PANDUAN PELAYANAN

AMBULANCE

RUMAH SAKIT DAERAH MAYJEND. HM. RYACUDU KOTABUMI

KABUPATEN LAMPUNG UTARA
2015
PEDOMAN PELAYANAN AMBULANS

I.

PELAYANAN :
1. Rumah

Sakit

menyelenggarakan

pelayanan

ambulans

kepada

masyarakat secara terus menerus selama 24 jam, 7 hari kerja.

2. Pelayanan Ambulans Rumah Sakit Sari Asih SangiangTangerang

adalah Ambulans Gawat Darurat

untuk melakukan evakuasi

pasien gawat darurat, yaitu evakuasi pasien yang tidak mengalami

ancaman jiwa dan korban dalam keadaan cukup baik/stabil/sudah
memungkinkan untuk dipindahkan.
3. Pendamping pasien adalah petugas medis (perawat), jika perlu

didampingi oleh dokter sesuai dengan kondisi medis pasien.

II.

PENGORGANISASIAN :
Pelayanan ambulans berada di bawah organisasi Bidang Pelayanan
Medik.

III.

KETENAGAAN :
Petugas ambulans terdiri dari dokter, perawat dan supir ambulans yang
telah memenuhi kualifikasi tertentu.

IV.

FASILITAS :
1. Persyaratan

kendaraan

dan

fasilitas

persyaratan dari Kementerian Kesehatan RI.

ambulans

mengikuti

2. Ambulans merupakan kendaraan roda empat dengan luas ruangan

yang cukup memadai untuk membawa pasien dalam keadaan
berbaring beserta petugas medis dan dapat melakukan tindakan
medis yang diperlukan.
3. Ambulans dilengkapi peralatan untuk monitoring dan pelayanan
Bantuan Hidup Dasar.
4. Ambulans harus memiliki penampilan dan dilakukan pemeliharaan
yang baik karena merupakan media promosi rumah sakit.
5. Pemeliharaan kendaraan dikelola oleh bagian rumah tangga.

V.

PENCATATAN DAN PELAPORAN :

1. Seluruh

tindakan

medis

yang

dilakukan

di

ambulans

harus

dilakukan pencatatan pada berkas rekam medis pasien.

2. Seluruh kegiatan ambulans dilakuan kegiatan pencatatan, pelaporan

dan evaluasi secara rutin dan merupakan bagian dari pelaporan IGD
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Evakuasi dan transportasi merupakan salah satu bagian penting dalam
pelayanan gawat darurat.Melalui evakuasi dan transportasi yang tepat
dapat membantu penanganan penderita gawat darurat dengan baik.Pada
pelayanan gawat darurat terkadang diperlukan merujuk pasien karena
penanganan di tempat tersebut tidak dapat dilakukan oleh karena
keterbatasan sarana dan prasarana serta sumber daya manusia yang
memungkinkan untuk dilakukan penanganan yang definitif. Untuk itu
dibutuhkan sarana evakuasi dan transportasi yang memadai berupa
ambulans yang lengkap dengan sarana prasarananya.

B. Tujuan
Mendukung pelayanan medis dalam :

1. Pengangkutan pasien dari satu fasilitas pelayanan medik ke tempat lain

untuk rujukan atau melakukan pemeriksaan penunjang.
2. Untuk menjemput pasien dari suatu tempat ke Rumah Sakit Sari Asih
Sangiang Tangerang
C. Sasaran
Untuk meningkatkam pelayanan dalam keamanan dan kenyamanan saat
melakukan transfer pasien, baik keluar rumah sakit ataupun kedalam
rumah sakit.

BAB II
ORGANISASI DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Pelayanan ambulans berada di bawah organisasi Bidang Pelayanan Medis secara struktural, dengan struktur organisasi sebagai berikut
:

DIREKTUR

KEPALA
BIDANG PELAYANAN MEDIK

KEPALA
SEKSI PELAYANAN MEDIK

KOORDINATOR
PELAYANAN PERAWAT
AMBULANS

SUPIR
AMBULANS

AMBULANS

2. Tugas dan tanggung jawab :

No

JABATAN

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

1.

Direktur

a. Bertanggung terhadap perencanaan, pengadaan

dan evaluasi sarana Kendaraan Pelayanan
Medis.
b. Mengesahkan Regulasi tentang Kendaraan
Pelayanan Medis.

2.

Kepala Bidang a. Merencanakan kebutuhan sarana prasarana

Pelayanan
kendaraan pelayanan medis.
Medis
b. Menyusun
regulasi
tentang
kendaraan
pelayanan medis

3.

Kepala Seksi
Pelayanan
Medis

a. Bertanggung jawab
pelayanan ambulans :

terhadap

kelancaran

Ketersediaan dan kesiapan tenaga (SDM)

Kelengkapan fasilitas

Perencanaan dan

Evaluasi kegiatan.

b. Mengkoordinir penyusunan SPO ambulans.

4.

Koordinator
Pelayanan
Ambulans

a. Menyusun jadwal tugas perawat dan supir

ambulans
(berkoordinasi dengan Bagian
HR & GA jika supir bukan perawat)
b. Perencanaan dan pengecekan rutin alat medis,
BHP dan obat-obatan.
c.

Perawat
Ambulans

Merekap data pelayanan ambulans dari buku

kegiatan.

a. Menyiapkan alat medis, BHP dan obat-obatan

agar selalu dalam keadaan siap pakai.
b. Melakukan pendampingan pasien.
c. Melakukan pendokumentasian tindakan medis
keperawatan pada BRM pasien.
d. Pencatatan pada buku kegiatan ambulans

Supir
Ambulans

a. Menjadi
supir
kendaraan
melakukan pelayanan

pada

saat

b. Membantu perawat dalam proses evakuasi

pasien
c. Melakukan pengecekan dan memastikan
kendaraan ambulans siap pakai (termasuk
pengisian bahan bakar)
d. Mengisi catatan pemakaian kendaraan

e. Menjaga kebersihan kendaraan

f. Memonitor jadwal service kendaraan

3. Kualifikasi dan kompetensi SDM

No
1
2
3

K
Dokter :
dokter umum
Perawat :
Akper
Supir Ambulans
:
SMA/SPK/Akpe

Kompetensi
Memenuhi syarat kompetensi dokter jaga
IGD/blue team
Memenuhi syarat kompetensi perawat transfer
pasien antar Rumah Sakit
Memiliki SIM A dan pengalaman menyetir

mobil minimal 2 tahun

Memiliki kemampuan Bantuan Hidup Dasar

4. Pendidikan dan pelatihan : dimasukkan dalam program orientasi dokter

dan perawat IGD

5. BAB III
6. MEKANISME KERJA
7.

A. Syarat Penggunaan
1. Penggunaan mobil Ambulance digunakan pada saat dibutuhkan atau
dengan kata lain tidak dapat dipesan untuk kebutuhan beberapa hari
kedepan.
2. Penggunaan mobil Ambulance hanya digunakan untuk evakuasi orang
sakit atau mengantar jenazah dan dilarang diperggunakan diluar dari
ketentuan

tersebut

kecuali

mendapat

persetujuan

dari

pengurus

Ambulance
3. Pengguna memiliki identitas yang jelas.
4. Bagi pengguna yang tidak mampu dengan bukti surat permohonan
kepala desa atau lurah sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku.
5. Penggunaan mobil ambulance dalam kota dibebankan biaya sesuai tabel
untuk kepentingan bahan bakar dan sopir, sedangkan untuk keperluan
luar kota sesuai dengan table harga yang telah ditentukan oleh pihak
manjemen rumah sakit.
6. Untuk menghindari adanya komplain maka masyarakat dimohon
mengikuti ketentuan dan syarat yang ada.
B. Tata Tertib Pengelolaan
1. Operasional
a. Biaya operasional dan perawatan mobil ambulans didapat dari tarif
pelayanan ambulans dari pengguna
b. Yang dimaksud biaya operasional meliputi :
1) Jasa sopir dan perawat ambulans
2) Bahan bakar, oli, tol dan cuci mobil.
3) Uang makan sopir (dalam hal ini disesuaikan jaraknya)
c. Yang dimaksud dengan biaya pemeliharaan meliputi :
1) penggantian onderdil atau suku cadang kendaraan.
2) perpanjang STNK

3) Service
d. Wilayah operasional meliputi wilayah yang tercantum dalam tabel
harga
2. Pengemudi/Sopir
a. Pengemudi adalah pegawai rumah sakit (PNS dan Non PNS)
b. Pengemudi wajib memenuhi kualifikasi sebagai berikut:
1) Berpengalaman
2) Mempunyai SIM A.
3) Selalu siap bersedia saat dibutuhkan dalam waktu mendadak.
4) Berpasangan dengan orang yang ditunjuk untuk jarak
jauh/keluar kota
5) Bersedia mengikuti roling penugasan.
6) Mengerti teknis operasional jenis kendaraan yang dibawanya.
7) Siap bertanggung jawab terhadap resiko yang di sebabkan
kelalainya dalam bertugas, seperti terkena tilang atau kecelakaan
kecil.
8) Membawa surat penugasan dari Rumah Sakit untuk keluar
kota/jarak jauh.
c. Pengemudi berhak mendapatkan kompensasi dari jasanya:
1) Insentif sebesar Rp.50.000,- apabila sewa hanya

dalam

kota/jarak dekat.
2) Insentif sebesar Rp. 150.000,- per orang apabila sewa jarak
jauh/keluar kota.
3) Uang Makan sebesar Rp.50.000,- per orang dalam hitungan satu
hari.
4) Bila jarak

jauh/keluar

kota

harus

berdua

dengan

supir

pengganti.
8.

9. 4.
10.

Larangan bagi pengemudi :

a.
Mengutip uang tambahan dari tarif yang telah disepakati

antara pengguna dengan pengurus Ambulance.

11.
b.
Dilarang membawa barang tititpan termasuk hewan.
12.
c.
Meninggalkan kendaraan tanpa ada jaminan kehilangan.

13.

d.

Membawa mobil keluar wilayah tanpa adanya surat tugas,

minimal pemberitahuan kepada ketua pengurus Ambulance.

14.

15.

Sangsi bagi pengemudi tanpa kecuali manakala melanggar

pasal 3 ayat 4 :
16. a.
Teguran secaa lisan dari penggurus Ambulance .
17.
b.
Teguran
tertulis
yang
berisi
kesediaan
pelanggar untuk

memperbaiki

kesalahannya

bagi

dan

si

bersedia

mengundurkan diri atau dikeluarkan tanpa pesangon dari tim sopir

manakala mengulang kembali .
18.

19.

Demikian tata tetib ini disusun agar dapat dipergunakan dan

ditaati sebagaimana mestinya, adapun teknis di lapangan, yang berada

di

luar

ketentuan

dapat

diselesaikan

dengan

pertimbangan

pertimbangan yang bijak dan tidak merugikan pihak pelaksana dan

pengguna
20.

1. Masing-masing rumah sakit memiliki minimal 2 unit kendaraan untuk

pelayanan ambulans.
2. Ambulans harus selalu standby selama 24 jam, 7 hari kerja untuk
mendukung pelayanan kepada pasien.
3. Sebelum berangkat harus dilakukan pengecekan terhadap kesiapan
kendaraan, fasilitas dan peralatan yang ada di ambulans termasuk
ambulans kit.
4. Pada saat transportasi / merujuk pasien, harus didampingi oleh dokter
atau perawat yang terlatih, dimana dokter / perawat yang mengantar wajib
menunggu hingga pasien diterima di tempat rujukan.
5. Pada evakuasi pasien untuk rujukan pemeriksaan penunjang atau konsul
dokter

ahli

pasien

ditunggu

(didampingi

petugas

medis)

pemeriksaan selesai dan diantar kembali ke Rumah Sakit Sari Asih

sampai

6. Seluruh tindakan medis yang dilakukan di ambulans harus dilakukan

pencatatan pada berkas rekam medis pasien.
7. Tata Tertib :
a. Sewaktu menuju tempat penderita boleh menggunakan lampu rotator.
b. Pada saat mengangkut penderita hanya boleh menggunakan syrine dan
lampu rotator.
c. Semua peraturan lalu lintas harus ditaati.
d. Kecepatan kendaraan maksimum 40 km / jam di jalan biasa dan 80
km / jam di jalan bebas hambatan.
e. Petugas medis duduk di samping pasien.
f. Petugas membuat / mengisi laporan

keadaan

penderita

selama

transportasi, yang disebut dengan lembar catatan penderita yang

mencakup identitas, waktu dan keadaan penderita.
g. Petugas memakai seragam Rumah Sakit Daerah Mayjend. HM. Ryacudu
Kotabumi Kabupaten Lampung Utara dan menggunakan name tag.
8. Setelah selesai kegiatan, petugas ambulans (supir dan petugas medis)
mengecek dan mencatat seluruh pemakaian alat medis, obat, dan BHP
yang digunakan pada buku catatan pemakaian fasilitas ambulans, dan
segera dilakukan penggantian agar kembali sesuai dengan standar.

21.
22.

BAB IV

FASILITAS DAN PERALATAN

23.

1. PERSYARATAN UMUM (Acuan : Standar Depkes RI) :

a. Kendaraan roda empat / lebih dengan suspensi lunak.
b. Warna kendaraan putih dengan pengenal khusus (pada tulisan nama
rumah sakit dan ambulans) yang memantulkan cahaya
c. Tulisan AMBULANS pada bagian depan kendaraan ditulis terbalik dan
memantulkan cahaya
d. Di belakang dan di samping kiri dan kanan kendaraan terdiri dari : logo
dan nama rumah sakit
e. Logo Rumah Sakit Sari Asih Sangiang Tangerang
24.
di pintu depan kanan dan kiri.
f. Pintu belakang tidak mengganggu keluar masuknya stretcher.
g. Lampu rotator warna biru terletak di tengah atap kendaraan.
h. Dinding dan lantai kendaraan tidak membentuk sudut, dengan lantai
landai.
i. Ruang dalam kendaraan cukup luas untuk bekerja dan infus dapat
menetes dengan baik.
j. Tempat duduk bagi petugas / pendamping di ruang penderita dapat
dibuka / dilipat (captain seat).
k. Ruangan penderita mempunyai akses dengan tempat pengemudi.
l. Gantungan infus 2 (dua) buah terletak sekurang-kurangnya 90 cm di
atas tempat tidur penderita.
m. Didalam ambulans terdapat peta wilayah setempat.
n. Tulisan sponsor (jika ada) hanya boleh diletakkan di samping belakang
kiri dan kanan dengan ukuran maksimal 10 x 50 cm.
2. STANDAR FASILITAS, sebagai berikut :
25.
N
28.
a

26.

FASILITA
S

29.

Kendaraan

27.

STANDAR

30.
1. Mobil

31.

Tipe van dengan

suspensi

lunak/aman

2. Tinggi kendaraan

untuk pasien
33.
2 meter

3. Kaca mobil

meter
35.
Ruang

pasien

2,2

tidak dapat dilihat dari

4. Ruang pasien

luar
Cukup luas untuk untuk
bekerja

dan

infus

dapat

menetes dengan baik

Berisi 1 stretcher, 2 kursi
petugas, lemari alat dan
obat

37.
b

38.

Perlengkapan kendaraan

39.
1. Lantai ruang pasien

40.

Modifikasi lantai

dengan lapisan vinyl

2. Pendingin ruangan
3. Sirine (1-2 nada)
4. Lampu rotator

antimikroba
42.
AC, double blower
44.
+
46.
+

warna biru
5. Sabuk pengaman

48.

pengemudi
6. Sabuk pengaman

50.

petugas
7. Sabuk pengaman

52.

pasien
53.
c
55.
1.

54.

Isi ruangan

Alat-alat medis

56.

Ambulans

memiliki set alat medis

sendiri (terpisah dari

alat
2.

medis

yang

digunakan IGD)
58.
Lemari
dibuat

Lemari alat
medis

rak khusus (dari kayu)

sesuai ukuran alat dan
diberi

penahan

dari

karet

untuk

meletakkan alat medis

(monitor, infuse pump,
syringe

pump,

ventilator, defibrillator)
supaya tidak jatuh saat
3.

Kursi petugas

60.

kendaraan bergerak.
2 buah (ruang ruang di

bawah

kursi

dapat

dimanfaatkan
4.

Lampu
penerangan

untuk

peletakkan alat alat)

62.
Menggunakan
jenis

neon

putih)

ditambah

dengan
5.

Sumber listrik

(warna

lampu senter

portable
64.
Menggunakan AC
/ DC converter 1000
Watt

dengan

stop

kontak untuk :
1. Suction portable
2. Infuse pump
3. Suction pump
4. Monitor EKG
5. Isolet transport
65.
6.

6. Ventilator mobile
Gantungan Infus
66.
Tipe
untuk

sliding

gantungan,

7.

Oksigen

stainless steel
68.
2 tabung oksigen
@ 10 kg + regulator +
humidifier + flowmeter
:
1. Tambahkan selang pada
tabung oksigen 1 dan 2
triway

2. Gunakan

menyambung

untuk

ke

wall

outlet
humidifier

3. Pasang

flowmeter di wall outlet

70.
1 Stretcher

8. Stretcher

ditambahkan tiang
untuk menggantung
infuse pump atau
9. Scoope stretcher
73.
d

74.

syringe pump
72.
1

Alat Medis

75.1. Bag valve mask bayi

76.

anak
3. Bag valve mask

78.

dewasa
4. Laryngoscope anak
5. Laryngoscope

80.
82.
84.

1
1
1

dewasa
6. Magil forceps
7. Manset anak
8. Pen light
9. Pulse Oxymetri
10. Sphygmomanom

86.
88.
90.
92.
94.

1
1
1
1
1

eter
11. Stetoskop anak

96.

2. Bag valve mask

12.

Stetoskop

dewasa
13. Stylet anak
14. Stylet dewasa
15. Suction unit
16. Sudip lidah
17. Tabung oksigen
portable 1 kg
18. Termometer
19. Monitor pasien
20. Syringe pump
21. Infuse pump
117.
e

118.

98.

100.
102.
104.
106.
108.

1
1
1
1
1

110. 1
112.
1
114. 1
116. 1

Bahan medis habis pakai

119.
1. ETT (no. 2,5 - 8)

2. Infuse Set
3. IV Cathether no. 24

120.
122.
124.

12
1
@1

18
4. Lubricating jelly
5. Microphore 1 inchi
6. Microphore 0.5

126.
128.
130.

1
1
1

inchi
7. Nasal canule anak
8. Nasal canule

132.
134.

1 set
1

dewasa
9. Neck splint / collar

136.

splint *
10. Non rebreathing

138.

mask anak *
11. Non rebreathing

140.

mask dewasa *
12. Oropharyngeal

142.

1 set

airway
13. Rebreathing

144.

@1

mask anak *
14. Rebreathing

146.

mask dewasa *
15. Simple mask

148.

anak *
16. Simple mask

150.

dewasa *
17. Tegaderm
18. Wipi
19. Sarung tangan
20. Surgical face

152.
154.
156.
158.

1
10
1 box
1 box

mask
159.
f

160.

Perlengkapan Obat-obatan Life Saving

161.
1. Aspilet 80 mg

2. Dextrose 40 %
3. Dexamethason inj.
4. Diazepam inj.
5. Dormicum
6. Epinefrin inj.
7. Morphin inj.
8. NaCl 0,9 % 500 ml
9. Nitrogliserin tab.
10. (ISDN tab.) 5 mg
11. Ringer lactate
12. Sulfas Atropin
inj.
13. Stesolid supp.
14. (5 mg, 10 mg)
185.
g

186.

162.
164.
166.
168.
170.
172.
174.
176.
178.

4 tab
1 flacon
1 amp
1 amp
1 amp
2 amp
1 amp
1 kolf
4 tab

180.
182.

2 kolf
10 amp

184.

@ 1 buah

Lain-lain

1. Kit untuk
187.

peletakan alat
medis dan obatobatan
2. Tempat sampah
tertutup
3. Alat komunikasi

192.

188.

1 buah

190.

1 buah

Radio

komunikasi dan Mobile

4. Kelengkapan
Administrasi :

phone
a. Buku pemakaian
kendaraan 1 buah
b. Buku petunjuk
pemeliharaan kendaraan 1
buah
c. Manual almed 1 buah
d. Buku petunjuk
pemeliharaan alat 1 buah
e. Buku catatan pemakaian
obat / BHP 1 buah
f. Meja jalan 1 buah

204.

205. Keterangan :

Pemakaian alat medis, BMHP tidak di tagihkan

ke pasien (masuk

dalam penghitungan unit cost tarif ambulans) kecuali yang bertanda

*.
Bila sedang tidak digunakan, alat medis, obat-obatan dan BMHP

disimpan di IGD
Ventilator jika dibutuhkan dapat menyewa ke rekanan/pihak ketiga
atau diadakan oleh Departemen Logistik (untuk back up).
206.

3. Pengelolaan ambulans :
207.
Pengelolaan kendaraan (pemeliharaan)
Rumah Tangga

dilakukan oleh Bagian

3. BAB V
4. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI
5.

1.

Setiap melakukan pelayanan ambulans, perawat ambulans melakukan

pencatatan pada buku kegiatan ambulans (format terlampir). Setelah
selesai kegiatan buku diletakkan di Pelayanan Ambulans untuk pelaporan.

2.

Koordinator

Pelayanan

Ambulans

merekap

buku

kegiatan

setiap

bulannya untuk dianalisa oleh Ka. Sie. Pelayanan Medis dan dilaporkan ke
Direksi melalui Kepala Bidang Pelayanan Medis.
3.

Bagian Rumah Tangga membuat program dan jadwal pemeliharaan

kendaraan serta buku catatan pemeliharaan kendaraan.

4.

Evaluasi pelayanan ambulans dilakukan secara berkala setiap triwulan.

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.

30.

REFERENSI
31.

1.

Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu. Depkes. 2006

2.

Equipment for Ambulanss (American Colleges of Surgeons Committee on

Trauma, American College of Emergency Physicians, National Association of
EMS Physicians, Pediatric Equipment Guidelines committee, American
Academy of Pediatrics)

3.

Standar Pro Ambulans

4.

Standar Medical Evacuation

32.
33.
34.

DAFTAR LAMPIRAN
35.

1. Lampiran 1

Gambar Desain Luar Ambulans

2. Lampiran 2

Layout Ambulans

3. Lampiran 3

Format Buku Kegiatan Ambulans

36.

37.

Lampiran 2

40.
Patien
t
Monit
or

LAYOUT AMBULANS
PATIENT COMPARTMENT
41.

Ventil
ator
Portab42.
le

43.
44.
Tempat SampahStop Kontak 6 Buah
Central
45.

O2
Portable

Defibr
ilator

BMHP

39.

O2 Outlet
Suct
ion Stretcher
Port
able
Kelengkap
an
administra

46.
47.
48.

Captain
Seat

49.
50.
51.
52.

Ambulance Kit

DRIVER COMPARTMENT

38.

53.

Sliding Door

54.

Kursi
Petugas

O2

55.

Keterangan :

1. Denah diatas menununjukkan area lokasi penempatan alat medis

2. Ambulans kit berisi seluruh alat kesehatan dan obat-obatan
3. Jika ambulans telah menggunakan oksigen sentral maka perlu disediakan 1
buah tabung oksigen cadangan
4. Jika ambulans tidak digunakan untuk pelayanan maka seluruh peralatan
medis, tabung oksigen dan ambulans kit diletakkan di IGD, kecuali alat
kesehatan yang diletakkan pada lokasi BMHP : masker, sarung tangan bersih.
5. Buku kegiatan ambulans diletakkan di IGD
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.

73.
74.

75.

Lampiran 3

76.

77.

78.
N

Format buku kegiatan ambulans

79.
Ta
n
g
g
a
l

80.
Ja
m
b
e
r
a
n
g
k
a
t

81.
Ja
m
k
e
m
b
a
l
i

82.
Na
m
a
p
a
s
i
e
n
/

87.

83.
Dia
g
n
o
s
a

84.
Asa
l
p
a
s
i
e
n

85.
Tuj
u
a
n

86.
Kep
e
r
l
u
a
n

N
o

BM
HP

98.
Na
m
a

99.
Jml

88.
Petug
as
pe
nd
am
pi
ng

C
M
101. 102.

103.

104.

105.

106.

107.

108.

109.

110.

111.

112.

113. 114.

115.

116.

117.

118.

119.

120.

121.

122.

123.

124.

125. 126.

127.

128.

129.

130.

131.

132.

133.

134.

135.

136.

137. 138.

139.

140.

141.

142.

143.

144.

145.

146.

147.

148.

149. 150.

151.

152.

153.

154.

155.

156.

157.

158.

159.

160.

161. 162.

163.

164.

165.

166.

167.

168.

169.

170.

171.

172.

173. 174.

175.

176.

177.

178.

179.

180.

181.

182.

183.

184.

185. 186.

187.

188.

189.

190.

191.

192.

193.

194.

195.

196.

197.
198.
199.
200.
201.

202.

Dep. Medis

203.

Technical Specifications for Evacuation & Disease

Infections Ambulans
204.

205.

206.

N
208.
A

Technical

207.

Requirements
209.

Mandatory

210.

Technical

211.

Requirements
212.
Model

213.

Minimum Year 2008

1.
214.

215.

Type of vehicle

216.

Van or can be converted

Engine volume

into a van
219.
Ranging from 1800 to 3000

Emission

cc
222.

Minimum euro standard

2.
217.

218.

3.
220.

221.

4.
223.

standard
224.
Gear Type

225.

Manual Transmission

5.
226.

227.

Number of seats

228.

Ground

including driver
231.
Above 200 mm

6.
229.

230.

7.
232.

clearance
233.
Partitiont

8.

234.

person

Permanent

front

partition

seat

with

sealed see through glass window

between driver room and patient
room with at least one exhaust
fan

235.
9.
238.

236.
239.

Patient room

237.

Number of doors

pressure with exhaust fan

240.
4 doors (2 front doors, 1

1
241.

swing or sliding side door, 1

242.

Colour of vehicle

1
244.

Patient room with negative

hatchback door)
243.
White or beige with logo &
lettering

with

fluorescent

245.

Height of vehicle

scotchlite 3M
246.
2000 to 2200 mm

248.

Width of vehicle

249.

1700 to 2000 mm

251.

Length of vehicle

252.

3000 to 5300 mm

254.

Power steering

255.

257.

Central

258.

1
247.
1
250.
1
253.
1
256.
1
259.

locking

system with remote

260.

Audio System

1
262.
1

261.

Radio + cassette player with

speakers
263.
radio

Communication

264.

VHF radio station mounted

in the drivers compartment &

portable

VHF

radio

communication for paramedic in

the patient compartment
265.

266.

Air conditioned

267.

269.

Spare Tyre

270.

272.

Manufacturer

273.

1
268.
2
271.
2
274.

standard tool kit

275.

Engine

276.

Diesel

278.

Wheel

279.

14 to 15 aluminium alloy

280.

281.

Exterior

282.

B
283.

Equipment
284.
Each ambulans

285.

2
277.
2

1.
286.
2.

shall be equipped with

rotary light bar
287.
Each ambulans
to be equipped with a
minimum

100

external
speaker

watt
sirene

and

an

internal control unit,

288.

capable

of

making

three to seven distinct

sirene tones (pulsar,
yelp, alert, and highlow, etc), with external
PA

system,

noise
289.
3.

internal

concealing

microphone
290.
Stainless

291.

steel

rear bumper cover to

enabling the stretcher

292.
4.

for easy slide

293.
Rear spot light
with

294.

adjustable

295.

mounting base
296.
Interior

297.

C
298.

equipment
299.
Floor

300.

1.

modification with anti

microbial

301.
2.

vinyl

covering
302.
Medical

314.

equipment

315.

&

316.

bracket to place & to

317.

mounted

318.

compartment

space

319.

requirement for :
a. Acrylic wash basin

Capacity 160 kg

b. Infusion

hanger

sliding

type for two ampoules,

backboard

stainless steel
c. Ambulans stretcher roll in
chair cot :

plywood

frame with vinyl and stainless steel

Included 1 mattress and2 patient

320.

304.

305.
306.

Goggles to protect spray & droplets

Mask
Suit for biological & chemical prof
made

from

material)

307.

d. Personal

protection

equipment (4 set of PPE)

polypropylene

(inner

polyethylene

(outer

&

material)
Gloves, latex 240 mm
Boot biological & chemical prof made
from polypropylene (inner material)

308.

321.

309.

Open

coloumn x-rays
Opens and / or hinges from both

ends
Heavy

310.
311.
312.

e. Folding scoop stretcher

313.

3.

compartment,

straps fastening system

303.

322.

Stretcher base with scoop stretcher or

323.

Supply

additional

requirements

permits

gauge

vertebral

alumunium

construction
1 Metal buckle straps
1 Segments type
Dimension : 120 x 38 x 9 cm
Weight max : 10 kg
of a. Seat for paramedic and attendant

equipment

and

canister

space

back

seat

with

underneath
b. Fixed reclining

compartment

paramedic/doctor

seat
c. Fire extinguisher
d. Adjustable lighting for patient (sliding

type)
e. Ultraviolet
324.

325.

4.

Central

system

326.

built

vehicle
327.
Supply

5.

installation

oxygen a.
b.
in the
c.
d.

complete

separate three outlet

12 volt auxiliary plug
box

for

additional

equipment
329.

330.

Referensi pedoman Ambulans

331.

MATRIKS PERSYARATAN TEKNIS AMBULANS

332.

333. 334.
N

Je
nis

335.
Tran

Ambulan

sp

or

336.

Ga

337.

Lapanga

Darurat

si

HA

RD
WARE

340.

RS

wat

ta

338. 339.

with

inverting system (AC power outlet)

1 oxygen cylinder with regulator
1 set high pressure tubing
1 humidifier
1 flowmeter - AHP
328.

and
of

lamp

341.

342.

343. 344.

A.

345.
Roda

Jenis
kendara

an

346.

Ro

347.

Ro

da 4 /

da 4 /

lebih

lebih

le
bi
h
348. 349.

B.

Warna

350.
Putih

cat

at

kendara

au

an

351.

352.

Pu

tih atau
353.

ku

354.

Pu

tih atau
355.

ku

ning

ning

muda

muda

kuni
ng
m
ud
a
356. 357.

C.

358.

359.

362.

363.

360.

Perlengk
apan
kendara
an
361. 1. Pendingi

364.

ruangan
(AC)
365. 2. Sirine (1-

2 nada)
369. 3. Lampu

rotator

366.

367.

368.

371.

372.

375.

376.

379.

380.

+
370.
+

warna
biru
373. 4. Sabuk

pengama

374.
+

n
pengemu
di
377. 5. Sabuk

pengama

378.
+

n
petugas
381. 382.

D.

383.

384.

387.

388.

385.

Isi dan
luas
ruangan
kendara
an
386. 1. Penempa

389.

tan alat-

alat
medis
390. 2. Almari

obat
394. 3. Lampu

penerang

391.

392.

393.

396.

397.

400.

401.

405.

Pe

406.

395.
+

an
398. 4. Sumber

listrik 12

399.
-

volt DC
(stop
kontak)
402. 5. Luas

ruang

403.
1

tugas

kendaraa

str

dapat

et

berdiri

ch
er
404.
1
pe
tu
ga

stretcher

s
du
du
k
407. 6. Lampu

ruangan

408.
Cuku
p
ter
an
g

409. 7. Inkubato

410.

1. Cukup

1. Cukup

terang

terang

2. Dapat

2. Dapat

bergerak

bergerak

dan

dan

dilipat

dilipat

3. Spot

3. Spot

light

light

untuk

untuk

pasien

pasien

411.

412.

transport
413. 8. Tambaha

414.
-

1. Petugas
setempat
2. Meja

1. Petugas
setempat
2. Meja

dapat

dapat

dilipat

dilipat
3. Air

bersih
dan
penamp
ungan
limbah
4. Loudspe
aker
415. 416.

E.

417.

418.

419.

421.

422.

423.

426.

427.

Perlengk
apan
petugas
420. 1. PPE

+
424. 2. Rescue

tools
428. 429.

425.
+

F.

430.

431.

432.

Kualifik
asi
petugas
433. 1. Dokter

434.
-

437. 2. Paramedi

438.
-

435.

PP

GD, dll
1. PPGD

436.

PP

GD, dll
1. PPGD

2. Komuni
kasi

440.

439. 3. Non

medis
443. 444.

2. Komunik
asi

3. Transpor

3. Transpor

tasi bayi

tasi bayi

441.

442.

+
G.

445.

446.

447.

448.
Umum

449.

450.

451.

452. 1. Pemeriks

453.

454.

455.

458.

459.

Perlengk
apan
medis

aan
456. 2. Emergen

cy kit
460.
Airway and

+
457.
+
461.

462.

463.

465.

466.

467.

470.

471.

breathing set
464. 1. Ventilator

mobile/p

ortable
468. 2. Tabung

oksigen

469.

portable
472. 3. Suction

unit
476. 4. Bag valve

mask
480. 5. ETT

+
473.

474.

475.

478.

479.

482.

483.

486.

487.

490.

491.

494.

495.

+
477.
481.
-

484. 6. Laryngos

cope
488. 7. Pulse

oxymetri
492. 8. Oxyhood

485.
489.
493.
-

496.
Circulation set

497.

498.

500. 1. Vena

501.

502.

503.

506.

507.

510.

511.

sectie set
504. 2. Hanging

blood

499.

505.
+

preassur
e monitor
508. 3. Automati

509.
-

external
defibrilat
or
512. 4. EKG

monitor
516. 5. Intra

osseus

513.

514.

515.

518.

519.

517.
-

needle
520.
d. Trauma set

521.

522.

524. 1. Neck

525.

526.

527.

530.

531.

534.

535.

538.

539.

542.

543.

splint /

523.

collar
splint
528. 2. Long

spine

529.
+

board
532. 3. Wound

toilet set
536. 4. Extricatio

n device
540. 5. Minor

surgery
set

533.
537.
541.
-

544.
Transport

545.

546.

547.

549.

550.

551.

554.

555.

558.

559.

evakuasi
548. 1. Stretcher

+
552. 2. Scoope

stretcher
556. 3. Inkubato

553.
557.
+

transport
560.
f.

Lain -

561.

562.

563.

565.

566.

567.

570.

571.

lain
564. 1. Kateter

umbilikal
568. 2. Kantong

jenazah
572. 573.

H.

569.
+
574.

575.

578.

579.

576.

Perlengk
apan
obatobatan
577. 1. Obat

bantuan
hidup

580.

582.

581. 2. Obat-

obat

583.

584.

587.

588.

591.

592.

stabilisas
i
586.

585. 3. Obat-

obat

definitif
589. 4. Cairan

infus

590.
-

kristaloid
593. 594.

I.

595.

596.

597.

Alat
komuni
kasi

599.

598. 1. Radio

medik

phone
606. 607.

601.

604.

605.

602. 2. Mobile

611. 612.

600.

SO

FTWARE

603.
608.

609.

610.

613.

614.

615.

616. 617.

A.

618.

619.

620.

622.

623.

624.

627.

628.

Kendara
an
621. 1. Buku

operasion

al
kendaraa
n
626.

625. 2. Buku

petunjuk

pemeliha
raan
kendaraa
n
629. 630.

B.

631.

632.

633.

635.

636.

637.

640.

641.

Peralata
n medis
634. 1. Buku

petunjuk

operasion
al
638. 2. Buku

petunjuk
pemeliha

639.
+

raan alat
642. 643.

C.

644.

645.

647. 1. Penanga

648.

649.

650.

653.

654.

657.

658.

646.

SOP

nan

pasien
651. 2. Operasio

nal

652.
+

ambulan
s (tata
tertib)
655. 3. Komunik

asi dan

656.
+

informasi
659.
660.
661.
662.