Patogenesis Ulkus Diabetik

Salah satu komplikasi penyakit diabetes melitus yang sering dijumpai adalah kaki
diabetik, yang dapat bermanifestasikan sebagai ulkus, infeksi dan gangren dan artropati
Charcot. Sekitar 15% penderita diabetes melitus (DM) dalam perjalanan penyakitnya akan
mengalami komplikasi ulkus diabetik terutama ulkus di kaki. Sekitar 14-24% di antara
penderita kaki diabetik tersebut memerlukan tindakan amputasi. Berdasarkan studi deskriptif
dilaporkan bahwa 630% pasien yang pernah mengalami amputasi dikemudian hari akan
mengalami risiko re-amputasi dalam waktu 1-3 tahun kemudian setelah amputasi pertama.
Sebanyak 23% pasien memerlukan re-amputasi dalam waktu 48 bulan setelah amputasi yang
pertama.
Risiko amputasi terjadi bila ada faktor; neuropati perifer, deformitas tulang,
insufisiensi vaskular, riwayat ulkus/amputasi dan gangguan patologi kuku berat. Neuropati
perifer mempunyai peranan yang sangat besar dalam terjadinya kaki diabetika akibat
hilangnya proteksi sensasi nyeri terutama di kaki. Lebih dari 80% kaki DM dilatarbelakangi
oleh neuropati. Perawatan ulkus baik konservatif maupun amputasi membutuhkan biaya yang
sangat mahal. Manajemen kaki diabetik terutama difokuskan untuk mencegah dan
menghindari amputasi ekstremitas bawah. Upaya tersebut dilakukan dengan cara: (1)
Melakukan identifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi amputasi, (2) Memberikan
pengobatan segera dan efektif pada keadaan di mana terjadi gangguan luka akut.
Kaki diabetik adalah perubahan patologis pada anggota gerak bawah. Berawal dari
neuropati, suatu keadaan ketika saraf sensori hilang rasa. Hilang rasa pada kaki menyebabkan
penderita kehilangan daya kewaspadaan proteksi kaki terhadap rangsangan luar sehingga
rentan terkena luka.
Penyebab terjadinya ulkus kaki diabetik bersifat multifaktorial. Faktor penyebab
tersebut dapat dikatagorikan menjadi 3 kelompok, yaitu akibat perubahan patofisiologi,
deformitas anatomi dan faktor lingkungan. Perubahan patofisiologi pada tingkat biomolekuler
menyebabkan neuropati perifer, penyakit vaskuler perifer dan penurunan sistem imunitas
yang berakibat terganggunya proses penyembuhan luka.
Selain neuropati, kelainan saraf otonom dan perubahan daya membesar dan mengecil
pembuluh darah di daerah tungkai bawah juga memicu terjadinya kaki diabetik. Kelainan
syaraf otonom dapat mengubah pola keringat, yaitu kaki menjadi tidak dapat berkeringat.
Kaki yang tidak dapat berkeringat menyebabkan kulit kering (anhidrosis) dan timbul pecahpecah pada kulit kaki sehingga mudah terkena infeksi. Sedangkan perubahan daya membesar

dan mengecil pembuluh darah pada tungkai bawah menyebabkana kekakuan pada persendian
sehingga mengubah bentuk kaki. Perubahan ini memicu perubahan tekanan pada kaki yang
baru dan beresiko terjadinya luka.

Gambar 2.4 Kaki diabetik

Gambar 2.5 Skema mekanisme terjadinya ulkus kaki diabetik

Kunci yang paling penting dalam pencegahan kaki diabetik adalah mencegah
terjadinya luka. Penderita DM harus menyadari bahwa kegiatan perawatan kaki merupakan
bagian dari rutinitas kegiatan sehari-hari.
2.10

Penilaian Ulkus Kaki Diabetik

Melakukan penilaian ulkus kaki merupakan hal yang sangat penting karena berkaitan

dengan keputusan dalam terapi. Penilaian ulkus dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis aktivitas harian, sepatu yang digunakan,
pembentukan kalus, deformitas kaki, keluhan neuropati, nyeri tungkai saat beraktivitas,
durasi menderita DM, kebiasaan (merokok, alkohol), obat-obat yang sedang dikonsumsi,
riwayat menderita ulkus/amputasi sebelumnya. Pemeriksaan fisik diarahkan untuk
mendapatkan deskripsi karakter ulkus, menentukan ada tidaknya infeksi, menentukan hal
yang melatarbelakangi terjadinya ulkus (neuropati, obstruksi vaskuler perifer, trauma atau
deformitas), klasifikasi ulkus dan melakukan pemeriksaan neuromuskular untuk menentukan
ada/ tidaknya deformitas.
Deskripsi ulkus DM paling tidak harus meliputi; ukuran, kedalaman, bau, bentuk dan
lokasi. Penilaian ini digunakan untuk menilai kemajuan terapi. Pada ulkus yang
dilatarbelakngi neuropati ulkus biasanya bersifat kering, fisura, kulit hangat, kalus, warna
kulit normal dan lokasi biasanya di plantar, lesi sering berupa punch out. Sedangkan lesi
akibat iskemia bersifat sianotik, gangren, kulit dingin dan lokasi tersering adalah di jari.
Bentuk ulkus perlu digambarkan seperti; tepi, dasar, ada/tidak pus, eksudat, edema, kalus,
kedalaman ulkus perlu dinilai dengan bantuan probe steril. Probe dapat membantu untuk
menentukan adanya sinus, mengetahui ulkus melibatkan tendon, tulang atau sendi.

2.11

Pencegahan kaki diabetik

Pencegahan terjadinya kaki diabetik dapat dilakukan dengan cara:

1. Periksalah kaki setiap hari terutama telapak kaki, jari kaki, dan sela jari kaki. Pemeriksaan
dilakukan di tempat yang terang dan untuk memudahkan pemantauan gunakan cermin.
Perhatikan apakah terdapat luka, kulit kemerahan, atau penebalan kulit. Bersihkan kaki
dengan sabun dan air hangat (jangan air panas), keringkan dengan handuk halus.
2. Perawatan kuku dilakukan setiap hari.
Bila kuku terlalu keras dan kotor, sebelum dipotong, rendam kaki dalam air sabun hangat
selama 5 menit agar kotoran mudah lepas dan kuku menjadi agak lunak. Jika penglihatan
penderita terganggu, sebaiknya minta tolong pada orang lain untuk memotongkan
kukunya. Arah pemotongan kuku harus sesuai dengan bentuk kuku. Jika ditemukan adanya
kelainan kuku atau luka dianjurkan berkonsultasi ke dokter.
3. Sepatu yang dipakai harus sesuai dengan bentuk dan besarnya kaki
Permukaan alas sepatu harus lunak, bagian tumit harus kokh, agar kaki stabil, bagian alas
sepatu yang bersentuhan dnegan kaki (insole) permukaannya harus sesuai dengan bentuk
permukaan telapak kaki yang normal, yaitu memiliki kelengkungan. Dengan permukaan
ini seluruh permukaan telapak kaki akan tertahan dengan baik dan benar. Alas sepatu ini
harus dilapisi dengan bahan yang halus dan empuk agar permukaan telapak kai tidak lecet.
4. Berikan pelembab di daerah kaki yang kering
5. Lakukan olahraga kaki diabetik yang baik dan benar
Tujuan olah raga bagi penderita DM adalah melancarkan aliran darah ke kaki sehingga
nutrisi terhadap jaringan lebih lancer, menguatkan otot betis dan telapak kai sehingga

sewaktu berjalan kaki menjadi lebih stabil, menambah kelenturan sendi sehingga kaki
terhindar dari sendi kaku, dan memelihara fungsi saraf.
2.12

Penatalaksanaan Keperawatan Ulkus Kaki Diabetik

Penatalaksanaan ulkus diabetik dilakukan secara komprehensif melalui upaya;

mengatasi penyakit komorbid, menghilangkan/mengurangi tekanan beban (offloading),

menjaga luka agar selalu lembab (moist), penanganan infeksi, debridemen, revaskularisasi
dan tindakan bedah elektif, profilaktik, kuratif atau emergensi. Penyakit DM melibatkan
sistem multi organ yang akan mempengaruhi penyembuhan luka. Hipertensi, hiperglikemia,
hiperkolesterolemia, gangguan kardiovaskular (stroke, penyakit jantung koroner), gangguan
fungsi ginjal, dan sebagainya harus dikendalikan.
2.12.1 Debridemen
Tindakan debridemen merupakan salah satu terapi penting pada kasus ulkus diabetika.
Debridemen dapat didefinisikan sebagai upaya pembersihkan benda asing dan jaringan
nekrotik pada luka. Luka tidak akan sembuh apabila masih didapatkan jaringan nekrotik,
debris, calus, fistula/rongga yang memungkinkan kuman berkembang. Setelah dilakukan
debridemen luka harus diirigasi dengan larutan garam fisiologis atau pembersih lain dan
dilakukan dressing (kompres).
Ada beberapa pilihan dalam tindakan debridemen, yaitu
-

Debridemen mekanik, enzimatik, autolitik, biologik, debridement bedah.

Debridemen mekanik dilakukan menggunakan irigasi luka cairan fisiolofis,
ultrasonic laser, dan sebagainya, dalam rangka untuk membersihkan jaringan

nekrotik.
Debridemen secara enzimatik dilakukan dengan pemberian enzim eksogen secara
topikal pada permukaan lesi. Enzim tersebut akan menghancurkan residu residu
protein. Contohnya, kolagenasi akan melisikan kolagen dan elastin. Beberapa jenis

debridement yang sering dipakai adalah papin, DNAse dan fibrinolisin.

Debridemen autolitik terjadi secara alami apabila seseorang terkena luka. Proses ini
melibatkan makrofag dan enzim proteolitik endogen yang secara alami akan
melisiskan jaringan nekrotik. Secara sintetis preparat hidrogel dan hydrocolloid
dapat menciptakan kondisi lingkungan yang optimal bagi fagosit tubuh dan
bertindak sebagai agent yang melisiskan jaringan nekrotik serta memacu proses
granulasi. Belatung (Lucilla serricata) yang disterilkan sering digunakan untuk

debridemen biologi. Belatung menghasilkan enzim yang dapat menghancurkan

jaringan nekrotik.
Debridemen bedah merupakan jenis debridemen yang paling cepat dan efisien.

Tujuan debridemen bedah adalah untuk :

a. mengevakuasi bakteri kontaminasi,
b. mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat mempercepat penyembuhan,
c. Menghilangkan jaringan kalus,
d. mengurangi risiko infeksi lokal.
2.12.2 Mengurangi beban tekanan (off loading)
Pada saat seseorang berjalan maka kaki mendapatkan beban yang besar. Pada
penderita DM yang mengalami neuropati permukaan plantar kaki mudah mengalami luka
atau luka menjadi sulit sembuh akibat tekanan beban tubuh maupun iritasi kronis sepatu yang
digunakan. Salah satu hal yang sangat penting namun sampai kini tidak mendapatkan
perhatian dalam perawatan kaki diabetik adalah mengurangi atau menghilangkan beban pada
kaki (off loading). Upaya off loading berdasarkan penelitian terbukti dapat mempercepat
kesembuhan ulkus. Metode off loading yang sering digunakan adalah: mengurangi kecepatan
saat berjalan kaki, istirahat (bed rest), kursi roda, alas kaki, removable cast walker, total
contact cast, walker, sepatu boot ambulatory. Total contact cast merupakan metode off
loading yang paling efektif dibandingkan metode yang lain. Berdasarkan penelitian,
Amstrong TCC dapat mengurangi tekanan pada luka secara signifikan dan memberikian
kesembuhan antara 73%-100%. TCC dirancang mengikuti bentuk kaki dan tungkai, dan
dirancang agar tekanan plantar kaki terdistribusi secara merata. Telapak kaki bagian tengah
diganjal dengan karet sehingga memberikan permukaan rata dengan telapak kaki sisi depan
dan belakang (tumit).
2.12.3 Senam kaki diabetik
Fungsi :

Memperbaiki sirkulasi darah

Memperkuat otot-otot kecil
Mencegah terjadinya kelainan bentuk kaki
Meningkatkan kekuatan otot betis dan paha
Mengetahui keterbatasan gerak sendi

Cara :

Dilakukan dalam posisi berdiri, duduk dan tidur

Menggerakkan kaki dan sendi kaki
Berdiri dengan kedua tumit diangkat

Mengangkat dan menurunkan kaki

Gerakkan menekuk, meluruskan, mengangkat, memutar ke luar atau ke dalam dan
mencengkram pada jari-jari kaki.