid
2. Glimepirid

10.
11.
12.

Kortikosteroid
1. Metilprednisolon
Anti Hipertensi
1. Bisoprolol
Anti Hiperlipidemia
1. Fenofibrat

DOSIS
SEDIAAN

Flunarizine

Tablet

10 mg

Betahistine meliat

Tablet

6 mg

Adona-AC 17
Asam tranexamat
Kalnex

Injeksi
Tablet
Injeksi

25 mg/5 ml
500 mg
50 mg/ml

Kalium permanganat

Serbuk

5 gr

Lisol, mengandung

Cairan

50%

kresol tersabun 50 %
Etakridin laktat
Cairan

1%

Cairan
Gel/Cairan
Pasta
Serbuk dan
Cairan
Pasta
Serbuk dan
Cairan

8. Temporary stopping fletcher

8.

BENTUK
SEDIAAN

Hidroklorotiazid

Tablet

25 mg

Glikazid

Tablet
Tablet
Tablet
Tablet

MR 30 mg
MR 80 mg
3 mg
4 mg

Metilprednisolon

Tablet

4 mg

Bisoprolol

Tablet

5 mg

Fenofibrat

Kapsul
Kapsul

100 mg
300 mg

Glimepirid

NO
13.
13.1.

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

BENTUK
SEDIAAN

Obat Topikal dan Kulit

Anti Bakteri, Kombinasi
1. Anti bakteri kombinasi DOEN

Basitrasin

Salep

Polimiksin
2. Plecenta extract povine,neomycin
sulfate

13.2.
13.3.

14.

15.
15.1.
15.2.

15.3.

16.
16.1
16.2.

DOSIS
SEDIAAN

Anti Inflamasi dan Anti Pruritik

1. Betametason
Kaustatik
Polikresulen ( Kondensasi
Metakresol )
Cerebral Activator dan Peripheral
Vasodilator
1. Citicolin
2. Piracetam
Larutan Elektrolit, Nutrisi, dll
Oral
1. Kalium Aspartat
Parenteral
1. Larutan mengandung Asam Amino
2. Larutan mengandung elektrolit
1. NaCl 0.9%
2. Ringer Laktat
3. D5 1/2 NS
4. D5 1/4 NS
5. KAEN 3B
6. KAEN 4B
Lain - lain
1. Air untuk irigasi
2. Dextrose
a. Larutan infus 10%
b. Larutan infus 40%
Psikofarmaka
Anti Ansietas
1. Alprazolame
Anti Depresi dan Antimania
1. Fluoxetin
2. Risperidone

Basitrasin 500
UI/g,
Polimiksin
10.000 UI/G
Plecenta
extract 100
mg
Neomycin
Sulfate 5 gr

Bioplacenton gel

Gel

Betametason

Krim

1%

Albothyl

Botol

36%

Citicolin
Piracetam
Piracetam

Injeksi
Injeksi
Kapsul

250 mg/2 ml
3 gram/15 ml
800 mg

Aspar-K

Tablet

300 mg

Dextran 70

Lrt infus

500 ml

Lrt infus
Lrt infus
Lrt infus
Lrt infus
Lrt infus
Lrt infus

500 ml
500 ml
500 ml
500 ml
500 ml
500 ml

Aquadest steril

Lrt infus

1000 ml

Dextrose 10%
Dextrose 20%

Lrt infus
Lrt infus

10%
20%

Alprazolam

Tablet

0.5 mg

Fluoxetin
Risperidone

Tablet
Tablet

20 mg
2 mg

NO
16.3.

17.
17.1.

17.2.

17.3.

KELAS TERAPI
Anti Psikosis
1. Flufenazine
2. Trifluoperazine 5mg
3. Klozapin
Obat Untuk Saluran Cerna
Anti Ulkus
1. Ranitidin
2. Cimetidine

NAMA GENERIK

BENTUK
SEDIAAN

Flufenazine
Trifluoperazine
Klozapin

Injeksi
Tablet
Tablet

25 mg/ml
5 mg
25 mg

Ranitidin
Ulsikur
Cimetidine

Injeksi
Injeksi
Tablet

25 mg
100 mg/ml
200 mg

Anti Emetik
1. Domperidone
b. Ondancentron

Domperidone
Ondancentron

Sirup
Injeksi
Tablet

5 mg/5 ml
2 mg/ml
4 mg

Anti Spasmodik
1. Metoklopramid

Metolon 5mg/ml

Injeksi

Spasminal

Tablet

3. Papaverine
4. Hyosin Butylbromida
5. Ekstrak beladone
OBAT untuk DIARE
Loperamid
Lain-lain
Lactobacillus acidop hilus
Obat Untuk Saluran Napas
Anti Asma
1. Terbutalin
2. Ephedrin HCl
Mukolitik
1. Ambroxol

Papaverine
Buscopan
Ekstrak beladone

Injeksi
Injeksi
Tablet

5 mg/ml
Hyosin
Buthylbromide
10 mg
Metampiron
500 mg
40 mg/ml-1 ml
20 mg/ml
10 mg

Loperamid

Tablet

2 mg

Lacto b

Serbuk

1 gr

Molasma
Ephedrin HCl

Tablet
Tablet

2.5 mg
25 mg

Ambroxol

15 mg
15 mg/ml

2. Succus Liq

OBH
Gliseril Guaiacolat
100mg

Tablet
Sirup
Sirup
Tablet

100 mg

2. Tablet kombinasi Hyosin

Butylbromida
+ Metampiron

17.4.
17.5.
18.
18.1.
18.2.

3. Gliseril guaiacolat
18.3.

DOSIS
SEDIAAN

Nasal Decongestan Kombinasi

1. Pseudoefedrin
2. Paresetamol
3. CTM
4. Guafenesin
5. Prometazine
6. Ipecacuanhae extractum

Demakolin
Baby cought
Zenirex

Tablet
Sirup
Sirup
Sirup

NO
19.

KELAS TERAPI
Vitamin dan Mineral
1. Fulsurthiamin

NAMA GENERIK

BENTUK
SEDIAAN

Alinamin F

Tablet Salut
Injeksi

2. Ferro fumarat kombinasi

3. Vitamin neurotropik kombinasi
4. Vitamin neurotropik kombinasi

Livron B Plex
Neurodex
Sohobion 5000
Neurobion 5000

Tablet Salut
Tablet Salut
Injeksi
Injeksi

5. Vitamin B1

Vitamin B1

Injeksi

6. Vitamin B kompleks
7. Kombinasi vitamin B dan vitamin C
8. Multivitamin

Vitamin B kompleks
Enervon C
Biolysin
Caviplex

Tablet
Tablet
Sirup
Tablet

DOSIS
SEDIAAN
5 mg
10 ml

100 mg/ml-1
ml

II. BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK

NO.

NAMA

Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

KETERANGAN
biji

Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml

biji

Alat Suntik Sekali Pakai 20 ml

biji

Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml

biji

Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml

biji

Blood set

biji

Canula oksigen anak

biji

Canula oksigen dewasa

biji

Cat gut/benang bedah no 2 dan 3

biji

10

Folley cateter no 16

biji

11

Folley cateter no 18

biji

12

Handscoon non steril

pasang

13

Handscoon obgyn

pasang

14

Hansaplast jumbo

biji

15

Hypafix/Leukofix/Ultrafix etc

rol

16

Infus set anak

biji

17

Infus set dewasa

biji

18

IV cath no. 18G

biji

19

IV cath no. 20G

biji

20

IV cath no. 22G

biji

21

IV cath no. 24G

biji

22

IV cath no. 26G

biji

23

Kapas pembalut 250gr

biji

24

Kasa kompres 40/40

rol

25

Kasa pembalut 2m x 80cm

rol

26

Kasa pembalut hidrofil 4m x 15cm

rol

27

Kasa pembalut hidrofil 4m x 3cm

28

Kasa steril 16x16

29

Kayu penyangga fraktur

biji

30

Lomatulle/Sofratulle/Daryantulle

biji

rol
kotak

III. BAHAN LABORAT FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK

NO

NAMA BAHAN

KETERANGAN

Blood Lancet

kotak

Blue tipe

kotak

Cholesterol stik

botol

Cover Glass

kotak

Dempul/Malam Putih

Eter Alkohol

botol

Gluco Stik

botol

Golongan Darah

botol

Jelly

tube

10

Kamar Hitung

11

Larutan Asam Sulfosalisilat 20%

botol

12

Larutan Benedict

botol

13

Larutan EDTA

botol

14

Larutan Eosin 2%

botol

15

Larutan Etanol Asam

botol

16

Larutan Giemsa Stain

botol

17

Larutan HCl 0.1N

botol

18

Larutan NaCl 0.9% 100ml

botol

19

Larutan Rees Eker

botol

20

Larutan Turk

botol

21

Micro pipet 10 ul, 20ul,25ul, 50 ul, 100ul

22

Micro pipet 500 ul, 1000ul

23

Minyak Emersi

botol

24

Natrium citrat

botol

25

Obyek Glass

kotak

26

Pipet Eritrosit

biji

27

Pipet LED

biji

28

Pipet Leukosit

29

Plano Test

kotak

30

Pot Dahak

pot

31

Pot Urine

pot

32

Rak Pengecatan

biji

biji

biji

biji
biji

biji

NO

NAMA BAHAN

KETERANGAN

33

Rapid Tes Siphilis

kotak

34

Reagen Drabkin

botol

35

Reagen Fotometer

kotak

36

Reagen Hematologi Analiser

kotak

37

Reagen Zehl Neelsen

botol

38

Tabung Centrifuge

biji

39

Tabung Kapiler HCT

biji

40

Tabung Khan

biji

41

Tabung Reaksi

biji

42

Tissu Lensa

pak

43

Torniquet

biji

44

Uric Acid Stik

botol

45

Urine Stik 10P

botol

46

Urine Strip 3P

botol

47

Widal Test

botol

48

Yellow tipe

kotak

BERITA ACARA
PENYUSUNAN FORMULARIUM OBAT,
BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM,
DAN BAHAN LABORATORIUM KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 440/2768.b/406.024/2014

II

BERITA ACARA
RAPAT TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT, BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM, DAN BAHAN
LABORATORIUM KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 440/2768.b/406.024/2014

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Juli Tahun Dua Ribu Empat
Belas, kami yang bertanda tangan dibawahini :
NO

NAMA

JABATAN

dr. SugitoTeguh

Penanggungjawab

Rubianto,ST.M.M

Ketua

AntristaYunaria,SSi,Apt.

Sekretaris

drg.AndiekMuarifin

Anggota

AshariSantoso

Anggota

Wiwik Sri Utami

Anggota

Endang Sri Wulandari

Anggota

Natalia Trisnasari,SSi,Apt.

Anggota

TinnaPujowati,S.Farm.

Anggota

10

Drs.BambangPariketan,Apt.

Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek

Nomor :188.45/ 2747.b /406.024/2014 tanggal 22 Juli 2014 tentang Pembentukan Tim Penyusun
Formularium Kabupaten Trenggalek Tahun 2014 telah melaksanakan penyusunan Formularium
Kabupaten Tahun 2014 dengan dasar usulan kebutuhan obat ,bahan habis pakai dan bahan
laboratorium di Puskesmas. Adapun rincian Formularium Kabupaten Tahun 2014 sebagaimana
terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinnya.
TIM PENYUSUN FORMULARIUM KABUPATEN TAHUN
2014.
NO

NAMA

JABATAN

dr. SugitoTeguh

Penanggungjawab

Rubianto,ST.M.M

Ketua

AntristaYunaria,SSi,Apt.

Sekretaris

drg.AndiekMuarifin

Anggota

AshariSantoso

Anggota

Wiwik Sri Utami

Anggota

Endang Sri Wulandari

Anggota

Natalia Trisnasari,SSi,Apt.

Anggota

TinnaPujowati,S.Farm.

Anggota

10

Drs.BambangPariketan,Apt.

Anggota

TANDA TANGAN

LAMPIRAN BERITA ACARA RAPAT TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT, BAHAN HABIS PAKAI
FORMULARIUM, DAN BAHAN LABORATORIUM KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 440/2768.b/406.024/2014
TANGGAL : 25 JULI 2014
I. OBAT FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK
NO
1.
1.1.

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

BENTUK
SEDIAAN

DOSIS
SEDIAAN

Analgesik, Anti Piretik, dan NSAID

Analgesik Non Narkotik
1. Metamizol Na

Antalgin

Injeksi

250 mg/ml-2
ml

2. Asetosal
3. Piroxicam 20 mg
4. Tramadol 50 mg
5. Ketoprofen
2.
3.
3.1.

6. Meloxicam
Antiepilepsi - Anti Konvulsi
1. Fenobarbital
Anti Bakteri
Beta Laktam
1. Cefadroxil

Kaltrofen
Ketoprofen
Meloxicam

Tablet
Injeksi
Tablet
Tablet
Tablet
Injeksi
Supositoria
Injeksi
Tablet

500 mg
1 gr/2 ml
500 mg
20 mg
50 mg
50 mg/ml
100 mg
100 mg/2 ml
15 mg

Fenobarbital

Injeksi

50 mg/ml-2 ml

Cefadroxil

Kapsul
Sirup kering
Injeksi
Injeksi

500 mg
125 mg/5 ml
1.000 mg/vial
1.000 mg/vial

Salep Mata
Salep Kulit
Tetes Telinga
Injeksi

1%
3%
3%
1.000 mg/ml

Kanamisin

Salep Kulit
Salep Mata
Tetes Mata
Injeksi
Injeksi

0.1%
0.3%
0.3%
80 mg/ml
1.000 mg/vial

Ketoconazol

Salep Kulit

2%

Nistatin

Tablet Vagina

100.000 IU/g

Antrain
Asetosal
Piroxicam
Tramadol

Cefotaxime
Ceftriaxon

3.2.
3.2.1.

2. Cefotaxime
3. Ceftriaxon
Antibakteri lain
1. Oksitetrasiklin HCl

3.2.2.

1. Kloramfenikol

Kloramfenikol 3%

3.2.3.

1. Aminoglikosida
2. Gentamisin

Gentamisin

3.3.
3.3.1.
3.3.2.

3. Kanamisin
Anti Fungi
1. Ketoconazol
Antifungi Sistemik
1. Nistatin

Oksitetra

NO
3.4.
3.4.1.
4.
4.1.
4.2.
5.
5.1.

6.
6.1.
6.2.

7.

KELAS TERAPI
Anti Virus
Anti Herpes
1. Acyclovir
Anti Migren
Profilaksis
1. Flunarizine
Serangan Akut
1. Betahistine meliat
Obat Yang Mempengaruhi Darah
Obat Yang Mempengaruhi Koagulasi
1. Cabazocrome
Asam tranexamat
Anti Septik Dan Desinfektan
Anti Septik
1. Kalium permanganat
Disinfektan
1. Lisol, mengandung kresol tersabun
50%
2. Etakridin laktat
Obat dan Bahan Untuk Gigi
1. Bonding 5ml
3. Etching 2gram
4. Mummiying Pasta
5. Semen seng Fosfat serbuk dan
cairan
7. Temporary restoratif

NAMA GENERIK

9.
9.1.

Diuretik
1. Hidroklorotiazid
Anti Diabetes
Antidiabetes oral
1. Glikazid
2. Glimepirid

10.
11.

Kortikosteroid
1. Metilprednisolon
Anti Hipertensi
1. Bisoprolol

DOSIS
SEDIAAN

Acyclovir

Salep Kulit

5%

Flunarizine

Tablet

10 mg

Betahistine meliat

Tablet

6 mg

Adona-AC 17
Asam tranexamat
Kalnex

Injeksi
Tablet
Injeksi

25 mg/5 ml
500 mg
50 mg/ml

Kalium permanganat

Serbuk

5 gr

Lisol, mengandung

Cairan

50%

kresol tersabun 50 %
Etakridin laktat
Cairan

1%

Cairan
Gel/Cairan
Pasta
Serbuk dan
Cairan
Pasta
Serbuk dan
Cairan

8. Temporary stopping fletcher

8.

BENTUK
SEDIAAN

Hidroklorotiazid

Tablet

25 mg

Glikazid

Tablet
Tablet
Tablet
Tablet

MR 30 mg
MR 80 mg
3 mg
4 mg

Metilprednisolon

Tablet

4 mg

Bisoprolol

Tablet

5 mg

Glimepirid

NO
12.
13.
13.1.

KELAS TERAPI
Anti Hiperlipidemia
1. Fenofibrat

NAMA GENERIK

BENTUK
SEDIAAN

Fenofibrat

Kapsul
Kapsul

Basitrasin

Salep

Polimiksin
2. Plecenta extract povine,neomycin
sulfate

13.3.

14.

15.
15.1.
15.2.

15.3.

16.
16.1

100 mg
300 mg

Obat Topikal dan Kulit

Anti Bakteri, Kombinasi
1. Anti bakteri kombinasi DOEN

13.2.

DOSIS
SEDIAAN

Anti Inflamasi dan Anti Pruritik

1. Betametason
Kaustatik
Polikresulen ( Kondensasi
Metakresol )
Cerebral Activator dan Peripheral
Vasodilator
1. Citicolin
2. Piracetam
Larutan Elektrolit, Nutrisi, dll
Oral
1. Kalium Aspartat
Parenteral
1. Larutan mengandung Asam Amino
2. Larutan mengandung elektrolit
1. NaCl 0.9%
2. Ringer Laktat
3. D5 1/2 NS
4. D5 1/4 NS
5. KAEN 3B
6. KAEN 4B
Lain - lain
1. Air untuk irigasi
2. Dextrose
a. Larutan infus 10%
b. Larutan infus 40%
Psikofarmaka
Anti Ansietas

Basitrasin 500
UI/g,
Polimiksin
10.000 UI/G
Plecenta
extract 100
mg
Neomycin
Sulfate 5 gr

Bioplacenton gel

Gel

Betametason

Krim

1%

Albothyl

Botol

36%

Citicolin
Piracetam
Piracetam

Injeksi
Injeksi
Kapsul

250 mg/2 ml
3 gram/15 ml
800 mg

Aspar-K

Tablet

300 mg

Dextran 70

Lrt infus

500 ml

Lrt infus
Lrt infus
Lrt infus
Lrt infus
Lrt infus
Lrt infus

500 ml
500 ml
500 ml
500 ml
500 ml
500 ml

Aquadest steril

Lrt infus

1000 ml

Dextrose 10%
Dextrose 20%

Lrt infus
Lrt infus

10%
20%

Tablet

0.5 mg

Alprazolam
1. Alprazolame

NO
16.2.
16.3.

17.
17.1.

17.2.

17.3.

KELAS TERAPI
Anti Depresi dan Antimania
1. Fluoxetin
2. Risperidone
Anti Psikosis
1. Flufenazine
2. Trifluoperazine 5mg
3. Klozapin
Obat Untuk Saluran Cerna
Anti Ulkus
1. Ranitidin
2. Cimetidine

NAMA GENERIK

BENTUK
SEDIAAN

Fluoxetin
Risperidone

Tablet
Tablet

20 mg
2 mg

Flufenazine
Trifluoperazine
Klozapin

Injeksi
Tablet
Tablet

25 mg/ml
5 mg
25 mg

Ranitidin
Ulsikur
Cimetidine

Injeksi
Injeksi
Tablet

25 mg
100 mg/ml
200 mg

Anti Emetik
1. Domperidone
b. Ondancentron

Domperidone
Ondancentron

Sirup
Injeksi
Tablet

5 mg/5 ml
2 mg/ml
4 mg

Anti Spasmodik
1. Metoklopramid

Metolon 5mg/ml

Injeksi

Spasminal

Tablet

3. Papaverine
4. Hyosin Butylbromida
5. Ekstrak beladone
OBAT untuk DIARE
Loperamid
Lain-lain
Lactobacillus acidop hilus
Obat Untuk Saluran Napas
Anti Asma
1. Terbutalin
2. Ephedrin HCl
Mukolitik
1. Ambroxol

Papaverine
Buscopan
Ekstrak beladone

Injeksi
Injeksi
Tablet

5 mg/ml
Hyosin
Buthylbromide
10 mg
Metampiron
500 mg
40 mg/ml-1 ml
20 mg/ml
10 mg

Loperamid

Tablet

2 mg

Lacto b

Serbuk

1 gr

Molasma
Ephedrin HCl

Tablet
Tablet

2.5 mg
25 mg

Ambroxol

15 mg
15 mg/ml

2. Succus Liq

OBH
Gliseril Guaiacolat
100mg

Tablet
Sirup
Sirup
Tablet

100 mg

2. Tablet kombinasi Hyosin

Butylbromida
+ Metampiron

17.4.
17.5.
18.
18.1.
18.2.

3. Gliseril guaiacolat
18.3.

DOSIS
SEDIAAN

Nasal Decongestan Kombinasi

1. Pseudoefedrin
2. Paresetamol
3. CTM
4. Guafenesin

Demakolin
Baby cought
Zenirex

Tablet
Sirup
Sirup
Sirup

NO

19.

KELAS TERAPI
5. Prometazine
6. Ipecacuanhae extractum
Vitamin dan Mineral
1. Fulsurthiamin

NAMA GENERIK

BENTUK
SEDIAAN

Alinamin F

Tablet Salut
Injeksi

2. Ferro fumarat kombinasi

3. Vitamin neurotropik kombinasi
4. Vitamin neurotropik kombinasi

Livron B Plex
Neurodex
Sohobion 5000
Neurobion 5000

Tablet Salut
Tablet Salut
Injeksi
Injeksi

5. Vitamin B1

Vitamin B1

Injeksi

6. Vitamin B kompleks
7. Kombinasi vitamin B dan vitamin C
8. Multivitamin

Vitamin B kompleks
Enervon C
Biolysin
Caviplex

Tablet
Tablet
Sirup
Tablet

DOSIS
SEDIAAN

5 mg
10 ml

100 mg/ml-1
ml

II. BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK

NO.

NAMA

Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

KETERANGAN
biji

Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml

biji

Alat Suntik Sekali Pakai 20 ml

biji

Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml

biji

Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml

biji

Blood set

biji

Canula oksigen anak

biji

Canula oksigen dewasa

biji

Cat gut/benang bedah no 2 dan 3

biji

10

Folley cateter no 16

biji

11

Folley cateter no 18

biji

12

Handscoon non steril

pasang

13

Handscoon obgyn

pasang

14

Hansaplast jumbo

biji

15

Hypafix/Leukofix/Ultrafix etc

rol

16

Infus set anak

biji

17

Infus set dewasa

biji

18

IV cath no. 18G

biji

19

IV cath no. 20G

biji

20

IV cath no. 22G

biji

21

IV cath no. 24G

biji

22

IV cath no. 26G

biji

23

Kapas pembalut 250gr

biji

24

Kasa kompres 40/40

rol

25

Kasa pembalut 2m x 80cm

rol

26

Kasa pembalut hidrofil 4m x 15cm

rol

27

Kasa pembalut hidrofil 4m x 3cm

28

Kasa steril 16x16

29

Kayu penyangga fraktur

biji

30

Lomatulle/Sofratulle/Daryantulle

biji

rol
kotak

III. BAHAN LABORAT FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK

NO

NAMA BAHAN

KETERANGAN

Blood Lancet

kotak

Blue tipe

kotak

Cholesterol stik

botol

Cover Glass

kotak

Dempul/Malam Putih

Eter Alkohol

botol

Gluco Stik

botol

Golongan Darah

botol

Jelly

tube

10

Kamar Hitung

11

Larutan Asam Sulfosalisilat 20%

botol

12

Larutan Benedict

botol

13

Larutan EDTA

botol

14

Larutan Eosin 2%

botol

15

Larutan Etanol Asam

botol

16

Larutan Giemsa Stain

botol

17

Larutan HCl 0.1N

botol

18

Larutan NaCl 0.9% 100ml

botol

19

Larutan Rees Eker

botol

20

Larutan Turk

botol

21

Micro pipet 10 ul, 20ul,25ul, 50 ul, 100ul

22

Micro pipet 500 ul, 1000ul

23

Minyak Emersi

botol

24

Natrium citrate

botol

25

Obyek Glass

kotak

26

Pipet Eritrosit

biji

27

Pipet LED

biji

28

Pipet Leukosit

29

Plano Test

kotak

30

Pot Dahak

pot

31

Pot Urine

pot

32

Rak Pengecatan

biji

biji

biji

biji
biji

biji

NO

NAMA BAHAN

KETERANGAN

33

Rapid Tes Siphilis

kotak

34

Reagen Drabkin

botol

35

Reagen Fotometer

kotak

36

Reagen Hematologi Analiser

kotak

37

Reagen Zehl Neelsen

botol

38

Tabung Centrifuge

biji

39

Tabung Kapiler HCT

biji

40

Tabung Khan

biji

41

Tabung Reaksi

biji

42

Tissu Lensa

pak

43

Torniquet

biji

44

Uric Acid Stik

botol

45

Urine Stik 10P

botol

46

Urine Strip 3P

botol

47

Widal Test

botol

48

Yellow tipe

kotak

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR :188.45/ 2747.b /406.024/2014
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM KABUPATEN
TAHUN 2014

III

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Sutomo Nomor 4 Telp. 0355- 791270

TRENGGALEK ( 66312)
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR :188.45/2747.b/406.024/2014
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM KABUPATEN
TAHUN 2014
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALE~:
Menimbang

1. Bahwa untuk meningkatkan pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan

kesehatan, khususnya Puskesmas maka diper1ukan ketersediaan obat,
bahan habis pakai dan bahan laboratorium yang memadai;
2. Bahwa untuk mewujudkan hal tersebut di alas penu dilakukan
perencanaan yang sistematis tentang kebutuhan obat, bahan habis
pakai dan bahan laboratorium di Puskesmas;
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksuc pada huruf
1 dan 2, maka per1u dibentuk nm Penyusun Formularium Kabupaten
pada Dinas Kesehatan yang ditetap kandengan KepulLsan Kepala
Dinas Kesehatan Kabupatan Trenggalek.

Mengingat

1. Undang - Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah - Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi JaNa Timur;
2. Undang - Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Peny,~lenggaraan
Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;
3. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah No.25 Tahun 2000 tentang t(ewenangan
Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai daerah Otor om;

-1-

5. Peraturan Presiden Nomor 94 Tahun 2007 tentang Pengendalian dan

Pengawasan alas Pengadaan dan Penyaluran Bahan Oba!, Oba!
Spesifik dan Alat Kesehatan yang berfungsi sebagai Obat;
6. Peraturan Presiden RI Nomor 70 Tahun 2012 tentang Pengadaan
Barang dan Jasa Pemerintah;
7. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 88 Tahun 2012 tentang Standar
Harga Saluan Barang/Jasa Kebutuhan Pemerintah Kabupaten
Trenggalek Tahun Anggaran 2013 (Serita Daerah Kabupaten
Trenggalek Tahun 2012 Nomor 49 );

MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

Membentuk Tim Penyusun Formularium Kabupaten Tahun 2014 dengan

susunan anggota sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keoutusan ini.

KE DUA

Tim Penyusun Formularium Kabupaten Tahun 2014 sebagaimana tersebut

pada DIKTUM KESATU keputusan ini mempunyai tugas sebai;ai berikut:
1.

PENANGGUNGJAWAB

a. Melakukan monitoring dan perencanaan Formularium Kabupaten

b. Bertanggungjawab terhadap perencanaan Formularium Kabupaten
2. KETUA
a. Membantu Kepala Dinas Kesehatan dalam melakuka1 monitoring
dan perencanaan Formularium Kabupaten
b. Mengkoordinasikan
Kegiatan Tim Penyusun Formularium
Kabupaten
c. Melaporkan hasil Tim Penyusun Formularium Kabupate-n berupa
daftar Formularium Kabupaten
3. SEKRETARIS
a. Membantu Ketua dalam penyelenggaraan administrasi, perenca
naan Penyusunan Formularium Kabupaten
b. Menyiapkan daftar kebutuhan untuk Formularium Kabupaten
berupa obat, obat gigi, bahan habis pakai, dan bahan laboratorium
4. ANGGOTA
a. Membantu Ketua dalam melakukan perencanaan Formularium
Ka bu paten

-2-

KETIGA

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian

hari ada kesalahan akan dilakukan perbaikan.

Ditetapkan
Pada tanggal

: di Trenggalek
: 22 Jul 2014

LAMPI RAN

NOMOR
TANGGAL

: KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TRENGGALEK
: 188.45/ ol.}l./Ji,, /406.024/2014

: 22 Juli 20{4

SUSUNAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM KABUPATENTRENGGALEK

TAHUN 2014
No

Jabatan Dalam
TIM
Penanggung
Jawab

Nama!Pangkat/NIP

Jabatan Dalam Kedinasan

Dr. Sugito Teguh

NIP. 196008071988031 004

Kepala Dinas Kesehatan

Ketua

Rubianto, ST,MM
NIP. 19670903 1983031 001

Kabid. Binkesmas & lnstitusi

Ill

Sekretaris

Antrista Yunaria, S.Si., Apt

NIP. 19760610 200903 2 005

Staf Gudang Farmasi

VI

Anggota

1. drg. Andiek Muarifin

NIP. 19701219 2002121 004

Kasi Farmasi Makanan &

Minuman

2. Ashari Santoso
NIP. 196912161991031 004

Kepala Gudang Farmasi

3. Wiwik Sri Utami

NIP. 19681230 199103 2 009

Stal Gudang Farmasi

4. Endang Sri Wulandari

NIP. 19780723 200012 2 002

Stal Farmasi Makanan &

Minuman

5. Natalia Trisnasari, S.Si., Apt

NIP. 19701021 2010012001

Staf Farmasi Makanan &

Minuman

6. Tinna Pujowati,S.Farm
NIP. 19810427 200903 2 028

Stat Farmasi Makanan

& Minuman

7. Ors. Bambang Pariketan, Apt

NIP. 19580709 1989121 001

Staf Farmasi Makanan &

PENUTUP

PENUTUP
Formularium Kabupaten Trenggalek Tahun 2014 ini adalah edisi pertama, sehingga
masih banyak kekurangan-kekurangan, apa lagi dengan berjalannya waktu, tentu perlu adanya
penyesuaian.
Untuk itu Tim Formularium akan melakukan kajian setiap akhir tahun. Dan sangat
diharapkan kepada Puskesmas agar usulan-usulan terhadap perubahan jenis item obat tetap
dikirimkan kepada kami melalui Gudang Farmasi Kabupaten Trenggalek. Berdasarkan usulan
maupun kajian Tim, akan melakukan revisi setiap awal tahun, apakah suatu obat tetap
dicantumkan, dihilangkan, maupun ditambahkan item yang belum tercantum namun diperlukan.
Selamat menggunakan buku Formularium Kabupaten.

Trenggalek,25 Juli2014
Tim Penyusun,