LAPORAN KASUS BEDAH THORAKS DAN VASKULER

SEORANG LAKI-LAKI 59 TAHUN DENGAN CURIGA FRAKTUR COSTAE 3-8

POSTERIOR DEXTRA DAN FRAKTUR SCAPULAE DEXTRA MARGO LATERAL

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro
Disusun oleh :
Hakim Alhaady Juhana
2201011522017

Mentor Residen :
dr. Eko Setiawan

Mentor Senior :
Dr. dr. Yan Wisnu P, M.kes, Sp.B, Sp.B(K)Onk.

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. BM

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 59 tahun

Alamat lengkap : Bawen

Masuk RSDK

: 17 Juli 2016

No. RM

: C593169

II. DAFTAR MASALAH

No
1.

Masalah
Aktif
Fraktur Costae 3-8

Tanggal

No

Masalah

Tanggal

Pasif
19-07-2016

posterior dextra
2.

Fraktur Scapulae dextra

19-07-2016

margo lateral
3.

Hematothorax

19-07-2016

III. DATA DASAR

A. DATA SUBYEKTIF
ANAMNESIS
Autoanamnesis ( tanggal 19 Juli 2016 pukul 14.00 WIB di R1B)
Keluhan Utama : Nyeri pada bahu kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada minggu 17 Juli 2016 jam 21.00, pasien dibawa ke IGD RSDK setelah terjatuh dari
motor. 15 jam sebelumnya, pasien dibawa ke RSUD Bawen, dan difoto rontgen dengan hasil
dikatakan patah tulang. Karena keterbatasan alat, pasien dirujuk ke RSDK. Pasien setelah
sadar tidak mengetahui kronologis kejadian. Pada saat kejadian, pasien memakai helm (+).
Setelah sadar, mual (-), muntah (-), pusing (-). Pada 19 Juli 2016 pukul 14.00 ditemukan
sesak (+), nyeri (+) pada bahu kanan yang bertambah bila digerakkan, mata kiri bengkak (+),

nyeri pada mata kiri (-), mata kiri tidak dapat melihat, terpasang WSD di SIC V linea
midclavicularis dextra. Nyeri berkurang setelah diberi injeksi ketorolac.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Baru pertama kali sakit seperti ini.
- Riwayat pernah patah tulang dengan atau tanpa trauma disangkal.
- Riwayat operasi sebelumnya disangkal.
- Riwayat patah tulang dan penyembuhannya menjadi bengkak disangkal.
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat DM (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat patah tulang dengan atau tanpa trauma.
Riwayat Sosial Ekonomi :
Penderita adalah suami yang bekerja sebagai pegawai negeri, dengan istri sebagai ibu rumah
tangga, dan memiliki 2 orang anak SMP dan SMA. Biaya pengobatan atas tanggungan JKN
Non PBI. Kesan : Sosial ekonomi cukup.
Keadaan Umum: tampak sakit
Kesadaran

: GCS E4M6V5 = 15

Tanda Vital

: Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi

: 90 x/mnt

RR : 25 x/mnt
t

: 37 oC

Nyeri VAS = 3
Kepala

: mesosefal

Mata

: konjungtiva palpebra anemis (-/tidak dapat dinilai), sklera ikterik (-/tidak dapat
dinilai), pupil 3 mm /tidak dapat dinilai, reflek cahaya (+/tidak dapat
dinilai), oedem palpebra sinistra superior-inferior (+)

Telinga

: discharge (-/-)

Hidung

: napas cuping (-), discharge (-/-), terpasang nasal kanul

Mulut

: mukosa bibir lembab (-), sianosis (-), diskontinuitas jaringan dengan dasar
dermis ukuran 1x1 cm di supra oris

Tenggorok

: T1-1, faring hiperemis (-)

Leher

: simetris, deviasi trakea (-), pembesaran nnll (-/-)

Thorak

: jejas (-), terpasang WSD di thorax dextra

Jantung : I : Ictus cordis tak tampak
Pa: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm LMCS
Pe: konfigurasi jantung dalam batas normal
Au: Bunyi jantung I-II murni, bising (-)
Paru : I : Simetris statis, dinamis
Pa: Stem fremitus kanan > kiri
Pe: Redup
Au: Suara dasar vesikuler /+, suara tambahan (-)

Abdomen

: I : datar, venektasi (-)

Au: Bising usus (+) normal
Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

:
superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Oedem

-/-

-/-

Cap. Refill

<2 dtk/<2 dtk

<2 dtk/<2 dtk

Sensibilitas

+/+

+/+

terbatas/+

+/+

Motorik
Gerak
Kekuatan
Tonus

sulit dinilai/555
+/+

555/555
+/+

C. STATUS LOKALIS

Regio thoraks superoposterior dextra

I : Tampak deformitas (+), warna kulit sama dengan sekitar, edema (+), hematom (+),
luka lecet (-), perdarahan (-), luka terbuka (-), ekskoriasi di punggung
Pa : nyeri tekan (+), nyeri gerak pasif (+), nyeri gerak aktif (+), nyeri sumbu (+),
sensibilitas (+), capp refill (<2)
ROM : sulit dinilai karena penderita kesakitan

DIAGNOSIS PENUNJANG
X-foto thorax AP-lateral
D. DIAGNOSIS SEMENTARA

Hematothorax dextra

Fraktur costae 3-8 posterior dextra

Fraktur scapula dextra margo lateral

Post pasang WSD thorax dextra tanggal 17 Juli 2016

E. PENATALAKSANAAN
Ip Dx : S : O : WSD pasif : undulasi (+), bubble air (-)
Produksi serous hemorraghic 220 cc/24 jam
Ip Rx : Oksigenasi 3 liter nasal kanul
Asam mefenamat 500 mg/8 jam p.o
Ip Mx: - Keadaan Umum
-

Tanda vital

Produksi WSD per 24 jam, evaluasi warna dan jumlahnya

Ip Ex: - Memberitahukan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa bahu kanan pasien
patah.

- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa tulang yang patah tersebut tak
perlu dikoreksi.
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang nyeri yang dirasakan pasien akan
berkurang dengan pemberian asam mefenamat
- Menjelaskan tentang kemungkinan penyembuhan dan perjalanan penyakitnya
(prognosis).

TUGAS 1 AGUSTUS 2016

Proses terjadinya ARDS oleh Contusio Paru :
Cedera atau trauma pada membran alveolar kapiler yang mengakibatkan kebocoran cairan
kedalam ruang intersisial alveolar dan perubahan dalam jaring-jaring kapiler, terdapat
ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi yang jelas akibat kerusakan pertukaran gas dan
pengalihan ekstansif darah dalam paru-paru. ARDS menyebabkan penurunan dalam
pembentukan surfaktan yang mengarah pada kolapas alveolar,paru-paru menjadi kaku akibatnya
adalah penurunan karakteristik dalam kapasitas residual fungsional hipoksia berat dan
hipokapnia.