SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEROKOK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Status Pernikahan
Pendidikan
Jurusan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

.............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
................................................................................................

Sehubungan dengan lamaran kerja saya untuk profesi....................................... sebagai

Pegawai Non PNS pada RSUD Dr. H. Mohamad Rabain, menyatakan dengan
sebenarnya bahwa saya tidak merokok dan tidak merokok ditempat kerja jika saya
diterima.:
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,
Materai 6000

(......................................................)