FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat: Helikonia

I. IDENTITAS
Nama (Inisial)
L/P
Umur
Alamat
Pendidikan
Agama
No. RM
Tgl Pengkajian

Tanggal rawat : 13 Juli 2016

: Ny. A
: Perempuan
: 34 tahun
: Klaten
: SMP
: Islam
: 10xxxxxx
: 4 Agustus 2016

II. ALASAN MASUK

Klien mengatakan dibawa kerumah sakit oleh bapak dan adiknya karena
dirumahnya sering memukuli bapaknya dan keluarganya yang lain serta marahmarah kepada keluarga dan tetangga sekitar rumah. Klien mengatakan marahmarah karena keluarganya tidak mau mengajak ngomong dengan klien. Klien juga
sering mendengar suara yang di anggapnya jin,dan suara tersebut menyuruhnya
untuk membakar al-quran.
III. FAKTOR PREDIPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? pasien mengatakan pernah
mengalami gangguan jiwa dengan kasus yang sama, dan ini yang ke depalan
2. Pengobatan sebelumnya : pasien mengatakan dulu pernah sempat dirawat
inap dirumah sakit juga
3. Trauma :
Jenis Trauma
Usia
Pelaku
Korban
Saksi
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Lain-lain
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? pasien
mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Bila ada hubungan keluarga
: tidak ada
Gejala
: tidak ada
Riwayat pengobatan / perawatan : tidak ada
Masalah keperawatan :
Tidak terdapat masalah.

4.

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?

Pasien mengatakan pernah mengalami pengalaman masa yang lalu yang tidak
menyenangkan yaitu suka di ejek oleh tetangganya karena belum mendapatkan
pekerjaan.
Masalah keperawatan :
Respon pasca trauma

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Tanda Vital
: 120/80mmHg
b. Ukur
c. Keluhan Fisik
Jelaskan:

: TB: 160cm, BB: 65kg

: pasien mengatakan tidak ada keluhan

Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan:

2. Konsep Diri
a. Gambaran diri :

Pasien mengatakan tidak ada anggota tubuh yang disukai.

b. Identitas diri
:
Pasien mampu menyebutkan identitas nya meliputi nama, umur, alamat,
status dan agama dengan baik.
c. Peran
:
Pasien mengatakan ketika dirumah berperan sebagai anak pertama..
d. Ideal diri
:
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh, berharap ketika sudah pulang
kerumah ingin memiliki pekerjaan, bisa dihargai oleh orang lain dan bisa
bersosialisasi dengan banyak orang.
e. Harga diri
:
Pasien mengatakan dulu tidak pernah diberikan pengahargaan atau pujian
dari orang lain, pasien mengatakan merasa malu jika ingin berbicara
dengan orang lain karena takut tidak dihargai.
Masalah keperawatan :
Harga diri rendah
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Pasien mengatakan tidak orang yang berarti atau teman yang dekat untuk
cerita tentang masalah yang dihadapi.
b. Peran serta kegiatan kelompok / masyarakat :
Pasien mengatakan ketika dirumah jarang aktif melakukan kegiatan yang
ada dimasyarakat.
c. Hambatan dengan berhubungan dengan orang lain :
Setelah diejek karena tidak punya pekerjaan, pasien mengatakan lebih
nyaman sendiri dari pada bersama orang lain. Pasien mengatakan bingung
memulai pembicaran jika ingin berhubungan dengan orang lain. Pasien
mengatakan kesulitan untuk memahami perkataan orang lain. Pasien
mengatakan ketika dirumah tidak mengikuti kegiatan apapun. Pasien
mengatakan malu untuk berbaur dengan lingkungannya. Pasien terlihat
memisahkan diri pada saat aktivitas.
Masalah keperawatan :
Isolasi sosial
Kerusakan interaksi sosial

4.

Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
:
Pasien mengatakan beragama islam. Pengetahuan pasien tentang ilmu
islam dan dasar islam cukup kuat, dibuktikan apsien dapat menyebutkan
ayat dan arti nya sekaligus.
b. Kegiatan ibadah :
Pasien mengatakan mengerti cara melakukan ibadah namun jarang
melakukan. Pasien mengatakan dirumah jarang melakukan ibadah seperti
sholat.
Masalah keperawatan :
Distress spritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan :
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidah sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
lain-lain
Jelaskan:
Dalam mengguanakan baju, pasien dapat berpenampilan rapi namun
terkadang masih suka berbasah basahan dengan air yang digunakannya secara
berlebihan.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
2. Pembicaraan :
Cepat
Keras
Gagap
Inkoherensi
Apatis
Lambat
Membisu
Tidak mampu memulai Berbicara lain-lain
Jelaskan:
Ketika dilakukan pengkajian pasien berbicara pelan namun jelas.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.
3. AktivitasMotorik :
Lesu
Tegang
Agitasi
TIK
Tremor
Kompulsif
Jelaskan:
Pasien terlihat kaku dan tegang ketika diajak berbicara.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.

Gelisah

Grimasen
lain-lain

4. AlamPerasaan (emosi) :
Sedih
Ketakutan
Putus asa
Khawatir
Gembira
Lain-lain
Jelaskan:
Pasien mengatakan takut penyakitnya tidak bisa sembuh dan tidak bisa pulang
Masalah keperawatan :
Ketakutan
5. Afek :
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Lain-lain
Jelaskan:
Ketika diajak bicara, pasien terlihat kurang berekspresi pada saat diajak
bercanda.
Masalah keperawatan :
Harga diri rendah
6. Interaksi selama wawancara :
Bermusuhan
TidakKooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata kurang
Defensif
Curiga
Jelaskan:
Kontak mata cukup, sering menundukan kepala dan jarang menantap lawan
bicara. Pasien terlihat ragu-ragu dalam saat diajak berjabat tangan.
Masalah keperawatan :
Kerusakan interaksi sosial
7. Persepsi : Halusinasi :
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Jelaskan:
Pasien mengatakan sering mendengar suara bisikan yang sering muncul untuk
berjalan jalan tidak jelas dan membakar kitab suci.. Pasien mengatakan
suara-suara itu muncul kadang-kadang 2-3 kali dalam 2 hari. Pasien
mengatakan suara itu muncul kalau sedang sendiri dan melamun dan biasanya
lama suaranya 10-15 menit. Pasien terlihat sering melamun ketika diajak
bicara. Pasien terlihat bingung dan sering melihat kebawah.
Masalah keperawatan :
Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
8.

Proses Pikir :
Obsesi
Depersonalisasi
Waham
Jelaskan:

Fobia
Ide yang terkait

Hipokondria
Pikiran magis

Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
9. Tingkat Kesadaran :
Binggung
Sedasi
Stupor
Adakah Gangguan orientasi ( disorientasi ) :
Waktu
Orang
Tempat
Jelaskan:
Pasien dapat menyebutkan hari,tgl, bulan dan tahun dengan benar. Pasien
mengatakan bahwa dirinya sedang berada si RSJD. Pasien belum dapat
menyebutkan nama teman nya semua karena pasien kurang berinteraksi.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
10. Memori :
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka menengah
Gangguan daya ingat jangka pendek
Konfabulasi
Jelaskan:
Pasien mampu menyebutkan menu sarapan pagi ini. Pasien mengatakan lupa
kegiatan TAK minggu lalu. Pasien mampu menyebutkan permainan yang
disukai diwaktu kecil.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
11. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung :
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Lain-lain
Jelaskan:
Pasien mampu berhitung mundur dari angka 20 dengan baik. Pasien mampu
menjawab pertanyaan tanpa mengulang pertanyaan yang diajukan.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
12. Kemampuan Penilaian :
Gangguan ringan
Lain-lain

Gangguan bermakna

Jelaskan:
Pasien mampu mengambil keputusan yang sederhana seperti pada saat
diberikan pertanyaan tentang pilihan punya teman atau tidak punya teman
pasien memilih mempunyai teman
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

13. Daya Tilik Diri :

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
lain-lain
Jelaskan:
Pasien mengatakan tidak mengakui dengan penyakitnya dan dirinya merasa
tidak perlu pertolongan.
Masalah keperawatan :
Ketdakefektifan pelaksanaan regiment terapeutik
VII.KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan:
Kemampuan memenuhi kebutuhan
Ya
Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapian rumah
Perawatan kesehatan
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan:
Pasien mengatakan jika sudah pulang akan menjaga kesehatannya dan akan
selalu menjaga kerapihan rumah.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
2. Kegiatan hidup sehari-hari (ADL)
a. Perawatan diri:
Kegiatan hidup sehariBantuan total
hari
Mandi
Kebersihan
Makan
Buang air kecil / BAK
Buang air besar / BAB
Ganti pakaian

Bantuan
minimal

Mandiri

Jelaskan:
Pasien mengatakan akan rajin mandi, makan secukupnya, ganti pakaian
sendiri dan menjaga kebersihan diri.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
b. Nutrisi :
Apakah puas dengan pola makan?

 Puas
Tidak puas
Apakah makan memisahkan diri?
Ya
Tidak
Frekuensi makan sehari : 3 x sehari
Nafsu makan :
Meningkat
Menurun
Berlebihan Sedikit
Berat badan :
Meningkat
Menurun
BB saat ini : 65 Kg, BB terendah : 63 KG, BB tertinggi : 68 KG
Jelaskan:
Setiap makan pasien selalu menghabiskan makanannya. Pasien kadangkadang kurang jika dikasi makanan dan sering meminta makanan lagi.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
c. Istirahat dan tidur :
Apakah ada masalah tidur ?
Ada
Tidak ada
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ?
Segar
Tidak segar
Apakah ada kebiasaan tidur siang ?
Ya , lamanya : 4 Jam
Tidak
Apakah ada yang menolong anda mempermudah untuk tidur ?
Ada
Tidak ada
Tidur malam jam : 21.00 bangun jam : 05.00 rata-rata tidur malam : 7
jam
Apakah ada gangguan pola tidur ?
Sulit untuk tidur Samnambulisme
Gelisah saat tidur
Bangun terlalu pagi Terbangun saat tidur Berbicara saat tidur
Jelaskan:
Pasien mengatakan selama tidur jarang terganggu. Pasien mengatakan
tidak ada kegiatan sebelum tidur seperti cuci kaki, cuci muka dan sikat gigi.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
3. Kemampuan klien dalam hal-hal berikut ini:
Mengantisipasi kehidupan sehari-hari :
Ya
Tidak
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri :
Ya
Tidak
Mengatur penggunaan obat :
Ya
Tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan :
Perawatan lanjutan
Ya
Tidak
Sistem pendukung
Ya
Tidak
Jelaskan:

Pasien mengatakan masih perlu bantuan dalam mengambil keputusan dan

minum obat.
Masalah keperawatan
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif
Maladaptif
Berbicara dengan orang lain
Minum alkohol
Mampu menyelesaikan
Reaksi lambat/berlebih
Masalah
Teknik relaksasi
Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif
Menghindar dari orang lain
Olah raga
Mencederai diri
Lain-lain
Lain-lain
Jelaskan:
Pasien mengatakan jika sudah pulang kerumah, pasien akan rutin melakukan
kegiatan, akan sering berbicara dengan orang lain dan akan selalu meminta
bantuan orang jika mendapatkan masalah.
Masalah keperawatan :
Kefektifan koping individu
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN :
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Pasien mengatakan sulit untuk berbaur dengan kelompok baru karena kesulitan
untuk membuka pembicaraan.
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Pasien mengatakan masih belajar untuk selalu berbaur dengan lingkungan sekitar.
Masalah dengan Pendidikan, spesifiknya
Pasien mengatakan dulu sekolah tidak sampai tamat.
Masalah dengan Pekerjaan, spesifiknya
Pasien mengatakan ingin mempunyai pekerjaan, namun sering merasa tidak
mampu dalam melakukan pekerjaan nya.
Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang perumahan.
Masalah dengan Ekonomi, spesifiknya
Pasien mengatakan kurang mengetahui terkait masalah ekonomi.
Masalah dengan pelayanan Kesehatan, spesifiknya
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan, pasien
mengatakan pelayanan kesehatan yang sudah diterima sangat memuaskan.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang
kurang tentang suatu hal?
Penyakit jiwa
Faktor presipitasi
Sistem pendukung
Penyakit fisik
Koping
Obat-obatan
lain-lain
Jelaskan:
Pasien mengatakan masih kurang mengerti dengan penyakit yang dideritanya,
pasien mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya itu yaitu ghaib, namun dulu
pasien pernah berobat ke dokter namun sempat mengalami putus obat.
Masalah keperawatan :
Defisit pengetahuan
XI. ASPEK MEDIS
Diagnosa medis :
Skizofrenia
Terapi medis:
No
Nama obat
1
Haloperidol

Dosis
0,5-10 mg

Indikasi
Pasien
skizofrenia

2-5mg

Pasien
skizofrenia
dengan gejala
parkinson

Trihexypenidil

Kontraindikasi
Tidak diberikan
pada wanita
hamil, penderita
gangguan hati
jantung dan
ginjal, gangguan
pernafasan.
Riwayat alergi
THP, gangguan
fungsi jantung,
pembesaran
prostat pada usia
lanjut.