Lampiran 7

Format Pakta Integritas Calon Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2016

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: NURHAYANI

NIP / NIK

: 19700414 201407 2 002 / 1210185404700002

Tempat / Tanggal Lahir

: Labuhan Bilik, 14 April 1970

NUPTK

: 0746748650300072

Unit Kerja

: SDN 117845 Kampung Selamat

Alamat Unit Kerja

: Kampung Selamat Desa Telaga Suka

Kecamatan Panai Tengah

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Bukti fisik di dalam berkas / dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan sertifikasi
guru ini benar dan absah adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak
benar dan tidak absah, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai
peraturan perundang undangan yang berlaku, termasuk digugurkan sebagai peserta
sertifikasi tahun 2016.
2. Khusus bagi calon peserta PLPG, bersedia mengikuti dan membiayai sendiri seluruh
proses sertifikasi guru.
Kampung Selamat, April 2016
Calon Peserta Sertifikasi

NURHAYANI
NIP. 19700414 201407 2 002

Tanggal
Tanda tangan
Nama Verifikator