LPK PELANGI

PERMOHONAN PERPANJANGAN
IZIN PENYELENGGARAAN LATIHAN
KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS

Disampaikan Kepada
DINAS TENAGA KERJA
KABUPATEN SERANG

LPK PELANGI
Jalan Raya Palka Km. 33 Citasuk
Kec. Padarincang Kab. Serang

DAFTAR ISI
1. SURAT PERMOHONAN
2. FOTOCOPY SERTIFIKAT IZIN PENYELENGGARAAN LATIHAN
3. FOTOCOPY KEPUTUSAN KEPALA DINAS TENAGA KERJA
KABUPATEN SERANG
4. DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENANGGUNG JAWAB
5. SURAT KETERANGAN DOMISILI
6. FOTOCOPY KTP
7. FORMULIR ISIAN PERMOHONAN PERIZINAN LATIHAN
8. STRUKTUR ORGANISASI
9. TATA TERTIB KURSUS
10. SURAT PERNYATAAN
11. DATA-DATA INSTRUKTUR
12. PAS PHOTO UK 4X6 CM = 2 LEMBAR

LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN

KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS

LPK PELANGI

IZIN DISNAKER NO. 563/1196/LK/2006

Jalan Raya Palka Km. 33 Citasuk Padarincang Serang Kode Pos
Padarincang, 1 Juni 2009
Nomor : 05/Dok/LPK-P/IV/2009
Lamp. : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Perpanjangan Ijin
Penyelenggaraan Latihan Kerja Swasta
Kepada
Yth.Bapak Kepala Dinas Tenaga Kerja
Kabupaten Serang
Di
Serang
Dengan hormat
Bersama ini kami sampaikan permohonan Perpanjangan izin penyelenggaraan latihan atas
nama lembaga pelatihan keterampilan atas nama LPK PELANGI Untuk program
latihan sebagai berikut :
1. Komputer
2. Bahasa Inggris.
Adapun persyaratan administrasi sebagaimana ketentuan kami lampirkan sebagai berikut
1. Fotocopy Izin Penyelnggaraan Latihan yang sudah habis masa berlakunya
2. Fotocopy Keputusan Kepala Dinas Tenaga Kerja Kabupaten Serang
3. Formulir Isian Permohonan perizinan Latihan
4. Daftar Riwayat Hidup Penanggung Jawab
5. Surat Keterangan Domisili
6. Fotocopy KTP
7. Struktur Organisasi
8. Tata tertib latihan
9. Surat Pernyataan
10. Data-data Instruktur
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas dikabulkannya permohonan ini kami
sampaikan terimakasih.
Hormat Kami

CACA SUHENDRA
Pimpinan
Keterangan
Terlampir

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Yang bertanda tangan di bawah ini saya
Nama
:
Caca Suhendra
Tempat tanggal lahir
:
Bandung 3 April 1960
Jenis kelamin
:
Laki - laki
Status
:
Kawin
Kewarganegaraan
:
Indonesia
Suku
:
Sunda
Agama
:
Islam
Alamat
:
Kp. Sabeulah Rt.09 Rw .02 Desa Citasuk Kecamatan
Padarincang Kab.Serang Prop Banten Kode Pos 42168
Dengan ini menerangkan :
Pendidikan :
A. Formal
1. Sekolah dasar Negeri (6 Tahun) di Sukamaju Desa Citasuk Serang Lulus Th . 1976
2. Sekolah Pertanian Menengah Pertama (SPMP) di Padarincang Serang Lulus Th.1979
3. Sekolah Pertanian Menengah Atas (SPMA) di serang Lulus Th 1982
B. Non formal
1. Kursus Bahasa inggris s/d Tingkat dasar II tahun 1986 (Berijasah Nasional )
2. Kursus computer Tahun 1997 (Microsop Window, Office, lotus, Adobe, &Internet)
Pengalaman kerja
1. Dari tahun 1983 s/d 1986 menjadi Tenaga Kerja Sukarela (TKS BUTSI) Depnaker ,tempat
tugas di Kab. Garut Prop .Jawa Barat.
2. Dari Bulan April s/d Nopember 1988 menjadi peserta magang pertanian di Jepang dalam
rangka Program Young Indonesian Farmers Training Program (Kerja sama Departemen
pertanian Indonesia dengan Japan Agricultural Exchange Council (JAEC)
3. Dari Tahun 1991s/d 1994 Menjadi Karyawan pada perusahaan yang bergerak dalam bidang
Supplier di daerah Indramayu Jawa Barat dengan jabatan terakhir Manager Pemasaran .
4. Dari tahun 1996 s/d 1999 Bekerja pada perusahaan yang bergerak dalam bidang Kontruksi
Mechanical -Elektrical dengan jabatan terakhir sebagai Devisi Manager.
5. Dari bulan juni 2003 s/d Bulan mei 2005 Menjadi Pendamping Lokal pada Program
Pengembangan Kecamatan (PPK)
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar nya.
Padarincang 1 Juni 2009
Yang membuat

CACA SUHENDRA

FORMULIR ISIAN PERMOHONAN PERIJINAN LATIHAN

I.

IDENTITAS
1.

Nama Lembaga Latihan

LPK PELANGI

2.

No. Akte Pendirian

Sedang dalam Proses

3.

Nama Penanggung jawab

Caca Suhendra

4.

Bentuk Usaha

Perorangan

5.

Alamat Lengkap

Jalan Raya Palka Km. 33 Citasuk

Kec. Padarincang Kab. Serang Kode Pos 42168

II

POKOK-POKOK PROGRAM LATIHAN

1.

Jenis Program Latihan yang diselenggarakan

A. Kursus Komputer
B. Kursus Bahasa Inggris

2.

Lama latihan, jumlah siswa, jumlah angkatan dan biaya latihan pada setiap jenis program
latihan.

JENIS
PROGRAM

NO

1.

KURSUS

LAMANYA LATIHAN
(JAM LATIHAN
a60 MENIT)
TEORI
PRT
JML

MAX.
SISWA
PER ANG
KATAN

JUMLAH
ANGKA
TAN PER
TAHUN

JUMLAH
SISWA
PER
TAHUN

BIAYA
LATIHAN

24

96

Rp.250.000,-

36

84

120

KOMPUTER

MENIT

MENIT

MENIT

(S/D SELESAI

(TINGKAT

(30 %)

(70 %)

(100%)

UNTUK
TINGKAT

DASAR)
2

DASAR)

KURSUS

60

60

120

BAHASA

MENIT

MENIT

MENIT

(PER

INGGRIS

(50 %)

(50 %)

(100%)

BULAN)

(TINGKAT
DASAR)

3. Metode latihan yang akan digunakan

a.

Ceramah

:V

b.

Diskusi

:V

c.

Praktek Bengkel

d.

Praktek Lapangan

:V

20

40

Rp. 50.000

4. FASILITAS LATIHAN
a. Gedung
Ruang Kantor

: 5 x 5 M, 5 x 4 M

Ruang Teori

: 5x 4 M

Ruang Praktek: 5 x 5 M

Lain-lain

:-

b. Mesin-mesin
c. Peralatan / Sarana Pelatihan
JENIS
PERALATAN /
SARANA

NO
1.

KOMPUTER
PENTIUM IV
KOMPUTER
PENTIUM III
PRINTER
DVD
TELEVISI 21
SARANA
PENDUKUNG
LAINNYA

2.
3
4
5
6

5.

4
1
1
1 SET

1
-

5
1
1
-

KET
Intel
Intel

INSTRUKTUR
a.

NO

BANYAK PERALATAN SARANA

MENURUT KONDISINYA
BAIK
RUSAK
RUSAK
JUMLAH
RINGAN
BERAT
2
5

Jumlah instruktur pada setiap jenis latihan menurut kualifikasinya

JENIS
LATIHAN

KUALIFIKASI INSTRUKTUR
BAIK
CUKUP
KURANG JUMLAH

KURSUS
KOMPUTER

KURSUS
BHS. INGGRIS

KET

b. Jumlah instruktur pada setiap jenis latihan menurut status dan jenis kelamin
NO
1
2

JENIS
LATIHAN
KURSUS
KOMPUTER
KURSUS
BAHASA
INGGRIS

TETAP

STATUS
TIDAK
TETAP

JML

JENIS KELAMIN
LAKI
WANITA
JML
LAKI

KET

c. Nama-nama instruktur menurut umur, pendidikan latihan teknis serta pengalaman di

bidangnya
NO

1.

2.

NAMA
INSTRUKTUR

CACA
SUHENDRA

UMUR

PENDIDIKAN

49 TH

SLTA

FAHRI
TAUFIQURA- 19 TH
HMAN

NURJAMAN

20 TH

SLTA

SLTA

LATIHAN
TEKNIS DI
BIDANGNYA

PENGALAMAN
TEKNIS
DIBIDANGNYA

LULUS UJIAN
NASIONAL
BAHASA
INGGRIS S/D
TINGKAT
DASAR II

PERNAH
MEMBUKA LES
PRIVAT
BHS
INGGRIS DAN
MENGAJAR DI
SMP SELAMA 2
TH.

KURSUS
KOMPUTER
MICROSOFT
OFICE, LOTUS
ADOBE
&
INTERNET

MENGADAKAN
PELATIHAN
UNTUK
PARA
PELAJAR DAN
PEMUDA (3 TH)

PELATIHAN
SISTIM
INFORMASI

MENGELOLA
WEBSITE

KURSUS
BAHASA
INGGRIS

MENGAJAR
BAHASA
INGGRIS DI SD
DAN SLTP

KURSUS
KOMPUTER
(MICROSOFT
OFFICE)
KURSUS
KOMPUTER

MENGAJAR
KOMPUTER

KET

III. LAIN-LAIN
1. Sumber Siswa dan Sumber Biaya
A. Sumber siswa dari
- Pencari Kerja

- Karyawan / Pegawai

- Pelajar

- Umum

B. Sumber biaya dari

Siswa

Sponsor

Subsidi

Lembaga Sendiri

2. Sifat Permohonan Perijinan

a. Perpanjangan

:
Padarincang, 1 Mei 2006
LEMBAGA PELATIHAN KETERAMPILAN
PELANGI

(CACA SUHENDRA)
Penanggung Jawab

LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN

KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS

LPK PELANGI

IZIN DISNAKER NO. 563/1196/LK/2006

Jalan Raya Palka Km. 33 Citasuk Padarincang Serang Kode Pos

STRUKTUR ORGANISASI

PIMPINAN/PENANGGUNG JAWAB
CACA SUHENDRA

SEKRETARIAT / TATA USAHA

LUKMAN NULHAKIM

INSTRUKTUR BAHASA INGGRIS

1.
FACHRI TAUFIQURAHMAN
2.
CACA SUHENDRA

KEUANGAN
TATI ROHAYATI

INSTRUKTUR KOMPUTER
1. CACA SUHENDRA
2. NURJAMAN

Padarincang, 1 Juni 2009

LPK PELANGI

CACA SUHENDRA
Penanggung Jawab

LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN

KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS

LPK PELANGI

IZIN DISNAKER NO. 563/1196/LK/2006

Jalan Raya Palka Km. 33 Citasuk Padarincang Serang Kode Pos

TATA TERTIB LATIHAN

1. 5 (LIMA) MENIT SEBELUM PELAJARAN DIMULAI SEMUA SISWA HARUS

MASUK KE RUANGAN BELAJAR
2. DILARANG

MENGHIDUPKAN

HANDPHONEPADA SAAT SISWA SEDANG

BELAJAR
3. DILARANG MENGOBROL
4. DILARANG KELUAR MASUK RUANGAN TANPA SEIZIN INSTRUKTUR
5. DILARANG MAKAN, MINUM DAN MEROKOK PADA SAAT BELAJAR
6. SISWA HARUS DATANG TEPAT PADA WAKTUNYA
7. SISWA HARUS MEMPERHATIKAN PELAJARAN DAN DIHARUSKAN BERTANYA
JIKA ADA HAL-HAL YANG TIDAK / KURANG DIFAHAMI
8. HARUS MENGISI DAFTAR HADIR
9. SETIAP SISWA HARUS MENTAATI TATA TERTIB INI
10. TATA TERTIB AKAN DIPERBAHARUI SETIAP SAAT JUKA DIPERLUKAN

Padarincang, 1 Juni 2009

LPK PELANGI

CACA SUHENDRA
Penanggung Jawab

LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN

KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS

LPK PELANGI

IZIN DISNAKER NO. 563/1196/LK/2006

Jalan Raya Palka Km. 33 Citasuk Padarincang Serang Kode Pos

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Caca Suhendra

Tempat & Tanggal Lahir : Bandung, 3 april 1960

Jabatan

: Pimpinan / Penanggungjawab Lembaga Pendidikan

Keterampilan Komputer dan Bahasa Inggris LPK PELANGI

Alamat

: Kp. Sabeulah RT. 09 / 02 Desa Citasuk

Kec. Padarincang Kab. Serang Prov. Banten

Dengan ini menyatakan bahwa AKTA NOTARIS tentang Lembaga Latihan Kerja Swasta yang
kami pimpin masih dalam proses pembuatan

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Padarincang, 1 Juni 2009

LPK PELANGI

CACA SUHENDRA
Penanggung Jawab

LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN

KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS

LPK PELANGI

IZIN DISNAKER NO. 563/1196/LK/2006

Jalan Raya Palka Km. 33 Citasuk Padarincang Serang Kode Pos

LAMPIRAN
DATA-DATA INSTRUKTUR
1. CACA SUHENDRA
-

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

FOTOCOPY IJAZAH SEKOLAH

FOTOCOPY IJAZAH KURSUS

2. FACHRI TAUFIQURAHMAN
-

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

FOTOCOPY IJAZAH SEKOLAH

FOTOCOPY IJAZAH KURSUS

3. NURJAMAN
-

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

FOTOCOPY IJAZAH SEKOLAH

FOTOCOPY IJAZAH KURSUS