28 Juni 2014

Masuk cempaka pukul 11.15

S = nyeri perut di kanan bawah +, VAS 5 , belum BAB
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum = tampak tenang
Kesadaran = Compos Mentis
TTV: Tekanan Darah = 120/90 mmHg, Nadi = 100x/ menit, Pernafasan = 28x/ menit,
Suhu = 37,4
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/Mulut = Mukosa Oral basah
Paru =bunyi nafas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/Jantung = Bunyi jantung reguler, murmur -, gallop
Mammae = hiperpigmentasi areole -/-, retraksi puting -/Abdomen =
I: tampak datar
P: supel, nyeri tekan + di epigastrik dan iliaka dextra, rovsing sign -, psoas sign +,
obturator sign +
P: timpani pada seluruh kuadran
A: BU + 5x/menit
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, refleks fisiologis normal,
refleks patologis
Pemeriksaan Ginekologis
HPHT = 6 Juni 2014, panjang siklus 28 hari, lama haid 7 hari, dismenore +,
Inspekulo tidak dilakukan, Vaginal Toucher tidak dilakukan,
A = Wanita, 16 tahun, hari rawat pertama dengan kista adneksa kanan, DD/
appendisitis.
P=

Diet lunak 1800 kkal

Mobilisasi aktif

Ketorolac 3x 30mg IV
Dulcolax supp 1 kali

29 Juni 2014
S = Nyeri ulu hati, nyeri pada kanan bawah perut, mual, belum bisa BAB
O=

KU = Tampak sakit ringan

Kes = Compos Mentis

TTV = TD 110/70 mmHg, HR = 68x RR = 20x Suhu 36,6

Abdomen = I : Tampak datar
P : Supel, nyeri tekan pada iliaka kanan
P : Timpani pada seluruh kuadran
A : BU +, 4x/menit
A = Wanita, 16 tahun, Hari rawat kedua, dengan kista adneksa kanan, DD/
appendisitis
P=

Diet lunak 1800 kkal

Mobilisasi aktif
USG ulang dan Appendicogram
Cefotaxim 2 x 1 gram
Ketorolac 3 x 30mg IV
Ranitidine 2 x 50 mg IV
Ondansetron 8mg 1x IV

30 Juni 2014
S = Nyeri ulu hati berkurang, nyeri perut berkurang, mual berkurang, belum bisa
BAB
O = KU = Tampak sakit ringan

Kes = Compos Mentis

TTV = TD 110/70 mmHg, HR = 68x RR = 20x Suhu 36,6

Abdomen = I : Tampak datar

P : Supel, nyeri tekan pada iliaka kanan
P : Timpani pada seluruh kuadran
A : BU +, 4x/menit
Hasil Appendicogram = Non filling appendiks, mencurigakan appendisitis.
A = Wanita, 16 tahun, Hari rawat kedua, dengan kista adneksa kanan, DD/
appendisitis
P=

Alih rawat ke Bagian Bedah, dengan dr. Iwan I K, Sp.BKL

Diet lunak 1800 kkal, jam 24.00 mulai puasa
Mobilisasi aktif
Rencana appendectomi besok
IVFD RL 1000cc/24 jam + Tramadol 50 mg/ kolf
Cefotaxim 3 x 1 gram IV
Metronidazole 3 x 500 mg IV
Omeprazol 1 x 40 mg IV

1 Juli 2014
S=
Hasil Lab
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
LED
BT
CT
B- HCG
Hitung Jenis
(B/E/Bt/Sg/L/M)

24 Juni 2014
13,7 g/dl
41 Vol%
9,7 rb/ ul
372 rb / ul

28 Juni 2014
12,6 g/dl
38 Vol%
9,0 rb/ ul
321 rb/ ul

2 menit
12 menit

1 Juli 2014
11,1 g/dl
33 Vol%
5,1 rb/ ul
236 rb/ ul
18 mm/ jam
2 menit
4 menit

0/0/1/76/23/0%