Sa PKM Kramat

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
: Kramat watu
: Serang
: 24 Maret 2016
Surveior
Kriteria.1.1.1.
EP 1.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Ep 6
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1.
SKOR
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
5
5
SKOR
5
FAKTA/ANALISIS
tidak ada SK jenis pelayanan,
Bukti Brosur, Fiyer, Papan pemberitahuan, poster blum ada
Belum adanya rekam kegiatan menjalin komunikasi
Belum adanya kegiatan survei tentang kebutuhan dan harapan ma
Sudah dilaksanakan kegiatan proses penyusunan perencanaan

puskesmas per program berupa ruk dan rpk puskesmas
10
10
SKOR Maksimal
10
Sudah dilakukan kegiatan PTP

Sudah tersedianya kotak saran, dan belum adanya alat untuk men
terhadap pelayanan puskesmas
EP 2
EP 3
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1
EP 2
10
Belum adanya SOP/SPO tentang identifikasi kebutuhan

masyarakat dan tanggap terhadap mutu Pelayanan
10
Belum adanya upaya menangapi harapan masyarakat terhadap

mutu pelayanan
SKOR
0
0
SKOR Maksimal
10
10
0.00%
0.00%
Belum adanya hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lan

Belum adanya bukti inovasi dalam perbaikan progran maupun pel
puskesmas
EP 3
Jumlah
10
0.00%
Belum adanya hasil perbaikan mekanisme kerja atau

penggunaan teknologi untuk perbaikan mutu pelayanan
Kriteria 1.1.4.
EP 1
EP 2
SKOR
5
5
SKOR Maksimal
10
10
0.00%
0.00%
Sudah ada RUK puskesmas

Sudah ada RPK puskesmas
Sudah Ada proses penyusunan RUK dan RPK dan dokumentasi
EP 3
EP 4
EP 5
5
5
Jumlah
20
10
10
10
50
Kriteria 1.1.5.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
0
0
10
10
0.00%
0.00%
EP 3
10
0.00%
Jumlah
10
40
0.00%
0.00%
Kriteria 1.2.1
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
0.00%
EP 2
Jumlah
5
5
10
20
0.00%
25.00%
Kriteria 1.2.2.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 4
0.00%
0.00%
0.00%
40.00%
EP 1
10
0.00%
EP 2
Jumlah
0
5
10
20
0.00%
25.00%
1.2.3.
SKOR
SKOR Maksimal
sudah adanya RUK dan RPK yg merupakan rencana terintegrasi

sudah adanya RUK dan RPK yg merupakan rencana terintegrasi
Belum adanya SOP/SPO Monitoring

Tidak adanya SK tentang penetapan indikator prioritas
Belum adanya SOP/SPO Monitoring terhadap hasil monitoring
dan tindak lanjut
Belum adanya revisi rencana program kegiatan, pelaksanaan
program
Belum adanya Ketetapan Kepala PKM tentang jenis pelayanan

Sudah ada pemahaman Masyarakat tentang jenis pelayanan dan
mamfaat jenis pelayanan
Belum ada rekam bukti pemberian informasi lintas program dan

lintas program
Belum adanya hasil evaluasi dan tindak lanjut penyampain
informasi terhadap masyarakat
EP 1
10
0.00%
EP 2
EP 3
0
5
10
10
0.00%
0.00%
EP 4
Ep 5
0
0
10
10
0.00%
0.00%
Ep 6
0
5
10
60
0.00%
8.33%
Kriteria 1.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
5
5
5
15
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
0.00%
0.00%
50.00%
Kriteria 1.2.5.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
0.00%
EP 2
10
0.00%
EP 3
10
0.00%
EP 4
10
0.00%
EP 5
EP 6
EP 7
0
0
0
10
10
10
0.00%
0.00%
0.00%
EP 8
EP 9
0
0
10
10
0.00%
0.00%
Jumlah
Belum ada hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang

melayani program
Belum ada hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh
pelayanan yang dibutuhkan
Sudah ada jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
Belum adanya mekanisme kerja dalam penyelenggaraan
pelayanan
Belum adanya strategi komunikasi dengan masyarakat
Belum adanya media komunikasi yang disediakan dan rekam
bukti adanya komunikasi masyarakat
Ada kejelasan Jadwal pelaksanaan Keg Puskesmas

Sudah ada kesepakatan bersama tentang jadwal kegiatan
Sudah adanya hasil evaluasi terhadap pelaksanaan keg.
Belum ada SOP/SPO tentang koordinasi dan intergrasi

penyelenggaraan program
Belum adanya pelaksanaan pendokumentasian prosedur dan
pencatatan keg
Belum adanya SOP/SPO tentang kajian dan tindak lanjut
terhadap masalah spesifikdalam penyelenggaraan program
Belum adanya hasil kajian dan tindak lanjut terhadap masalah
potensial terjadi penyelenggaraan pelayanan
belum adanya monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
puskesmas
Belum adanya bukti pemberian informasi tentang kegiatan progra
Belum adanya perbaikan proses alur kerja dalam pelaksanaan pro
Belum adanya kesempatan konsultasi dalam pelaksanaan
program dan pelayanan
Belum adanya SOP/SPO koordinasi dalam pelaksanaan program
EP 10
EP 11
Belum adanya SK Ka PKM dan SOP/SPO tentang penerapan

managemen Risiko dalam pelaksanaan program maupun
pelayanan di PKM dan tertib administrasi
0
5
5
10
10
110
0.00%
0.00%
4.55%
Kriteria 1.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Kriteria 1.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
0
0
5
5
0
10
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
20.00%
Kriteria 1.3.2.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
0.00%
Belum adanya hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil

penilaian kinerja
EP 2
10
0.00%
Belum adanya hasil analisis data kinerja terhadap standar dan

kaji banding dengan puskesmas lain
EP 3
EP 4
0
0
10
10
0.00%
0.00%
0
0
10
50
0.00%
0.00%
Jumlah
EP 5
Jumlah
Total Skor
Total EP
70
500
Sudah ada dukungan dari ka PKM
Belum
Belum
Belum
Belum
ada SOP/SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat

adanya Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan da
adanya bukti dan tindak lanjut terhadap keluhan dan umpa
adanya evaluasi terhadap keluhan /umpan balik
Belum adanya SOP/SPO penilaian kinerja

Belum adanya Fokus penilaian kinerja dan upaya peningkatan kine
Sudah adanya indikator indikator yang ditetapkan untuk penilaian
Sudah ada penetapan untuk mencapai target yang ditetapkan
Belum adanya rencana monitoring dan penilaian kinerja hasil dan
Belum adanay rekam tindak lanjut penilaian kinerja

Belum adanya RUK yang memuat data dan analisis penilaian kiner
Belum adanya penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada dinkes
kab
CAPAIAN
11.86%
ayanan Puskesmas (PPP)
REKOMENDASI
Membuat SK jenis Pelayanan,
Mencetak Brosur, Membuat papan pemberitahuan dan poster
Perlu adanya pertemuan lintas sektor dengan membuat kerangka acuan kerja, Surat Undangan,
Notulen, daftar hadir, dan hasil kesepakatan dokumentasi
Perlu dilakukan survei kegiatan tentang kebutuhan dan harapan masyarakat, dengan membuat
kuosioner tentang kebutuhan dan harapan masyarakat
perlu adanya sosialisasi ulang
perlu pembuatan Kerangka acuan kerja, notulen, daftar hadir dan dokumentasi
Melengkapi Kotak saran berupa alat tulis dan kertas,
Membuat SOP/SPO tentang identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap terhadap mutu Pelayanan
menangapi harapan masyarakat terhadap mutu pelayanan dengan meningkatkan sarana dan prasarana di pkm
membuat hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya

Membuat bukti inovasi dalam perbaikan progran maupun pelayanan di puskesmas
membuat hasil perbaikan mekanisme kerja atau penggunaan teknologi untuk perbaikan mutu pelayanan
Melengkapi RKU Puskesmas

Melengkapi RPK Puskesmas
Melengkapi Proses penyusunan RUK dan RPK berupa kak,Notulen dan daftar hadir
Melengkapi RUK dan RPK yg merupakan rencana terintegrasi
Melengkapi adanya RUK dan RPK yg merupakan rencana terintegrasi Lima tahunan
membuat bukti SOP/SPO monitoring pelaksanaan monitoring

membuat SK tentang penetapan indikator prioritas
Membuat SOP/SPO hasil monitoring dan tindak lanjut
Membuat revisi rencana program kegiatan, pelaksanaan program
Membuat Ketetapan Kepala PKM tentang jenis pelayanan

Meningkatkan pemahaman Masyarakat tentang jenis pelayanan dan mamfaat jenis pelayanan
Perlu adanya pertemuan / sosialisasi ulang lintas program dan lintas sektor dengan membuat kerangka acuan kerja,
daftar hadr, notulen dan dokumentasi dan membuat rekam bukti informasi
Mengadakan evaluasi dan tindak lanjut penyampain informasi terhadap masyarakat
Melakukan survey hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program
melakukan survei hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan
Sudah ada jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan dan dokumentasi
Membuat mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan
Membuat bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat
Menyediakan media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi masyarakat
Jadwal kegiata pelaksanaan keg pkm sudah ada

kesepakatan bersama tentang jadwal kegiatan baik dalam gedung dan luar gedung sudah ada
hasil evaluasi terhadap pelaksanaan keg. Berupa cakupan pencapaian
pedoman mini loka karya PKM (kemenkes RI) belum ada, Membuat SOP Koordinasi dan integrasi penyelenggaraan
membuat bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan keg
Membuat SOP/SPO tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah spesifikdalam penyelenggaraan program
Membuat hasil kajian dan tindak lanjut terhadap masalah potensial terjadi penyelenggaraan pelayanan
Membuat bukti
pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan puskesmas
Membuat bukti pemberian informasi tentang kegiatan program

Membuat bukti perbaikan proses alur kerja dalam pelaksanaan program
Menyediakan kesempatan konsultasi dalam pelaksanaan program dan pelayanan
Membuat SOP/SPO koordinasi dalam pelaksanaan program
Membuat SK Ka PKM dan SOP/SPO tentang penerapan managemen Risiko dalam pelaksanaan program maupun
pelayanan di PKM dan tertib administrasi
Sudah ada dukungan dari ka PKM
Membuat SOP/SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat

Membuat Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
Membuat bukti dan tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
Mengadakan evaluasi terhadap keluhan /umpan balik
Membuat SOP/SPO penilaian kinerja

Fokus penilaian kinerja dan upaya peningkatan kinerja
Sudah adanya indikator indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja
Sudah penetapan untuk mencapai target yang ditetapkan
Membuat rencana monitoring dan penilaian kinerja hasil dan tindak lanjut
Membuat dokumen hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja
Mmbuat dokumen hasil analisis data kinerja terhadap standar dan kaji banding dengan puskesmas lain serta tindak
lanjut
Membuat dokumen rekam tindak lanjut penilaian kinerja
Membuat RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja
Membuat laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada dinkes kab
BAB.II. K
Puskesmas
Kabupaten/Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 2.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
: Kramat watu
: Serang
: 24 Maret 2016
:
SKOR
10
10
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
40
10
10
40
10
10
100.00%
KRITERIA 2.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
30
100.00%
KRITERIA 2.1.3.
EP 1
EP 2
SKOR
5
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
0
5
10
30
10
16.67%
KRITERIA 2.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
5
0
0
0
0
5
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
10.00%
KRITERIA 2.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
0
0
0
10
10
70
EP 3
Jumlah
EP 6
EP 7
Jumlah
0.00%
KRITERIA 2.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
SKOR
0
0
5
SKOR Maksimal
10
10
10
5
10
10
40
SKOR
0
0
SKOR Maksimal
10
10
0
5
5
10
10
10
10
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
EP 3
Jumlah
5
0
5
10
10
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
EP 3
Jumlah
5
0
5
10
10
30
16.67%
KRITERIA 2.3.3.
EP 1
EP 2
Jumlah
SKOR
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
20
0.00%
KRITERIA 2.3.4.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
EP 3
5
0
10
10
EP 4
10
EP 4
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
KRITERIA 2.3.2.
25.00%
20.00%
16.67%
EP 5
EP 6
Jumlah
0
0
15
10
10
60
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
EP 3
Jumlah
0
0
0
10
10
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
0
0
10
10
EP 3
EP 4
Jumlah
0
0
10
10
40
SKOR
SKOR Maksimal
0
0
0
0
0
10
10
10
10
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
Jumlah
0
0
10
30
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
KRITERIA 2.3.5.
KRITERIA 2.3.6.
KRITERIA 2.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 2.3.8
KRITERIA 2.3.9.
EP 1
EP 2
25.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
EP 3
Jumlah
10
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
5
0
0
10
10
10
EP 4
Jumlah
0
5
10
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
EP 3
0
0
10
10
EP 4
EP 5
Jumlah
0
0
5
10
10
50
10.00%
KRITERIA 2.3.12.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 2.3.13.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
Jumlah
0
0
10
30
SKOR
5
5
SKOR Maksimal
10
10
KRITERIA 2.3.10.
KRITERIA 2.3.11.
KRITERIA
EP 1
EP 2
2.3.14.
0.00%
12.50%
0.00%
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
5
5
5
25
10
10
10
50
SKOR
SKOR Maksimal
0
5
10
10
0
0
25
10
10
10
10
10
10
60
SKOR
5
5
SKOR Maksimal
10
10
10
10
0
30
10
10
10
50
60.00%
KRITERIA 2.3.17.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
Jumlah
0
0
10
30
SKOR
SKOR Maksimal
10
KRITERIA 2.3.15.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
2.4.1.
KRITERIA 2.4.2.
EP 1
50.00%
41.67%
0.00%
EP 2
Jumlah
5
5
10
20
SKOR
SKOR Maksimal
0
5
10
10
5
10
10
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
EP 3
Jumlah
0
0
0
10
10
30
SKOR
0
0
SKOR Maksimal
10
10
EP 3
EP 4
0
0
10
10
EP 5
10
5
0
0
0
5
10
10
10
10
10
10
100
KRITERIA 2.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
2.6.1.
25.00%
33.33%
10.00%
240
1210
26.67%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KM
FAKTA/ANALISIS
Bukti analisis kebutuhan pendirian puskesmas tidak ada
Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
Bukti izin operasional ada
Bangunan permanen
Tidak bergabung dengan tempat tinggal
Memenuhi Persyaratan bangunan puskesmas
sudah ada pelayanan dan kemudahan akses dalam pelayanan kesehatan

Denah Puskesmas belum ada
Pengaturan ruangan mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak dan
usia lanjut belum ada
Kebutuhan prasarana puskesmas terpenuhi

Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan belum ada
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
Bukti monitoring
bukti tindak lanjut monitoring
Daftar inventaris peralatan peralatan medis dan non medis belum ada
Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan belum ada
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring belum ada
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring belum ada
Bukti tindak lanjut belum ada
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi belum ada
bukti izin peralatan belum ada
Profil kepegawaian Kepala Puskesmas belum ada

Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas belum ada
Uraian tugas Kepala Puskesmas belum lengkap
Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas belumkap leng
Bukti Analisis kebutuhan tenaga belum ada

Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada belum ada
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan, dan tindak lanjut belum ada
Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada belum lengkap
Bukti berupa surat izin kerja sesuai yang dipersyaratkan belum lengkap
Struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
belum ada
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggung jawab program Puskesmas belum
lengkap
SOP komunikasi dan koordinasi belum ada
Uraian tugas kepala puskesmas,penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan belum
lengkap
Uraian tugas kepala puskesmas penaggung jawab program dan pelaksana kegiatan belum
lengkap
Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas belum ada
Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas belum ada

Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi belum ada
Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana

kegiatan (belum lengkap)
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi Kepala
Puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan belum lengkap
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi belum ada
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di puskesmas yang up date
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL sertifikat pelatihan, dsb)

belum ada
Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan belum ada
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi kepala

puskesmas, penanggung jawab puskesmas dan pelaksana kegiatan yang baru belum ada
Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi belum ada
SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan belum ada
SK Kepala Puskesmas tentang Visi Misi tujuan dan tata nilai Puskesmas belum ada
SOP tentang komunikasi visi misi tujuan dan tata nilai Puskesmas belum ada
SOP tentang peninjauan kembali dan tata nilai dan tujuan puskesmas bukti pelaksanaan
peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan belum ada
SOP pengarahan oleh kepala Puskesmas maupun oleh penanggung jawab program dalam
pelaksanaan dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab, bukti-bukti pelaksanaan
pengarahan belum ada
SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja belum ada
Struktur organisasi tiap program belum ada
SOP pencatatan dn pelaporan. Dokumen pencatatan pelaporan belum ada
Uraian tugas Kepala Puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat belum ada
SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program
puskesmas belum ada
SOP Komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan
program dan kegiatan puskesmas belum ada
Kerangka acuan SOP, instrumen tentang penilaian akuntabilitas penanggung jawab program
dan penanggung jawab pelayanan belum ada
SK Kepala Puskesmas da SOP pendelegasian wewenang belum ada
SOP umpan balik (pelaporan dari pelaksana kepada penanggung jawab program dan
pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja belum ada
Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait
dalam penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas belum lengkap
Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait belum ada
SOP komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait belum ada
SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut belum
ada
Panduan (manual) mutu Puskesmas, pedoman pelayanan Puskesmas, pedoman/kerangka

acuan penyelenggaraan program belum lengkap
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaran untuk masing-masing upaya puskesmas
belum ada
SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya puskesmas belum ada
SK, pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman belum ada
Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP belum ada
SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal belum ada

SOP komunikasi internal belum ada
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal belum ada
Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal belum ada
Bukti tindak lanjut dokumendasi hasil komunikasi internal belum ada
SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan belum ada
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. Panduan manajemen risiko.
Hasil pelaksanaan risiko, identifikasi risiko, analisis risiko, pencegahan risiko belum ada
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan dan
pencegahannya belum ada
Sudah ada identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah
kerja
tapi belum
berfungsi
optimal
Sudah ada
program
pembinaan
program
dan jejaring fasilitas pelayanankesehatan,jadwal
dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan belum optimal
Sudah ada Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring tapi belum
optimal
ada Rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan jejaring tapi belum optimal
Ada Rekam Pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya belum optimal
Belum ada keterlibatan penanggung jawab upaya puskesmas dan penanggung jawab
pelayanan
pelaksana
Sudah
ada dan
SK dan
uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan tapi belum sesuai
dengan standar akreditasi
Sudah ada panduan penggunaan anggaran
Sudah ada panduan pembukuan anggaran
Belum ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
Tidak ada hasil audit kinerja pengelola keuangan
Sudah ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan tapi belum sesuai
dengan standar akreditasi
Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
Sudah ada panduan pengelolaan keuangan ,dokumen rencana anggaran,dokumen proses
pengelola keuangan
Sudah ada Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan
Tidak ada bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi dipuskesmas belum ada.SK
pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab
Belum ada SOP Pengumpulan,penyimpanan dan retrievien (pencarian kembali ) data
Belum ada SOP Analisis data
Belum ada SOP Pelaporan distribusi dan informasi
Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan Informasi
belum ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan puskesmas, Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna jasa puskesmas
belum ada Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa puskesmas
Belum ada SK Kepala Puskesmas san SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna
SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan
bagi karyawan dalam pelaksanaan upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas
belum ada
Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas belum
lengkap
SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjiaan kerja sama dengan

pihak ketiga, SK penetapan pengelola Kontrak kerja belum ada
Dokumen kontrak/perjanjiaan kerja sama dengan pihak ketiga (belum optimal)
Kejelasan Dokumen kontrak/perjanjiaan kerja sama dengan pihak ketiga belum optimal
Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak belum optimal
SOP monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil
monitoring kinerja pihak ketiga belum ada
Bukti tindak lanjut hasil monitoring belum ada
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang belum lengkap
Daftar inventaris belum lengkap
Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan belum ada
telusur pelaksanaan program kerja belum ada
Kebijakan dan SPO tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya belum ada
SK Penanggungjawab kebersihan Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan belum diperbaharui
Telusur pelaksanaan program belum dilakukan
SK Penanggungjawab kendaraan Program kerja perawatan kendaraan belum ada
Telusur pelaksanaan program kerja belum ada
Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris belum lengkap
esmas.(KMP).
Apa yang harus dikerjakan

Tiga tahun kedepan dilakukan analisis kebutuhan pendirian puskesmas tidak ada
Tiga tahun kedepan dilakukan Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian
Tiga tahun kedepan dilakukan Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
-
Mengadakan tambahan ruangan konsultasi dokter, pojok ASI, ruang promkes

Menmasang denah Puskesmas
Mengadakan Pengaturan ruangan mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas,
anak-anak dan usia lanjut belum ada
Pengadaan APAR, instalasi kelistrikan masih kurang merata

Membuat Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
membuat bukti monitoring pelaksanaan monitoring
Membuat monitoring fungsi prasarana yang ada
Membuat bukti tindak lanjut monitoring
Membuat Daftar inventaris peralatan peralatan medis dan non medis

Membuat Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
Membuat Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
Membuat Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
Membuat Bukti tindak lanjut
Membuat Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
Membuat bukti izin peralatan
Membuat Profil kepegawaian Kepala Puskesmas

Membuat Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas
Membuat Uraian tugas Kepala Puskesmas
Membuat Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas
Membuat Bukti Analisis kebutuhan tenaga

Membuat Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
Membuat Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut
Membuat Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
Membuat Bukti berupa surat izi sesuai yang dipersyaratkan
Membuat Struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggung jawab program Puskesmas
SOP komunikasi dan koordinasi
Membuat Uraian tugas kepala puskesmas,penanggung jawab program dan pelaksana

kegiatan
Membuat Uraian tugas kepala puskesmas penaggung jawab program dan pelaksana kegiatan
Membuat Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Membuat Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas

Membuat Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
Melengkapi Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan

pelaksana kegiatan
Melengkapi Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi
Kepala Puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
Membuat Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi
Melengkapi file kepegawaian untuk semua pegawai di puskesmas yang up date
Membuat Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL sertifikat pelatihan,

dsb) belum ada
Membuat Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi kepala
puskesmas, penanggung jawab puskesmas dan pelaksana kegiatan yang baru
Membuat Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
Membuat SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang Visi Misi tujuan dan tata nilai Puskesmas
Membuat SOP tentang komunikasi visi misi tujuan dan tata nilai Puskesmas
Membuat SOP tentang peninjauan kembali dan tata nilai dan tujuan puskesmas bukti
pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan
Membuat SOP pengarahan oleh kepala Puskesmas maupun oleh penanggung jawab program
dalam pelaksanaan dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab, bukti-bukti pelaksanaan
pengarahan
Belum ada SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja
Membuat Struktur organisasi tiap program
Membuat SOP pencatatan dn pelaporan. Dokumen pencatatan pelaporan
Membuat Uraian tugas Kepala Puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
Membuat SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program
puskesmas
Membuat SOP Komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang
penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas
Membuat Kerangka acuan SOP, instrumen tentang penilaian akuntabilitas penanggung jawab
program dan penanggung jawab pelayanan
Membuat SK Kepala Puskesmas da SOP pendelegasian wewenang
Membuat SOP umpan balik (pelaporan dari pelaksana kepada penanggung jawab program
dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
Melengkapi Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihakpihak terkait dalam penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas
Membuat Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait
Membuat SOP komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait
Membuat SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak
lanjut
Melengkapi Panduan (manual) mutu Puskesmas, pedoman pelayanan Puskesmas,

pedoman/kerangka acuan penyelenggaraan program
Membuat Pedoman dan panduan kerja penyelenggaran untuk masing-masing upaya
puskesmas
Membuat SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya puskesmas
Membuat SK, pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman
Membuat Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP
Membuat
Membuat
Membuat
Membuat
Membuat
SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal

SOP komunikasi interna
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi interna
Bukti tindak lanjut dokumendasi hasil komunikasi interna
Membuat SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. Panduan manajemen risiko.
Hasil pelaksanaan risiko, identifikasi risiko, analisis risiko, pencegahan risiko belum ada
Membuat Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan dan pencegahannya
Memperbaiki identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja.ada
undangan,ada
kerangka
acuan,MOU,daftar
hadir,notulen,ada SK,Daftar dan
Membuat
program
pembinaan program
dan
jejaring fasilitas pelayanankesehatan,jadwal
fasilitas
kesehatan.
penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan .SK Tim,jadwal,Dokumentasi,surat
pemberitahuan untuk jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Membuat Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dalam bentuk
dokumentasi,notulen,surat
kegiatan.
Memperbaiki
Rekam tindak tugas,hasil
lanjut kegiatan
pembinaan jejaring dalam bentuk hasil
kkunjungan kegiatan dan rencana tindak lanjut
Melengkapi Rekam Pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya
Membuat SK,Membuat
kerangka
notulen,membuat
daftar hadir,membuat
Memperbaiki
SK dan uraian
tugasacuan,membuat
dan tanggung jawab
pengelola keuangan
sesuai dengan undang
standar akreditasi
Membuat SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan

Membuat hasil audit kinerja pengelola keuangan
Memperbaiki SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan sesuai dengan standar
Memperbaiki SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan sesuai dengan standar
Membuat bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi dipuskesmas.M

embuat SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab
Membuat SOP Pengumpulan,penyimpanan dan retrievien (pencarian kembali ) data
Membuat SOP Analisis data
Membuat Belum ada SOP Pelaporan distribusi dan informasi
Membuat Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan Informasi
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan puskesmas, Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna jasa puskesmas
Membuat Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa puskesmas
Membuat SK Kepala Puskesmas san SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna
SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi
karyawan dalam pelaksanaan upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas belum
ada
Melengkapi Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjiaan kerja sama

dengan pihak ketiga, SK penetapan pengelola Kontrak kerja
Mengoptimalkan Dokumen kontrak/perjanjiaan kerja sama dengan pihak ketiga
Mengoptimalkan Kejelasan Dokumen kontrak/perjanjiaan kerja sama dengan pihak ketiga
Mengoptimalkan Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak

Membuat SOP monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil
monitoring kinerja pihak ketiga
Membuat Bukti tindak lanjut hasil monitoring
Melengkapi SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang belum lengkap
Melengkapi Daftar inventaris
Membuat telusur Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan
telusur pelaksanaan program kerja belum ada
Membuat Kebijakan dan SPO tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya
Memperbaharui SK Penanggungjawab kebersihan Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan
Membuat Telusur pelaksanaan program
Membuat SK Penanggungjawab kendaraan Program kerja perawatan kendaraan
Membuat Telusur pelaksanaan program kerja
Melengkapi Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
mbuat undangan
engan standar akreditasi

engan standar akreditasi
BA
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior
:
:
:
KRITERIA 3.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
KRITERIA 3.1.2.
EP 1
EP 2
SKOR
0
0
SKOR Maksimal
10
10
EP 3
10
EP 4
Jumlah
0
0
10
40
0.00%
KRITERIA 3.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
KRITERIA 3.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
5
0
0
0
0
5
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
10.00%
KRITERIA 3.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
KRITERIA 3.1.6.
EP 1
SKOR
0
SKOR Maksimal
10
0.00%
tidak ada SK Kapus dan kadis tentang penetapan
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
0
0
0
0
0
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
0.00%
5
320
1.56%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA/ANALISIS
Tidak ada SK Penanggung jawab manajemen mutu
Tidak ada uraian tugas wewenang dan tg jwb PJ manajmn mutu
tidak ada proses penyusunan pdoman dan pedoman peningktn mutu dan kinerja pkm
tidak ada proses dan SK tentang kebijakan mutu
tidak ada proses penggalangan dan bukti komitmen bersama
tdk ada rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja

tdk ada pelaksanaan dan bukti plaksanaan perbakan mutu dan kinerja, notulen
tdk ada pelaksanaan dan SPO pertemuan tinjauan manajemen serta hasil2 pertemuan dan rekomendasi
tdk ada pelaksanaan dan RTL temuan tinjauan manajemen serta bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
belum ada pemahaman peran masing2 dalam peningkatan mutu

belum ada keterlibatan dan identifikasi pihak terkait dalam peningkatan mutu
tidak ada tindak lanjut ide2 peningkatan mutu dan notulen rapat
belum ada laporan kinerja, analisis data kinerja

tidak ada pelaksanaan, pembentukan, pelatihan dan programtim audit internal
tidak ada laporan hasil audit internal
tidak ada laporan tindak lanjut temuan audit internal
tidak ada rujukan masalah dan SPO rujukan jika tdk dapat menyelesaikan hasil rekomendasi audit internal
tidak ada SPO untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja puskesmas
tidak ada bukti pelaksanaan survey atau kegiatan forum2 pemberdayaan masyarakat
tidak ada analisis dan tindak lanjut terhadap asupan
tidak ada SK Kapus dan kadis tentang penetapan indikator mutu,kinerja pkm,data hasil pengumpulan indikator mutu secara periodik
tidak ada pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja

tidak ada analisis masalah mutu/hasil yang tidak sesuai dan tidak ada SPO tindakan korektif
tidak ada analisis masalah mutu/hasil yang tidak sesuai dan tidak ada SPO tindakan preventif
tidak ada hasil tindak lanjut dan bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai
tidak ada penyusunan dan rencana kaji banding (kerangka acuan kaji banding)
tidak ada penyusunan instrumen kaji banding
tidak ada pelaksanaan dan dokumen pelaksanaan kaji banding
tidak ada analisis hasil kaji banding
tidak ada penyusunan dan rencana tindak lanjut kaji banding
tidak ada pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
tidak ada pelaksanaan dan hasil evaluasi serta tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji banding
smas (PMP)
APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Membuat SK Penanggung jawab mutu
Membuat uraian tugas dan tg jwb PJ manajemen mutu
melaksanakan proses penyusunan pdoman dan membuat pedoman peningktn mutu dan kinerja pkm
melaksanakan proses danmembuat SK tentang kebijakan mutu
melaksanakan dan membuat bukti komitmen bersama utk peningkatan mutu
membuat rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja

melaksanankan dan membuat bukti plaksanaan perbakan mutu dan kinerja, notulen
melaksanaan dan membuat SPO pertemuan tinjauan manajemen serta hasil2 pertemuan dan rekomendasi
melaksanakan RTL temuan tinjauan manajemen serta membuat bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
memberi pemahaman peran masing2 dalam peningkatan mutu ke kapus dan PJ program
melibatkan dan mengidentifikasipihak terkait dalam peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
menindak lanjuti ide2 peningkatan mutu dan membuat notulen rapat
membuat laporan kinerja, analisis data kinerja

melaksanakan dan membuat SPO audit internal,membentuk dan melatih tim audit internal
membuat laporan hasil audit internal
membuat laporan tindak lanjut temuan audit internal
melaksanakan rujukan masalah dan membuat SPO rujukan jika tdk dapat menyelesaikan hasil rekomendasi audit internal
membuat SPO untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja puskesmas

membuat bukti pelaksanaan survey atau kegiatan forum2 pemberdayaan masyarakat
menganalisis dan menindak lanjut terhadap asupan hasil survei
membuat SK Kapus dan kadis tentang penetapan indikator mutu,kinerja pkm,data hasil pengumpulan indikator mutu secara periodik
melaksanakan perbaikan mutu dan kinerja

menganalisis masalah mutu/hasil yang tidak sesuai dan membuat SPO tindakan korektif
menganalisis masalah mutu/hasil yang tidak sesuai dan tidak ada SPO tindakan preventif
menghasilkanil tindak lanjut dan membuat bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai
menyusun dan merencanakan kaji banding (kerangka acuan kaji banding)

menyusun dan membuat instrumen kaji banding
melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksanaan kaji banding
menganalisis hasil kaji banding
menyusunan dan membuat rencana tindak lanjut kaji banding
melaksanakan tindak lanjut kaji banding
melaksanakan dan membuat hasil evaluasi serta tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji banding
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 4.1.1.
:
:
:
:
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
EP 6
10
EP 7
Jumlah
0
0
10
70
KRITERIA 4.1.2.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
Jumlah
0
0
10
50
KRITERIA 4.1.3.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
0
0
10
10
EP 3
10
EP 4
EP 5
0
0
10
10
0.00%
0.00%
Jumlah
50
0.00%
KRITERIA 4.2.1.
1
2
3
4
5
Jumlah
SKOR
5
5
0
5
5
20
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
40.00%
KRITERIA 4.2.2.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
5
5
0
10
10
10
EP 4
EP 5
5
0
15
10
10
50
SKOR
5
SKOR Maksimal
10
EP 2
10
EP 3
EP 4
EP 5
0
0
0
10
10
10
EP 6
Jumlah
0
5
10
60
KRITERIA 4.2.4.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP
EP
EP
EP
Jumlah
0
0
0
0
0
10
10
10
10
50
KRITERIA 4.2.5.
SKOR
SKOR Maksimal
10
EP
EP
EP
EP
EP
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1
2
3
4
5
EP 1
30.00%
8.33%
0.00%
EP
EP
EP
EP
2
3
4
5
Jumlah
5
5
5
5
25
10
10
10
10
50
KRITERIA 4.2.6
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
EP 3
EP 4
0
5
0
10
10
10
0
5
10
50
SKOR
0
SKOR Maksimal
10
5
5
5
5
20
10
10
10
10
50
EP 5
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1
EP
EP
EP
EP
2
3
4
5
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
50.00%
10.00%
40.00%
90
530
16.98%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran
FAKTA/ANALISIS
Belum adanya SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran
terhadap kegiatan UKM
Belum adanya kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan
masyarakat/sasaran kegiatan UKM
Belum adanya catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan
UKM dan rencana kegiatan UKM
Belum adanya rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala
puskesmas
Belum adanya bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat dan sasaran
Belum adanya SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas
sektor
Belum adanya rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala
puskesmas
Belum adanya kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan)

pelaksanaan program kegiatan UKM
Belum adanya dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak
lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik
Belum adanyan SOP pembahasan umpan balik,Dokumtasi pelaksanaan
pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan
Belum adanya bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM
Belum adanya bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang
dilakukan
Belum adanya regulasi yang terkait dengan program, pedoman

penyelenggaraan program dari Kemenkes
Belum adanya hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
Belum adanya bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan
masyarakat, sasaran kegiatan UKM, Lintas program dan Lintas Sektor
Belum adanya rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
Belum adanya bukti pelaksanaan sosialisasi
Sudah ada sebagian jadwal kegiatan, rencana program kegiatan

Sudah ada sebagian data kepegawaian pelaksana UKM puskesmas
Belum adanya bukti pelaksanaan sosialisasi
Sudah ada sebagian bukti pelaksaan UKM puskesmas
Sudah ada sebagian bukti evaluasi dan tindak lanjut
Belum semua ada bukti penyampaian informasi kepada masyarakat,

kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
Sudah ada sebagian bukti penyampaian informasi kepada lintas program terk
Belum adanya bukti penyampain informasi kepada lintas sektor terkait
Belum semua bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait
Belum adanya rencana tindak lanjut dan tindak lanjut hasil evaluasi
Sudah ada sebagian jadwal pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas

Belum Adanya rencana kegiatan hasil evaluasi tentang metode dan
tekhnologi dalam pelaksanaan program,dan tindak lanjutnya
Belum Adanya Jadwal sosilisasi daftar hadir,notulen dalam
mengkomunikasikan program kegiatan UKM dengan masyarakat
Belum adanya hasil evaluasi terhadap akses
Belum adanya Bukti tindak Lanjut
Belum Adanya SOP/SPO pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan
tempat pelaksaan kegiatan,Dokumen bukti prubahan jadwal ( Jika memang
terjadi perubahan jadwal )
Belum adanya SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan

kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan /atau masyarakat
belum adanya SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program
dan lintas sektoral
Tidak adanya SOP monitoring hasil monitoring
Belum adanya evaluasi , hasil evaluasi
Belum adanya bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Sudah ada sebagian Hasil indentifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan

kegiatan UKM
Sudah ada sebagian Bukti pelaksanaan analisis masalah dan

Hambatan,Rencana tindak lanjut
Sudah ada sebagian Rencana tindak lanjut
Sudah ada sebagian bukti pelaksanaan tindak lanjut
Sudah ada sebagian evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan
Belum adanya surat keputusan tentang media komunikasi yang digunakan

untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
Belum adanya SK media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik
terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
ada bukti analisis keluhan
Tidak ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
Tidak ada bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan
Belum ada SK tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM

Belum lengkap hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan
Belum lengkap hasil analisis pencapaian kegiatan UKM
Belum semua ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
Belum semua ada dokumentasi hasil analisis dan pelaksanaan tindak lanjut
Berorientasi Sasaran (UKMBS)

Membuat SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM
Membuat kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UK
Membuat catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan UK
Membuat rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala puskesmas
Membuat bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan s
Membuat SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor
Membuat rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala puskesmas
Membuat kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan program kegiata
Membuat dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifi
Membuat SOP pembahasan umpan balik,Dokumtasi pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan

Membuat bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM
Membuat bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
Membuat regulasi yang terkait dengan program, pedoman penyelenggaraan program dari Kemen
Membuat hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
Membuat bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiat
dan Lintas Sektor
Membuat rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Membuat bukti pelaksanaan sosialisasi
Melengkapi jadwal kegiatan, rencana program kegiatan

Melengkapi data kepegawaian pelaksana UKM puskesmas
Membuat bukti pelaksanaan sosialisasi
Melengkapi bukti pelaksanaan UKM puskesmas
Melengkapi bukti evaluasi dan tindak lanjut
Melengkapi bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran
Melengkapi bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait
Membuat bukti penyampain informasi kepada lintas sektor terkait
Melengkapi bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas
Membuat rencana tindak lanjut dan tindak lanjut hasil evaluasi
Melengkapi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
Membuat rencana kegiatan hasil evaluasi tentang metode dan tekhnologi dalam pelaksanaan prog
Membuat Jadwal sosilisasi daftar hadir,notulen dalam mengkomunikasikan program kegiatan UKM
Membuat hasil evaluasi terhadap akses
Membuat Bukti tindak Lanjut
Membuat SOP/SPO pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksaan kegiatan,Dokum
( Jika memang terjadi perubahan jadwal )
Membuat SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
dengan sasaran kegiatan UKM dan /atau masyarakat
Membuat SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
dengan lintas program dan lintas sektoral
Membuat SOP monitoring hasil monitoring
Membuat evaluasi , hasil evaluasi
Membuat bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Melengkapi Hasil indentifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
Melengkapi
Melengkapi
Melengkapi
Melengkapi
Bukti pelaksanaan analisis masalah dan Hambatan,Rencana tindak lanjut

Rencana tindak lanjut
bukti pelaksanaan tindak lanjut
evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan
Mem,buat surat keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan
kegiatan UKM
Membuat SK media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat
memaksimalkan bukti analisis keluhan
Membuat bukti pelaksanaan tindak lanjut
Membuat bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan
Membuat SK tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM

Belum lengkap hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
Belum lengkap hasil analisis pencapaian kegiatan UKM
Melengkapi bukti pelaksanaan tindak lanjut
Melengkapi dokumentasi hasil analisis dan pelaksanaan tindak lanjut
BAB.V. Ke
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
:
:
:
:
KRITERIA 5.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 5.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 5.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
KRITERIA 5.1.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
0.00%
KRITERIA 5.1.5
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
SKOR
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
Jumlah
60
0.00%
KRITERIA 5.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 5.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
5
5
5
0
5
20
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
40.00%
KRITERIA 5.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 5.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
KRITERIA 5.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
5.00%
0.00%
0.00%
KRITERIA 5.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 5.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 5.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 5.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
SKOR
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
0
0
10
40
0.00%
KRITERIA 5.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 5.5.2.
SKOR
SKOR Maksimal
0
0
0
0
10
10
10
10
EP 4
Jumlah
EP
EP
EP
EP
1
2
3
4
EP 5
Jumlah
0
0
10
50
0.00%
KRITERIA 5.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 5.6.1.
SKOR
SKOR Maksimal
0
0
0
0
10
10
10
30
0.00%
KRITERIA 5.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 5.6.3.
EP 1
SKOR
0
SKOR Maksimal
10
0
0
0
10
10
30
0.00%
KRITERIA 5.7.1.
EP 1
EP 2
Jumlah
SKOR
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
20
0.00%
KRITERIA 5.7.2.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
EP 2
EP 3
Jumlah
EP 3
EP 4
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
0
0
10
10
40
0.00%
20
1010
1.98%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan
FAKTA/ANALISIS
belum ada SK persyaratan kompetensi
belum ada SK penanggung jawab
belum ada analisa penanggung jawab kompetensi
belum ada tindak lanjut hasil analisis kompetensi
belum
belum
belum
belum
ada
ada
ada
ada
SK ttg mengikuti program orientasi

kerangka acuan program orientasi
SOP dan bukti pelaksanaan orientasi
hasil evaluasi dan tindak lanjut
belum ada kejelasan sasaran dan tata nilai UKM puskesmas

belum ada bukti pelaksanaan komunikasi tujuan ,sasaran dan tata nilai
belum adanya hasil evaluasi dan tindak lanjut trhadap sosialisasi tujuan, sasaran dan tata
belum
belum
belum
belum
belum
belum
belum
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
SOP/SPO dan bukti pelaksanan pembinaan

kerangka acuan pembinaan dan bukti pembinaan
bukti pelaksanaan pembinaan
kerangka acuan,tahapan jadwal dan bukti sosialisasi
bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor
bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan hasil komunikasi dan koordin
belum
belum
belum
belum
belum
belum
ada
ada
ada
ada
ada
ada
hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksana

hasil analisis resiko
rencana pencegahan dan minimalis resiko
rencana upaya pencegahan resiko dan minimlais resiko
hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalis resiko
bukti pelaporan dan tindak lanjut
belum
belum
belum
belum
belum
ada
ada
ada
ada
ada
SK Kepala PKM ttg kewajiban penanggung jawab UKM PKM

rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat
SOP/SPO pelaksanaan SMD, dokumentasi dan hasil
SOP/SPO komunikasi dengan sasaran UKM
bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM PKM yang bersumber dari swadaya
adanya sebagian RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM

Adanya sebagian RPK Puskemas dengan kejelasan kegiatan tiapUKM
Adanya sebagian Ruk dan RPK
belum adanya kerangka acuan kegiatan tiap UKM
Adanya sebagian jadwal kegiatan tiap UKM
belum ada kajian kebutuhan masyarakat

belum ada kajian kebutuhan dan harapan sasaran
belum ada penanggung jawab hasil kajian keb masyarakat
belum ada penanggung jawab hasil kajian keb masyarakat
belum ada jadwal pelaksanaan
belum adanya hasil monitoring

belum adanya SOP/SPO monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
belum SOP/SPO pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan dan rekomendasi
Belum ada hasil penyesuaian rencana
Belum ada SOP/SPO perubahan rencana kegiatan
Belum ada dokumentasi hasil monitoring
Belum ada dokumntasi proses dan hasil pembahasan
Belum
Belum
Belum
Belum
Belum
Belum
Belum
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
dokumentasi uraian tugas penanggung jawab

dokumentasi uraian tugas pelaksanaan
isi dokumentasi uraian tugas
isi dokumentasi uraian tugas integrasi
bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
bukti pendistribusian uraian tugas
bukti pe;aksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program
Belum
Belum
Belum
Belum
ada
ada
ada
ada
hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas

hasil monitoring paleksanaan uraian tugas
bukti tindak lanjut
bukti tindak lanjut hasil monitoring
belum
belum
belum
belum
ada
ada
ada
ada
SK kepala puskesmas ttg kajian ulang uraia tugas kajian ulang,SOP/SPO kajian
bukti pelaksanan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
uraian tugas yang di revisi
ketetapan hasil revisi uraian tugas
belum
belum
belum
belum
belum
ada
ada
ada
ada
ada
hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing

uraian peran lintas program untuk tiap program puskesmas
uraian peran lintas sektor untuk tiap program puskesmas
bukti pelaksanaan program dan lintas sektoral
belum ada SK kepala puskesmas SOP/SPO ttg mekanisme komunikasi dan koordinasi pro
belum ada bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor
belum ada bukti koordinasi
belum ada hasil evaluasi rencana tindak lanjut dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas sektor
belum
belum
belum
belum
ada
ada
ada
ada
SK kepala puskesmas SOP/SPO pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas

panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SOP/dan SPO
SOP/SPO pengendalian dokumem eksternal dan pelaksanaan pengendalian dok
SOP/SPO dan bukti penyimpanan pengendalian arsip perencanaan dan penye
belum ada SK kepala puskesmas ttg monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM
puskesmas hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas
belum ada SOP/SPO monitoring jadwal dan pelaksanaan monitoring
belum ada pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
belum ada hasil monitoring
belum ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
belum
belum
belum
belum
belum
ada
ada
ada
ada
ada
SK evaluasi kinerja UKM

SOP/SPO evaluasi kinerja
pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
SOP/SPO evaluasi kinerja,hasil evaluasi
hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas
belum ada SOP/SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan programkegiatan UKM

dan belum ada bukti pelaksanaan monitoring
belum ada hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring
belum ada hasil dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
belum
belum
belum
belum
belum
ada
ada
ada
ada
ada
pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana

bukti pelaksanaan kajian
pelaksanaan tindak lanjut
dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
Hasil penilaian kinerja belum ada

kerangka acuan SOP, pertemuan penilaian kinerja bukti pelaksanaan pertemuan belum
ada
Bukti tindak lanjut laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten belum ada
SK hak dan kewajiban sasaran belum ada

SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran belum ada
SK aturan tata nilai budaya dalam pelaksanaan UKM puskesmas belum ada
Telusur Penanggung jawab UKM puskesmas dan pelaksana memahami aturan tersebut
Telusur pelaksanaan aturan tata nilai dan budaya dalam penyelenggaraan UKM
Puskesmas
aya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

membuat
membuat
membuat
membuat
SK persyaratan kompetensi
SK penanggung jawab UKM
analisa kompetensi penanggung jawab UKM
tindak lanjut hasil analisis peningkatan kompetensi
membuat
membuat
membuat
membuat
SK ttg kewajiban mengikuti program orientasi

kerangka acuan orientasi
SOP dan bukti pelaksanaan orientasi
hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan orientasi
membuat sasaran, tujuan dan tata nilai UKM puskesmas yg dituangkan dlm kerangka acuan
membuat bukti pelaksanan komunikasi tujuan ,sasaran dan tata nilai
membuat hasil evaluasi dan tindak lanjut trhadap sosialisasi tujuan, sasaran dan tata nilai
membuat
membuat
membuat
membuat
membuat
membuat
membuat
SOP/SPO dan bukti pelaksanan pembinaan

kerangka acuan pembinaan dan bukti pembinaan
bukti pelaksanaan pembinaan
kerangka acuan,tahapan jadwal dan bukti sosialisasi
bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan hasil komunikasi dan koordinasi lintas pro
membuathasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanan kegiatan UKM
membuat hasil analisis resiko
membuat rencana pencegahan dan minimali sresiko
membuatrencana upaya pencegahan resiko dan minimalis resiko
membuat hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalis resiko
membuatbukti pelaporan dan tindak lanjut
membuat SK Kepala PKM ttg kewajiban penanggung jawab UKM PKM

membuat rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat
membuat SOP/SPO pelaksanaan SMD, dokumentasi dan hasil
membuatSOP/SPO komunikasi dengan sasaran UKM
membuat bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM PKM yang bersumber dari swadaya
membuat RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM

MembuatRPK Puskemas dengan kejelasan kegiatan tiapUKM
Membuat Ruk dan RPK
membuat kerangka acuan kegiatan tiap UKM
Membuat jadwal kegiatan tiap UKM
membuat
membuat
membuat
membuat
membuat
kajian kebutuhan masyarakat

kebutuhan dan harapan sasaran
RUK dan hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat
RPK dan hasil kajian kebutuhan masyarakat
jadwal pelaksanaan kegiatan
membuat adanya hasil monitoring

membuat SOP/SPO monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
membuat SOP/SPO pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan dan rekomendasi
membuat hasil penyesuaian rencana
membuat SOP/SPO perubahan rencana kegiatan
Membuat dokumentasi hasil monitoring
Membuat dokumentasi proses dan hasil pembahasan
membuat dokumentasi uraian tugas penanggung jawab

Membuat dokumentasi uraian tugas pelaksanaan
membuat isi dokumentasi uraian tugas
membuat isi dokumentasi uraian tugas integrasi
membuat bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
Membuat bukti pendistribusian uraian tugas
Membuat bukti pe;aksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program
Membuat
Membuat
Membuat
Membuat
hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas

hasil monitoring
bukti tindak lanjut
bukti tindak lanjut hasil monitoring
membuat
membuat
membuat
membuat
SK tentang uraian tugas kajian ulang,SOP/SPO kajian ulang uraian tugas

bukti pelaksanan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
uraian tugas yang direvisi
ketetapan hasil revisi uraian tugas
membuat
membuat
membuat
membuat
membuat
hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing

uraian peran lintas program untuk tiap program puskesmas
uraian peran lintas sektor untuk tiap program puskesmas
bukti pelaksanaan program dan lintas sektoral
membuat SK kepala puskesmas SOP/SPO ttg mekanisme komunikasi dan koordinasi program
membuat bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor
membuat bukti koordinasi
membuat hasil evaluasi rencana tindak lanjut dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi linta
sektor
membuat
membuat
membuat
membuat
SK kepala puskesmas SOP/SPO pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas

panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SOP/dan SPO
SOP/SPO pengendalian dokumem eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen ekste
SOP/SPO dan bukti penyimpanan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UK
membuat SK kepala puskesmas ttg monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas hasil m
dan pelaksanaan UKM puskesmas
membuat SOP/SPO monitoring jadwal dan pelaksanaan monitoring
membuat pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
membuat hasil monitoring
membuat hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
membuat
membuat
membuat
membuat
membuat
SK evaluasi kinerja UKM

SOP/SPO evaluasi kinerja
pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
SOP/SPO evaluasi kinerja,hasil evaluasi
hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas
membuat SOP/SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan programkegiatan UKM dan membuat b
monitoring
membuathasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring
membuat hasil dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
membuat
membuat
membuat
membuat
membuat
pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana

bukti pelaksanaan kajian
pelaksanaan tindak lanjut
dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
Membuat Hasil penilaian kinerja
Membuat kerangka acuan SOP, pertemuan penilaian kinerja bukti pelaksanaan pert
Melakukan tindak lanjut laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Membuat SK hak dan kewajiban sasaran

Membuat SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
Membuat SK aturan tata nilai budaya dalam pelaksanaan UKM puskesmas
Melakukan Telusur Penanggung jawab UKM puskesmas dan pelaksana memahami atura
Melakukan Telusur pelaksanaan aturan tata nilai dan budaya dalam penyelenggaraan UKM
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
:
:
:
:
KRITERIA 6.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
KRITERIA 6.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
KRITERIA 6.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 6.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 6.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
0.00%
KRITERIA 6.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
0.00%
0
250
0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs
FAKTA/ANALISIS
PROSES PENGGALANGAN KOMITMEN BELUM ADA
SK KAPUS TENTANG PENINGKTAN KINERJA TIDAK ADA
SK KAPUS TENTANG TATA NILAI DALAM PENGELOLAA DAN PELAKSANAAN KEGIATAN TIDAK ADA
BELUM ADA PEMAHAMAM OLEH PJ UKM TERHADAP KEBIJAKAN DAN TATANILAI
BUKTI RENCANA PERBAIKAN DAN TINDAK LANJUT TIDAK ADA
BELUM ADA PROSES PENYUSUNAN RENCANA PERBAIKAN KINERJA OLEH PJ UKM DAN PELAKSANA
BUKTI PERTEMUAN PEMBAHASAN KINERJA DAN UPAYA PERBAIKAN TIDAK ADA

INDIKATOR PENILAIAN KINERJA, ACUAN DAN HASIL BELUM ADA
BUKTI KOMITMEN PENINGKATAN KINERJA SECARA BERKESINAMBUNGAN BELUM ADA
RENCANA PERBAIKAN KINERJA BERDASARKAN MONITORING BELUM ADA
BUKTI PELAKASANAAN PERBAIKAN KINERJA BELUM ADA
BUKTI PELAKSANAAN PERTEMUAN MONITORING DAN EVALUASI KINERJA DENGAN LINTAS PROGRAM DA
BUKTI SARAN INOVATIF DAN LIN PROG DAN LN SEK BELUM ADA
BUKTI KETERLIBATAN DALAM PENYUSUSNAN RENCANA PERBAIKAN KINERJA TDAK ADA
PANDUAN, INSTRUMEN SURVEI, PELAKSANAAN DAN BUKTI PELAKSANAAN SURVEI UNTUK MEMPEROL
BUKTI PELAKSANAAN PERTEMUAN DENGAN TOMA,LSM,SASARAN KEGIATAN UKM UNTUK MEMPEROLEH
BUKTI KETERLIBATAN DALAM PENYUSUNAN RENCANA PERBAIKAN KINERJA POA PROGRAM UKM BELUM
BUKTI KETERLIBATAN DALAM PELAKSANAAN PERBIAKAN KINERJA BELUM ADA
SK KAPUS DAN SOP TENTANG PENDOKUMENTASIAN KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA BELUM ADA
DOKUMENTASI KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA BELUM ADA
BUKTI SOSIALIASASI KEGIATAN PERBAIKAN KEGIATAN KINERJA KE LIN PROG DAN LINSEK BELUM ADA
RENCANA KAJI BANDING PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS BELUM ADA

INSTRUMEN KAJI BANDING BELUM ADA
LAPORAN PELAKSANAAN KAJI BANDING BELUM ADA
RENCANA PERBAIKAN PELAKSANAAN PROGRAM KEGIATAN UKM BERDASAR HASIL KAJI BANDING BELUM
LAPORAN PELAKSANAAN PERBAIKAN KAJI BANDING BELUM ADA
HASIL EVALUASI KAJI BANDING BELUM ADA
HASIL EVALUASI KEGIATAN KAJI BANDING BELUM ADA
DGs. (SKM).

MEMBUAT PROSES PENGALANGAN KOMITMEN OLEH KAPUS DAN PENANGGUNG JAWAB UKM DAN PELA
MEMBUAT SK KAPUS TENTANG PENINGKTAN KINERJA
MEMBUAT SK KAPUS TENTANG TATA NILAI DALAM PENGELOLAA DAN PELAKSANAAN KEGIATAN
MELAKUKAN SOSIALISASI PEMAHAMAM KEPADA PJ UKM DAN PELAKSANA TENTANG KEBIJAKAN DAN TA
MEMBUAT BUKTI RENCANA PERBAIKAN DAN TINDAK LANJUT
MEYUSUN RENCANA PERBAIKAN KINERJA OLEH PJ UKM DAN PELAKSANA
MELAKSANAKAN DAN MEMBUAT BUKTI PERTEMUAN PEMBAHASAN KINERJA DAN UPAYA PERBAIKAN
MEMBUAT INDIKATOR PENILAIAN KINERJA, ACUAN DAN HASIL
MELAKSANAKAN KOMITMEN DAN MEMBUAT BUKTI PENINGKATAN KINERJA SECARA BERKESINAMBUNG
MENYUSUN DAN MEMBUAT BUKTI RENCANA PERBAIKAN KINERJA BERDASARKAN MONITORING
MELAKSANAKAN DAN MEMBUAT BUKTI PELAKASANAAN PERBAIKAN KINERJA
MELAKSANAKAN DAN MEMBUAT MONITORING EVALUASI KINERJA YANG MELIBATKAN LINTAS PROGRAM
MENERIMA DAN MEMBUAT BUKTI SARAN INOVATIF DARI LIN PROG DAN LIN SEK
MENYUSUN DAN MEMBUAT BUKTI KETERLIBATAN DALAM PENYUSUSNAN RENCANA PERBAIKAN KINERJA
MELAKSANAKAN DAN MEMBUAT BUKTI KETERLIBATAN LIN PROG DAN LIN SEK DALAM PELAKSANAAN P
MENYEDIAKAN PANDUAN, MEMBUAT INSTRUMEN SURVEI, MELAKSANAKAN SUREVEI DAN MEMBUAT BU

MELAKSANAKAN DAN MEMBUAT BUKTI PERTEMUAN DENGAN TOMA,LSM,SASARAN KEGIATAN UKM UNT
MENYUSUN DAN MEMBUAT BUKTI KETERLIBATAN RENCANA PERBAIKAN KINERJA POA PROGRAM UKM B
MELAKSANAKAN DAN MEMBUAT BUKTI KETERLIBATAN DALAM PELAKSANAAN PERBAIKAN KINERJA
MEMBUAT SK KAPUS DAN SOP TENTANG PENDOKUMENTASIAN KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA

MEMBUAT DOKUMENTASI KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA
MELAKUKAN DAN MEMBUAT BUKTI SOSIALIASASI KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA LIN PROG DAN LINSE
MEMBUAT RENCANA BUKTI KAJI BANDING PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS

MEMBUAT INSTRUMEN KAJI BANDING
MELAKSANAKAN DAN MEMBUAT LAPORAN PELAKSANAAN KAJI BANDING
MEMBUAT RENCANA PERBAIKAN PELAKSANAAN PROGRAM KEGIATAN UKM BERDASAR HASIL KAJI BAND
MELAKSANAKAN DAN MEMBUAT LAPORAN PELAKSANAAN PERBAIKAN KAJI BANDING
MEMBUAT HASIL EVALUASI KAJI BANDING
MEMBUAT HASIL EVALUASI KEGIATAN KAJI BANDING
RJA BELUM
AN SURVEI DALAM MEMPEROLEH MASUKAN DARI TOMA,LSM DAN / SASARAN

H MASUKAN
BAB.
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 7.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
:
:
:
:
SKOR
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
0
0
0
0
10
10
10
70
0.00%
KRITERIA 7.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
SKOR
0
5
0
5
5
5
20
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
33.33%
KRITERIA 7.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah
SKOR
0
5
0
0
0
0
0
8
13
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80
16.25%
KRITERIA 7.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
SKOR
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
0
0
10
40
SKOR
SKOR Maksimal
0.00%
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
Jumlah
0
0
10
30
SKOR
0
SKOR Maksimal
10
EP 2
10
EP 3
EP 4
Jumlah
0
0
0
10
10
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
EP 3
Jumlah
0
0
10
10
30
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 7.2.1.
EP 1
KRITERIA 7.2.2.
KRITERIA 7.2.3.
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
0.00%
0.00%
0.00%
EP 4
Jumlah
0
0
10
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
EP 3
10
10
EP 4
Jumlah
0
0
10
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
0
0
10
30
KRITERIA 7.3.1.
KRITERIA 7.3.2.
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
0.00%
0.00%
0.00%
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
0
0
10
50
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
SKOR SKOR Maksimal
EP 2
0
0
10
10
EP 3
10
EP 4
0
0
10
40
EP 1
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
SKOR SKOR
0
0
0
0
10
EP 5
0
5
10
10
0
5
10
70
EP 7
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1
EP 2
0.00%
Maksimal
10
10
10
EP 4
EP 6
0.00%
SKOR SKOR Maksimal

0
10
5
10
7.14%
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
0
5
10
50
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1
EP 2
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1
EP 2
SKOR SKOR
0
0
0
0
0
Maksimal
10
10
10
10
40
10.00%
0.00%
SKOR SKOR Maksimal

0
10
0
10
0
0
SKOR SKOR
0
0
0
0
0
10
30
Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
0.00%
SKOR SKOR Maksimal

0
10
0
0
10
20
SKOR SKOR Maksimal

0
10
0
10
0.00%
0
5
5
5
5
20
10
10
10
10
10
10
80
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
10
10
10
50
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
KRITERIA 7.6.3.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
Jumlah
10
20
KRITERIA 7.6.4.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
0
0
0
10
10
10
EP 4
EP 5
Jumlah
0
0
10
10
50
KRITERIA 7.6.5.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
25.00%
0.00%
0.00%
0.00%
EP 4
Jumlah
0
0
10
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
EP 3
Jumlah
0
0
10
10
30
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
KRITERIA 7.6.6.
KRITERIA 7.6.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
EP 5
Jumlah
0
0
10
10
50
SKOR
SKOR Maksimal
0
0
0
0
0
0
0
10
10
10
10
10
10
10
70
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 7.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
10
10
10
10
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
Jumlah
0
0
10
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
EP 3
Jumlah
0
0
0
10
10
30
0.00%
KRITERIA 7.9.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 7.10.1.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
KRITERIA 7.9.1.
KRITERIA 7.9.2
0
0
0
0.00%
0.00%
Jumlah
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
0
0
10
10
EP 3
Jumlah
0
0
10
30
SKOR
0
0
SKOR Maksimal
10
10
0
0
0
10
10
40
KRITERIA 7.10.2.
KRITERIA 7.10.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
63
1510
4.17%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP).
FAKTA/ANALISIS
Belum ada SPO pendaftaran

Belum ada Bagan alur pendaftaran
Belum ada SPO pendaftaran
Belum ada SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei
pasien
Hasil survei dan tindak lanjut survei
Belum ada SPO identifikasi pasien
Tidak Ada
Adanya Penyampaian Informasi
Belum Ada SOP Penyampaian Informasi lain
Adanya Penyampaian Informasi
Belum Ada ketersediaan Informasi dengan tempat rujukan
Belum ada Mou dengan tempat rujukan
Belum Ada hak dan kewajiban Survei pasien/keluarga

Semua Mendapat perhatian
Belum Ada SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien
Belum ada Tenaga terlatih
Belum ada kriteria untuk petugas
Belum ada SOP Pendaftaran
Belum ada SOP kordinasi dan Komunikasi
Belum ada Brosur, leaflet, Poster
Belum ada SPO alur pelayanan pasien

Belum adanya alur pelayanan pasien
Belum ada Brosur, papan pengumuman jadual pelayanan
Belum ada MOU dengna sarana kesehatan
Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan
hambatan lain dalam pelayanan. SPO untuk mengidentifikasi
hambatan (misal SPO untuk memberikan angket untuk
mengidentifikasi hambatan, SPO rapat untuk mengidentifkasi
hambatan) Hasil-hasil identifikasi hambatan dalam pelayanan yang
dikeluhkan oleh pasien dan petugas
Belum ada Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi

hambatan dalam pelayanan.
Belum adanya Pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan
dalam pelayanan
Belum ada SPO pengkajian awal klinis

Belum ada Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
Belum ada SPO pelayanan medis, SPO asuhan keperawatan
Belum ada SPO pelayanan medis
Belum ada SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang
harus diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis
perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan
dalam rekam medis pasien)
Belum ada SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang
harus diperoleh selama proses pengkajian
Belum ada SPO Triase

Belum ada kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat
darurat, bukti pelaksanaan
Belum ada proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat
dan pemilahan pasien berdasar triase
Belum ada SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat

proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat
rujukan untuk menerima rujukan)
Belum ada Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care
Belum ada SPO pendelegasian wewenang
Belum ada Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum memenuhi
persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan pelatihan
Belum ada persyaratan peralatan klinis di puskesmas,

Daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas
Membuat SPO pemeliharaan peralatan SPO sterilisasi
peralatan yang perlu disterilisasi, jadual pemeliharaan
alat
Belum ada SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadual
pelaksanaan SPO sterilisasi peralatan yang perlu
disterilkan
Belum ada Kebijakan dan SPO penyusunan rencana

layanan medis. SPO penyusunan rencana layanan terpadu
jika diperlukan penanganan secara tim
Belum ada Pemahaman tentang kebijakan dan prosedur
penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu
Belum ada SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis

dengan rencana terapi/rencana asuhan (SPO audit klinis)
Belum ada Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi
Belum ada Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak
lanjut
Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan

untuk melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan, dan SPO melibatkan pasien dalam penyusunan
rencana layanan
Belum ada Rencana layanan
Belum ada Rencana layanan, proses penyusunan rencana
layanan
Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien
untuk memilih tenaga kesehatan
Belum ada SPO layanan terpadu

Belum ada SPO penyusunan layanan terpadu
Belum ada SPO pemberian informasi ttg efek samping
dan risiko pengobatan
Ada Rekam medis
Belum ada SPO pendidikan/penyuluhan pasien
Belum ada SPO informed consent

Form informed consent

Belum ada Dokumen bukti pelaksanaan informed consent
pada rekam medis
Belum ada SPO evaluasi informed consent, hasil
evaluasi, tindak lanjut
Belum ada SPO rujukan

Membuat SPO rujukan
Membuat SPO persiapan pasien rujukan
Membuat SPO rujukan

Belum ada MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan
Belum
Belum
Belum
Belum
ada
ada
ada
ada
SOP rujukan.Resume klinis

Resume klinis pasien yang
pasien yg
dirujuk
dirujuk
dirujuk

Belum ada Persyaratan kompetensi petugas yang
melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya
Belum ada SPO pelayanan klinis

Belum ada Proses penyusunan dan penerapan rencana
layanan
Belum ada Proses pelaksanaan layanan

Proses pelaksanaan layanan
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
ada Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa

ditangani
Belum ada Kebijakan dan SPO penanganan pasien gawat darurat
Belum ada Kebijakan dan SPO penanganan pasien berisiko tinggi
Belum ada MOU kerjasama
Belum ada Panduan, SPO kewaspadaan universal
Belum ada SK Kepala Puskesmas dan SPO penanganan,

penggunaan dan pemberian darah dan produk darah
Belum ada Rekam medis pasien yang mendapat transfusi atau
produk darah
Belum ada Daftar indikator klinis yang digunakan untuk

pemantauan dan evaluasi layanan klinis
Belum ada Data hasil monitoring dan evaluasi
Belum ada Data hasil analisis hasil monitoring dan evaluasi
Belum ada Data tindak lanjut
Belum ada SPO identifikasi dan penanganan keluhan

Belum ada SPO identifikasi dan penanganan keluhan
Belum ada Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
Belum ada Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak

lanjut keluhan
Belum ada SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk menghindari

pengulangan yang tidak perlu
Belum ada SK Kepala Puskesmas dan SPO layanan klinis yang
menjamin kesinambungan layanan
Belum ada SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang hak menolak

atau tidak melanjutkan pengobatan
Belum ada SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di

puskesmas.
Belum ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi
Belum ada SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas
Belum ada SK dan SPO monitoring status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal dan sedasi
Belum ada SK tentang jenis-jenis pembedahan minor yang dapat

dilakukan di puskesmas. SPO tindakan pembedahan
Belum ada SPO tindakan pembedahan
Belum ada SK dan SPO pendidikan/penyuluhan pada pasien

Belum ada Panduan penyuluhan pada pasien
Belum ada Panduan penyuluhan pada pasien
Belum ada SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap

Belum ada SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi
pilihan makanan pada pasien. Daftar menu
Belum ada SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan
makanan
Belum ada SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan yang

aman
Belum ada SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan
Belum ada SPO distribusi makanan
Belum ada SPO asuhan gizi

Belum ada SPO asuhan gizi
Belum ada SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien

Belum adaSK tentang penetapan penanggung jawab dalam
pemulangan pasien
Belum ada Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
Belum ada Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain
Belum ada SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
Belum ada SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SPO
rujukan
Belum ada SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian
informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
Belum ada SPO tranportasi rujukan

Belum ada SPO rujukan, Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus
dirujuk
Belum ada SPO rujukan, form persetujuan rujukan
yang Berorientasi Pasien (LKBP).
Mebuat SPO pendaftaran

Mebuat Bagan alur pendaftaran
Mebuat SPO pendaftaran
Mebuat SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
Mebuat Hasil survei dan tindak lanjut survei
Mebuat SPO identifikasi pasien
Memasangasang lagi
Menyampaikan Informasi sesuai kebutuhan
Akan dibuat SOP
Selalu di Informasikan sesuai kebutuhan
Mebuat MOU Informasi tentang fasilitas dengan tempat rujukan
Mebuat dibuat MOU dengan tempat rujukan
Mebuat informasi dan hak kewajin Pasien

Mebuat SOP penyaian hak dan keawijban Pasien kepada pasien dan petugas
Mengajukan petugas yg terlatih persyaratan kompetensi petugas
Mengajuka persyaratan kompetensi petugas pndaftaran
Mebuat SOP Pendaftaran
Mebuat SOP Koordinasi dan Komunikasi antra Pendaftar dengan unit - unit penunjang terkait
Mebuat Brosur Leaflet, Poster maupun K
Membuat SPO alur pelayanan pasien

Akan membuat SPO alur pelayanan pasien
Mebuat Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadual pelayanan
Mebuat MOU dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pe
Mebuat SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan ham
SPO untuk mengidentifikasi hambatan (misal SPO untuk memberikan angket untuk mengidentifikasi hambatan, S
hambatan) Hasil-hasil identifikasi hambatan dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan petugas
Mebuat Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayana
Mebuat Pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
Akan dibuat SPO pengkajian awal klinis

Mebuat Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
Mebuat SPO pelayanan medis, SPO asuhan keperawatan

Mebuat SPO pelayanan medis
Mebuat SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim pe
informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)
Mebuat SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian
Membuat SPO Triase

Membuat kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan
Membuat proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat dan pemilahan pasien berdasar triase
Membuat SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiap
menerima rujukan)
Mebuat Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
Mebuat SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarak
Mebuat SPO pendelegasian wewenang

Mebuat Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum memen
bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
Membuat persyaratan peralatan klinis di puskesmas, Daftar inventaris peralatan klinis di puskesm
Membuat SPO pemeliharaan peralatan SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadual pe
Membuat SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadual pelaksanaan SPO sterilisasi peralatan yang p
Membuat Kebijakan dan SPO penyusunan rencana layanan medis. SPO penyusunan rencana laya
penanganan secara tim
Membuat Pemahaman tentang kebijakan dan prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan la
Membuat SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (SPO au
Membuat Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

Membuat Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun ren
melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan
Membuat Rencana layanan

Membuat Rencana layanan, proses penyusunan rencana layanan
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan
Membuat SPO layanan terpadu

Membuat SPO penyusunan layanan terpadu
Membuat SPO pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan
Merevisi rekam medis yg sudah ada
Membuat SPO pendidikan/penyuluhan pasien
Membuat SPO informed consent

Membuat perubahan inform consent
Membuat SPO informed consent

Membuat Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
Membuat SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
Membuat SPO rujukan

Membuat SPO rujukan
Membuat SPO persiapan pasien rujukan
Membuat SPO rujukan
Membuat SPO rujukan

Membuat SPO rujukan
Membuat MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan
Membuat
Membuat
Membuat
Membuat
SOP rujukan.Resume klinis pasien yg di rujujk

resume klinis pasien yg dirujuk
Resume klinis pasien yang dirujuk
Resume klinis pasien yang dirujuk
Membuat SPO rujukan

Membuat Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya
Membuat SPO pelayanan klinis

Membuat Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan
Membuat Proses pelaksanaan layanan

Membuat proses pelaksanaan
Merevisi Rekam medis yg sudah ada sesuai ketentuan yg berlaku
Mebuat Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani

Mebuat Kebijakan dan SPO penanganan pasien gawat darurat
Mebuat Kebijakan dan SPO penanganan pasien berisiko tinggi
Mebuat MOU kerjasama
Mebuat Panduan, SPO kewaspadaan universal
Mebuat SK Kepala Puskesmas dan SPO penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah
Mebuat Rekam medis pasien yang mendapat transfusi atau produk darah
Mebuat Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
Mebuat Data hasil monitoring dan evaluasi

Mebuat Data hasil analisis hasil monitoring dan evaluasi
Mebuat Data tindak lanjut
Mebuat SPO identifikasi dan penanganan keluhan

Mebuat SPO identifikasi dan penanganan keluhan
Mebuat Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
Mebuat Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan
Mebuat SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
Mebuat SK Kepala Puskesmas dan SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
Mebuat SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Mebuat SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas.

Mebuat SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
Mebuat SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas
Mebuat SK dan SPO monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
Mebuat SK tentang jenis-jenis pembedahan minor yang dapat dilakukan di puskesmas. SPO tindakan pembedaha
Mebuat SPO tindakan pembedahan

Mebuat SPO informed consent
Mebuat SK dan SPO pendidikan/penyuluhan pada pasien

Mebuat Panduan penyuluhan pada pasien
Mebuat Panduan penyuluhan pada pasien
Mebuat SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap

Mebuat SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi pilihan makanan pada pasien. Daftar menu
Mebuat SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
Mebuat SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman

Mebuat SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan
Mebuat SPO distribusi makanan
Mebuat SPO asuhan gizi

Mebuat SPO asuhan gizi
Mebuat SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien

Mebuat SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
Mebuat Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
Mebuat Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain
Mebuat SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
Mebuat SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SPO rujukan
Mebuat SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
Mebuat SPO tranportasi rujukan

Mebuat SPO rujukan
Mebuat SPO rujukan, Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
Mebuat SPO rujukan, form persetujuan rujukan
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 8.1.1.
:
:
:
:
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
Jumlah
10
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
KRITERIA 8.1.2.
EP 6
10
EP 7
10
EP 8
10
EP 9
10
EP 10
10
EP 11
Jumlah
10
110
KRITERIA 8.1.3.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
0.00%
EP 3
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
10
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
Jumlah
10
50
KRITERIA 8.1.5.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
EP 5
Jumlah
0
0
10
10
50
KRITERIA 8.1.6.
SKOR
SKOR Maksimal
0.00%
0.00%
0.00%
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
Jumlah
10
40
KRITERIA 8.1.7.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
EP 6
10
EP 7
Jumlah
10
70
KRITERIA 8.1.8.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
0.00%
0.00%
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
EP 6
10
EP 7
Jumlah
0
0
10
70
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
5
5
10
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
EP 6
0
5
10
10
EP 7
10
KRITERIA 8.2.1.
0.00%
EP 8
Jumlah
0
15
10
80
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
EP 6
10
EP 7
10
EP 8
10
EP 9
Jumlah
0
0
10
90
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
KRITERIA 8.2.2.
KRITERIA 8.2.3.
18.75%
0.00%
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
EP 6
10
EP 7
10
5
10
10
80
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
Jumlah
0
0
10
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
Jumlah
0
0
10
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 8
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
KRITERIA 8.2.5.
KRITERIA 8.2.6.
12.50%
0.00%
0.00%
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
Jumlah
0
0
10
30
SKOR
SKOR Maksimal
0
0
0
10
10
20
SKOR
0
SKOR Maksimal
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
EP 6
10
EP 7
Jumlah
0
0
10
70
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
KRITERIA 8.3.1.
EP 1
EP 2
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1
KRITERIA 8.3.3.
0.00%
0.00%
0.00%
EP 5
Jumlah
0
0
10
50
SKOR
0
SKOR Maksimal
10
0
0
10
10
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
0
0
10
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
EP 6
Jumlah
0
0
0
10
10
60
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
0
0
0
10
10
10
EP 4
EP 5
Jumlah
0
0
0
10
10
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
0
0
10
10
EP 3
EP 4
0
0
10
10
EP 5
10
EP 6
10
KRITERIA 8.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
KRITERIA 8.3.6.
KRITERIA 8.3.7.
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Jumlah
60
SKOR
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
0
0
10
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
EP 3
Jumlah
0
0
0
10
10
30
0.00%
KRITERIA 8.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 8.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
KRITERIA 8.4.4.
EP 1
SKOR
0
SKOR Maksimal
10
0
0
0
10
10
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
KRITERIA 8.3.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
0.00%
0.00%
0.00%
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
0
0
0
0
0
10
10
10
10
60
SKOR
0
0
SKOR Maksimal
10
10
EP 3
10
EP 4
Jumlah
0
0
10
40
SKOR
0
0
SKOR Maksimal
10
10
0
0
0
10
10
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
0
0
10
10
EP 3
EP 4
Jumlah
0
0
0
10
10
40
SKOR
0
SKOR Maksimal
10
0
0
0
0
0
10
10
10
10
50
SKOR
0
SKOR Maksimal
10
KRITERIA 8.5.2.
EP 1
EP 2
KRITERIA 8.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
KRITERIA 8.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
EP 2
EP 3
0
0
10
10
EP 4
Jumlah
0
0
10
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
0
0
10
10
EP 3
Jumlah
0
0
10
30
0.00%
KRITERIA 8.7.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 8.7.4.
EP 1
SKOR
0
SKOR Maksimal
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
Jumlah
0
0
10
40
KRITERIA 8.7.2.
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
0.00%
0.00%
25
1680
1.45%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Laya
FAKTA/ANALISIS
Belum ada SK tentang Jenis2 pemeriksaan Lab
Belum ada Pola ketenagaan , persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan
Belum ada Persyaratan kompetensi analis/petugas lab

Belum ada Persyartan kompetensi petugas yang melakukan interpertasi hasil pemeriksaan lab
Belum ada kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimp
spesimen
belum ada prosedur pemeriksaan laboratorium

Belum ada pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur
Belum ada evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Belum ada kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas y
menyediakan pelayanan di luar jam kerja)
Belum ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya specimen sputum, darah dan lai
Belum ada prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium
Belum ada pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamata
Belum ada prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium
Belum ada prosedur pengelolaan reagen di laboratorium
Belum ada pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur.
Belum ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab, SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pem la
pasien urgen (cito)
Belum ada Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur.
Belum ada hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
Belum ada kolaborasi untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
Belum ada Prosedur untuk menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes
Belum ada menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
Belum ada Pencatatan hasil lab yang kritis

Belum ada Monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil lab yang kritis
Belum ada penetapan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
Belum ada SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
Belum ada SPO penyimpanan dan distribusi reagensia

Belum Ada Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
Belum ada SPO pelabelan
Belum ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab
Form laporan hasil pemeriksaan lab

Belum ada Laporan hasil pemeriksaan lab luar
Belum ada SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Belum ada SK dan SPO pengendalian mutu laboratorium
Belum Ada SPO kalibrasi dan validasi instrumen

Belum ada Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
Belum ada SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan

Belum ada SK tentang PME, Hasil PME
Belum ada SPO rujukan laboratorium
Belum ada SPO PMI dan PME, Bukti pelaksanaan PMI dan PME
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium dan Bukti pelaksanaan program belum ada
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas belum
SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, dan Bukti laporan belum ada
SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya belum ada
SPO penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan manajemen risiko:identifikasi risiko, analisis, dan tindak lan
belum ada
SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi belum ada
SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatih
ada
SPO penilaian, pengendalian obat belum ada

SK Penanggung jawab pelayanan obat belum ada
SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat belum ada
SK tentang pelayanan obat 24 jam belum ada
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut belum ada
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut belum ada
SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep belum ada
SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat belum ada
SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan belum ada
SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat belum ada
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali belum ada
Bukti pelaksanaan pengawasan belum ada

SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika belum ada
SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga belum ada
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika belum ada
SOP penyimpanan obat belum ada

Pelaksanaan SOP penyimpanan obat belum ada
SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan belum ada
SOP pemberian informasi penggunaan obat belum ada

SOP pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan belum ada
SOP ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah belum ada
SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak belum ada

SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak belum ada
SOP pelaporan efek samping obat belum ada

Pendokumentasian efek samping obat belum ada
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD belum ada
SOP tindak lanjut efeksamping obat dan KTD belum ada
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC belum ada
Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC belum ada

SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan belum ada
Laporan, dan bukti perbaikan belum ada
SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan belum ada
SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan belum ada
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut belum ada
Belum ada SK dan SPO tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
Belum adaSPO pelayanan radiodiagnostik
Belum ada Belum ada Kerangka acuan program dan SPO pengamanan radiasi
Belum ada Belum ada Kerangka acuan program dan Dokumen Program keselamatan di Puskesmas
Belum ada Belum ada Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan peralatan radiodiagn
Belum ada SK dan SPO penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
Belum ada SPO manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SPO penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radia
Belum ada SPO program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi. Bukti pelaksan
evaluasi dan tindak lanjut
Belum ada SPO pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
Belum ada SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
Belum ada SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik, Pola ketenagaan, profil pegaw
kesesuaian dengan persyaratan
Belum ada SK tentang ketentuan petugas yang menginterpertasi hasil pemeriksaan radio diagnostik
Belum ada SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan radio diagnostik
Belum ada Pola ketenagaan, pemenuhan thd pola ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai
Belum ada SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan

Belum ada SPO monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring
Belum ada Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan radiologi
Belum ada Panduan program, Daftar inventaris
Belum ada Panduan program, jadual inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing
Belum ada Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti kalibrasi dan perawatan
Belum ada Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti monitoring, bukti tindak lanjut
Belum ada Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan
Belum ada SK tentang film, reagensi, dan perbekalan yang harus disediakan
Belum ada SPO penyimpanan dan distribusi perbekalan

Belum ada SPO monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak lanjut
Belum ada Pemberian label pada semua perbekalan
Belum ada SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik

Belum ada SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan
Belum ada Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut
Belum ada SPO monitoring administrasi radiodiagnostik
Belum ada Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, pelaksanaan pengendalian, pelaporan, tindak lanjut
Belum ada Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan review
Panduan program pengendalian mutu untuk pelayanan radiodiagnostik tidak punya

Panduan program pengendalian mutu validasi metode tidak punya
Panduan program pengendalian mutu pengawasan harian hasil pemeriksaan (tidak punya)
Panduan program pengendalian mutu perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (tidak punya)
Panduan program pengendalian mutu pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan (tidak punya alat)
Belum ada SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di puskesmas
Belum ada Pembakuan singkatan yang digunakan
SK dan SOP tentang Akses terhadap rekam medis

Pelaksanaan Akses terhadap rekam medis
Pelaksanaan Akses terhadap rekam medis
Pertimbangan pemberian hak akses
SK Pelayanan rekam medis dan metode identifikasiSK

Sk tentang sistem pengkodean, penyimpanan dokumentasi rekam medis
SK SOP penyimpanan rekam medis
SKL tentang isi rekam medis
SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tin
lanjut penilaian
SOP kerahasiaan rekam medis
Belum ada SOP dan SPO pemantauan lingkungan fisik puskesmas, Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan
Belum ada SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak
Belum ada SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
Belum ada SK dan SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
Telusur pelaksanaan SOP inspeksi pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan alat
Belum ada Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
Belum ada SK dan SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
Belum ada SK dan SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
Belum ada SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak l
Belum ada SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak
Belum ada Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas

Belum ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas
Belum ada Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pela
petugas, pemantauan, dan evaluasi
Belum ada Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
Belum ada SK dan SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuh
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
Belum ada SPO sterilisasi

Belum ada SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau, bukti
pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
Belum ada SK dan SPO tentang bantuan peralatan
Belum ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi

Belum ada SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
Belum ada Dokumentasi hasil pemantauan
Belum ada SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak
Belum ada SOP penggantuan dan perbaikan alat yang rusak
belum ada pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yg memberi pelayanan klinis
belum ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan

belum ada SOP kredensial, tim kredensial, bukti-bukti sertifikasi dan lisensi
belum ada SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bu
pelaksanaan
belum ada SOP penilaian kinerja petugas pemberian klinis, proses avaluasi, hasil evaluasi dan tindak
belum ada bukti analisis, bukti tindak lanjut
belum ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
belum
belum
belum
belum
ada
ada
ada
ada
bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan

bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan
dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
belum ada uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
belum ada SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
belum ada penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi petugas yang di beri kewenangan khusu
penilaian
belum ada SOP evaluasi terhaadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi
pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut
anan Klinis (MPLK).

Membuat SK tentang jenis2 pemeriksaan Lab
Membuat Pola ketenagaan , persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan
Membuat Persyaratan kompetensi analis/petugas lab

Membuat Persyartan kompetensi petugas yang melakukan interpertasi hasil pemeriksaan lab
Membuat SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
Membuat SPO pemeriksaan lab

Membuat SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
Membuat SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
Membuat SPO pelayanan di luar jam kerja
Membuat SPO pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
Membuat SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
Membuat SPO penggunaan alat pelindung diri, SPO pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
Membuat SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab
Membuat SPO pengelolaan reagen
Membuat SPO pengelolaan limbah
Membuat SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab, SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pem lab
Membuat SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan
Membuat Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
Membuat SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis
Membuat SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
Membuat SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis
Membuat Pencatatan hasil lab yang kritis
Membuat SPO monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan
Membuat SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
Membuat SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
Membuat SPO penyimpanan dan distribusi reagensia

Membuat Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
Membuat SPO pelabelan
Membuat SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab
Sudah ada Form laporan hasil pemeriksaan lab

Membuat Laporan hasil pemeriksaan lab luar
Membuat SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Membuat SK dan SPO pengendalian mutu laboratorium
Membuat SPO kalibrasi dan validasi instrumen

Membuat Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
Membuat SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan

Membuat SK tentang PME, Hasil PME
Membuat SPO rujukan laboratorium
Membuat SPO PMI dan PME, Bukti pelaksanaan PMI dan PME
Membuat Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium dan menyiapkan Bukti pelaksanaan program
Membuat Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan menetapkan Panduan Program Keselamatan Pasie
Membuat SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens, dan menyiapkan Bukti laporan
Membuat SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Membuat SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, menyiapkan bukti pelaksanaan manajemen risiko:identifikasi risiko,
risiko
Membuat SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, menyiapkan bukti pelaksanaan program orientasi
Membuat SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, dan menyiapkan bukti pelaksan
Membuat SOP penilaian, pengendalian obat

Membuat SK Penanggung jawab pelayanan obat
Membuat SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
Membuat SK tentang pelayanan obat 24 jam
Membuat SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Membuat SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Membuat SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
Membuat SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
Membuat SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
Membuat SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
Membuat SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali
Membuat Bukti pelaksanaan pengawasan

Membuat SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
Membuat SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
Membuat SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
SOP penyimpanan obat

Melaksanaan SOP penyimpanan obat
SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
SOP pemberian informasi penggunaan obat

SOP pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
SOP ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
Membuat SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak

Membuat SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak
Membuat SOP pelaporan efek samping obat

Mendokumentasikan efek samping obat
Membuat SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
Membuat SOP tindak lanjut efeksamping obat dan KTD
Membuat SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Membuat Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

Membuat SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
Membuat Laporan, dan bukti perbaikan
Membuat SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
Membuat SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
Membuat SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada SK dan SPO tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada SPO pelayanan radiodiagnostik
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada Kerangka acuan program dan SPO pengamanan radiasi
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada Kerangka acuan program dan Dokumen Program keselamatan di Puskesma
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaanya ada Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan standar dan peraturan perundangan peng
radiodiagnostik
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada SK dan SPO penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada SPO manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SPO penggunaan perala
risiko radiasi
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada SPO program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak
pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada SPO pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti pelaksana
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiod
profil pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada SK tentang ketentuan petugas yang menginterpertasi hasil pemeriksaan rad
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan ha
diagnostik
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada Pola ketenagaan, pemenuhan thd pola ketenagaan, tindak lanjut jika tidak s
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada SPO monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut monit
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan radiologi
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada Panduan program, Daftar inventaris
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada Panduan program, jadual inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti kalibrasi dan perawatan
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti monitoring, bukti tindak lanju
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada SK tentang film, reagensi, dan perbekalan yang harus disediakan
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada SPO penyimpanan dan distribusi perbekalan
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada SPO monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak lanj
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada Pemberian label pada semua perbekalan
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring, has
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada SPO monitoring administrasi radiodiagnostik
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, pelaksanaan penge
lanjut
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pema
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada Panduan program pengendalian mutu
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang dig
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di puskesmas
Akan dibuat setelah sarana dan pelaksanaannya ada Pembakuan singkatan yang digunakan
Belum di buatnya SK SOP / SPO tentang Akses terhadap Rekam Medis

akan di buatnya pelaksanaan Akses terhadap rekam medis
akan di buatnya pelaksanaan Akses terhadap rekam medis
Akan di buatnya pertimbangan pemberian akses
Akan di buatnya SK pelayanan rekammedis dan mtode identifikasi

Akan di buatnya SK tentang sistem pengkodean penyimpanan dokumentasi rekam medis
Akan di buatnya SK SOP penyimpanan rekam medis
Akan di buatnya SK tentang rekam medis
Akan di buatnya SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penila
lanjut penilaian
akan di buatnya SOP kerahasiaan rekam medis
Membuat SOP dan SPO pemantauan lingkungan fisik puskesmas, Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan
Membuat SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak la
Membuat SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
Membuat SK dan SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
Telusur pelaksanaan SOP inspeksi pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan alat
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
Membuat SK dan SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
Membuat SK dan SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
Membuat SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak la
Membuat SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak l
Membuat Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas

Membuat SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas
Membuat Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelati
evaluasi
Membuat Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
Membuat SK dan SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhk
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
Membuat SPO sterilisasi

Mem SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau, bukti pelak
pemantauan, tindak lanjut pemantauan
SK dan SPO tentang bantuan peralatan
Membuat SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi

Membuat SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
Membuat Dokumentasi hasil pemantauan
Membuat SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak
Membuat SOP penggantuan dan perbaikan alat yang rusak
membuat pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yg memberi pelayanan klinis
membuat SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan

membuat SOP kredensial, tim kredensial, bukti-bukti sertifikasi dan lisensi
membuat SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bu
membuat SOP penilaian kinerja petugas pemberian klinis, proses avaluasi, hasil evaluasi dan tindak la
membuat bukti analisis, bukti tindak lanjut
membuat SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
membuat
membuat
membuat
membuat
bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan

bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan
dokumentasi pelaksanaanpendidikan dan pelatihan
membuat uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
bmembuat SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
pemberian kewenangan khusus pada petugas
membuat penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi petugas yang di beri kewenangan khusus
membuat SOP evaluasi terhaadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi p
evaluasi dan tindak lanjut
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 9.1.1.
:
:
:
:
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
EP 4
EP 5
0
0
0
10
10
10
EP 6
EP 7
0
0
10
10
EP 8
EP 9
0
0
10
10
EP 10
Jumlah
0
0
10
100
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
0
0
10
10
EP 3
Jumlah
0
0
10
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
Jumlah
0
0
10
30
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 9.1.2.
KRITERIA 9.1.3.
KRITERIA 9.2.1.
0.00%
0.00%
0.00%
EP 1
10
EP 2
EP 3
0
0
10
10
EP 4
10
EP 5
10
EP 6
EP 7
Jumlah
0
0
0
10
10
70
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
0
0
0
0
10
10
10
50
SKOR
0
0
SKOR Maksimal
10
10
EP 3
10
EP 4
Jumlah
0
0
10
40
SKOR
0
SKOR Maksimal
10
EP 2
10
EP 3
Jumlah
0
0
10
30
SKOR
0
0
SKOR Maksimal
10
10
KRITERIA 9.2.2.
KRITERIA 9.3.1.
EP 1
EP 2
KRITERIA 9.3.2.
EP 1
KRITERIA 9.3.3.
EP 1
EP 2
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
EP 3
Jumlah
0
0
10
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
EP 3
0
0
10
10
EP 4
Jumlah
0
0
10
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
EP 4
EP 5
0
0
0
10
10
10
EP 6
EP 7
0
0
10
10
EP 8
Jumlah
0
0
10
80
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
Jumlah
0
0
10
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
EP 3
0
0
10
10
KRITERIA 9.4.1.
KRITERIA 9.4.2.
KRITERIA 9.4.3.
KRITERIA 9.4.4.
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
EP 4
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
0
0
10
40
0.00%
0
580
0.00%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselaman
FAKTA/ANALISIS
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien dan Pe
Keselamatan Pasien (Rumah Sakit) belum ada.
Belum ada pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut kriteria
berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia, dan standar pencapaian
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis belum ada
Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut belum ada
Bukti identifikasi , dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC belum ada
SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KN
Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC dan KNC belum ada
SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, panduan manajemen risiko klinis, bukti identifikasi
analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis ( minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus) belum
Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko belum ada

Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
lanjut belum ada
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, d
lanjut belum ada ; Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review)
belum ada
Budaya mutu dan keselamatan pasien belum dilaksanakan
SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
belum ada
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian keter
sumber daya belum ada
Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti Pel
Bukti evaluasi, dan tindak lanjut belum ada
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti ev
tindak lanjut belum ada
Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas belum a
Dokumentasi penggalangan komitmen, dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis d

keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik belum ada
Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien belum ada
Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yan
diperbaiki belum ada
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun rencana be
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, dan bukti monitoring dalam pelaksanaan belum
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan belum ada
SK tentang standar dan SOP layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP, hasil m
dan tindak lanjut belum ada
SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas belum ada ; Acuan yan
untuk menyusun standar dan SOP layanan klinis
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelaya
belum ada ; Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP layanan klinis belum ada
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis belum ada
Dokumen SOP layanan klinis di puskesmas belum ada
Belum ada SK tentang indikator mutu layanan klinis

Belum ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
Belum ada bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, p
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Belum ada bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klin
Belum ada penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
Belum adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan
Belum ada bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk
prioritas akan diperbaiki
Belum adanya bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
Belum ada bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
Belum ada bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Belum ada SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan u
berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim
Belum ada SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim
Belum ada uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
Belum ada rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program k
monitoring, dan evaluasi
Belum ada laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik
Belum ada hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Belum adanya pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasi
Belum adanya rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Belum adanya rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Belum ada ketetapan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
Belum SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan

Belum ada bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan
klinis dan keselamatan pasien
Belum ada bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Belum ada bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Belum ada bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
Belum ada dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Belum ada SK dan SPO penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Belum ada dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi k
hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut
Belum ada dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabu
Pasien (PMPK).
Membuat SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pas
mencari Pedoman Keselamatan Pasien (Rumah Sakit)
Memilih dan menetapkan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut kriteria puskesmas
berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia, dan standar pencapaian
Menyiapkan hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
Menyiapkan bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut
Menyiapkan bukti identifikasi , dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC
Membuat SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KT
KNC
Menyiapkan bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC dan KNC
Membuat SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, panduan manajemen risiko klinis, bukti
identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis ( minimal dilakukan FMEA untuk
kasus)
Menyiapkan bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko

Membuat kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti ev
dan tindak lanjut
Menyiapkan bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaa
evaluasi, dan tindak lanjut serta menyiapkan Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (s
evaluation, peer review) mutu klinis
Melaksanakan budaya mutu dan keselamatan pasien
Membuat SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan
dan penilaiannya
Menyusun rrencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepa
ketersediaan sumber daya
Membuat Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti ev
dan tindak lanjut belum ada
Menyiapkan bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang
Menyiapkan dokumentasi penggalangan komitmen, dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang m

klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
Memberikan pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Menyiapkan bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas
pelayanan yang akan diperbaiki
Menyusun rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun re
Menyusun rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, serta menyiapkan bukti monitoring d
pelaksanaan
Menyiapkan bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Membuat SK tentang standar dan SOP layanan klinis, menyiapkan bukti monitoring pelaksanaan st
dan SOP, hasil monitoring dan tindak lanjut
Membuat SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas ; Mencari da
menetapkan acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP layanan klinis
Membuat SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan stan
pelayanan klinis ; Mencari dan menetapkan acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan S
layanan klinis
Membuat SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
Membuat dokumen SOP layanan klinis di puskesmas
Membuat SK tentang indikator mutu layanan klinis

Membuat SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
Menyiapkan bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu lay
klinis
Menyiapkan bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan kl
Akan menetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
akan membuat target pencapaian mutu klinis yang rasional di puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan
Membuat bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk
yang prioritas akan diperbaiki
Membuat bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
Membuat bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
Membuat bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim
Membuat SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim
Membuat uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim

Membuat rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program ke
monitoring, dan evaluasi
Membuat laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik
Membuat hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Membuat pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Membuat rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Membuat rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Akan membuat ketetapan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
Membuat SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan

Akan membuat bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perba
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Akan membuat bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Membuat bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Membuat bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
Membuat dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Membuat SK dan SPO penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Membuat dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi ke
dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Membuat Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Membuat dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
REKAPITULASI CAPAIAN SELUR
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga
Surveio
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BA
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otom
BAB
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP)
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM)
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM)
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK)
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
:
:
1
2
3
4
5
6
7
LURUH BAB
an muncul otomatis.
TOTAL SKOR
SKOR
MAKSIMUM
E.P
CAPAIAN
70
500
11.86%
240
1210
26.67%
320
1.56%
90
530
16.98%
20
1010
1.98%
250
0.00%
63
1510
4.17%
25
1680
1.45%
580
0.00%
513
7590
6.76%

Sa PKM Kramat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sa PKM Kramat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP

Sudah dilaksanakan kegiatan proses penyusunan perencanaan

Sudah dilakukan kegiatan PTP

Belum adanya SOP/SPO tentang identifikasi kebutuhan

Belum adanya upaya menangapi harapan masyarakat terhadap

Belum adanya hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lan

Belum adanya hasil perbaikan mekanisme kerja atau

Sudah ada RUK puskesmas

sudah adanya RUK dan RPK yg merupakan rencana terintegrasi

Belum adanya SOP/SPO Monitoring

Belum adanya Ketetapan Kepala PKM tentang jenis pelayanan

Belum ada rekam bukti pemberian informasi lintas program dan

Belum ada hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang

Ada kejelasan Jadwal pelaksanaan Keg Puskesmas

Belum ada SOP/SPO tentang koordinasi dan intergrasi

Belum adanya SK Ka PKM dan SOP/SPO tentang penerapan

Belum adanya hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil

Belum adanya hasil analisis data kinerja terhadap standar dan

Sudah ada dukungan dari ka PKM

ada SOP/SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat

Belum adanya SOP/SPO penilaian kinerja

Belum adanay rekam tindak lanjut penilaian kinerja

ayanan Puskesmas (PPP)

membuat hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya

Melengkapi RKU Puskesmas

membuat bukti SOP/SPO monitoring pelaksanaan monitoring

Membuat Ketetapan Kepala PKM tentang jenis pelayanan

Jadwal kegiata pelaksanaan keg pkm sudah ada

pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan puskesmas

Membuat bukti pemberian informasi tentang kegiatan program

Membuat SOP/SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat

Membuat SOP/SPO penilaian kinerja

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KM

sudah ada pelayanan dan kemudahan akses dalam pelayanan kesehatan

Kebutuhan prasarana puskesmas terpenuhi

Profil kepegawaian Kepala Puskesmas belum ada

Bukti Analisis kebutuhan tenaga belum ada

Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas belum ada

Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana

Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL sertifikat pelatihan, dsb)

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi kepala

Panduan (manual) mutu Puskesmas, pedoman pelayanan Puskesmas, pedoman/kerangka

SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal belum ada

SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjiaan kerja sama dengan

Apa yang harus dikerjakan

Mengadakan tambahan ruangan konsultasi dokter, pojok ASI, ruang promkes

Pengadaan APAR, instalasi kelistrikan masih kurang merata

Membuat Daftar inventaris peralatan peralatan medis dan non medis

Membuat Profil kepegawaian Kepala Puskesmas

Membuat Bukti Analisis kebutuhan tenaga

Membuat Uraian tugas kepala puskesmas,penanggung jawab program dan pelaksana

Membuat Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas

Melengkapi Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan

Membuat Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL sertifikat pelatihan,

Melengkapi Panduan (manual) mutu Puskesmas, pedoman pelayanan Puskesmas,

SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal

Membuat SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan

Membuat bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan

Membuat SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi dipuskesmas.M

Membuat SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjiaan kerja sama

Mengoptimalkan Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak

engan standar akreditasi