Anda di halaman 1dari 1

PERNYATAAN NAIK KELAS PERAWATAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini


Nama

Umur

Alamat

Hubungan dengan pasien

Bertindak untuk (identitas pasien)


Nama

Umur

: ..

Alamat

I/S/Anak ke..dari

NPP

: .

Kelas Pasien di CAKRA

: .

Kelas yang diinginkan : .

Menyatakan bersedia menyelesaikan/membayar selesih biaya naik kelas perawatan sesuai


ketentuan yang berlaku di KRI Cakra Husada .

Turen,..
Petugas

Saksi

Yang membuat pernyataan

(..)

(.)

(.)

Ttd,nama terang

ttd, nama terang

ttd, nama terang

Anda mungkin juga menyukai