5.

Cara Penggunaan Obat Pada Ganguan Hati

Pasien dengan gejala klinik terjadi kegagalan fungsi hati (secara
signifikan terjadi perubahan enzim hati, ascites, ataupun jaundience)
biasanya penanganan pengobatannya harus diubah. Obat yang memperparah
kondisi pasien harus dihindari.
Gangguan fungsi hati akut merupakan efek samping yang sering
terjadi pada proses terapi obat-obatan dan sekarang lebih dari 900 jenis
pengobatan, bahan kimia beracun dan juga bahan herbal mengakibatkan
kerusakan fungsi hati. Sangat sulit untuk mengetahui obat yang dapat
menyebabkan gangguan fungsi hati secara klinis dan tes laboratorium juga
tidak spesifik. Dalam rangka meningkatkan diagnosa awal dan pengobatan
pada gangguan hati, dapat digunakan data retrospective untuk menganalisis
obat-obat yang menjadi penyebab gangguan kerusakan fungsi hati,
manifestasi gejala klinis, dan karakteristik patologi pasien dengan DILD
(Drugs-Induced Liver Disease) akut (Li, Jiang, & Wang, 2007).
Panduan umum dalam peresepan obat pada gangguan hati
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Hindari obat-obat hepatotoksik.

Gunakan obat-obat yang aman untuk ginjal sebagai pilihan.
Monitor efek samping obat untuk obat yang aman untuk hati.
Hindari obat yang meningkatkan resiko pendarahan.
Hindari obat-obat sedatif jika ada resiko ensepalopati hepatika.
Pada kelainan hati sedang dan berat dapat dilakukan pengurangan dosis
untuk obat yang dimetabolisme utama di hati atau meningkatkan

interval untuk semua obat yang kurang aman untuk hati.

7. Jika albumin rendah pertimbangkan untuk menurunkan dosis obat yang
ikatan proteinnya tinggi.
8. Obat yang mempengaruhi keseimbangan elektrolit harus digunakan
secara hati-hati dan harus dimonitor.
9. Pada pilihannya gunakan obat lama, obat yang dibuat dengan baik, jika
dalam pengalaman penggunaan obat menyebabkan gangguan hati.
10. Sedapat mungkin gunakan dosis terendah dan tingkatkan kehati-hatian
berdasarkan respon efek sampingnya (Wiffen, 2006).
Jika obat-obatan yang secara prinsipnya dieliminasi oleh hati pada
pasien kerusakan fungsi hati, ada beberapa pilihan dalam penatalaksanaan
dosis obat, yaitu:

Mengurangi dosis obat dan interval pemberian obat tetap.

Menggunakan dosis normal dan memperlama interval obat

Memodifikasi dosis dan interval pemberian obat.

Jika dibandingkan antara pasien dengan fungsi hati normal menerima

dosis dan interval dosis yang umum, sedangkan pasien dengan gangguan
fungsi hati menerima dosis normal tetapi interval dosis diperpanjang maka
akan menunjukan maksimum dan minimum konsentrasi steady-state serum
yang sama.
A. Parameter-parameter Fungsi Hati
1. Bilirubin
Dalam uji laboratorium, bilirubin diperiksa sebagai bilirubin total dan
bilirubin direk. Bilirubin indirek diperhitungkan dari selisih antara
bilirubin total dan bilirubin direk dengan persamaan; bilirubin indirek =
total bilirubin - bilirubin direk.
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi temuan laboratorium
diantaranya seperti: makan yang mengandung tinggi lemak. Wortel dan
ubi jalar dapat meningkatkan kadar bilirubin, hemolisis pada sampel
darah dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan, sampel darah yang
terpapar sinar matahari atau terang lampu, kandungan pigmen
empedunya

akan

menurun,

dan

obat-obatan

tertentu

dapat

meningkatkan atau menurunkan kadar bilirubin. Bilirubin dibentuk

oleh aktivitas biliverdin reductase pada biliverdin. Bilirubin ketika
dioksidasi, maka akan kembali menjadi biliverdin lagi. Siklus ini
menunjukkan kemampuan aktivitas antioksidan dari bilirubin.
Di dalam darah, bilirubin memiliki dua bentuk yaitu bilirubin direk
yang larut dalam air dan bilirubin indirek tidak larut dalam air tapi
larut lemak. Nilai normal bilirubin berbeda pada setiap literatur.
Nilai normal bilirubin.

Total bilirubin

Nilai Normal
mol/L
5.117.0

mg/dL
0.31.0

2. Waktu Prothrombin (Prothrombin time)

Prothrombin

time

digunakan

untuk

menetapkan

kemampuan

membeku darah pada pengukuran dosis warfarin, gangguan fungsi hati,

dan dosis vitamin K di dalam tubuh. Range kadar prothrombin time

biasanya sekitar 1218 detik dan range normal untuk INR adalah 0.8
1.2 (Thapa & Walia, 2007).
Nilai rujukan untuk prothrombin time (PT):
Nilai normal
Prothrombin Time
(PT)

Laki-laki

Wanita

9.6-11.8 detik

9.5.11.3 detik

3. Serum albumin
Serum albumin, sering disebut sebagai albumin. Albumin banyak
terdapat pada protein plasma manusia. Albumin penting untuk
mengatur tekanan osmotik yang mana berperan dalam distribusi cairan
tubuh antara bagian intravascular dengan jaringan tubuh. Albumin juga
berperan dalam membawa

protein dan asam lemak. Albumin

merupakan penanda spesifik terhadap fungsi hati, tetapi tidak terlalu

berguna dalam kondisi akut (Limdi & Hyde, 2003).
Nilai rujukan untuk albumin.

Albumin (Alb)

Nilai normal
Dewasa
3.8-5.0 g/dL

Anak-anak
3.0.5.0 g/dL

4. Asites
Asites merupakan akumulasi cairan lymph pada ruang peritoneal.
Asites merupakan salah satu gejala yang tampak pada umumnya dari
sirosis. Lebih dari 1,5% pasien sirosis menyebabkan terjadinya asites
dalam setiap diagnosa sirosis. Mekanisme perkembangan asites secara
pasti belum diketahui (Dipiro, 2005).
Asites memiliki tiga tingkatan:
Tingkat 1: ringan, asites hanya dapat dideteksi dengan

pemeriksaan ultrasound.
Tingkat 2: sedang, terlihat sedikit pembengkakkan abdomen
yang simetris.

Tingkat 3: berat, tampak pembengkakkan abdomen yang besar

(Moore, Wong, Gines, Bernardi, Ochs, Salerno, Angeli,
Porayko, Moreau, Garcia-Tsao, Jimenez, Planas, & Arroyo,
2003)

5. Ensefalopati Hepatik
Ensefalopati hepatik dikarenakan akumulasi zat-zat beracun pada aliran
darah yang normalnya dikeluarkan melalui hati. Ensefalopati sering
timbul sebagai gejala dan tanda gangguan hati jaundice (timbulya
warna kuning pada kulit dan mata), asites (terakumulasinya cairan pada
bagian abdominal), dan peripheral edema (bengkak pada kaki
dikarenakan penumpukan cairan pada kulit).

Tingkat keparahan ensefalopati hepatik menurut kriteria West

Haven:

Tingkat 1 (Ringan): terlalu senang ataupun gelisah; kurangnya

konsentrasi
Tingkat 2 (Lesu): minimal disorientasi terhadap waktu dan

tempat.
Tingkat 3 (Pingsan): tapi tetap responsif dengan stimulasi

verbal, kebingungan.
Tingkat 4 (Koma): tidak responsive

6. Enzim-enzim Transferase
Perbandingan antara AST dan ALT dapat menjadi tambahan petunjuk
pada beberapa gejala penyakit:

ALT>AST terjadi pada gangguan

fungsi hati kronis, AST>ALT terjadi pada sirosis hati. Perbandingan

AST:ALT yang besar juga sangat berguna, jika >2 mengindikasikan
gangguan fungsi hati dikarenakan alkohol, dan bila perbandingannya
<1.0 mengisyaratkan gangguan fungsi hati non-alkohol (Limdi &
Hyde, 2003).
Nilai rujukan untuk SGOT/AST.
Nilai normal
AST (Aspartat
Laki-laki

Wanita

aminotransferase)

8-26 U/L

8-20 U/L

Kondisi yang meningkatkan kadar SGOT/AST:

Peningkatan tinggi (> 5 kali nilai normal): kerusakan

hepatoseluler akut, infark miokard, kolaps sirkulasi, pankreatitis

akut, mononukleosis infeksiosa

Peningkatan sedang (3-5 kali nilai normal): obstruksi saluran
empedu, aritmia jantung, gagal jantung kongestif, tumor hati

(metastasis atau primer), distrophia muscularis

Peningkatan ringan (sampai 3 kali normal): perikarditis, sirosis,
infark paru, delirium tremeus, cerebrovascular accident (CVA).
Nilai rujukan untuk SGPT/ALT
Nilai normal
ALT (Alanin
aminotransferase)

Laki-laki

Wanita

7-46 U/mL

5-35 U/mL

Kondisi yang meningkatkan kadar SGPT/SGOT adalah:

Peningkatan SGOT/SGPT > 20 kali normal: hepatitis viral akut,

nekrosis hati (toksisitas obat atau kimia)

Peningkatan 3-10 kali normal: infeksi mononuklear, hepatitis
kronis aktif, sumbatan empedu ekstra hepatik, sindrom Reye,

dan infark miokard (SGOT>SGPT)

Peningkatan 1-3 kali normal: pankreatitis, perlemakan hati,

sirosis Laennec, sirosis biliaris (Thapa & Walia, 2007).

7. Gamma-Glutamyl Transferase (GGT)
GGT mempunyai hubungan dengan saluran empedu. Peningkatan
secara khas terjadi pada kondisi cholestasis dengan peningkatan juga
terjadi

pada

ALP,

tetapi

bila

jumlah

ALP

normal,

maka

mengindikasikan terjadinya induksi enzim metabolit hati (Limdi &

Hyde, 2003).
Kadar normal Gamma-glutamyl transferase (GGT).
Nilai normal
Gamma-glutamyl
Laki-laki

Wanita

transferase (GGT)
10-39 U/mL

6.29U/mL

8. Alkaline Phosphatase (ALP)

Peningkatan jumlah dari ALP di dalam darah biasanya disebabkan oleh
kerusakan fungsi hati atau kerusakan tulang. Jumlah enzim ini dapat
meningkat tajam seperti pada kasus tersumbatnya saluran empedu.
Peningkatan jumlah yang kecil pada darah dapat terjadi pada kondisi
pasien kanker dan sirrosis yang menggunakan obat yang merusak hati
serta pada penderita hepatitis. Kondisi lain yang dapat menyebabkan
peningkatan jumlah ALP adalah gangguan pada tulang seperti
rheumatoid arthritis dan penyembuhan patah tulang. Anak-anak dan
remaja juga memiliki jumlah ALP yang tinggi, hal tersebut dikarenakan
tulang masih dalam tahap pertumbuhan (Limdi & Hyde, 2003).
Kadar normal alkaline phosphatase (ALP).
Nilai normal
Alkaline phosphatase
(ALP)

Laki-laki

Wanita

98.251L

81.196L

B. Perhitungan Nilai CHILD-PUGH SCORE

Child-Pugh (kadang-kadang disebut juga Child-Turcotte-Pugh Score)
digunakan untuk meramalkan ganguan fungsi hati yang telah kronik,
seperti sirosis. Walaupun awalnya digunakan untuk memprediksi
kematian selama proses pembedahan, sekarang digunakan untuk
menetapkan dugaan awal kondisi fungsi hati.
Ketika memutuskan dosis awal obat yang dieliminasi melalui hati,
fungsi hati haruslah diramalkan. Nilai Child-Pugh dapat digunakan
sebagai indikator atas kemampuan pasien untuk memetabolisme obat
yang dieliminasi pada hati. Nilai Child-Pugh dengan poin 8 9
menggambarkan penurunan yang sedang pada dosis obat awal (~25%)
untuk bahan yang dimetabolisme pada hati (60%), dan pada poin 10
atau lebih mengindikasikan penurunan yang

signifikan pada

pemberian dosis awal (~50%) dibutuhkan untuk obat yang

metabolisme utamanya pada hati (Dipiro, 2005).
Penilaiannya berdasarkan lima pengukuran klinis dari gangguan
fungsi hati. Setiap pengukuran diberi nilai 1-3, yang mana nilai 3
mangindikasikan kerusakan yang sangat parah (Bauer, 2008).
Parameter nilai Child-Pugh pada pasien gangguan fungsi hati: (Bauer,
2008).
Gejala

1 poin

2 poin

3 poin

Satuan

Bilirubin (total)

<2.0

2.0-3.0

>3.0

mg/dl

Serum albumin

>3.5

2.8-3.5

<2.8

g/l

<4

4-6

>6

detik

Tidak ada

Ringan

Berat

Tidak ada

Tingkat I-II (sedang)

Prothrombin Time
Ascites
Ensefalopati
hepatik

Tingkat III-IV
(Berat)

Klasifikasi nilai Child-Pugh pada pasien gangguan fungsi hati

(Dipiro,2005).
Point Kelas Kemampuan bertahan satu tahun Kemampuan bertahan dua tahun
<7

100%

85%

7-9

81%

57%

10-15

45%

35%

A. Contoh Kasus
Pasien perempuan (AL) berumur 61 tahun dirawat di Klass Interne
Penyakit Dalam RSAM Bukittinggi dari tanggal 21 Oktober s.d 5
November 2011, dengan gejala: perut membesar, muntah, letih, lesu,
nafsu makan menurun, mata kuning, kesadaran menurun dan merasa
kebingungan. Pasien didiagnosa mengalami sirosis hepatik.
Selama terapi diberikan obat-obatan berupa:

Ciprofloxacin 2x500 mg
Spironolakton 1x100 mg
Sistenol (PCT 500 mg dan asetilsistein 200 mg) 3x1 tab
Propanolol 3x40 mg
Curcuma 3x1 tab
Medopar (a-metildopa 250 mg) 3x1 tab
Lactulac 3x 30 cc

Hasil Pemeriksaan Laboratorim yang penting:

Bilirubin total : 11,6 mg/dL
Albumin darah : 2,2 g/dL
Prothrombin time : 22, 6 det

Hasil pemeriksaan penunjang lainnya:

Asites : Parah
Enselopati hepatica : parah
Penjelasan kasus:
Gejala

1 poin

2 poin

3 poin

Satuan

Bilirubin (total)

<2.0

2.0-3.0

>3.0

mg/dl

Serum albumin

>3.5

2.8-3.5

<2.8

g/l

<4

4-6

>6

detik

Tidak ada

Ringan

Berat

Tingkat I-II

Tingkat III-

(sedang)

IV (Berat)

Prothrombin Time
Ascites
Ensefalopati
hepatik

Tidak ada

Hasil poin

Total
Nilai Child-Pugh dengan poin 8 9 menggambarkan penurunan
yang sedang pada dosis obat awal (~25%) untuk bahan yang
dimetabolisme pada hati (60%), dan pada poin 10 atau lebih
mengindikasikan penurunan yang signifikan pada pemberian
dosis awal (~50%) dibutuhkan untuk obat yang metabolisme
utamanya pada hati.

3
15

Dalam hal ini obat yang dimetabolisme di hati terutama propanolol

dan paracetamol. Oleh sebab itu dosisnya diturunkan hingga 50%
dari dosis normal. Paracetamol (sistenol) menjadi 3x1/2tab (250 mg
bila demam), dan propanolol menjadi 3x20 mg.