Konstruksi Pasca

AMOUNTH
TO SAYED
Lima Ratus Dua Puluh Dua Juta Empat Ratus
522,446,000.000 Empat Puluh Enam Ribu Rupiah.
AMOUNTH
TO SAYED
Lima Ratus Dua Puluh Empat Juta Dua Ratus
524,289,000.000 Delapan Puluh Sembilan Ribu Rupiah.
AMOUNTH
TO SAYED
0.000 Rupiah.
No
Nama Kegiatan
Pagu
Pembangunan Rumah Dinas Dokter Umum Puskesmas Kotabunan
194,512,500.00
Pembangunan Rumah Dinas Paramedis Puskesmas Kotabunan
164,587,500.00
Rehabilitasi Polindes Guaan Menjadi Poskesdes
254,363,500.00
Rehabilitasi Polindes Tobongon Menjadi Poskesdes
254,363,500.00
Rehabilitasi Polindes Motongkad Menjadi Poskesdes
254,363,500.00
Rehabilitasi Polindes Kayumoyondi Menjadi Poskesdes
254,363,500.00
Rehabilitasi Polindes Bai Menjadi Poskesdes
254,363,500.00
Rehabilitasi Berat Polindes Bukaka
145,562,500.00
Rehabilitasi Berat Polindes Jiko Balanga
145,562,500.00
10 Rehabilitasi Berat Puskesmas Rawat Inap Kotabunan (Menjadi dua Lantai)
2,278,354,000.00
11 Pembangunan Gedung Laboratorium Lingkungan Hidup
500,000,000.00
12 Pembangunan Sipil Pos Pengawasan
232,100,000.00
13 Rehabilitasi Tambak Bandeng
155,760,000.00
14 Rehabilitasi Kolam Rakyat
198,000,000.00
15 Pembangunan Bangsal Jual Beli Ikan
297,000,000.00
16 Pembangunan Rumah Kompos Bongkudai
157,257,000.00
17 Rehabilitasi Kantor BPP Togid
131,210,000.00
18 Pembangunan Kantor BPP Nuangan
350,000,000.00
19 Pembangunan Kantor BPP Bongkudai
350,000,000.00
20 Pembangunan Jalan Produksi Kotabunan Cs
750,000,000.00
21 Pembangunan Jalan Produksi Tombolikat Cs
750,000,000.00
22 Pembangunan Jalan Produksi Nuangan Cs
750,000,000.00
23 Pembangunan Jalan Usaha Tani Guaan Cs
500,000,000.00
24 Pembangunan Jalan Usaha Tani Bangunan Wuwuk Cs
400,000,000.00
25 Pembangunan Jalan Usaha Tani Tobongon
150,000,000.00
26 Pembangunan Jalan Usaha Tani Modayag
200,000,000.00
27 Pembangunan Jalan Usaha Tani Buyandi
150,000,000.00
28 Pembangunan Jalan Usaha Tani Lanut
100,000,000.00
29 Pembangunan Jaringan Irigasi Desa (JIDES) Moyongkota Cs
625,000,000.00
30 Pembangunan Jaringan Irigasi Tingkat Usaha Tani (JITUT) Motongkat Cs
300,000,000.00
PEMBANGUNAN RUMAH DINAS DOKTER UMUM PUSKESMAS KOTABUNAN (PAKET 01)
194,512,500.00
PEMBANGUNAN RUMAH DINAS PARAMEDIS PUSKESMAS KOTABUNAN (PAKET 02)
164,587,500.00
REHABILITASI POLINDES GUAAN MENJADI POSKESDES (PAKET 03)
254,363,500.00
REHABILITASI POLINDES TOBONGON MENJADI POSKESDES (PAKET 04)
254,363,500.00
REHABILITASI POLINDES MOTONGKAD MENJADI POSKESDES (PAKET 05)
254,363,500.00
REHABILITASI POLINDES KAYUMOYONDI MENJADI POSKESDES (PAKET 06)
254,363,500.00
REHABILITASI POLINDES BAI MENJADI POSKESDES (PAKET 07)
254,363,500.00
REHABILITASI BERAT POLINDES JIKO BALANGA (PAKET 09)
145,562,500.00
10
REHABILITASI BERAT PUSKESMAS RAWAT INAP MENJADI DUA LANTAI (PAKET 10)
11
PEMBANGUNAN GEDUNG LABORATORIUM LINGKUNGAN HIDUP (PAKET 11)
500,000,000.00
13
REHABILITASI TAMBAK BANDENG (PAKET 13)
155,760,000.00
14
REHABILITASI KOLAM RAKYAT (PAKET 14)
198,000,000.00
15
PEMBANGUNAN BANGSAL JUAL BELI IKAN (BJBI) (PAKET 15)
297,000,000.00
16
PEMBANGUNAN RUMAH KOMPOS BONGKUDAI (PAKET 16)
157,257,000.00
18
PEMBANGUNAN KANTOR BPP NUANGAN (PAKET 18)
350,000,000.00
19
PEMBANGUNAN KANTOR BPP BONGKUDAI (PAKET 19)
350,000,000.00
20
PEMBANGUNAN JALAN PRODUKSI KOTABUNAN CS (PAKET 20)
750,000,000.00
21
PEMBANGUNAN JALAN PRODUKSI TOMBOLIKAT Cs (PAKET 21)
750,000,000.00
22
PEMBANGUNAN JALAN PRODUKSI NUANGAN Cs (PAKET 22)
750,000,000.00
23
PEMBANGUNAN JALAN USAHA TANI GUAAN Cs (PAKET 23)
500,000,000.00
24
PEMBANGUNAN JALAN USAHA TANI BANGUNAN WUWUK Cs (PAKET 24)
400,000,000.00
25
PEMBANGUNAN JALAN USAHA TANI TOBONGON (PAKET 25)
150,000,000.00
26
PEMBANGUNAN JALAN USAHA TANI MODAYAG (PAKET 26)
200,000,000.00
27
PEMBANGUNAN JALAN USAHA TANI BUYANDI (PAKET 27)
150,000,000.00
29
PEMBANGUNAN JARINGAN IRIGASI DESA (JIDES) MOYONGKOTA CS (PAKET 29)
625,000,000.00
30
PEMBANGUNAN JARINGAN IRIGASI TINGKAT USAHA TANI (JITUT) MOTONGKAT CS (PAKET 30)
300,000,000.00
2,278,354,000.00
HPS
Instansi
194,512,500.00 Dinas Kesehatan

2,278,354,000.00 Dinas Kesehatan
Alamat

2,278,354,000.00 Dinas Kesehatan
500,000,000.00 Badan Lingkungan Hidup
155,760,000.00 Dinas Perikanan Dan Kelautan
157,257,000.00 Dinas Pertanian dan Peternakan
SEKRETARIAT ULP
Alamat
: .
RAPAT PERSIAPAN
Nomor
: .
Tanggal
: .
Hari / Tanggal
..
Waktu
..
Tempat
..
..
..
PENGUMUMAN
Nomor
: ..
Tanggal
: ..
.., .. 2015
1 Website Pemerintah
2 Website LPSE Kotamobagu
3 Papan Pengumuman Resmi

Tempat
.
..
..
Waktu
..
NAMA PROGRAM DAN KEGIATAN

Instansi
: .
Program
: .
Kegiatan
: .
Pekerjaan
: .
Nilai HPS
: Rp. 525,347,000.00
TA
: 2015
Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Pengadaan Poskesdes Set Dinkes-KK TA 2010
Halaman 8 / 396
PERUSAHAAN YANG MENDAFTAR :
28 (Dua Puluh Delapan) Perusahaan
24
25
26 CV.BBB
27
28
10
11
CV. AAA
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Halaman 9 / 396
Halaman 10 / 396
ANGGOTA KELOMPOK KERJA (POKJA)

KELOMPOK KERJA (POKJA) I
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) ..
1.
1. .
Ketua
2.
2. .
Sekretaris
3.
3. .
Anggota
4.
4. .
Anggota
5.
5. .
Anggota
NAMA PPK
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
.
Nip. .
PENAWARAN YANG MASUK :
Jumlah Penawaran yang masuk
2 (Dua) Perusahaan
CV. AAA
Rp.
522,441,000.00
CV. BBB
Rp.
524,284,000.00
Halaman 11 / 396
PERUSAHAAN LENGKAP / TIDAK LENGKAP

1
Lengkap
2 (Dua) Perusahaan
Tidak Lengkap
26 (Dua Puluh Enam) Perusahan
Halaman 12 / 396
NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA

1 Berita Acara Penjelasan Pekerjaan
Nomor
Nomor : ..
Tanggal
Tanggal : . 2015
2 Addendum Dokumen Lelang

Nomor
Nomor : ..
Tanggal
Tanggal : . 2015
3 Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran

Nomor
Nomor : ..
Tanggal
Tanggal : . 2015
4 Berita Acara Koreksi Aritmatik

Nomor
Nomor : ..
Tanggal
Tanggal : . 2015
5 Pengumuman Hasil Koreksi Aritmatik

Nomor
Nomor : ..
Tanggal
Tanggal : . 2015
6 Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran

Nomor
Nomor : ..
Tanggal
Tanggal : . 2015
7 Undangan Klarifikasi Penawaran

Nomor
Nomor : ..
Tanggal
Tanggal : . 2015
7 Undangan Klarifikasi Penawaran

Nomor
Nomor : ..
Tanggal
Tanggal : . 2015
Halaman 13 / 396
8 Berita Acara Klarifikasi Penawaran

Nomor
Nomor : ..
Tanggal
Tanggal : . 2015
9 Berita Acara Evaluasi Dokumen Kualifikasi

Nomor
Nomor : ..
Tanggal
Tanggal : . 2015
10 Undangan Pembuktian Kualifikasi

Nomor
Nomor : ..
Tanggal
Tanggal : . 2015
Halaman 14 / 396
11 Berita Acara Pembuktian Kualifikasi

Nomor
Nomor : ..
Tanggal
Tanggal : . 2015
Hari
.,...2015
13 Berita Acara Hasil Negosiasi Harga

Nomor
Nomor : ..
Tanggal
Tanggal : . 2015
Hari
.,...2015
14 Berita Acara Klarifikasi Harga Penawaran

Nomor
..
Tanggal
Tanggal : .2015
15 Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP)

Nomor
Nomor : ..
Tanggal
Tanggal : . 2015
16 Penetapan Pemenang Lelang

Nomor
Nomor : ..
Tanggal
Tanggal : . 2015
17 Pengumuman Pemenang Lelang

Nomor
Nomor : ..
Tanggal
Tanggal : . 2015
18 Laporan Hasil Pelelangan

Nomor
Nomor : ..
Tanggal
Tanggal : . 2015
19 BA Serah Terima Dokumen

Nomor
Nomor : ..
Tanggal
Tanggal : . 2015
Halaman 15 / 396
Nomor
: .
Tanggal
: .
Sifat
Perihal
: Undangan
Penting
Kepada Yth.
PPK kegiatan .:
..(Diisi Nama PPK)
Di - Tempat
Dengan hormat, dalam rangka pelaksanaan Pengadaan Barang dan Jasa di lingkungan pemerintah Kota
Kotamobagu, bersama ini kami mengundang dengan hormat kepada Bapak/Ibu selaku anggota
Kelompok Kerja (Pokja) I Pekerjaan Konstruksi Unit Layanan Pengadaan (ULP) dan PPK di lingkungan
pemerintah ................ tahun anggaran 2015, untuk dapat menghadiri rapat persiapan pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa terhadap paket pekerjaan dimaksud yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal
..
Waktu
..
Tempat
..
..
..
Meningat pentingnya kegiatan dimaksud, kehadiran Bapak/Ibu sangat diharapkan.

Demikian undangan ini disampaiakan, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.


Ketua
Tembusan :
1.
PA/KPA
2.
Kepala ULP
3.
Arsip
BERITA ACARA HASIL RAPAT PERSIAPAN PENGADAAN

: .
Pada hari ini Senin tanggal Tujuh Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Empat Belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini Kelompok Kerja (Pokja) I Pekerjaan Konstruksi Unit Layanan Pengadaan (ULP) di
lingkungan pemerintah ............... Tahun Anggaran 2014 sesuai dengan Surat Keputusan ....... Nomor :
......Tahun ...... Tanggal ............. tentang Penetapan susunan anggota Unit Layanan Pengadaan (ULP)
di lingkungan Pemerintah ............, telah mengadakan rapat persiapan pengadaan barang dan jasa
dengan membahas kegiatan yang akan di lelangkan sebagai berikut :
KELOMPOK KERJA (POKJA) I PEKERJAAN KONSTRUKSI

UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) .
1.
1. .
Ketua
2.
2. .
Sekretaris
3.
3. .
Anggota
4.
4. .
Anggota
5
Anggota
5. .
Mengetahui / Menyetujui :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
NIP. ..
HASIL KAJIAN OWNER ESTIMATE (OE)
KEGIATAN
: REHABILITASI / PEMELIHARAAN RUMAH JABATAN WAKIL WALIKOTA
LOKASI
: KOTA KOTAMOBAGU
TAHUN ANGGARAN
: 2014
HARGA
NO
URAIAN JENIS PEKERJAAN
SAT
VOL
SATUAN
(Rp)
PEKERJAAN PERSIAPAN,TANAH,PONDASI
Galian Tanah Keras
M3
7.58
493,771.67
Urugan tanah dalam bangunan
M3
17.55
39,233.33
Urugan pasir di bawah lantai dan Bawah Pondasi
M3
2.77
3,923.33
Timbunan tanah kembali pondasi
M3
2.93
72,482.67
II
PEKERJAAN BATU / BETON
Timbrisan batu kosong
M3
5.63
283,616.67
Pasangan pondasi batu kali sp. 1 : 5
M3
5.86
143,770.00
Pasangan dinding batu bata sp. 1 : 4
M2
150.50
845,308.75
Plesteran dinding Sp. 1 : 4
M2
301.00
126,286.60
Pas. Tegel keramik warna 40 x 40 Cm
M2
129.00
57,768.74
Pas. Tegel Plint warna 10 x 40 Cm
M1
38.00
107,607.50
Pasang Tegel 20 x 25 Warna ( Dinding Meja Beton/Dinding WC )
M2
96.00
18,248.45
Pasang Tegel 20 x 20 Warna ( Meja Beton / lantai WC )
M2
33.55
253,697.58
Pas. Paving Block
M2
99.70
31,666.67
10
Pek. Memasang Penutup Saluran Air Huja (Besi Beton Ulir 22 mm Besi Siku L 40.40.4 mm)
M2
4.00
6,640.00
III
PEKERJAAN KAYU/ATAP/PLAFOND
Kuda-kuda rangka kayu 8/12 kayu kls. II
M3
0.70
470,332.50
Bubungan atap
M1
15.00
225,038.00
Pasang kusen pintu dan jendela Kayu Cempaka
M2
12.32
6,438,987.50
Memasang Langit - langit Gypsum Board
M2
39.49
88,343.75
Pasang Panel Gypsum Type A
M2
36.82
88,077.00
Pintu Besi UK. 0.63 m x 1.80 m
Bh
2.00
6,640.00
t = 15 mm
Pasang list profil Gypsum 17 cm
M1
17.00
135,932.50
Pasang list profil Gypsum 12 cm
M1
17.00
74,451.67
IV
PEKERJAAN PENGGANTUNG
Beli/Pasang Kunci tanam 2 slaag (Gomeo)
Bh
3.00
216,900.00
Beli/Pasang Kunci tanam 2 slaag (Union) /Sedang
Bh
15.00
25,000.00
Beli/pasang hengsel Pintu
Psg
16.00
53,300.00
Beli/pasang hengsel Jendela
Psg
16.00
226,600.00
Beli/pasang Espanyolet
Bh
16.00
216,900.00
Beli/pasang Grendel Pintu
Bh
16.00
35,000.00
Beli/pasang Grendel Jendela/Ventilasi
Bh
16.00
25,000.00
Beli/Tarikan Jendela
Bh
16.00
25,000.00
Beli/Tarikan Pintu Classic
Bh
16.00
160,000.00
10
Beli/pasang Kait Angin Jendela ( Besar )
Psg
16.00
25,000.00
11
Beli/kaca polos/Ryben 5 mm
M2
16.00
7,500.00
PEKERJAAN MENARA AIR
Galian tanah pondasi
M3
1.96
192,151.67
Plesteran beton
M2
19.20
126,286.60
Tangki air kapasitas 1100 liter
Bh
1.00
1,200,000.00
Beli/pasang Shower set mandi uk. Besar
Bh
1.00
5,599,000.00
Beli/pasang Shower set mandi
Bh
3.00
185,000.00
Beli/pasang Pipa PVC 1/2" AW
M1
44.00
144.00
VI
PEK. SANITASI DAN AIR BERSIH
Pasang Instalasi Air
Ttk
9.00
75,000.00
Memasang Closed Duduk
Set
5.00
5,363,316.20
Memasang Bak Mandi Tidur Keramik
Set
1.00
447,757.38
Memasang Tempat Cuci Piring Stainlees Besar
Set
2.00
12,100.00
Kloset Biasa
Set
5.00
330,000.00
Memasang Wastafel GBL B140c (Germany Driliant)
Bh
3.00
4,305,000.00
Pembuatan Meja Beton Lapis Tegel ( L=60 cm T=80 cm)
Unit
1.00
446,682.50
Memasang Kaca Block 20 x 20 Cm( WC Pos Jaga )
Bh
5.00
146,000.00
Pekerjaan Septictank dan Resapan
Bh
1.00
41,221.49
VII
PEK. INTALASI LISTRIK
Pasang Instalasi Listrik 2 Fasa
Ttk
13.00
100,000.00
Saklar tunggal inbow
Bh
39.00
100,000.00
Stop kontak inbow
Bh
39.00
100,000.00
Lampu Philips XL 18 Watt
Bh
39.00
100,000.00
Lampu Philips XL 75 Watt
Bh
39.00
100,000.00
Lampu down light Philips XL 11 Watt
Bh
39.00
100,000.00
VIII
PEKERJAAN PENGECATAN
Mengecat Plafond Gypsum dengan Mobilex 3x
M2
100.00
19,205.08
Memasang Bak Cuci Piring Stenis Steel (Besar)
M2
100.00
548,322.50
Megecat dgn Vernis /Politur, pintu panel,jendela,Lembar Sering dan Ventilasi 3x
M2
100.00
19,205.08
Mengecat Dinding Dalam (Interior) dengan Dullux 3x
M2
359.32
35,752.93
Mengecat Dinding Luar (Exterior) Cat Weather Shield Dullux Lapis Alkali 3x Lisplang
M2
100.00
548,322.50
IX
PEMBUATAN PAGAR / TAMAN
Pengecatan pipa besi pada pagar
M2
21.00
158.33
Pek. Profil list beton ( Untuk Ornamen Pagar )Sp.1:3+Acian
M1
16.00
100,000.00
Pek. Pagar + Gerbang Pintu ( Stenles Steel)
M2
12.30
600,000.00
Pas. Engsel Pintu Pagar
BH
4.00
35,000.00
Menanam rumput gajah
M2
38.98
1,200.00
Menanam pohon Palem botol
Pohon
4.00
75,000.00
R E KAP I T U LAS I
NO
URAIAN JENIS PEKERJAAN
PEKERJAAN PERSIAPAN,TANAH,PONDASI
II
PEKERJAAN BATU / BETON
III
PEKERJAAN KAYU/ATAP/PLAFOND
IV
PEKERJAAN PENGGANTUNG
PEKERJAAN MENARA AIR
VI
PEK. SANITASI DAN AIR BERSIH
VII
PEK. INTALASI LISTRIK
VIII
PEKERJAAN PENGECATAN
IX
PEMBUATAN PAGAR / TAMAN
JUMLAH BRUTO
PPN ( 10 % )
JUMLAH NETTO
DIBULATKAN
KELOMPOK KERJA (POKJA) I PEKERJAAN KONSTRUKSI

UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) .
1.
1. ...............................
Ketua
2
2. ...............................
Sekretaris
3.
3. ...............................
Anggota
4.
4. ...............................
Anggota
5
5. ...............................
Anggota
Mengetahu/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
ALFIAN HASSAN, ST.SE

Nip. 19671119 199303 1 005
JUMLAH
HASIL
HARGA
PERKALIAN
(Rp)
ULANG
7=4x5
KET
3,742,789.23
3,742,789.23
1.00
688,545.00
688,545.00
1.00
10,879.01
10,879.01
1.00
212,374.21
212,374.21
1.00
4,654,587.46
4,654,587.46
1.00
1,596,194.60
1,596,194.60
1.00
842,492.20
842,492.20
1.00
127,218,966.88
127,218,966.88
1.00
38,012,266.60
38,012,266.60
1.00
7,452,167.03
7,452,167.03
1.00
4,089,085.00
4,089,085.00
1.00
1,751,851.20
1,751,851.20
1.00
8,511,553.92
8,511,553.92
1.00
3,157,166.67
3,157,166.67
1.00
26,560.00
26,560.00
1.00
192,658,304.09
192,658,304.09
1.00
329,232.75
329,232.75
1.00
3,375,570.00
3,375,570.00
1.00
79,328,326.00
79,328,326.00
1.00
3,488,694.69
3,488,694.69
1.00
3,242,995.14
3,242,995.14
1.00
13,280.00
13,280.00
1.00
2,310,852.50
2,310,852.50
1.00
1,265,678.33
1,265,678.33
1.00
93,354,629.41
93,354,629.41
1.00
650,700.00
650,700.00
1.00
375,000.00
375,000.00
1.00
852,800.00
852,800.00
1.00
3,625,600.00
3,470,400.00
560,000.00
400,000.00
400,000.00
2,560,000.00
400,000.00
120,000.00
1,878,500.00
1,878,500.00
1.00
376,617.27
376,617.27
1.00
2,424,702.72
2,424,702.72
1.00
1,200,000.00
1,200,000.00
1.00
5,599,000.00
5,599,000.00
1.00
555,000.00
555,000.00
1.00
6,336.00
6,336.00
1.00
10,161,655.99
10,161,655.99
1.00
675,000.00
675,000.00
1.00
26,816,581.00
26,816,581.00
1.00
447,757.38
447,757.38
1.00
24,200.00
24,200.00
1.00
1,650,000.00
1,650,000.00
1.00
12,915,000.00
12,915,000.00
1.00
446,682.50
446,682.50
1.00
730,000.00
730,000.00
1.00
41,221.49
41,221.49
1.00
43,746,442.38
43,746,442.38
1.00
1,300,000.00
1,300,000.00
1.00
3,900,000.00
3,900,000.00
1.00
3,900,000.00
3,900,000.00
1.00
3,900,000.00
3,900,000.00
1.00
3,900,000.00
3,900,000.00
1.00
3,900,000.00
3,900,000.00
1.00
20,800,000.00
20,800,000.00
1.00
1,920,508.33
1,920,508.33
1.00
54,832,250.00
54,832,250.00
1.00
1,920,508.33
1,920,508.33
1.00
12,846,744.01
12,846,744.01
1.00
54,832,250.00
54,832,250.00
1.00
126,352,260.67
126,352,260.67
1.00
3,325.00
3,325.00
1.00
1,600,000.00
1,600,000.00
1.00
7,380,000.00
7,380,000.00
1.00
140,000.00
140,000.00
1.00
46,776.00
46,776.00
1.00
300,000.00
300,000.00
1.00
9,470,101.00
9,470,101.00
1.00
JUMLAH HARGA
HASIL PERKALIAN
ULANG
KET
4,654,587.46
4,654,587.46
1.00
192,658,304.09
192,658,304.09
1.00
93,354,629.41
93,354,629.41
1.00
1,878,500.00
1,878,500.00
1.00
10,161,655.99
10,161,655.99
1.00
43,746,442.38
43,746,442.38
1.00
20,800,000.00
20,800,000.00
1.00
126,352,260.67
126,352,260.67
1.00
9,470,101.00
9,470,101.00
1.00
503,076,480.99
503,076,480.99
1.00
50,307,648.10
50,307,648.10
1.00
553,384,129.09
553,384,129.09
1.00
553,384,000.00
553,384,000.00
1.00
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pelelangan paket pekerjaan
Pekerjaan
: .
Instansi
: .
Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN
didalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
Kotamobagu, 15 Februari 2014

1.
1. .
Ketua
2.
2. .
Sekretaris
3.
3. .
Anggota
4.
Anggota
4. .
5.
Anggota
5. .
PENGUMUMAN PEMILIHAN LANGSUNG DENGAN PASCAKUALIFIKASI

..
Kelompok Kerja (Pokja) I Unit Layanan Pengadaan (ULP) pemerintah ..Tahun Anggaran 2015 akan
mengadakan Pemilihan Langsung dengan Pascakualifikasi secara e-Lelang untuk paket pekerjaan
konstruksi sebagai berikut :
1. Nama Paket Pekerjaan
Program
Kegiatan
: .
Pekerjaan
: .
Lingkup Pekerjaan
: Pekerjaan Konstruksi
Kode Lelang
Kode RUP
: 312180
: 2710667
Pagu Dana
Rp
528,000,000.00
Nilai HPS
Rp
525,347,000.00
Sumber Dana
: APBD ... Tahun Anggaran 2015
2. Persyaratan Peserta
Paket pengadaan ini terbuka untuk semua penyedia yang terregistrasi pada Layanan Pengadaan
Secara Elektronik (Lpse) dan memiliki Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK), memiliki Sertifikat
Badan Usaha (SBU) dengan klasifikasi dan memenuhi Persyaratan Kualifikasi lainnya sesuai dengan
dokumen kualifikasi yang berada pada aplikasi SPSE.
3. Pelaksanaan Pengadaan
Pengadaan ini dilaksanakan secara elektronik, dengan mengakses aplikasi System Pengadaan Secara
Elektronik (SPSE) pada alamat website LPSE Kota Kotamobagu :
4. Jadwal Pelaksanaan Pengadaan

Dapat dilihat pada website LPSE Kota Kotamobagu :
5. Pengumuman dapat dilihat pada :

Papan Pengumuman Resmi
Demikian pengumuman ini disampaikan untuk menjadi perhatian.
.., .. 2015
TTD
Ketua
BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN

Nomor : ..
Tanggal : . 2015
Pada hari ini ...... tanggal .......... bulan ...... tahun Dua Ribu Lima Belas, yang bertanda tangan dibawah ini
Kelompok Kerja I (Pokja I) Unit Layanan Pengadaan (ULP) Pemerintah ...............Tahun Anggaran 2015, telah
mengadakan penjelasan pekerjaan yang meliputi tata cara/prosedur pengadaan dan dilanjutkan dengan tanya
jawab melalui System E-Procurement.
Hal-hal yang disampaikan/dijelaskan adalah sebagai berikut :
Pertanyaan Peserta :
Dokumen
Bab
Uraian
Pengirim
Bab
Uraian
Pengirim
Penjelasan Pokja ULP

Dokumen
DOKUMEN LELANG
a) Lingkup pekerjaan; 1. Pokja ULP : Kelompok Kerja

( Pokja I ) ULP Kota Kotamobagu; 2. Alamat Pokja ULP:
Jl. Ahmad Yani No.02 Kel. Kotamobagu Kec.
Kotamobagu Barat Kota Kotamobagu, 95711 SULUT.;
3. Website Pemkot : http://kotamobagukota.go.id ; 4.
Website LPSE: http://lpse.kotamobagukota.go.id ; 5.
Website ULP Kota Kotamobagu :
http://ulp.kotamobagukota.go.id ; 6. Nama paket
pekerjaan: Rehabilitasi Gedung kantor dan Ruang Kelas
BLK ; 7. Uraian singkat pekerjaan antara lain: 1. Rehab
Gedung Kantor BLK : - Pekerjaan Persiapan, Tanah,
Pondasi - Pekerjaan Struktur - Pekerjaan Kusen Pintu
dan Jendela, Kaca, Asesoris Penggantung dan Finishing
Pengecatan. - pekerjaan Atap, Plafond , Listplank Pekerjaan Instalasi Listrik - Pekerjaan Arsitetur dan
Finishing 2. Rehab Gedung Ruang Kelas : - Pekerjaan
Persiapan, Tanah, Pondasi - Pekerjaan Struktur Pekerjaan Kusen Pintu dan Jendela, Kaca, Asesoris
Penggantung dan Finishing Pengecatan. - Pekerjaan
Atap, Plafond , Listplank - Pekerjaan Instalasi Listrik Pekerjaan Arsitetur dan Finishing 8. Jangka waktu
penyelesaian pekerjaan: 120 (Seratus Dua Puluh) hari
kalender ; 9. Pekerjaan ini dibiayai dari sumber
pendanaan: APBD Tahun Anggaran 2015;
Pokja I 23/03/2015 8:19:00
b) Metoda pemilihan; Metode E Lelang Pemilihan

Langsung dengan Pascakualifikasi Metode Satu File
3/23/2015 8:19
c) Cara penyampaian Dokumen Penawaran;

Pascakualifikasi Metode Satu File
Pokja I 23/03/2015 8:20:00
d) Kelengkapan yang harus dilampirkan bersama

Dokumen Penawaran; Sesuai LDP
Pokja I 23/03/2015 8:20:00
e) Jadwal batas akhir pemasukan dan pembukaan

Dokumen Penawaran; Kamis 26 Maret 2015
Pokja I 23 Mar 2015 08:20
f) Tata cara pembukaan Dokumen Penawaran;

Sesuai LDP
Pokja I 23 Mar 2015 08:20
g) Metode dan tata cara evaluasi; Evaluasi Sistem

Gugur dengan Ambang Batas
Pokja I 23 Mar 2015 08:21
h) Hal-hal yang menggugurkan penawaran; Sesuai

LDP
Pokja I 23 Mar 2015 08:21
i) Jenis kontrak yang akan digunakan; Kontrak

Gabungan Lumpsum dan Harga Satuan
Pokja I 23 Mar 2015 08:21
j) Besaran dan masa berlaku jaminan; Sesuai

LDP/LDK
Pokja I 23 Mar 2015 08:21
k) Ketentuan tentang asuransi dan ketentuan lain

yang dipersyaratkan - Sesuai LDP/LDK
Pokja I 23 Mar 2015 08:22
- K. [AMBANG BATAS SISTIM GUGUR] DIUBAH LIHAT
Pokja I 23 Mar 2015 08:23
Paket Pekerjaan : Rehabilitasi Gedung Kantor dan

Ruang Kelas BLK Pagu : Rp. 528.800.000,00 HPS :
Rp. 525.347.000,00
Pokja I 23 Mar 2015 08:28
BAB IV.
PADA ADDENDUM DOKUMEN PEMILIHAN
LEMBAR
DOKUMEN LELANG DATA
PEMILIHA
N (LDP)
Hal-hal penting dan substansial terkait perubahan, pengurangan dan atau penambahan ketentuan dalam
Dokumen Pengadaan akan dimuat dalam Addendum Dokumen Pengadaan yang merupakan bagian yang tak
terpisahkan dari Dokumen Pengadaan.
Berita Acara ini merupakan bagian yang tak dapat dipisahkan dengan Dokumen Pengadaan.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
1.
TTD
1. .
Ketua
TTD
2. .
2.
Sekretaris
TTD
3.
TTD
3. .
Anggota
TTD
4. .
4.
Anggota
5.
Anggota
TTD
5. .
tangan dibawah ini

nggaran 2015, telah
jutkan dengan tanya
Pengirim
Pengirim
23/03/2015 8:19:00
23/2015 8:19
23/03/2015 8:20:00
23/03/2015 8:20:00
23 Mar 2015 08:20
23 Mar 2015 08:20
23 Mar 2015 08:21
23 Mar 2015 08:21
23 Mar 2015 08:21
23 Mar 2015 08:21
23 Mar 2015 08:22
23 Mar 2015 08:23
23 Mar 2015 08:28
n ketentuan dalam
an bagian yang tak
ADDENDUM DOKUMEN PENGADAAN

Nomor : ..
Tanggal : . 2015
Instansi
: .
Program
: .
Kegiatan
: .
Pekerjaan
: .
Nilai HPS
: Rp. 525,347,000.00
TA
: 2015
LEMBAR PENETAPAN DOKUMEN PEMILIHAN

BAB I. UMUM
BAB II. PENGUMUMAN DENGAN PASCAKUALIFIKASI
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
A. UMUM
1
LINGKUP PEKERJAAN
JELAS
SUMBER DANA
JELAS
PESERTA PELELANGAN UMUM
JELAS
LARANGAN KORUPSI, KOLUSI, DAN NEPOTISME (KKN) SERTA PENIPUAN
JELAS
LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN
JELAS
PENDAYAGUNAAN PRODUKSI DALAM NEGERI
JELAS
SATU PENAWARAN TIAP PESERTA
JELAS
B. DOKUMEN PENGADAAN
8
ISI DOKUMEN PENGADAAN
JELAS
BAHASA DOKUMEN PENGADAAN
JELAS
10
PEMBERIAN PENJELASAN
JELAS
11
PERUBAHAN DOKUMEN PENGADAAN
JELAS
12
TAMBAHAN WAKTU PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN
JELAS
C. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN

13
BIAYA DALAM PENYIAPAN PENAWARAN
JELAS
14
BAHASA PENAWARAN
JELAS
15
DOKUMEN PENAWARAN
JELAS
16
HARGA PENAWARAN
JELAS
17
MATA UANG PENAWARAN DAN CARA PEMBAYARAN
JELAS
18
MASA BERLAKU PENAWARAN DAN JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
JELAS
19
PENGISIAN DATA KUALIFIKASI
JELAS
20
PAKTA INTEGRITAS
JELAS
21
SURAT JAMINAN PENAWARAN
JELAS
D. PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN

22
PERSIAPAN DOKUMEN PENAWARAN
JELAS
23
PEMASUKAN/ PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN
JELAS
24
BATAS AKHIR WAKTU PEMASUKAN PENAWARAN
JELAS
25
PENAWARAN TERLAMBAT
JELAS
E. PEMBUKAAN DAN EVALUASI PENAWARAN

26
PEMBUKAAN PENAWARAN
JELAS
27
EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN
JELAS
28
EVALUASI KUALIFIKASI
29
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
JELAS
F. PENETAPAN PEMENANG PELELANGAN

30
PENETAPAN PEMENANG
JELAS
31
PENGUMUMAN PEMENANG
JELAS
32
SANGGAHAN
JELAS
33
SANGGAHAN BANDING
JELAS
G. PENUNJUKAN PEMENANG
34
PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA
JELAS
35
BAHP, BERITA ACARA LAINNYA, DAN KERAHASIAAN PROSES
JELAS
H. PELELANGAN GAGAL
36
PELELANGAN GAGAL
JELAS
I. JAMINAN PELAKSANAAN
37
JAMINAN PELAKSANAAN
JELAS
J. PENANDATANGANAN KONTRAK
38
PENANDATANGANAN KONTRAK
JELAS
BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)

A. LINGKUP PEKERJAAN
JELAS
B. JENIS KONTRAK
JELAS
C. SUMBER DANA
JELAS
D. JADWAL TAHAP PEMILIHAN
JELAS
E. PENINJAUAN LAPANGAN
JELAS
F. MATA UANG PENAWARAN DAN CARA PEMBAYARAN
JELAS
G. MASA BERLAKU PENAWARAN
JELAS
H. JAMINAN PENAWARAN
JELAS
I.
JELAS
JADWAL PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN
J. BATAS AKHIR WAKTU PEMASUKAN PENAWARAN
JELAS
K. PEMBUKAAN PENAWARAN
JELAS
L. DOKUMEN PENAWARAN
JELAS
M. AMBANG BATAS SISTIM GUGUR
JELAS
N. SANGGAHAN, SANGGAHAN BANDING DAN PENGADUAN
JELAS
O. JAMINAN SANGAH BANDING
JELAS
P. JAMINAN PELAKSANAAN
JELAS
Q. JAMINAN UANG MUKA
JELAS
BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A. LINGKUP KUALIFIKASI
JELAS
B. PERSYARATAN KUALIFIKASI
JELAS
BAB VI BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

A. BENTUK SURAT PENAWARAN PESERTA BADAN USAHA (UNTUK 1 (SATU) FILE)
JELAS
B. DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS
JELAS
C. BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI BANK
JELAS
D. BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN
JELAS
E. DATA ISIAN KUALIFIKASI
JELAS
BAB IX. BENTUK DOKUMEN KONTRAK
A.
BENTUK SURAT PERJANJIAN
JELAS
BAB X. SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK (SSUK)

A. KETENTUAN UMUM
1
DEFINISI
JELAS
PENERAPAN
JELAS
BAHASA DAN HUKUM
JELAS
LARANGAN KORUPSI, KOLUSI, DAN NEPOTISME (KKN) SERTA PENIPUAN
JELAS
ASAL BARANG
JELAS
KORESPONDENSI
JELAS
WAKIL SAH PARA PIHAK
JELAS
PEMBUKUAN
JELAS
PERPAJAKAN
JELAS
10
PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK
JELAS
10.7
Jika ketentuan di atas dilanggar maka Kontrak diputuskan dan Penyedia dikenakan sanksi sebagaimana diatur
JELAS
dalam SSKK
11
PENGABAIAN
JELAS
12
PENYEDIA MANDIRI
JELAS
13
PENEMUAN-PENEMUAN
JELAS
B. PELAKSANAAN, PENYELESAIAN, ADENDUM DAN PEMUTUSAN KONTRAK

14
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
JELAS
B.1 PELAKSANAAN PEKERJAAN

15
PENYERAHAN LOKASI KERJA
JELAS
16
SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)
JELAS
17
PROGRAM MUTU
JELAS
18
RAPAT PERSIAPAN PELAKSANAAN KONTRAK
JELAS
19
MOBILISASI
JELAS
20
PENGAWASAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
JELAS
21
PERSETUJUAN PENGAWAS PEKERJAAN
JELAS
22
PERINTAH
JELAS
23
AKSES KE LOKASI KERJA
JELAS
24
PEMERIKSAAN BERSAMA
JELAS
25
WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN
JELAS
26
PERPANJANGAN WAKTU
JELAS
27
PENUNDAAN OLEH PENGAWAS PEKERJAAN
JELAS
28
RAPAT PEMANTAUAN
JELAS
29
PERINGATAN DINI
JELAS
B.2 PENYELESAIAN KONTRAK

30
SERAH TERIMA PEKERJAAN
JELAS
31
PENGAMBILALIHAN
JELAS
32
PEDOMAN PENGOPERASIAN DAN PERAWATAN
JELAS
B.3. ADENDUM KONTRAK

33
PERUBAHAN KONTRAK
JELAS
34
PERUBAHAN LINGKUP PEKERJAAN
JELAS
35
PERUBAHAN JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
JELAS
B.4. KEADAAN KAHAR

36
KEADAAN KAHAR
JELAS
B.5. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN KONTRAK

37
PENGHENTIAN KONTRAK
JELAS
38
PEMUTUSAN KONTRAK
JELAS
39
PEMUTUSAN KONTRAK OLEH PPK
JELAS
40
PEMUTUSAN KONTRAK OLEH PENYEDIA
JELAS
41
KETERLAMBATAN PELAKSANAAN PEKERJAAN DAN KONTRAK KRITIS
JELAS
42
PEMUTUSAN KONTRAK AKIBAT LAINNYA
JELAS
43
PENINGGALAN
JELAS
C. HAK DAN KEWAJIBAN KEWAJIBAN PENYEDIA

44
HAK DAN KEWAJIBAN PENYEDIA
JELAS
45
PENGGUNAAN DOKUMEN KONTRAK DAN INFORMASI
JELAS
46
HAK ATAS KEKAYAAN INTELEKTUAL
JELAS
47
PENANGGUNGAN DAN RESIKO
JELAS
48
PERLINDUNGAN TENAGA KERJA (APABILA DIPERLUKAN)
JELAS
49
PEMELIHARAAN LINGKUNGAN (APABILA DIPERLUKAN)
JELAS
50
ASURANSI
JELAS
51
TINDAKAN PENYEDIA YANG MENSYARATKAN PERSETUJUAN PPK
JELAS
52
LAPORAN HASIL PEKERJAAN
JELAS
53
KEPEMILIKAN DOKUMEN
JELAS
54
KERJASAMA ANTARA PENYEDIA DAN SUB PENYEDIA
JELAS
55
USAHA MIKRO, USAHA KECIL DAN KOPERASI KECIL
JELAS
56
PENYEDIA LAIN
JELAS
57
KESELAMATAN
JELAS
58
PEMBAYARAN DENDA
JELAS
59
JAMINAN
JELAS
D. HAK DAN KEWAJIBAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

60
HAK DAN KEWAJIBAN PPK
JELAS
61
FASILITAS
JELAS
62
PERISTIWA KOMPENSASI
JELAS
E. PERSONIL DAN / ATAU PERALATAN PENYEDIA

63
PERSONIL DAN / ATAU PERALATAN
JELAS
F. PEMBAYARAN KEPADA PENYEDIA

64
HARGA KONTRAK
JELAS
65
PEMBAYARAN
JELAS
66
HARI KERJA
JELAS
67
PERHITUNGAN AKHIR
JELAS
68
PENANGGUHAN
JELAS
69
PENYESUAIAN HARGA
JELAS
G. PENGAWASAN MUTU
70
PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN
JELAS
71
PENILAIAN PEKERJAAN SEMENTARA OLEH PPK
JELAS
72
CACAT MUTU
JELAS
73
PENGUJIAN
JELAS
74
PERBAIKAN CACAT MUTU
JELAS
74.4
PPK dapat mengenakan Denda Keterlambatan untuk setiap keterlambatan perbaikan Cacat Mutu, dan
JELAS
mendaftarhitamkan penyedia.
75
KEGAGALAN BANGUNAN
77. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN
JELAS
JELAS
H. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
76
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
JELAS
77
ITIKAD BAIK
JELAS
BAB XI. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)

A. KORESPONDENSI
JELAS
B. WAKUL SAH PARA PIHAK
JELAS
C. TANGGAL BERLAKU KONTRAK
JELAS
D. JENIS KONTRAK
JELAS
E. JADWAL WAKTU PELAKSANAAN
JELAS
F. MASA PEMELIHARAAN
JELAS
G. UMUR KONSTRUKSI
JELAS
H. PEDOMAN PENGOPERASIAN DAN PERAWATAN
JELAS
I.
JELAS
PEMBAYARAN TAGIHAN
J. PENCAIRAN JAMINAN
JELAS
K. TINDAKAN PENYEDIA YANG MENSYARATKAN PERSETUJUAN PPK ATAU PENGAWAS PEKERJAAN
JELAS
L. KEPEMILIKAN DOKUMEN
JELAS
M. FASILITAS
JELAS
N. SUMBER PEMBIAYAAN
JELAS
O. PEMBAYARAN UANG MUKA
JELAS
P. PEMBAYARAN PRESTASI PEKERJAAN
JELAS
Q. PENYESUAIAN HARGA
JELAS
R. PERISTIWA KOMPENSASI
JELAS
S. DENDA
JELAS
T. SANKSI
JELAS
U. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
JELAS
LAMPIRAN A - SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK
JELAS
BAB XII. SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR

BAB XIII. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
BAB XIV. BENTUK DOKUMEN LAIN
A. BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA/ JASA (SPPBJ)
JELAS
B. BENTUK SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)
JELAS
C. BENTUK SURAT-SURAT JAMINAN
JELAS
Jaminan Sanggahan Banding dari Bank
JELAS
Jaminan Pelaksanaan dari Bank
JELAS
Jaminan Pelaksanaan dari Asuransi/Perusahaan Penjaminan
JELAS
Jaminan Uang Muka dari Bank
JELAS
Jaminan Uang Muka dari Asuransi/Perusahaan Penjaminan
JELAS
Jaminan Pemeliharaan dari Bank
JELAS
Jaminan Pemeliharaan dari Asuransi/Perusahaan Penjaminan
JELAS

1.
1. .
Ketua
2.
2. .
Sekretaris
3.
3. .
Anggota
4.
Anggota
4. .
5.
Anggota
5. .
JADWAL PELELANGAN UMUM D
PAKET PEKERJAAN :
SATUAN KERJA :
No
Jenis Kegiatan
Pengumuman Pascakualifikasi
Dowload Dokumen Pengadaan
Pemberian Penjelasan
Upload Dokumen Penawaran
Pembukaan Dokumen Penawaran
Evaluasi Dokumen Penawaran
Evaluasi Dokumen Kualifikasi dan Pembuktian

Kualifikasi
Upload Berita Acara Hasil Pelelangan
Penetapan Pemenang
10
Pengumuman Pemenang
11
Masa Sanggah Hasil Lelang
12
Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa
13
Penandatanganan Kontrak
Rencana
Bulan
Realisasi
Rencana
Realisasi
Rencana
Realisasi
Rencana
Realisasi
Rencana
Realisasi
Rencana
Realisasi
Rencana
Realisasi
Tanggal
12
13
14
15
16
17
18
19
Rencana
Realisasi
Rencana
Realisasi
Rencana
Realisasi
Rencana
Realisasi
Rencana
Realisasi
Rencana
Realisasi
Rencana
Realisasi
Keterangan :
Hari libur
Rencana
Realisasi
MUM DENGAN PASCAKUALIFIKASI KOTA KOTAMOBAGU
AAN :
libur
Juli
20
21
Agustus
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
10
11
12
13
14
Kotamobagu, .. Juli 2010
ana
isasi

1.
1. ..
Ketua
2.
Sekretaris
2.
3.
Anggota
3. ..
OBAGU
Agustus
Ket
15
16
17
18
..
19
20
JADWAL RENCANA PELELANGAN UMUM

DENGAN PASCAKUALIFIKASI
DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KOTA KOTAMOBAGU
TAHUN ANGGARAN 2010
No.
Uraian Kegiatan
Mulai
Selesai
Waktu
PENGUMUMAN PASCAKULAIFIKASI
12 Juli 2010
21 Juli 2010
8 Hari Kerja
PENDAFTARAN
13 Juli 2010
21 Juli 2010
7 Hari Kerja
PENGAMBILAN DOKUMEN
13 Juli 2010
21 Juli 2010
7 Hari Kerja
PENJELASAN PEKERJAAN (AANWIZJING)
16 Juli 2010
16 Juli 2010
1 Hari Kerja
PENGAMBILAN RISALAH AANWIZJING
19 Juli 2010
21 Juli 2010
4 Hari Kerja
PEMASUKAN PENAWARAN
22 Juli 2010
22 Juli 2010
1 Hari Kerja
PEMBUKAAN PENAWARAN
22 Juli 2010
22 Juli 2010
1 Hari Kerja
23 Juli 2010
29 Juli 2010
5 Hari Kerja
USULAN CALON PEMENANG
30 Juli 2010
30 Juli 2010
1 Hari Kerja
10
PENETAPAN PEMENANG
02 Agustus 2010
02 Agustus 2010
1 Hari Kerja
11
PENGUMUMAN PEMENANG
02 Agustus 2010
02 Agustus 2010
1 Hari Kerja
12
MASA SANGGAH
03 Agustus 2010
09 Agustus 2010
5 Hari Kerja
13
PENUNJUKKAN PEMENANG (SPPBJ)
10 Agustus 2010
10 Agustus 2010
1 Hari Kerja
14
PENANDATANGANAN KONTRAK
11 Agustus 2010
11 Agustus 2010
1 Hari Kerja
Kotamobagu, .. Juli 2010

DIBUAT OLEH PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA
1
(KETUA)
(SEKRETARIS)
(ANGGOTA)
Err:509
(ANGGOTA)
Err:509
(ANGGOTA)
MENGETAHUI / MENETAPKAN
Err:509
SELAKU PENGGUNA ANGGARAN
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
BERITA ACARA PENUTUPAN PENDAFATARAN PESERTA PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor
Err:509
Tanggal
: 21 Juli 2010
Instansi
: .
Program
: .
Kegiatan
: .
Pekerjaan
Err:509
: .
: Err:509
Nilai HPS
: Rp525,347,000.00
TA
: 2015
Pada hari ini, Rabu tanggal dua puluh satu bulan Juli tahun dua ribu sepuluh pukul empat belas nol nol Wita,
bertempat di Kantor Dinas Kesehatan Kota Kotamobagu Jalan Inpres Kelurahan Gogagoman Kecamatan
Kotamobagu Barat, kami Panitia Pengadaan Barang Dan Jasa Dinas Kesehatan Kota Kotamobagu Tahun
Anggaran 2010 telah melakukan penutupan pendaftaran peserta pengadaan barang/jasa pada program dan
paket tersebut di atas dengan hasil sebagai berikut :
1. Jumlah Penyedia Barang/Jasa yang mendaftar

:
6
( Enam) Perusahan
2. Nama-Nama Penyedia Barang/Jasa yang menadaftar adalah sebagai berikut :
1
Err:509
Err:509
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

1.
Ketua
1. .
2.
Sekretaris
3.
Anggota
2. .
3. .
DAFTAR PEMASUKKAN SAM

Instansi
Program
Kegiatan
Pekerjaan
Err:509
Nilai HPS
TA
Hari/Tgl.
Waktu
No.
:
:
:
:
:
:
:
:
:
.
.
.
.
Err:509
Rp 525,347,000.00
2015
Kamis, 21 Juli 2010
09.00 - 12.00 WITA
Nama Perusahan
DAFTAR PEMASUKKAN SAMPUL PENAWARAN
Nama
Jabatan

Ketua
Tanda Tangan
N (ULP) ..
Keterangan
Err:509
Err:509
Err:509
BERITA ACARA PENUTUPAN PEMASUKKAN SAMPUL PENAWARAN

Nomor
Err:509
Tanggal
: 22 Juli 2010
Instansi
: .
Program
: .
Kegiatan
: .
Pekerjaan
: .
Err:509
: Err:509
Nilai HPS
: Rp. 525,347,000.00
TA
: 2015
Pada hari ini, Kamis tanggal dua puluh dua bulan Juli tahun dua ribu sepuluh pukul dua belas nol nol
Wita, bertempat di Kantor Dinas Kesehatan Kota Kotamobagu Jalan Inpres Kelurahan Gogagoman
Kecamatan Kotamobagu Barat, kami Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Dinas Kesehatan Kota
Kotamobagu Tahun Anggaran 2010 dengan disaksikan oleh calon rekanan, telah mengadakan penutupan
pemasukkan sampul penawaran dengan hasil sebagaimana berikut :
1. Perusahaan yang mendaftar
( Enam) Perusahan
2. Sampul Penawaran yang masuk
(Empat) Perusahan

1.
1. .
Ketua
2.
Sekretaris
2. .
3.
Anggota
3. .
Err:509
Err:509
Err:509
BERITA ACARA PEMBUKAAN KOTAK PENAWARAN

Nomor
Err:509
Tanggal
: 22 Juli 2010
Instansi
: .
Program
: .
Kegiatan
: .
Pekerjaan
: .
Err:509
: Err:509
Nilai HPS
: Rp. 525,347,000.00
TA
2015
Pada hari ini, Kamis tanggal dua puluh delapan bulan Mei tahun dua ribu sepuluh pukul tiga belas tiga
puluh Wita, bertempat di Kantor Dinas Kesehatan Kota Kotamobagu Jalan Inpres Kelurahan Gogagoman
Kecamatan Kotamobagu Barat, kami Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Dinas Kesehatan Kota
Kotamobagu Tahun Anggaran 2010 dengan disaksikan oleh calon rekanan, telah mengadakan pembukaan
kotak penawaran pada program dan paket tersebut di atas, dengan hasil sebagaimana berikut :
1. Jumlah Perusahaan yang mendaftar
( Enam) Perusahan
2. Jumlah Sampul Penawaran
(Empat) Perusahan

1.
1. .
Ketua
2.
2. .
Sekretaris
3.
Anggota
3. .
BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

Nomor : ..
Tanggal : . 2015
Instansi
: .
Program
: .
Kegiatan
: .
Pekerjaan
: .
Nilai HPS
: Rp. 525,347,000.00
TA
: 2015
Pada hari ini, ........tanggal ..........bulan .........tahun Dua Ribu Lima Belas mulai pukul 12.01 Wita
bertempat di Kantor Unit Layanan Pengadaan Kota Kotamobagu Jalan ............, kami Kelompok Kerja
(Pokja) I Unit Layanan Pengadaan (ULP) dilingkungan pemerintah .............. Tahun Anggaran 2015,
telah mengadakan pembukaan Dokumen Penawaran pada program dan kegiatan tersebut di atas dengan
menggunakan System Elektronik dengan hasil sebagai berikut :
1.
Jumlah Perusahaan yang mendaftar
28
(Dua Puluh Delapan) Perusahaan
2.
Jumlah Penawaran yang masuk (dianggap

sebagai penawaran)
(Dua) Perusahaan
3.
Berdasarkan jumlah perusahaan yang memasukan penawaran seperti tersebut diatas maka
pelelangan ini dinyatakan : SAH
Hasil Pembukaan Dokumen Penawaran System Elektronik terlampir.

1.
1. .
Ketua
2.
2. .
Sekretaris
3.
3. .
Anggota
4.
4. .
Anggota
6.
Anggota
5. .
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBUKAA
Nomor :
Tanggal :
Instansi
Program
Kegiatan
Paket
Pagu
HPS
TA
NO
:
:
:
:
:
:
:
Dinas Pekerjaan Umum Daerah Kota Kotamobagu

Rehabilitasi / Pemeliharaan Jalan dan Jembatan
Rehabilitasi / Pemeliharaan Jalan
Jalan Sp. Matali - SDN III Matali
Rp. 750,000,000.00
Rp. 750,000,000.00
2015
NAMA PENYEDIA BARANG / JASA
Keterangan :
= Ada, X = Tidak Ada
KELENGKAPAN DOKUMEN PENAWAR

1
L = Lengkap, TL = Tidak Lengkap
Kelengkapan Dokumen Penawaran :

1
Surat Penawaran
17
Surat Penawaran
Surat Jaminan Penawaran
18
Surat Kuasa (jika dikuasakan)
19
Rekapitulasi Daftar Kuantitas & Harga
20
Daftar Kuantitas Dan Harga
21
Daftar Harga Upah & Bahan
22
Analisa Harga Satuan
23
Daftar harga satuan jadi
24
Jadwal Waktu Pelaksanaan
25
10
Jadwal Pemasukan Bahan
11
Jadwal Pengerahan Tenaga
12
Metode Pelaksanaan
13
Daftar Peralatan Utama
14
Daftar Personil Inti
15
Undangan
16
BA dan Lampiran Aanwijzing
10
11
PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN
: ..
al : . 2015
UMEN PENAWARAN
12
13
14
15
16
17
18
19
JUMLAH PENAWARAN (Rp)
JANGKA WAKTU
PELAKSANAAN
HK
HK
HK
HK
HK
HK
HK = Hari Kalender
1.
1. .
Ketua
2.
2. .
Sekretaris
3.
Anggota
3. .
KET (L/TL)
BERITA ACARA KOREKSI ARITMATIK

Nomor : ..
Tanggal : . 2015
Instansi
: .
Program
: .
Kegiatan
: .
Pekerjaan : .
Nilai HPS
: Rp. 525,347,000.00
TA
: 2015
Pada hari ini, kamis tanggal Dua Puluh Enam bulan Maret tahun Dua Ribu Lima Belas bertempat di Kantor Unit L
Pengadaan (ULP) Pemerintah ............. Jalan ............, kami Kelompok Kerja (Pokja)
I
Unit L
Pengadaan ........... Tahun Anggaran 2015 telah melaksanakan Koreksi Aritmatik terhadap penawaran yang masu
paket tersebut di atas, dengan hasil sebagai berikut :
NO
NAMA PERUSAHAAN
PENAWARAN
HASIL KOREKSI
PERINGKAT
CV. AAA
Rp 522,441,000
Rp 522,446,000
CV. BBB
Rp 524,284,000
Rp 524,289,000
Uraian Hasil Koreksi Aritmatik terlampir

Demikian Berita Acara Koreksi Aritmatik ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
1.
TTD
1. ..
Ketua
TTD
2.
TTD
2. ..
Sekretaris
3.
TTD
3. ..
Anggota
4.
TL
4. ..
Anggota
5.
Anggota
TTD
5. ..
pat di Kantor Unit Layanan

kja)
I
Unit Layanan
nawaran yang masuk pada
KET
BERUBAH
BERUBAH
LAMPIRAN BERITA ACARA KOREKSI ARITMATIK
REKAPITULASI UMUM
KEGIATAN
LOKASI
TAHUN ANGGARAN
HPS
TAHUN ANGGARAN
PENYEDIA
: Rehabilitasi Gedung Kantor dan Ruang Kelas .

: .
: 2015
Rp 525,347,000.00
: 2015
: CV. BBB
URAIAN PEKERJAAN
A. REHAB GEDUNG RUANG KELAS
B. REHAB GEDUNG KANTOR BLK
(A)
Jumlah Harga Pekerjaan ( termasuk Biaya Umum dan Keuntungan )
(B)
Pajak Pertambahan Nilai ( PPN ) = 10% x (A)
(C)
JUMLAH TOTAL HARGA PEKERJAAN = (A) + (B)
(D)
JUMLAH TOTAL HARGA PEKERJAAN SETELAH DIBULATKAN

TERBILANG :
#NAME?
Kajian HPS hanya dilakukan pada perkalian, penjumlahan kembali pada HPS yang diberikan/diserahkan oleh PPK (Pejabat Pembuat Komitmen)
., . 2015
1.
..
Ketua
2.
Sekretaris
3.
Anggota
4.
..
Anggota
5.
Anggota
1. .
3. .
5. .
JUMLAH HARGA PENAWARAN

TERKOREKSI
Rp
261,846,478.92 Rp
261,846,479.87
Rp
214,775,629.52 Rp
214,780,273.15
Rp
476,622,108.44 Rp
476,626,753.03
Rp
47,662,210.84 Rp
47,662,675.30
Rp
524,284,319.28 Rp
524,289,428.33
Rp
524,284,000.00 Rp
524,289,000.00
ME?
at Komitmen)
2.
4.
KEGIATAN
:
LOKASI
:
TAHUN ANGGARAN :
PENYEDIA
:
REHAB GEDUNG KANTOR BLK

.
2015
CV. BBB
NO.
JENIS PEKERJAAN
1
1
2
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
A. PEKERJAAN PERSIAPAN,TANAH,PONDASI
Pembongkaran Kuda-Kuda Atap Seng dan Lantai
B. PEKERJAAN STRUKTUR
Pasangan dinding batu bata SP. 1 : 5
Pekerjaan Saluran air hujan T=25 cm,Lebar = 30 cm
Plesteran Sp.1:5 tebal= 15 mm
C. PEKERJAAN KUSEN PINTU DAN JENDELA ,KACA, ASESSORIS PENGGANTUNG &
Pek. Bingkai/Daun Pintu Panel Kayu Papan Klas II
Cat Kusen (1x & Mendempul, 2 x Mowilex No.503 Walmut, 1 x Impra WF.115)
Cat Vernis Pintu/Bingkai (1x Mendempul, 2x Mowilex No. 403 Cherry, 1 x Impra WF.115
Pasang Engsel Pintu 4" Kuningan
Pasang Grendel Pintu Besar
Pasang Tarikan Pintu Luar Dalam
Pasang Kaca Trap Nako
Pasang Kunci Tanam 2 Slaag (Setara Belucci)
Pasang Kaca tebal 5
D. PEKERJAAN ATAP, PLAFOND,LISPLANK
Rehab Gording 5/10 Ky.Kls II
Pasang Ring Ky.5/7 + 3/5 Ky.KlsII
Pas. Atap Sakura Roof
Menutup Bubungan Sakura Roof
Pasang Listplank Plat Super Deck
Rangka Plafond 5/7 kayu klas III
Plafond triplex Tebal 2,8 mm
Pas.Profil List Plafond uk. 5 cm(Utk List 2 sisi luar +List dalam Semua Ruangan)
E. PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK
Penyambungan Kembali Listrik
Pasang Instalasi Listrik Inbow,Stop Kontak Inbow
Pasang Lampu XL Philips XL 23 Watt
4
5
6
7
8

Pasang peteng lampu tampal
Psang Saklar double inbow
Pasang Saklar tunggal inbow
Pasang Stop kontak inbow
F. PEKERJAAN ARSITEKTUR & FINISHING
1 Pekerjaan Cat Tembok (Dasar Plamur, Cat Penutup Metrolite 3x)
2 Pekerjaan Cat Plafond (Dasar Plamur,Cat Dasar Metrolite 3x )
3 Pekerjaan Cat Menie Super Deck
REKAPITULA
KEGIATAN
LOKASI
TAHUN ANGGARAN
: REHAB GEDUNG KANTOR BLK

: ..
: 2015
URAIAN PEKERJAAN
C. PEKERJAAN KUSEN PINTU DAN JENDELA ,KACA, ASESSORIS PENGGANTUNG & FINISHING
PENGECATAN
D. PEKERJAAN ATAP, PLAFOND, LISPLANK
(A)
1. ..
Ketua
2. ..
Sekretaris
3. ..
Anggota
4. ..
Anggota
5. ..
Anggota
RITA ACARA KOREKSI ARITMATIK
DAFTAR KUANTIT
: .
: CV. BBB
PENAWARAN
JENIS PEKERJAAN
2
VOLUME SAT.
3
PERSIAPAN,TANAH,PONDASI
uda-Kuda Atap Seng dan Lantai
1.000
Ls
STRUKTUR
g batu bata SP. 1 : 5
27.000
M2
n air hujan T=25 cm,Lebar = 30 cm
78.000
M1
tebal= 15 mm
133.000
M2
KUSEN PINTU DAN JENDELA ,KACA, ASESSORIS PENGGANTUNG & FINISHING
17.630
M2
n Pintu Panel Kayu Papan Klas II
Mendempul, 2 x Mowilex No.503 Walmut, 1 x Impra WF.115)
23.800
M2
M2
Bingkai (1x Mendempul, 2x Mowilex No. 403 Cherry, 1 x Impra WF.115 35.260
33.000
Bh
ntu 4" Kuningan
3.000
Bh
Pintu Besar
4.000
Bh
ntu Luar Dalam
22.000 Trap
11.000
Bh
nam 2 Slaag (Setara Belucci)
22.140
M2
ATAP, PLAFOND,LISPLANK
10 Ky.Kls II
8.913
M3
/7 + 3/5 Ky.KlsII
356.500
M2
356.500
M2
an Sakura Roof
32.700
M1
Plat Super Deck
44.400
M2
5/7 kayu klas III
3.953
M3
bal 2,8 mm
263.500
M2
fond uk. 5 cm(Utk List 2 sisi luar +List dalam Semua Ruangan)
210.000
M1
INSTALASI LISTRIK
Kembali Listrik
1.000
Ls
Listrik Inbow,Stop Kontak Inbow
31.000
Ttk
L Philips XL 23 Watt
16.000
Bh
L Philips XL 11 Watt
mpu tampal
ble inbow
nggal inbow
ak inbow
ARSITEKTUR & FINISHING
mbok (Dasar Plamur, Cat Penutup Metrolite 3x)
afond (Dasar Plamur,Cat Dasar Metrolite 3x )
enie Super Deck
12.000
28.000
2.000
2.000
3.000
Bh
Bh
Bh
Bh
Bh
428.500
263.500
44.400
M2
M2
M2
REKAPITULASI
: ..
URAIAN PEKERJAAN
ERSIAPAN,TANAH,PONDASI
TRUKTUR
USEN PINTU DAN JENDELA ,KACA, ASESSORIS PENGGANTUNG & FINISHING
AP, PLAFOND, LISPLANK
NSTALASI LISTRIK
SITEKTUR & FINISHING
ekerjaan ( termasuk Biaya Umum dan Keuntungan )

1. .
3. .
5. .
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
PENAWARAN
HARGA
SATUAN
(Rp)
JUMLAH
HARGA
(Rp)
VOLUME
SAT.
Sub Harga
1,520,000.00
Sub Harga
120,432.40
110,895.51
50,079.37
Sub Harga
478,087.50
40,199.50
53,304.90
49,656.75
27,656.75
126,656.75
370,000.00
186,400.50
194,894.15
Sub Harga
4,930,090.00
80,228.50
108,894.50
43,670.00
82,000.00
4,354,625.00
37,570.50
13,842.13
Sub Harga
500,000.00
96,745.00
49,500.00
1,520,000.00
1,520,000.00
###
3,251,674.80
8,649,849.78
6,660,556.21
###
8,428,682.63
956,748.10
1,879,530.77
1,638,672.75
82,970.25
506,627.00
8,140,000.00
2,050,405.50
4,314,956.48
###
43,939,427.13
28,601,460.25
38,820,889.25
1,428,009.00
3,640,800.00
17,211,655.31
9,899,826.75
2,906,846.25
5,208,495.00
500,000.00
2,999,095.00
792,000.00
1.000
Ls
27.000
78.000
133.000
M2
M1
M2
17.630
23.800
35.260
33.000
3.000
4.000
22.000
11.000
22.140
M2
M2
M2
Bh
Bh
Bh
Trap
Bh
M2
8.913
356.500
356.500
32.700
44.400
3.953
263.500
210.000
M3
M2
M2
M1
M2
M3
M2
M1
1.000
31.000
16.000
Ls
Ttk
Bh
KOREKSI
HARGA
SATUAN
(Rp)
JUMLAH
HARGA
(Rp)
10
Sub Harga
1,520,000.00
Sub Harga
120,432.40
110,895.51
50,079.37
Sub Harga
478,087.50
40,199.50
53,304.90
49,656.75
27,656.75
126,656.75
370,000.00
186,400.50
194,894.15
Sub Harga
4,930,090.00
80,228.50
108,894.50
43,670.00
82,000.00
4,354,625.00
37,570.50
13,842.13
Sub Harga
500,000.00
96,745.00
49,500.00
1,520,000.00
1,520,000.00
###
3,251,674.80
8,649,849.78
6,660,556.21
###
8,428,682.63
956,748.10
1,879,530.77
1,638,672.75
82,970.25
506,627.00
8,140,000.00
2,050,405.50
4,314,956.48
###
43,941,892.17
28,601,460.25
38,820,889.25
1,428,009.00
3,640,800.00
17,213,832.63
9,899,826.75
2,906,847.30
5,208,495.00
500,000.00
2,999,095.00
792,000.00
35,200.00
13,750.00
19,250.00
11,000.00
16,500.00
Sub Harga
17,340.84
26,446.75
14,375.63
422,400.00
12.000
385,000.00
28.000
38,500.00
2.000
22,000.00
2.000
49,500.00
3.000
###
7,430,549.94 428.500
6,968,718.63 263.500
638,277.75
44.400
Bh
Bh
Bh
Bh
Bh
M2
M2
M2
35,200.00
13,750.00
19,250.00
11,000.00
16,500.00
Sub Harga
17,340.84
26,446.75
14,375.63
JUMLAH HARGA KOREKSI
Rp
1,520,000.00 Rp
1,520,000.00
Rp
18,562,080.79 Rp
18,562,080.79
Rp
27,998,593.48 Rp
27,998,593.48
Rp
146,448,913.94 Rp
146,453,557.35
Rp
5,208,495.00 Rp
5,208,495.00
Rp
15,037,546.32 Rp
15,037,546.54
Rp
214,775,629.52 Rp
214,780,273.15
2.
422,400.00
385,000.00
38,500.00
22,000.00
49,500.00
###
7,430,549.94
6,968,718.63
638,277.97
4.
KETERANG
PROSENTA KLARIFIKA
HARGA
AN
SE
SI
SATUAN HPS
TIMPANG
TERHADAP (YA/TIDAK
(Rp)
ATAU
HPS
)
TIDAK
11
12
13
14
1,522,000.00
99.87
TIDAK
TIDAK
120,531.40
111,028.67
50,178.37
99.92
99.88
99.80
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
478,417.50
40,235.80
53,319.42
49,661.70
27,661.70
126,661.70
375,000.00
186,403.80
194,943.65
99.93
99.91
99.97
99.99
99.98
100.00
98.67
100.00
99.97
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
4,930,882.00
80,261.50
109,851.50
43,670.00
82,250.00
4,356,275.00
37,593.60
13,858.63
99.98
99.96
99.13
100.00
99.70
99.96
99.94
99.88
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
500,000.00
96,745.00
49,500.00
100.00
100.00
100.00
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
35,200.00
13,750.00
19,250.00
11,000.00
16,500.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
17,342.92
26,512.75
14,392.13
99.99
99.75
99.89
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
KEGIATAN
LOKASI
TAHUN ANGGARAN
PENYEDIA
NO.
JENIS PEKERJAAN
1
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
1
2
3
4
5
6
Pas.Keramik 40 x 40 cm Warna SP.1:3
Pas.Plint Warna 10x40 Cm
C. PEKERJAAN KUSEN PINTU DAN JENDELA ,KACA, ASESSORIS PENGGANTUN
Pasang Bingkai Ventilasi /Pintu Sekat/ Jalusi Mati Ky.Kls II
Cat Vernis Pintu/Bingkai (1x Mendempul, 2x Mowilex No. 403 Cherry, 1 x Impr
Pasang Engsel Jendela 2" Kuningan
Pasang Hak Kait Angin Jendela/Ventilasi
Pasang Grendel Jendela
Pasang Tarikan Pintu Luar Dalam + Slot
Pasang Tarikan Jendela
Pasang Kaca tebal 5
7 Plafond triplex Tebal 2,8 mm

8 Pas.Profil List Plafond uk. 5 cm(Utk List 2 sisi luar +List dalam Semua Ruangan
1 Penyambungan Kembali Listrik
2 Pasang Instalasi Listrik Inbow,Stop Kontak Inbow
3 Pasang Lampu XL Philips XL 23 Watt
5 Pasang peteng lampu tampal
6 Psang Saklar double inbow
7 Pasang Saklar tunggal inbow
8 Pasang Stop kontak inbow
HARGA PERKIRAA
KEGIATAN
LOKASI
: REHAB GEDUNG RUANG KELAS

: .
TAHUN ANGGAR: 2015
URAIAN PEKERJAAN
FINISHING PENGECATAN
(A)
1. ..
Ketua
2.
Sekretaris
3.
Anggota
4. ..
Anggota
5.
Anggota
RAN BERITA ACARA KOREKSI ARITMATIK
DAFTAR KU
:
:
:
:
REHAB GEDUNG RUANG KELAS

.
2015
CV. BBB
PENAWAR
JENIS PEKERJAAN
VOLUME
SAT.
EKERJAAN PERSIAPAN,TANAH,PONDASI
ongkaran Kuda-Kuda Atap Seng dan Lantai
1.000
Ls
EKERJAAN STRUKTUR
ngan dinding batu bata SP. 1 : 5
27.000
M2
jaan Saluran air hujan T=25 cm,Lebar = 30 cm
72.000
M1
eran Sp.1:5 tebal= 15 mm
54.000
M2
eramik 40 x 40 cm Warna SP.1:3
190.000
M2
lint Warna 10x40 Cm
84.500
M1
EKERJAAN KUSEN PINTU DAN JENDELA ,KACA, ASESSORIS PENGGANTUNG & FINI
5.800
M2
Bingkai/Daun Pintu Panel Kayu Papan Klas II
72.000
M2
ng Bingkai Ventilasi /Pintu Sekat/ Jalusi Mati Ky.Kls II
usen (1x & Mendempul, 2 x Mowilex No.503 Walmut, 1 x Impra WF.115)
21.000
M2
M2
ernis Pintu/Bingkai (1x Mendempul, 2x Mowilex No. 403 Cherry, 1 x Impr 144.000
261.000
Bh
ng Engsel Pintu 4" Kuningan
56.000
Bh
ng Engsel Jendela 2" Kuningan
56.000
Psg
ng Hak Kait Angin Jendela/Ventilasi
3.000
Bh
ng Grendel Pintu Besar
56.000
Bh
ng Grendel Jendela
2.000
Bh
ng Tarikan Pintu Luar Dalam + Slot
56.000
Bh
ng Tarikan Jendela
3.000
Bh
ng Kunci Tanam 2 Slaag (Setara Belucci)
ng Kaca tebal 5
11.000
M2
EKERJAAN ATAP, PLAFOND,LISPLANK
b Gording 5/10 Ky.Kls II
7.575
M3
ng Ring Ky.5/7 + 3/5 Ky.KlsII
303.000
M2
Atap Sakura Roof
303.000
M2
tup Bubungan Sakura Roof
36.500
M1
ng Listplank Plat Super Deck
36.800
M2
ka Plafond 5/7 kayu klas III
4.425
M3
nd triplex Tebal 2,8 mm

295.000
rofil List Plafond uk. 5 cm(Utk List 2 sisi luar +List dalam Semua Ruangan155.000
EKERJAAN INSTALASI LISTRIK
ambungan Kembali Listrik
1.000
ng Instalasi Listrik Inbow,Stop Kontak Inbow
21.000
ng Lampu XL Philips XL 23 Watt
14.000
ng Lampu XL Philips XL 11 Watt
12.000
ng peteng lampu tampal
26.000
g Saklar double inbow
3.000
ng Saklar tunggal inbow
2.000
ng Stop kontak inbow
3.000
KERJAAN ARSITEKTUR & FINISHING
jaan Cat Tembok (Dasar Plamur, Cat Penutup Metrolite 3x)
382.000
jaan Cat Plafond (Dasar Plamur,Cat Dasar Metrolite 3x )
295.000
jaan Cat Menie Super Deck
36.800
M2
M1
Ls
Ttk
Bh
Bh
Bh
Bh
Bh
Bh
M2
M2
M2
HARGA PERKIRAAN SENDIRI

: .
URAIAN PEKERJAAN
KERJAAN PERSIAPAN,TANAH,PONDASI
KERJAAN STRUKTUR
KERJAAN KUSEN PINTU DAN JENDELA ,KACA, ASESSORIS PENGGANTUNG &
HING PENGECATAN
KERJAAN ATAP, PLAFOND,LISPLANK
ah Harga Pekerjaan ( termasuk Biaya Umum dan Keuntungan )
1. .
3. .
5. .
PENAWARAN
HARGA
SATUAN
(Rp)
5
Sub Harga
690,000.00
Sub Harga
120,432.40
110,895.51
50,079.37
129,171.35
38,865.53
Sub Harga
478,087.50
503,536.00
40,199.50
53,304.90
49,656.75
23,806.75
21,056.75
27,656.75
22,156.75
126,656.75
22,156.75
186,400.50
194,894.15
Sub Harga
4,930,090.00
80,228.50
108,894.50
43,670.00
82,000.00
4,354,625.00
JUMLAH
HARGA
(Rp)
VOLUME
SAT.
690,000.00
690,000.00
###
3,251,674.80
7,984,476.72
2,704,285.98
24,542,556.50
3,284,137.29
###
2,772,907.50
36,254,592.00
844,189.50
7,675,905.60
12,960,411.75
1,333,178.00
1,179,178.00
82,970.25
1,240,778.00
253,313.50
1,240,778.00
559,201.50
2,143,835.65
###
37,345,431.75
24,309,235.50
32,995,033.50
1,593,955.00
3,017,600.00
19,269,215.63
1.000
Ls
27.000
72.000
54.000
190.000
84.500
M2
M1
M2
M2
M1
5.800
72.000
21.000
144.000
261.000
56.000
56.000
3.000
56.000
2.000
56.000
3.000
11.000
M2
M2
M2
M2
Bh
Bh
Psg
Bh
Bh
Bh
Bh
Bh
M2
7.575
303.000
303.000
36.500
36.800
4.425
M3
M2
M2
M1
M2
M3
KOREKSI
HARGA
SATUAN
(Rp)
9
Sub Harga
690,000.00
Sub Harga
120,432.40
110,895.51
50,079.37
129,171.35
38,865.53
Sub Harga
478,087.50
503,536.00
40,199.50
53,304.90
49,656.75
23,806.75
21,056.75
27,656.75
22,156.75
126,656.75
22,156.75
186,400.50
194,894.15
Sub Harga
###
80,228.50
108,894.50
43,670.00
82,000.00
###
37,570.50 11,083,297.50
13,842.13
2,145,529.38
Sub Harga 4,133,795.00
500,000.00
500,000.00
96,745.00
2,031,645.00
49,500.00
693,000.00
35,200.00
422,400.00
13,750.00
357,500.00
19,250.00
57,750.00
11,000.00
22,000.00
16,500.00
49,500.00
Sub Harga
###
17,340.84
6,624,200.88
26,446.75
7,801,791.25
14,375.63
529,023.00
295.000
155.000
M2
M1
1.000
21.000
14.000
12.000
26.000
3.000
2.000
3.000
Ls
Ttk
Bh
Bh
Bh
Bh
Bh
Bh
382.000
295.000
36.800
M2
M2
M2
37,570.50
13,842.13
Sub Harga
500,000.00
96,745.00
49,500.00
35,200.00
13,750.00
19,250.00
11,000.00
16,500.00
Sub Harga
17,340.84
26,446.75
14,375.63
AN SENDIRI
JUMLAH HARGA
Rp
690,000.00
Rp
41,767,131.29
Rp
68,541,239.25
Rp
131,759,298.25
Rp
4,133,795.00
Rp
14,955,015.13
Rp
261,846,478.92
JUMLAH HARGA
Rp
690,000.00
Rp
41,767,131.29
Rp
68,541,239.25
Rp
131,759,299.03
Rp
4,133,795.00
Rp
14,955,015.31
Rp
261,846,479.87
2.
KETERANGAN
4.
REKSI
JUMLAH
HARGA
(Rp)
10
PROSENTA KLARIFIK KETERANG

HARGA
SE
ASI
AN
SATUAN HPS
TERHADAP (YA/TIDAK TIMPANG /
(Rp)
HPS
)
TIDAK
11
690,000.00
690,000.00
691,600.00
###
3,251,674.80
120,531.40
7,984,476.72
111,028.67
2,704,285.98
50,178.37
24,542,556.50
129,253.85
3,284,137.29
38,895.23
###
2,772,907.50
478,417.50
36,254,592.00
503,757.10
844,189.50
40,235.80
7,675,905.60
53,319.42
12,960,411.75
49,661.70
1,333,178.00
23,811.70
1,179,178.00
21,061.70
82,970.25
27,661.70
1,240,778.00
22,161.70
253,313.50
126,661.70
1,240,778.00
22,161.70
559,201.50
186,403.80
2,143,835.65
194,943.65
###
37,345,431.75 4,930,882.00
24,309,235.50
80,261.50
32,995,033.50
109,851.50
1,593,955.00
43,670.00
3,017,600.00
82,250.00
19,269,215.63 4,356,275.00
12
13
14
100.00
TIDAK
TIDAK
99.92
99.88
99.80
99.94
99.92
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
99.93
99.96
99.91
99.97
99.99
99.98
99.98
99.98
99.98
100.00
99.98
100.00
99.97
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
99.98
99.96
99.13
100.00
99.70
99.96
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
11,083,297.50
2,145,530.15
###
500,000.00
2,031,645.00
693,000.00
422,400.00
357,500.00
57,750.00
22,000.00
49,500.00
###
6,624,200.88
7,801,791.25
529,023.18
37,593.60
13,858.63
99.94
99.88
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
500,000.00
96,745.00
49,500.00
35,200.00
13,750.00
19,250.00
11,000.00
16,500.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
17,342.92
26,512.75
14,392.13
99.99
99.75
99.89
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
REKAPITUL
KEGIATAN
LOKASI
TAHUN ANGGARAN
HPS
TAHUN ANGGARAN
PENYEDIA
: Rehabilitasi Gedung Kantor dan Ruang Kelas BLK

:
: 2015
Rp 525,347,000.00
: 2015
: CV. AAA
URAIAN PEKERJAAN
(A)
(B)
(C)
(D)

TERBILANG :
Kajian HPS hanya dilakukan pada perkalian, penjumlahan kembali pada HPS yang diberikan/diserahkan oleh
.., .. 2015
1.
.
Ketua
2.
Sekretaris
3.
.
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
ARA KOREKSI ARITMATIK
REKAPITULASI UMUM
habilitasi Gedung Kantor dan Ruang Kelas BLK
URAIAN PEKERJAAN
aan ( termasuk Biaya Umum dan Keuntungan )
Nilai ( PPN ) = 10% x (A)
RGA PEKERJAAN = (A) + (B)
RGA PEKERJAAN SETELAH DIBULATKAN

#NAME?
pada perkalian, penjumlahan kembali pada HPS yang diberikan/diserahkan oleh PPK (Pejabat Pembuat Komitmen)
1. .
3. .
5. .
UM

TERKOREKSI
Rp
262,828,210.41 Rp
262,828,214.72
Rp
212,118,618.79 Rp
212,123,374.89
Rp
474,946,829.20 Rp
474,951,589.60
Rp
47,494,682.92 Rp
47,495,158.96
Rp
522,441,512.12 Rp
522,446,748.57
Rp
522,441,000.00 Rp
522,446,000.00
#NAME?
embuat Komitmen)
2.
4.
KEGIATAN
:
LOKASI
:
TAHUN ANGGARAN :
PENYEDIA
:
REHAB GEDUNG KANTOR .
2015
CV. AAA
NO.
JENIS PEKERJAAN
1
1
2
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
C. PEKERJAAN KUSEN PINTU DAN JENDELA ,KACA, ASESSORIS PENGGANTUNG
Pasang Kaca tebal 5
4
5
6
7
8

REKAPITU
KEGIATAN
LOKASI
TAHUN ANGGARAN

:
: 2015
URAIAN PEKERJAAN
C. PEKERJAAN KUSEN PINTU DAN JENDELA ,KACA, ASESSORIS PENGGANTUNG & FINISH
PENGECATAN
(A)
1. .
Ketua
2. .
Sekretaris
3. .
Anggota
4. .
Anggota
5. .
Anggota
DAFTAR KUANT
: REHAB GEDUNG KANTOR .
:
: CV. AAA
PENAWARA
JENIS PEKERJAAN
VOLUME
SAT.
AN PERSIAPAN,TANAH,PONDASI
n Kuda-Kuda Atap Seng dan Lantai
1.000
Ls
N STRUKTUR
ding batu bata SP. 1 : 5
27.000
M2
uran air hujan T=25 cm,Lebar = 30 cm
78.000
M1
1:5 tebal= 15 mm
133.000
M2
N KUSEN PINTU DAN JENDELA ,KACA, ASESSORIS PENGGANTUNG & FINISHING
17.630
M2
aun Pintu Panel Kayu Papan Klas II
& Mendempul, 2 x Mowilex No.503 Walmut, 1 x Impra WF.115)
23.800
M2
M2
tu/Bingkai (1x Mendempul, 2x Mowilex No. 403 Cherry, 1 x Impra WF.115 35.260
33.000
Bh
Pintu 4" Kuningan
3.000
Bh
del Pintu Besar
4.000
Bh
n Pintu Luar Dalam
22.000 Trap
11.000
Bh
Tanam 2 Slaag (Setara Belucci)
22.140
M2
N ATAP, PLAFOND,LISPLANK
g 5/10 Ky.Kls II
8.913
M3
y.5/7 + 3/5 Ky.KlsII
356.500
M2
356.500
M2
ungan Sakura Roof
32.700
M1
nk Plat Super Deck
44.400
M2
d 5/7 kayu klas III
3.953
M3
Tebal 2,8 mm
263.500
M2
Plafond uk. 5 cm(Utk List 2 sisi luar +List dalam Semua Ruangan)
210.000
M1
AN INSTALASI LISTRIK
n Kembali Listrik
1.000
Ls
si Listrik Inbow,Stop Kontak Inbow
31.000
Ttk
u XL Philips XL 23 Watt
16.000
Bh
u XL Philips XL 11 Watt
g lampu tampal
double inbow
tunggal inbow
ontak inbow
N ARSITEKTUR & FINISHING
Tembok (Dasar Plamur, Cat Penutup Metrolite 3x)
Plafond (Dasar Plamur,Cat Dasar Metrolite 3x )
Menie Super Deck
12.000
28.000
2.000
2.000
3.000
Bh
Bh
Bh
Bh
Bh
428.500
263.500
44.400
M2
M2
M2
REKAPITULASI
:
URAIAN PEKERJAAN
PERSIAPAN,TANAH,PONDASI
STRUKTUR
KUSEN PINTU DAN JENDELA ,KACA, ASESSORIS PENGGANTUNG & FINISHING
ATAP, PLAFOND, LISPLANK
N INSTALASI LISTRIK
ARSITEKTUR & FINISHING
a Pekerjaan ( termasuk Biaya Umum dan Keuntungan )

1. .
3. .
5. .
PENAWARAN
HARGA
SATUAN
(Rp)
JUMLAH
HARGA
(Rp)
VOLUME
SAT.
Sub Harga
1,500,000.00
Sub Harga
123,567.40
115,443.74
53,585.62
Sub Harga
504,625.00
41,536.00
55,187.28
50,890.13
28,890.13
127,890.13
350,000.00
189,447.50
196,424.80
Sub Harga
5,002,690.00
81,768.50
89,263.90
33,990.00
80,000.00
4,505,875.00
38,871.25
14,614.88
Sub Harga
450,000.00
99,495.00
52,800.00
1,500,000.00
1,500,000.00
###
3,336,319.80
9,004,611.33
7,126,887.46
###
8,896,538.75
988,556.80
1,945,903.32
1,679,374.13
86,670.38
511,560.50
7,700,000.00
2,083,922.50
4,348,845.07
###
44,586,474.63
29,150,470.25
31,822,580.35
1,111,473.00
3,552,000.00
17,809,470.84
10,242,574.38
3,069,123.75
5,386,745.00
450,000.00
3,084,345.00
844,800.00
1.000
Ls
27.000
78.000
133.000
M2
M1
M2
17.630
23.800
35.260
33.000
3.000
4.000
22.000
11.000
22.140
M2
M2
M2
Bh
Bh
Bh
Trap
Bh
M2
8.913
356.500
356.500
32.700
44.400
3.953
263.500
210.000
M3
M2
M2
M1
M2
M3
M2
M1
1.000
31.000
16.000
Ls
Ttk
Bh
KOREKSI
HARGA
SATUAN
(Rp)
9
Sub Harga
1,500,000.00
Sub Harga
123,567.40
115,443.74
53,585.62
Sub Harga
504,625.00
41,536.00
55,187.28
50,890.13
28,890.13
127,890.13
350,000.00
189,447.50
196,424.80
Sub Harga
5,002,690.00
81,768.50
89,263.90
33,990.00
80,000.00
4,505,875.00
38,871.25
14,614.88
Sub Harga
450,000.00
99,495.00
52,800.00
38,500.00
14,850.00
22,000.00
13,200.00
19,800.00
Sub Harga
18,725.85
28,363.50
15,331.25
462,000.00
12.000
415,800.00
28.000
44,000.00
2.000
26,400.00
2.000
59,400.00
3.000
###
8,024,026.73 428.500
7,473,782.25 263.500
680,707.50
44.400
Bh
Bh
Bh
Bh
Bh
M2
M2
M2
38,500.00
14,850.00
22,000.00
13,200.00
19,800.00
Sub Harga
18,725.85
28,363.50
15,331.25
Rp
1,500,000.00 Rp
1,500,000.00
Rp
19,467,818.59 Rp
19,467,818.98
Rp
28,241,371.44 Rp
28,241,371.81
Rp
141,344,167.29 Rp
141,348,922.62
Rp
5,386,745.00 Rp
5,386,745.00
Rp
16,178,516.48 Rp
16,178,516.48
Rp
212,118,618.79 Rp
212,123,374.89
2.
4.
OREKSI
JUMLAH
HARGA
(Rp)
10
KETERANG
PROSENTA KLARIFIKA
HARGA
AN
SE
SI
SATUAN HPS
TIMPANG
TERHADAP (YA/TIDAK
(Rp)
ATAU
HPS
)
TIDAK
11
12
13
14
1,500,000.00
1,500,000.00 1,522,000.00
###
3,336,319.80
120,531.40
9,004,611.72
111,028.67
7,126,887.46
50,178.37
###
8,896,538.75
478,417.50
988,556.80
40,235.80
1,945,903.49
53,319.42
1,679,374.29
49,661.70
86,670.39
27,661.70
511,560.52
126,661.70
7,700,000.00
375,000.00
2,083,922.50
186,403.80
194,943.65
4,348,845.07
###
44,588,975.97 4,930,882.00
29,150,470.25
80,261.50
31,822,580.35
109,851.50
1,111,473.00
43,670.00
3,552,000.00
82,250.00
17,811,723.88 4,356,275.00
10,242,574.38
37,593.60
3,069,124.80
13,858.63
5,386,745.00
450,000.00
500,000.00
3,084,345.00
96,745.00
844,800.00
49,500.00
98.55
TIDAK
TIDAK
102.52
103.98
106.79
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
105.48
103.23
103.50
102.47
104.44
100.97
93.33
101.63
100.76
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
101.46
101.88
81.26
77.83
97.26
103.43
103.40
105.46
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
90.00
102.84
106.67
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
462,000.00
415,800.00
44,000.00
26,400.00
59,400.00
###
8,024,026.73
7,473,782.25
680,707.50
35,200.00
13,750.00
19,250.00
11,000.00
16,500.00
109.38
108.00
114.29
120.00
120.00
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
17,342.92
26,512.75
14,392.13
107.97
106.98
106.53
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
KEGIATAN
LOKASI
TAHUN ANGGARAN
PENYEDIA
NO.
JENIS PEKERJAAN
1
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
1
2
3
4
5
6
Pasang Kaca tebal 5
7 Plafond triplex Tebal 2,8 mm

8 Pas.Profil List Plafond uk. 5 cm(Utk List 2 sisi luar +List dalam Semua Ruangan
1 Penyambungan Kembali Listrik
2 Pasang Instalasi Listrik Inbow,Stop Kontak Inbow
5 Pasang peteng lampu tampal
6 Psang Saklar double inbow
7 Pasang Saklar tunggal inbow
8 Pasang Stop kontak inbow
HARGA PERKIRAA
KEGIATAN
LOKASI
: ..
TAHUN ANGGAR: 2015
URAIAN PEKERJAAN
(A)
1. .
Ketua
2. .
Sekretaris
3. .
Anggota
4. .
Anggota
5. .
Anggota
RAN BERITA ACARA KOREKSI ARITMATIK
DAFTAR KU
:
:
:
:

..
2015
CV. AAA
PENAWAR
JENIS PEKERJAAN
VOLUME
SAT.
EKERJAAN PERSIAPAN,TANAH,PONDASI
ongkaran Kuda-Kuda Atap Seng dan Lantai
1.000
Ls
KERJAAN STRUKTUR
gan dinding batu bata SP. 1 : 5
27.000
M2
jaan Saluran air hujan T=25 cm,Lebar = 30 cm
72.000
M1
eran Sp.1:5 tebal= 15 mm
54.000
M2
eramik 40 x 40 cm Warna SP.1:3
190.000
M2
int Warna 10x40 Cm
84.500
M1
KERJAAN KUSEN PINTU DAN JENDELA ,KACA, ASESSORIS PENGGANTUNG & FINI
5.800
M2
Bingkai/Daun Pintu Panel Kayu Papan Klas II
72.000
M2
g Bingkai Ventilasi /Pintu Sekat/ Jalusi Mati Ky.Kls II
usen (1x & Mendempul, 2 x Mowilex No.503 Walmut, 1 x Impra WF.115)
21.000
M2
M2
ernis Pintu/Bingkai (1x Mendempul, 2x Mowilex No. 403 Cherry, 1 x Impr 144.000
261.000
Bh
g Engsel Pintu 4" Kuningan
56.000
Bh
g Engsel Jendela 2" Kuningan
56.000
Psg
g Hak Kait Angin Jendela/Ventilasi
3.000
Bh
g Grendel Pintu Besar
56.000
Bh
g Grendel Jendela
2.000
Bh
g Tarikan Pintu Luar Dalam + Slot
56.000
Bh
g Tarikan Jendela
3.000
Bh
g Kunci Tanam 2 Slaag (Setara Belucci)
g Kaca tebal 5
11.000
M2
EKERJAAN ATAP, PLAFOND,LISPLANK
b Gording 5/10 Ky.Kls II
7.575
M3
g Ring Ky.5/7 + 3/5 Ky.KlsII
303.000
M2
Atap Sakura Roof
303.000
M2
tup Bubungan Sakura Roof
36.500
M1
g Listplank Plat Super Deck
36.800
M2
ka Plafond 5/7 kayu klas III
4.425
M3
nd triplex Tebal 2,8 mm

295.000
rofil List Plafond uk. 5 cm(Utk List 2 sisi luar +List dalam Semua Ruangan155.000
ambungan Kembali Listrik
1.000
g Instalasi Listrik Inbow,Stop Kontak Inbow
21.000
g Lampu XL Philips XL 23 Watt
14.000
g Lampu XL Philips XL 11 Watt
12.000
g peteng lampu tampal
26.000
g Saklar double inbow
3.000
g Saklar tunggal inbow
2.000
g Stop kontak inbow
3.000
jaan Cat Tembok (Dasar Plamur, Cat Penutup Metrolite 3x)
382.000
jaan Cat Plafond (Dasar Plamur,Cat Dasar Metrolite 3x )
295.000
jaan Cat Menie Super Deck
36.800
M2
M1
Ls
Ttk
Bh
Bh
Bh
Bh
Bh
Bh
M2
M2
M2
HARGA PERKIRAAN SENDIRI

: ..
URAIAN PEKERJAAN
KERJAAN PERSIAPAN,TANAH,PONDASI
KERJAAN STRUKTUR
KERJAAN KUSEN PINTU DAN JENDELA ,KACA, ASESSORIS PENGGANTUNG &
HING PENGECATAN
KERJAAN ATAP, PLAFOND,LISPLANK
KERJAAN INSTALASI LISTRIK
ah Harga Pekerjaan ( termasuk Biaya Umum dan Keuntungan )
1. .
3. .
5. .
PENAWARAN
HARGA
SATUAN
(Rp)
5
Sub Harga
650,000.00
Sub Harga
123,567.40
115,443.74
53,585.62
132,105.60
40,254.28
Sub Harga
504,625.00
525,387.50
41,536.00
55,187.28
50,890.13
25,040.13
22,290.13
28,890.13
23,390.13
127,890.13
23,390.13
189,447.50
196,424.80
Sub Harga
5,002,690.00
81,768.50
89,263.90
33,990.00
80,000.00
4,505,875.00
JUMLAH
HARGA
(Rp)
VOLUME
SAT.
650,000.00
650,000.00
###
3,336,319.80
8,311,948.92
2,893,623.48
25,100,064.00
3,401,486.66
###
2,926,825.00
37,827,900.00
872,256.00
7,946,967.60
13,282,322.63
1,402,247.00
1,248,247.00
86,670.38
1,309,847.00
255,780.25
1,309,847.00
568,342.50
2,160,672.80
###
37,895,376.75
24,775,855.50
27,046,961.70
1,240,635.00
2,944,000.00
19,938,496.88
1.000
Ls
27.000
72.000
54.000
###
84.500
M2
M1
M2
M2
M1
5.800
72.000
21.000
###
###
56.000
56.000
3.000
56.000
2.000
56.000
3.000
11.000
M2
M2
M2
M2
Bh
Bh
Psg
Bh
Bh
Bh
Bh
Bh
M2
7.575
###
###
36.500
36.800
4.425
M3
M2
M2
M1
M2
M3
KOREKSI
HARGA
SATUAN
(Rp)
9
Sub Harga
650,000.00
Sub Harga
123,567.40
115,443.74
53,585.62
132,105.60
40,254.28
Sub Harga
504,625.00
525,387.50
41,536.00
55,187.28
50,890.13
25,040.13
22,290.13
28,890.13
23,390.13
127,890.13
23,390.13
189,447.50
196,424.80
Sub Harga
###
81,768.50
89,263.90
33,990.00
80,000.00
###
38,871.25 11,467,018.75
14,614.88
2,265,305.63
Sub Harga 4,278,495.00
450,000.00
450,000.00
99,495.00
2,089,395.00
52,800.00
739,200.00
38,500.00
462,000.00
14,850.00
386,100.00
22,000.00
66,000.00
13,200.00
26,400.00
19,800.00
59,400.00
Sub Harga
###
18,725.85
7,153,274.70
28,363.50
8,367,232.50
15,331.25
564,190.00
###
###
M2
M1
1.000
21.000
14.000
12.000
26.000
3.000
2.000
3.000
Ls
Ttk
Bh
Bh
Bh
Bh
Bh
Bh
###
###
36.800
M2
M2
M2
38,871.25
14,614.88
Sub Harga
450,000.00
99,495.00
52,800.00
38,500.00
14,850.00
22,000.00
13,200.00
19,800.00
Sub Harga
18,725.85
28,363.50
15,331.25
AN SENDIRI
JUMLAH HARGA
Rp
JUMLAH HARGA
650,000.00 Rp
650,000.00
Rp
43,043,442.86
Rp
43,043,443.22
Rp
71,197,925.15
Rp
71,197,928.32
Rp
127,573,650.20
Rp
127,573,650.98
Rp
4,278,495.00
Rp
4,278,495.00
Rp
16,084,697.20
Rp
16,084,697.20
Rp
262,828,210.41
Rp
262,828,214.72
2.
4.
KETERANGAN
REKSI
JUMLAH
HARGA
(Rp)
10
PROSENTA KLARIFIK KETERANG

HARGA
SE
ASI
AN
SATUAN HPS
TERHADAP (YA/TIDAK TIMPANG /
(Rp)
HPS
)
TIDAK
11
650,000.00
650,000.00
691,600.00
###
3,336,319.80
120,531.40
8,311,949.28
111,028.67
2,893,623.48
50,178.37
25,100,064.00
129,253.85
3,401,486.66
38,895.23
###
2,926,825.00
478,417.50
37,827,900.00
503,757.10
872,256.00
40,235.80
7,946,968.32
53,319.42
13,282,323.93
49,661.70
1,402,247.28
23,811.70
1,248,247.28
21,061.70
86,670.39
27,661.70
1,309,847.28
22,161.70
255,780.26
126,661.70
1,309,847.28
22,161.70
568,342.50
186,403.80
2,160,672.80
194,943.65
###
37,895,376.75 4,930,882.00
24,775,855.50
80,261.50
27,046,961.70
109,851.50
1,240,635.00
43,670.00
2,944,000.00
82,250.00
19,938,496.88 4,356,275.00
12
13
14
100.00
TIDAK
TIDAK
102.52
103.98
106.79
102.21
103.49
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
105.48
104.29
103.23
103.50
102.47
105.16
105.83
104.44
105.54
100.97
105.54
101.63
100.76
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
101.46
101.88
81.26
77.83
97.26
103.43
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
11,467,018.75
2,265,306.40
###
450,000.00
2,089,395.00
739,200.00
462,000.00
386,100.00
66,000.00
26,400.00
59,400.00
###
7,153,274.70
8,367,232.50
564,190.00
37,593.60
13,858.63
103.40
105.46
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
500,000.00
96,745.00
49,500.00
35,200.00
13,750.00
19,250.00
11,000.00
16,500.00
90.00
102.84
106.67
109.38
108.00
114.29
120.00
120.00
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
17,342.92
26,512.75
14,392.13
107.97
106.98
106.53
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
KOP PEMDA/ULP
PENGUMUMAN HASIL KOREKSI ARITMATIK

Nomor : ..
Tanggal : . 2015
Instansi
: .
Program
: .
Kegiatan
: .
Pekerjaan
: .
Nilai HPS
: Rp. 525,347,000.00
TA
: 2015
NO
NAMA PENYEDIA BARANG/JASA
HARGA PENAWARAN
(Rp)
PERINGKAT
HASIL KOREKSI
SEBELUM ARITMATIK
KOREKSI
(Rp)
PERINGKAT
TETAP
BERUBAH
SETELAH
KOREKSI
CV. AAA
Rp 522,441,000
Rp 522,446,000
BERUBAH
CV. BBB
Rp 524,284,000
Rp 524,289,000
BERUBAH
Keterangan :
1.
Kelompok Kerja (Pokja) I Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kota Kotamobagu melakukan Koreksi Aritmatik terh
semua penawaran yang masuk hingga batas jadwal pemasukan penawaran.
2.
Susunan peringkat disusun berdasarkan harga penawaran hasil koreksi aritmatik.
3.
Koreksi Aritmatik pada daftar kuantitas dan harga dilakukan terhadap perkalian antara kuantitas dengan h
satuan serta penjumlahannya, dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Harga Satuan yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga tidak dikoreksi dan bersifat mengikat.
b. Apabila terdapat kesalahan hasil perkalian antara kuantitas dan harga satuan dan penjumlahannya, maka
dilakukan pembetulan dan yang mengikat adalah hasil koreksi aritmatik
4.
Penyedia barang/jasa diberi kesempatan untuk memberikan konfirmasi atas hasil koreksi aritmatik dalam wak
(satu) hari kerja setelah hasil koreksi aritmatik ini diumumkan. Jika sampai dengan batas waktu yang ditentu
tidak memberikan konfirmasi maka dianggap telah menerima hasil koreksi.
5.
Jika dilakukan konfirmasi dan penyedia barang/jasa tidak dapat menerima jumlah penawaran hasil ko
aritmatik, maka penawarannya akan ditolak dan jaminan penawarannya disita.

1.
TTD
1.
Ketua
2.
TTD
2.
Sekretaris
3.
TTD
3.
Anggota
4.
TL
4.
Anggota
5.
Anggota
TTD
5.
KOP PEMDA/ULP
N HASIL KOREKSI ARITMATIK
mor : ..
ggal : . 2015
%
TERHADAP
HPS
0.55 %
0.20 %
daan (ULP) Kota Kotamobagu melakukan Koreksi Aritmatik terhadap

dwal pemasukan penawaran.
penawaran hasil koreksi aritmatik.
harga dilakukan terhadap perkalian antara kuantitas dengan harga

an sebagai berikut :
r kuantitas dan harga tidak dikoreksi dan bersifat mengikat.
antara kuantitas dan harga satuan dan penjumlahannya, maka akan

adalah hasil koreksi aritmatik
k memberikan konfirmasi atas hasil koreksi aritmatik dalam waktu 1

k ini diumumkan. Jika sampai dengan batas waktu yang ditentukan
elah menerima hasil koreksi.
rang/jasa tidak dapat menerima jumlah penawaran hasil koreksi

an jaminan penawarannya disita.
TTD
TL
LAMPIRAN BERITA ACAR

Nomor
Tanggal
Instansi
Pekerjaan
Err:509
Nilai HPS
TA
Nama Perusahan
Harga Penawaran
:
:
:
:
:
:
.
.
Err:509
###
2015
CV. AAA
Err:509
VOL.
HARGA SATUAN ((Rp)
1 Kaca Pembesar
Unit
56,893.60
2 Manset Anak, dgn Velcro
Unit
100,719.00
3 Spekulum Mata [Weis]
Unit
560,488.60
4 Benang Cat Gut, 1.5mx10 pcs
Set
16,245.00
5 Gunting Iris [De Wecker]
Unit
108,300.00
6 Gunting Konjungtiva
Unit
94,798.60
7 Gunting Kornea, lengkung [Castroviejo]
Unit
1,074,913.60
8 Gunting, lengkung, ujung tajam [Metzenbaum], 18cm
Unit
203,098.60
9 Gunting, lengkung, ujung tumpul [Metzenbaum], 18cm
Unit
203,098.60
10 Gunting, lurus, ujung tajam [Metzenbaum], 18cm
Unit
203,098.60
11 Gunting, lurus, ujung tumpul [Metzenbaum], 18cm
Unit
203,098.60
12 Gunting Mayo, lurus/lengkung
Unit
94,799.00
13 Gunting Pembuka Jahitan, lurus
Unit
116,458.60
14 Irisifek, Dasboor [Bell]
Unit
468,433.60
15 Jarum Jahit, lengkung, lingkaran, penampang bulat
Set
42,237.00
16 Jarum Jahit, lengkung, lingkaran, penampang segitiga
Set
42,237.00
17 Jarum Jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, penampang bulat
Set
42,237.00
18 Jarum Jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, penampang segitiga
Set
42,237.00
19 Kait Iris, tajam [Tyrel]
Unit
327,643.60
20 Kait Iris, tumpul [Graefe]
Unit
327,643.60
21 Kait Otot Mata [Grafe]
Unit
327,643.60
22 Klem Arteri, 12cm, lengkung, dgn Gigi 1x2 [Halstead-Mosquito]
Unit
94,798.60
23 Klem Arteri, 12cm, lengkung, tnp Gigi [Halstead-Mosquito]
Unit
70,395.00
24 Klem Arteri, 12cm, lurus, dgn Gigi 1x2 [Halstead-Mosquito]
Unit
94,798.60
25 Klem Arteri, 12cm, lurus, tnp Gigi [Halstead-Mosquito]
Unit
70,395.00
26 Klem Arteri, lurus [Kelly]
Unit
94,798.60
NO.
HARGA
PENAWA
RAN
PENYED
IA
SAT.
BARANG
UR
AIA
N
Lampiran Berita Acara Koreksi Aritmatik
Page 149 of 396
VOL.
HARGA SATUAN ((Rp)
27 Klem Pemegang Jarum Jahit, dgn kunci [Barraquer]
Unit
1,166,968.60
28 Klem Pemegang Jarum Jahit [Mathieu Standar]
Unit
314,070.00
29 Klem Penjepit Kain [Kocher-Backhaus]
Unit
75,810.00
30 Korentang Penjepit Alat Steril, lengkung, 23cm [Cheatle]
Unit
468,433.60
31 Korentang Penjepit Sponge [Foerster], 25cm
Unit
281,580.00
32 FAK
Unit
3,249,000.00
33 Pinset Alat, bengkok [Remky]
Unit
194,940.00
34 Pinset Anatomis, 14,5cm
Unit
51,478.60
35 Pinset Anatomis, 18cm
Unit
83,968.60
36 Pinset Bedah, 14,5cm
Unit
56,893.60
37 Pinset Bedah, 18cm
Unit
94,798.60
38 Pinset Iris [Bishop-Harmon]
Unit
490,093.60
39 Pinset Kapsul [Arruga]
Unit
481,935.00
40 Pinset Konjungtiva [Draeger]
Unit
468,433.60
41 Pinset Kornea [Thorpe]
Unit
560,488.60
42 Pinset PenJahit, 0,25mm [Colibri]
Unit
316,813.60
43 Retraktor, Pengait untuk Anak-Anak, 16x6mm [Langenbeck-Green]
Unit
960,115.60
44 Alat Suntik Sekali Pakai, 1cc
Box
281,074.60
Box
224,181.00
Box
290,821.60
47 Sikat Tangan
Unit
14,656.60
48 Skalpel, Mata Pisau Bedah, No. 10
Box
134,869.60
49 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
Unit
46,063.60
50 Sonde dgn Mata, 14,5cm
Unit
94,798.60
51 Sonde Pengukur Dalam Luka
Unit
51,478.60
52 Spatula, Alat untuk Reposisi, ss, Wecker
Unit
373,635.00
53 Duk Bolong Besar Uk. 90 x 125 cm
Unit
354,141.00
54 Duk Bolong Sedang Uk. 60x90 cm
Unit
219,343.60
55 Duk Bolong Kecil Uk. 91 x 114 cm
Unit
240,426.00
56 Handuk Kecil
Unit
157,612.60
57 Jas Operasi
Unit
963,364.60
58 Masker Operasi
Box
56,893.60
59 Pakaian Kamar Operasi
Set
775,057.50
60 Sarung Tangan, No. 6
Box
422,370.00
Box
422,370.00
Box
422,370.00
63 Topi Operasi
Box
112,125.60
64 Bak Instrumen Bertutup
Unit
196,600.60
NO.
HARGA
PENAWA
RAN
PENYED
IA
SAT.
BARANG
UR
AIA
N
Page 150 of 396
VOL.
HARGA SATUAN ((Rp)
65 Lampu Spiritus, 120cc
Unit
56,893.60
66 Lampu Senter
Unit
84,474.00
67 Lemari Peralatan
Unit
8,458,364.66
68 Mangkok dan Busa untuk Cuci
Unit
89,383.60
69 Mangkok untuk Spiritus
Unit
89,383.60
70 Meja Periksa
Unit
9,336,130.75
71 Meja Instrumen/Alat
Unit
6,411,576.60
72 Bidai
Unit
4,599,645.40
73 Standar Waskom, Ganda
Unit
3,484,588.60
74 Torniket Karet
Unit
24,403.60
75 Tromol Kasa/Kain Steril, 125x120mm
Unit
281,076.60
76 Sterilisator Uap Bertekanan
Unit
11,118,800.00
77 Sterilisator Rebus
Unit
5,885,599.60
78 Tempat Sampah Bertutup
Unit
336,307.60
79 Wing Needle
Unit
3,249.00
80 Infusion Set
Unit
5,703.80
81 Resusisator Anak
Unit
809,001.00
82 Inkubator Bayi Sederhana
Unit
24,262,449.00
NO.
HARGA
PENAWA
RAN
PENYED
IA
SAT.
BARANG
UR
AIA
N
JUMLAH
122,513,824
DIBULATKAN
122,500,000.00
Pekerjaan
Nama Perusahan
Harga Penawaran
:
:
:
.
CV. AAA
ASIL REKAPITULASI
NO.URAIAN
HARGA PENAWARAN
PENYEDIA BARANG
KORE
(Rp)
JUMLA
PENGADAAN POSKESDES SET
###
Selisih Koreksi
% Terhadap HPS
Keterangan
Timpang/Tidak Timpang
Rp.
%
23.32
Tetap
TidakTimpang
Page 151 of 396
NO.
UR
AIA
N
HARGA
PENAWA
RAN
PENYED
IA
SAT.
BARANG
VOL.
HARGA SATUAN ((Rp)
Page 152 of 396

Err:509
Tanggal : . 2015
KOREKS
I
ARITMAT
IKA
JUMLAH HARGA (Rp)
SAT.
HPS (Rp)
VOL.
HARGA SATUAN ((Rp)
PERSEN
TERHADAP HPS
(%)
JUMLAH HARGA (Rp)
56,894
Unit
56,893.60
56,893.60
24,000.00
237.06
100,719
Unit
100,719.00
100,719.00
128,934.00
78.12
560,489
Unit
560,488.60
560,488.60
439,350.00
127.57
16,245
Set
16,245.00
16,245.00
19,000.00
85.50
108,300
Unit
108,300.00
108,300.00
95,000.00
114.00
94,799
Unit
94,798.60
94,798.60
108,750.00
87.17
1,074,914
Unit
1,074,913.60
1,074,913.60
1,213,650.00
88.57
203,099
Unit
203,098.60
203,098.60
155,150.00
130.90
203,099
Unit
203,098.60
203,098.60
155,150.00
130.90
203,099
Unit
203,098.60
203,098.60
149,350.00
135.99
203,099
Unit
203,098.60
203,098.60
149,350.00
135.99
94,799
Unit
94,799.00
94,799.00
90,000.00
105.33
116,459
Unit
116,458.60
116,458.60
121,800.00
95.61
468,434
Unit
468,433.60
468,433.60
620,000.00
75.55
42,237
Set
42,237.00
42,237.00
20,000.00
211.19
42,237
Set
42,237.00
42,237.00
20,000.00
211.19
42,237
Set
42,237.00
42,237.00
20,000.00
211.19
42,237
Set
42,237.00
42,237.00
20,000.00
211.19
327,644
Unit
327,643.60
327,643.60
230,550.00
142.11
327,644
Unit
327,643.60
327,643.60
230,550.00
142.11
327,644
Unit
327,643.60
327,643.60
230,550.00
142.11
94,799
Unit
94,798.60
94,798.60
90,000.00
105.33
70,395
Unit
70,395.00
70,395.00
70,000.00
100.56
94,799
Unit
94,798.60
94,798.60
90,000.00
105.33
70,395
Unit
70,395.00
70,395.00
70,000.00
100.56
94,799
Unit
94,798.60
94,798.60
90,000.00
105.33
Page 153 of 396
KOREKS
I
ARITMAT
IKA
JUMLAH HARGA (Rp)
SAT.
VOL.
HARGA SATUAN ((Rp)
1,166,969
Unit
1,166,968.60
1,166,968.60
1,483,350.00
78.67
314,070
Unit
314,070.00
314,070.00
371,200.00
84.61
75,810
Unit
75,810.00
75,810.00
80,000.00
94.76
468,434
Unit
468,433.60
468,433.60
449,657.33
104.18
281,580
Unit
281,580.00
281,580.00
330,393.38
85.23
3,249,000
Unit
3,249,000.00
3,249,000.00
3,950,000.00
82.25
194,940
Unit
194,940.00
194,940.00
134,850.00
144.56
51,479
Unit
51,478.60
51,478.60
67,690.35
76.05
83,969
Unit
83,968.60
83,968.60
95,700.00
87.74
56,894
Unit
56,893.60
56,893.60
75,748.73
75.11
94,799
Unit
94,798.60
94,798.60
112,817.25
84.03
490,094
Unit
490,093.60
490,093.60
243,600.00
201.19
481,935
Unit
481,935.00
481,935.00
404,550.00
119.13
468,434
Unit
468,433.60
468,433.60
121,800.00
384.59
560,489
Unit
560,488.60
560,488.60
162,400.00
345.13
316,814
Unit
316,813.60
316,813.60
337,850.00
93.77
960,116
Unit
960,115.60
960,115.60
269,700.00
355.99
281,075
Box
281,074.60
281,074.60
275,000.00
102.21
224,181
Box
224,181.00
224,181.00
305,000.00
73.50
290,822
Box
290,821.60
290,821.60
400,000.00
72.71
14,657
Unit
14,656.60
14,656.60
11,115.00
131.86
134,870
Box
134,869.60
134,869.60
140,000.00
96.34
46,064
Unit
46,063.60
46,063.60
63,000.00
73.12
94,799
Unit
94,798.60
94,798.60
30,450.00
311.33
51,479
Unit
51,478.60
51,478.60
29,010.15
177.45
373,635
Unit
373,635.00
373,635.00
203,000.00
184.06
354,141
Unit
354,141.00
354,141.00
90,000.00
393.49
219,344
Unit
219,343.60
219,343.60
44,460.00
493.35
240,426
Unit
240,426.00
240,426.00
130,000.00
184.94
157,613
Unit
157,612.60
157,612.60
150,000.00
105.08
963,365
Unit
963,364.60
963,364.60
300,000.00
321.12
56,894
Box
56,893.60
56,893.60
55,000.00
103.44
2,325,173
Set
775,057.50
2,325,172.50
300,000.00
258.35
422,370
Box
422,370.00
422,370.00
550,000.00
76.79
422,370
Box
422,370.00
422,370.00
550,000.00
76.79
422,370
Box
422,370.00
422,370.00
550,000.00
76.79
112,126
Box
112,125.60
112,125.60
150,000.00
74.75
196,601
Unit
196,600.60
196,600.60
110,000.00
178.73
HPS (Rp)
PERSEN
TERHADAP HPS
(%)
JUMLAH HARGA (Rp)
Page 154 of 396
KOREKS
I
ARITMAT
IKA
JUMLAH HARGA (Rp)
SAT.
HPS (Rp)
VOL.
HARGA SATUAN ((Rp)
PERSEN
TERHADAP HPS
(%)
JUMLAH HARGA (Rp)
56,894
Unit
56,893.60
56,893.60
52,000.00
109.41
84,474
Unit
84,474.00
84,474.00
55,575.00
152.00
33,833,459
Unit
8,458,364.66
33,833,458.64
8,500,000.00
99.51
89,384
Unit
89,383.60
89,383.60
63,800.00
140.10
89,384
Unit
89,383.60
89,383.60
90,000.00
99.32
9,336,131
Unit
9,336,130.75
9,336,130.75
9,500,000.00
98.28
6,411,577
Unit
6,411,576.60
6,411,576.60
4,227,312.38
151.67
4,599,645
Unit
4,599,645.40
4,599,645.40
5,400,000.00
85.18
3,484,589
Unit
3,484,588.60
3,484,588.60
2,397,005.33
145.37
24,404
Unit
24,403.60
24,403.60
26,676.00
91.48
281,077
Unit
281,076.60
281,076.60
355,250.00
79.12
11,118,800
Unit
11,118,800.00
11,118,800.00
12,900,000.00
86.19
5,885,600
Unit
5,885,599.60
5,885,599.60
5,950,000.00
98.92
336,308
Unit
336,307.60
336,307.60
300,000.00
112.10
3,249
Unit
3,249.00
3,249.00
6,000.00
54.15
5,704
Unit
5,703.80
5,703.80
7,800.00
73.13
809,001
Unit
809,001.00
809,001.00
900,000.00
89.89
24,262,449
Unit
24,262,449.00
24,262,449.00
30,000,000.00
80.87
Unit
122,513,824.49
122,500,000.00
HASIL
1.
Ketua
1. .
2.
2. .
KOREKSI ARITMATIK
JUMLAH HARGA (Rp)
122,500,000.00
Sekretaris
3.
3. .
Anggota
Err:509 Err:509
Err:509
Err:509
Page 155 of 396
KOREKS
I
ARITMAT
IKA
JUMLAH HARGA (Rp)
SAT.
HPS (Rp)
VOL.
HARGA SATUAN ((Rp)
JUMLAH HARGA (Rp)
Err:509 Err:509
Err:509
PERSEN
TERHADAP HPS
(%)
Err:509
Page 156 of 396
TIMPANG/
TDK TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
Page 157 of 396
TIMPANG/
TDK TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
Page 158 of 396
TIMPANG/
TDK TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
-
1. .
2. .
3. .
Page 159 of 396
TIMPANG/
TDK TIMPANG
Page 160 of 396
LAMPIRAN BERITA ACARA

Nomor
Tanggal
Instansi
Pekerjaan
Err:509
Nilai HPS
TA
Nama Perusahan
Harga Penawaran
:
:
:
:
:
:
.
.
Err:509
Rp. 525,347,000.00
2015
Rp Err:509
NO.
HARGA PENAWARAN PENYEDIA BARAN

URAIAN
HARGA SATUAN
((Rp)
SAT.
VOL.
1 Kaca Pembesar
Unit
116,680.22
2 Manset Anak, dgn Velcro
Unit
155,719.43
3 Spekulum Mata [Weis]
Unit
565,277.35
4 Benang Cat Gut, 1.5mx10 pcs
Set
16,470.88
5 Gunting Iris [De Wecker]
Unit
109,472.50
6 Gunting Konjungtiva
Unit
95,445.60
7 Gunting Kornea, lengkung [Castroviejo]
Unit
1,084,521.72
8 Gunting, lengkung, ujung tajam [Metzenbaum], 18cm
Unit
204,918.10
9 Gunting, lengkung, ujung tumpul [Metzenbaum], 18cm
Unit
204,918.10
10 Gunting, lurus, ujung tajam [Metzenbaum], 18cm
Unit
204,918.10
11 Gunting, lurus, ujung tumpul [Metzenbaum], 18cm
Unit
204,918.10
12 Gunting Mayo, lurus/lengkung
Unit
95,445.60
13 Gunting Pembuka Jahitan, lurus
Unit
117,740.10
14 Irisifek, Dasboor [Bell]
Unit
472,275.72
15 Jarum Jahit, lengkung, lingkaran, penampang bulat
Set
42,624.28
16 Jarum Jahit, lengkung, lingkaran, penampang segitiga
Set
42,624.28
17 Jarum Jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, penampang bulat
Set
42,624.28
18 Jarum Jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, penampang segitiga
Set
42,624.28
19 Kait Iris, tajam [Tyrel]
Unit
330,861.47
20 Kait Iris, tumpul [Graefe]
Unit
330,861.47
21 Kait Otot Mata [Grafe]
Unit
330,861.47
22 Klem Arteri, 12cm, lengkung, dgn Gigi 1x2 [Halstead-Mosquito]
Unit
95,445.60
23 Klem Arteri, 12cm, lengkung, tnp Gigi [Halstead-Mosquito]
Unit
70,707.13
24 Klem Arteri, 12cm, lurus, dgn Gigi 1x2 [Halstead-Mosquito]
Unit
95,445.60
25 Klem Arteri, 12cm, lurus, tnp Gigi [Halstead-Mosquito]
Unit
70,707.13
26 Klem Arteri, lurus [Kelly]
Unit
95,445.60
Page 161 of 396
NO.

URAIAN
HARGA SATUAN
((Rp)
SAT.
VOL.
27 Klem Pemegang Jarum Jahit, dgn kunci [Barraquer]
Unit
1,177,523.35
28 Klem Pemegang Jarum Jahit [Mathieu Standar]
Unit
316,770.25
29 Klem Penjepit Kain [Kocher-Backhaus]
Unit
76,530.75
30 Korentang Penjepit Alat Steril, lengkung, 23cm [Cheatle]
Unit
472,275.72
31 Korentang Penjepit Sponge [Foerster], 25cm
Unit
283,828.50
32 FAK
Unit
3,279,175.00
33 Pinset Alat, bengkok [Remky]
Unit
196,650.50
34 Pinset Anatomis, 14,5cm
Unit
51,856.60
35 Pinset Anatomis, 18cm
Unit
84,798.35
36 Pinset Bedah, 14,5cm
Unit
57,680.22
37 Pinset Bedah, 18cm
Unit
95,445.60
38 Pinset Iris [Bishop-Harmon]
Unit
494,570.22
39 Pinset Kapsul [Arruga]
Unit
486,302.63
40 Pinset Konjungtiva [Draeger]
Unit
472,275.72
41 Pinset Kornea [Thorpe]
Unit
565,277.35
42 Pinset PenJahit, 0,25mm [Colibri]
Unit
320,214.22
43 Retraktor, Pengait untuk Anak-Anak, 16x6mm [Langenbeck-Green]
Unit
969,260.87
Box
283,378.30
Box
226,698.08
Box
293,060.82
47 Sikat Tangan
Unit
15,055.95
48 Skalpel, Mata Pisau Bedah, No. 10
Box
136,140.42
49 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
Unit
46,032.97
50 Sonde dgn Mata, 14,5cm
Unit
95,445.60
51 Sonde Pengukur Dalam Luka
Unit
51,856.60
52 Spatula, Alat untuk Reposisi, ss, Wecker
Unit
376,830.13
53 Duk Bolong Besar Uk. 90 x 125 cm
Unit
357,465.08
54 Duk Bolong Sedang Uk. 60x90 cm
Unit
221,388.97
55 Duk Bolong Kecil Uk. 91 x 114 cm
Unit
242,168.95
56 Handuk Kecil
Unit
159,399.65
57 Jas Operasi
Unit
972,155.05
58 Masker Operasi
Box
57,680.22
59 Pakaian Kamar Operasi
Set
782,924.66
Box
426,242.75
Box
426,242.75
Box
426,242.75
63 Topi Operasi
Box
112,881.20
64 Bak Instrumen Bertutup
Unit
198,129.75
Page 162 of 396
NO.

URAIAN
HARGA SATUAN
((Rp)
SAT.
VOL.
65 Lampu Spiritus, 120cc
Unit
57,680.22
66 Lampu Senter
Unit
85,248.55
67 Lemari Peralatan
Unit
8,543,793.87
68 Mangkok dan Busa untuk Cuci
Unit
90,621.97
69 Mangkok untuk Spiritus
Unit
90,621.97
70 Meja Periksa
Unit
9,420,090.33
71 Meja Instrumen/Alat
Unit
6,470,364.95
72 Bidai
Unit
4,642,315.71
73 Standar Waskom, Ganda
Unit
3,517,034.85
74 Torniket Karet
Unit
24,738.47
75 Tromol Kasa/Kain Steril, 125x120mm
Unit
283,378.30
76 Sterilisator Uap Bertekanan
Unit
11,221,510.00
77 Sterilisator Rebus
Unit
5,939,830.17
78 Tempat Sampah Bertutup
Unit
339,579.27
79 Wing Needle
Unit
402,894.18
80 Infusion Set
Unit
6,080.89
81 Resusisator Anak
Unit
816,649.58
82 Inkubator Bayi Sederhana
Unit
24,485,734.18
JUMLAH
DIBULATKAN
12
Pekerjaan
Nama Perusahan
Harga Penawaran
:
:
:
.
-
HASIL REKAPITULASI
HARGA PENAWARAN
NO.
URAIAN
PENYEDIA BARANG
(Rp)
PENGADAAN POSKESDES SET
124,180,000.00
Selisih Koreksi Rp.
% Terhadap HPS
Keterangan
Timpang/Tidak Timpang
23.64
Tetap
TidakTimpang
Page 163 of 396
NO.
URAIAN
SAT.
VOL.
HARGA SATUAN
((Rp)
Page 164 of 396
N BERITA ACARA KOREKSI ARITMATIK

Err:509
Tanggal : . 2015
RAN PENYEDIA BARANG
KOREKSI ARITMATIKA
HPS (Rp)
JUMLAH HARGA (Rp)
SAT.
VOL.
116,680
Unit
116,680.22
116,680.22
24,000.00
486.17
155,719
Unit
155,719.43
155,719.43
128,934.00
120.77
565,277
Unit
565,277.35
565,277.35
439,350.00
128.66
16,471
Set
16,470.88
16,470.88
19,000.00
86.69
109,473
Unit
109,472.50
109,472.50
95,000.00
115.23
95,446
Unit
95,445.60
95,445.60
108,750.00
87.77
1,084,522
Unit
1,084,521.72
1,084,521.72
1,213,650.00
89.36
204,918
Unit
204,918.10
204,918.10
155,150.00
132.08
204,918
Unit
204,918.10
204,918.10
155,150.00
132.08
204,918
Unit
204,918.10
204,918.10
149,350.00
137.21
204,918
Unit
204,918.10
204,918.10
149,350.00
137.21
95,446
Unit
95,445.60
95,445.60
90,000.00
106.05
117,740
Unit
117,740.10
117,740.10
121,800.00
96.67
472,276
Unit
472,275.72
472,275.72
620,000.00
76.17
42,624
Set
42,624.28
42,624.28
20,000.00
213.12
42,624
Set
42,624.28
42,624.28
20,000.00
213.12
42,624
Set
42,624.28
42,624.28
20,000.00
213.12
42,624
Set
42,624.28
42,624.28
20,000.00
213.12
330,861
Unit
330,861.47
330,861.47
230,550.00
143.51
330,861
Unit
330,861.47
330,861.47
230,550.00
143.51
330,861
Unit
330,861.47
330,861.47
230,550.00
143.51
95,446
Unit
95,445.60
95,445.60
90,000.00
106.05
70,707
Unit
70,707.13
70,707.13
70,000.00
101.01
95,446
Unit
95,445.60
95,445.60
90,000.00
106.05
70,707
Unit
70,707.13
70,707.13
70,000.00
101.01
95,446
Unit
95,445.60
95,445.60
90,000.00
106.05
HARGA SATUAN ((Rp) JUMLAH HARGA (Rp)
PERSEN
TERHADAP HPS
(%)
Page 165 of 396
RAN PENYEDIA BARANG
KOREKSI ARITMATIKA
HPS (Rp)
JUMLAH HARGA (Rp)
SAT.
VOL.
1,177,523
Unit
1,177,523.35
1,177,523.35
1,483,350.00
79.38
316,770
Unit
316,770.25
316,770.25
371,200.00
85.34
76,531
Unit
76,530.75
76,530.75
80,000.00
95.66
472,276
Unit
472,275.72
472,275.72
449,657.33
105.03
283,829
Unit
283,828.50
283,828.50
330,393.38
85.91
3,279,175
Unit
3,279,175.00
3,279,175.00
3,950,000.00
83.02
196,651
Unit
196,650.50
196,650.50
134,850.00
145.83
51,857
Unit
51,856.60
51,856.60
67,690.35
76.61
84,798
Unit
84,798.35
84,798.35
95,700.00
88.61
57,680
Unit
57,680.22
57,680.22
75,748.73
76.15
95,446
Unit
95,445.60
95,445.60
112,817.25
84.60
494,570
Unit
494,570.22
494,570.22
243,600.00
203.03
486,303
Unit
486,302.63
486,302.63
404,550.00
120.21
472,276
Unit
472,275.72
472,275.72
121,800.00
387.75
565,277
Unit
565,277.35
565,277.35
162,400.00
348.08
320,214
Unit
320,214.22
320,214.22
337,850.00
94.78
969,261
Unit
969,260.87
969,260.87
269,700.00
359.38
283,378
Box
283,378.30
283,378.30
275,000.00
103.05
226,698
Box
226,698.08
226,698.08
305,000.00
74.33
293,061
Box
293,060.82
293,060.82
400,000.00
73.27
15,056
Unit
15,055.95
15,055.95
11,115.00
135.46
136,140
Box
136,140.42
136,140.42
140,000.00
97.24
46,033
Unit
46,032.97
46,032.97
63,000.00
73.07
95,446
Unit
95,445.60
95,445.60
30,450.00
313.45
51,857
Unit
51,856.60
51,856.60
29,010.15
178.75
376,830
Unit
376,830.13
376,830.13
203,000.00
185.63
357,465
Unit
357,465.08
357,465.08
90,000.00
397.18
221,389
Unit
221,388.97
221,388.97
44,460.00
497.95
242,169
Unit
242,168.95
242,168.95
130,000.00
186.28
159,400
Unit
159,399.65
159,399.65
150,000.00
106.27
972,155
Unit
972,155.05
972,155.05
300,000.00
324.05
57,680
Box
57,680.22
57,680.22
55,000.00
104.87
2,348,774
Set
782,924.66
2,348,773.98
300,000.00
260.97
426,243
Box
426,242.75
426,242.75
550,000.00
77.50
426,243
Box
426,242.75
426,242.75
550,000.00
77.50
426,243
Box
426,242.75
426,242.75
550,000.00
77.50
112,881
Box
112,881.20
112,881.20
150,000.00
75.25
198,130
Unit
198,129.75
198,129.75
110,000.00
180.12
PERSEN
TERHADAP HPS
(%)
Page 166 of 396
RAN PENYEDIA BARANG
KOREKSI ARITMATIKA
HPS (Rp)
JUMLAH HARGA (Rp)
PERSEN
TERHADAP HPS
(%)
SAT.
VOL.
57,680
Unit
57,680.22
57,680.22
52,000.00
110.92
85,249
Unit
85,248.55
85,248.55
55,575.00
153.39
34,175,175
Unit
8,543,793.87
34,175,175.48
8,500,000.00
100.52
90,622
Unit
90,621.97
90,621.97
63,800.00
142.04
90,622
Unit
90,621.97
90,621.97
90,000.00
100.69
9,420,090
Unit
9,420,090.33
9,420,090.33
9,500,000.00
99.16
6,470,365
Unit
6,470,364.95
6,470,364.95
4,227,312.38
153.06
4,642,316
Unit
4,642,315.71
4,642,315.71
5,400,000.00
85.97
3,517,035
Unit
3,517,034.85
3,517,034.85
2,397,005.33
146.73
24,738
Unit
24,738.47
24,738.47
26,676.00
92.74
283,378
Unit
283,378.30
283,378.30
355,250.00
79.77
11,221,510
Unit
11,221,510.00
11,221,510.00
12,900,000.00
86.99
5,939,830
Unit
5,939,830.17
5,939,830.17
5,950,000.00
99.83
339,579
Unit
339,579.27
339,579.27
300,000.00
113.19
402,894
Unit
402,894.18
402,894.18
6,000.00
6714.90
6,081
Unit
6,080.89
6,080.89
7,800.00
77.96
816,650
Unit
816,649.58
816,649.58
900,000.00
90.74
24,485,734
Unit
24,485,734.18
24,485,734.18
30,000,000.00
81.62
124,182,809
Unit
124,182,809.00
124,180,000.00
124,180,000.00
HASIL
1.
Ketua
1. .
2.
2. .
KOREKSI ARITMATIK
JUMLAH HARGA (Rp)
124,180,000.00
Sekretaris
3.
3. .
Anggota
Err:509 Err:509
Err:509
Err:509
Page 167 of 396
RAN PENYEDIA BARANG
KOREKSI ARITMATIKA
HPS (Rp)
JUMLAH HARGA (Rp)
SAT.
VOL.
Err:509 Err:509
Err:509
PERSEN
TERHADAP HPS
(%)
Err:509
Page 168 of 396
TIMPANG/
TDK TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
Page 169 of 396
TIMPANG/
TDK TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
Page 170 of 396
TIMPANG/
TDK TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
TIMPANG
-
1. .
2. .
3. .
Page 171 of 396
TIMPANG/
TDK TIMPANG
Page 172 of 396
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN

Nomor : ..
Tanggal : . 2015
Instansi
: .
Program
: .
Kegiatan
: .
Pekerjaan
: .
Nilai HPS
: Rp. 525,347,000.00
TA
: 2015
Pada hari ini, Sabtu tanggal Tujuh bulan Agustus tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat di kantor Unit La
Pengadaan (Ulp) pemerintah Kota Kotamobagu Jalan Ahmad Yani No.02 Kotamobagu, kami Kelompok Kerja (Pokja
Layanan Pengadaan (Ulp) Kota Kotamobagu Tahun Anggaran 2014 telah mengadakan Evaluasi Dokumen Penawaran
Paket tersebut dengan hasil sebagai berikut :
Koreksi Aritmatik
No
Nama Perusahaan
Harga
Hasil
MS
Penawaran
Koreksi
TMS
1 CV. AAA
522,441,000.00
522,446,000.00
MS
2 CV. BBB
524,284,000.00
524,289,000.00
MS
Ket :
= Memenuhi Syarat
TMS = Tidak Memenuhi Syarat
MS
MS
Keterangan
Uraian Evaluasi
Evaluasi Administrasi
Evaluasi Administrasi Dokumen Penawaran dilakukan terhadap sekurang-kurangnya 3 (tiga) penawaran terendah s
koreksi aritmatik, dengan mengevaluasi Kelengkapan, Keabsahan dan Pemenuhan persyaratan administrasi penaw
Evaluasi Administrasi menghasilkan dua kesimpulan, Memenuhi Syarat (Lulus) dan Tidak Memenuhi Syarat Admin
(Gugur)
No
Nama Perusahaan
Lulus / Gugur
1 CV. AAA
Lulus
2 CV. BBB
Lulus
Lulus
No
Kelengkapan Administrasi Penawaran
Keterangan (Ada / Tidak Ada)
Petunjuk Umum Penilaian
1 Surat Penawaran
Surat Penawaran : Masa Laku Penawaran Tidak Kurang,

Waktu Pelaksanaan Tidak Kurang, Ditujukan ke Panitia serta
Nama Paket Pekerjaan
2 Rekapitulasi Daftar Kuantitas dan Harga
Rekap Daftar Kuantitas Dan Harga : Nama Paket, Ttd Direktur

Perusahan, Ttd Pimtek
3 Daftar Kuantitas Dan Harga
Daftar Kuantitas Dan Harga : Nama Paket, Ttd Direktur

4 Daftar Harga Upah & Bahan
Daftar Upah Dan Bahan : Ttd Direktur / Cap Perusahan, Ttd Pi
5 Analisa Harga Satuan
Analisa Harga Satuan : Ttd Direktur / Cap Perusahan, Ttd Pimt
6 Daftar Harga Satuan Jadi
Daftar Harga Satuan Jadi : Ttd Direktur / Cap Perusahan, Ttd
7 Metode Pelaksanaan
Metode Pelaksanaan : Nama Paket, Ttd Direktur / Cap Peru

Ttd Pimtek
8 Jadwal Waktu Pelaksanaan / Kurva 'S'
Jadwal Pelaksanaan / Kurva "S" : Jangka Waktu Pelak

Pekerjaan Tidak Kurang dari yang Dipersyaratkan, Nama Pake
Direktur / Cap Perusahan, Ttd Pimtek
9 Jadwal Pemasukan Bahan
Jadwal Pemasukkan Bahan : Nama Paket, Ttd Direktur

10 Jadwal Pengerahan Tenaga
Jadwal Pengerahan Tenaga : Nama Paket, Ttd Direktur

11 Daftar Peralatan Utama
Daftar Peralatan Utama : Daftar Peralatan Sesuai Permintaa

Dokumen Pengadaan, Ttd Direktur / Cap Perusahan
12 Daftar Personil Inti
Daftar Personil Inti : Datar Personil Sesuai Permintaan

Dokumen Pengadaan, Ttd Direktur / Cap Perusahan
Evaluasi Teknis
Evaluasi Teknis dilakukan terhadap perusahan yang Memenuhi Syarat pada evaluasi administrasi penawaran
Evaluasi Teknis menghasilkan dua kesimpulan, Memenuhi Syarat (Lulus) dan Tidak Memenuhi Syarat Teknis (Gugur)
No
Nama Perusahaan
Lulus / Gugur
1 CV. AAA
Lulus
2 CV. BBB
Lulus
Lulus
No
Uraian
Keterangan
Petunjuk Umum Penilaian
Metode
Pelaksanaan
:
Tahapan
dan
cara
pelak
menggambarkan pelaksanaan pekerjaan dari awal sampai d
akhir dapat dipertangungjawabkan secara teknis, Substansi
dengan urutan pekerjaan pada RAB dan Gambar
2 Jadwal Waktu Pelaksanaan Kurva 'S'
Jadwal Pelaksanaan : Tidak lebih dari yang dipersyaratkan,

sesuai dengan prosentase kemajuan pekerjaan, urutan
pekerjaan secara teknis dapat dilaksanakan, Jenis dan pros
pekerjaan sesuai dengan Rekapitulasi RAB
3 Spesifikasi Teknis
Spesifikasi Teknis : Periksa kualitas setiap jenis pekerjaan pad

dari Perusahan (sesuaikan dgn RAB dan Gambar dari Panitia)
Kesesuaian antara metode pelaksanaan, jadwal Periksa kesesuaian antara metode pelaksanaan, jadwal
waktu pelaksanaan pekerjaan, jadwal pengerahan pelaksanaan pekerjaan, jadwal pengerahan tenaga dan
pemasukkan bahan
4 tenaga dan jadwal pemasukkan bahan
Evaluasi Harga
Evaluas Harga Penawaran
Evaluasi Harga dilakukan terhada penawaran yang Memenuhi Syarat pada evaluasi teknis
Evaluasi Harga Penawaran menghasilkan dua kesimpulan, Lulus dan Gugur
Harga Satuan yang nilainya lebih besar dari 110% (Seratus Sepuluh Per Seratus) dari Harga Satan yang Perkiraan S
(HPS), dilakukan Klarifikasi. Harga Satuan tersebut dinyatakan Timpang dan hanya berlaku untuk volume sesuai d
Daftar Kuantitas dan Harga.
No
Nama Perusahaan
Harga Terkoreksi
Hasil Evaluasi
1 CV. AAA
522,446,000.00
< Harga Perkiraan Sendiri / HPS
2 CV. BBB
524,289,000.00
Cat : Evaluasi Harga Penawaran Memenuhi Syarat Jika harga penawaran terkoreksi tidak melebihi Harga Per
Sendiri (HPS)
Evaluasi Harga Satuan Timpang
Evaluasi Harga Satuan Timpang dilakukan dengan meneliti Harga Satuan Penawaran yang lebih besar dari 110% (S
Sepuluh Per Seratus) dari Harga Satuan Perkiraan Sendiri (HPS)
Klarifikasi tentang Metode Kerja dan perhitungan Harga Satuan, apakah Diterima atau Tidak
No
Nama Perusahaan
Harga Satuan Timpang
Klarifikasi Metode Kerja
Dan Perhitungan Harga Satuan
1 CV. AAA
0 Item
Diterima
2 CV. BBB
0 Item
Diterima
0 Item
Diterima
Cat : Harga Satuan Timpang Evaluasi terhadap adanya harga satuan timpang dilakukan dengan meneliti harga s
penawaran yang lebih besar 110% dari harga satuan HPS (lihat hasil koreksi aritmatik)
Evaluasi Kewajaran Harga
No
Nama Perusahaan
Kewajaran Harga
Harga Penawaran
Setelah Klarifikasi
Terhadap Kuantitas
Perbandingan Dengan
dan Harga
Rincian HPS
1 CV. AAA
522,446,000.00
Wajar
Wajar
2 CV. BBB
524,289,000.00
Wajar
Wajar
Wajar
Wajar
Cat : Evaluasi Kewajaran Harga, Jika diusulkan sebagai Calon Pemenang Lakukan Klarifikasi apabila harga pena
terkoreksi < 80% HPS
Berdasarkan hasil Evaluasi diatas, terdapat 3 (Tiga) penawaran yang Memenuhi Syarat (MS/Lulus) pada tahap Ev
Dokumen Penawaran :
1.
CV. AAA
Rp. 522,446,000
2.
Lima Ratus Dua Puluh Dua Juta Empat Ratus Empat Puluh Enam Ribu Rupiah.
CV. BBB
Rp. 524,289,000
3.
Lima Ratus Dua Puluh Empat Juta Dua Ratus Delapan Puluh Sembilan Ribu Rupiah.
0
Rp. 0
Rupiah.
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

1.
Ketua
2.
Sekretaris
3.
Anggota
at di kantor Unit Layanan

Kelompok Kerja (Pokja) Unit
i Dokumen Penawaran pada
Keterangan
enawaran terendah setelah

n administrasi penawaran.
menuhi Syarat Administrasi
Tidak Ada)
Penilaian
waran Tidak Kurang, Jangka

jukan ke Panitia serta Periksa
ama Paket, Ttd Direktur / Cap
a Paket, Ttd Direktur / Cap
/ Cap Perusahan, Ttd Pimtek
Cap Perusahan, Ttd Pimtek
r / Cap Perusahan, Ttd Pimtek
td Direktur / Cap Perusahan,
Jangka Waktu Pelaksanaan

ersyaratkan, Nama Paket, Ttd
Paket, Ttd Direktur / Cap

Paket, Ttd Direktur / Cap
latan Sesuai Permintaan Pada

p Perusahan
nil Sesuai Permintaan Pada

p Perusahan
asi penawaran
Syarat Teknis (Gugur)
an
Penilaian
dan
cara
pelaksanaan
an dari awal sampai dengan
cara teknis, Substansi sesuai
Gambar
i yang dipersyaratkan, Grafik

n pekerjaan, urutan jenis
anakan, Jenis dan prosentase
AB
iap jenis pekerjaan pada RAB

Gambar dari Panitia)
pelaksanaan, jadwal waktu

gerahan tenaga dan jadwal
atan yang Perkiraan Sendiri

untuk volume sesuai dengan
Kesimpulan
Lulus
Lulus
Lulus
k melebihi Harga Perkiraan
bih besar dari 110% (Seratus
fikasi Metode Kerja
hitungan Harga Satuan

Diterima
Diterima
Diterima
ngan meneliti harga satuan
Keterangan
Klarifikasi
Diterima
Diterima
Diterima
si apabila harga penawaran
/Lulus) pada tahap Evaluasi
Ribu Rupiah.
HASIL EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN

Instansi
Pekerjaan
Nilai HPS
Penawaran Terkoreksi
Nama Penyedia Jasa
I.
:
:
:
:
:
.
.
Rp. 525,347,000.00
Rp. 522,446,000.00
CV. AAA
PETUNJUK UMU
EVALUASI ADMINISTRASI PENAWARAN
NO
KELENGKAPAN ADMINISTRASI DOKUMEN PENAWARAN
HASIL
Evaluasi Administras
sekurang-kurangnya
koreksi aritmatik, den
keabsahan dan peme
MS
TMS
I. Evaluasi Admini
1.
Surat Pern
perusahan,
Jangka waktu
bertanggal, n
1 Surat Penawaran
Ada
MS
Ada
MS
Ada
MS
Ada
MS
Ada
MS
Ada
MS
Ada
MS
8 Jadwal Waktu Pelaksanaan/Kurva "S"
Ada
MS
10. Jadwal Pela

direktur/cap
Ada
MS
11. Jadwal Pem

direktur/cap
Ada
MS
12. Jadwal Pen

direktur/cap
Ada
MS
13.
Ada
MS
14. Daftar Pers
KESIMPULAN PENILAIAN
4.
Rekap Daft
ttd direktur/c
5.
Daftar Kua
direktur/cap
6.
Daftar Upa
perusahan, tt
7.
Analisa Har
ttd pimtek
8.
Daftar Ha
perusahan, tt
9.
Metode Pel
perusahan, tt
Daftar Pera
perusahan
TIDAK MEMENUHI SYARAT
TIDAK DIEVALUASI LEBIH LANJUT
II.
EVALUASI TEKNIS PENAWARAN
PETUNJUK UMU
Evaluasi Teknis Penaw

yang Memenuhi Syar
NO
URAIAN
HASIL EVALUASI
I. EVALUASI TEKN
Metode
P
pelaksanaan
dari
awal
dipertangung
dengan RAB
2.
Jadwal Pel
dipersyaratka
kemajuan pe
teknis dapa
pekerjaan se
3.
Spesifikasi
pekerjaan pa
RAB dan Gam
4.
Periksa kes
jadwal
wak
pengerahan
MS
2 Jadwal Waktu Pelaksanaan (Kurva 'S')
MS
MS
Kesesuaian antara metode pelaksanaan, jadwal waktu pelaksanaan

4
pekerjaan, jadwal pengerahan tenaga dan jadwal pemasukkan bahan
1.
MS
MEMENUHI SYARAT
LANJUTKAN EVALUASI KE TAHAP BERIKUTNYA
Pekerjaan
Nama Penyedia Jasa
: .
: CV. AAA
III. EVALUASI KEWAJARAN HARGA
PETUNJUK UMU
Evaluasi Kewajaran H
Memenuhi Syarat pa
NO
1 Evaluasi Harga Penawaran
2 Evaluasi Harga Satuan Timpang
3 Evaluasi Kewajaran Harga
HASIL
KET.
< Pagu
MS
99.45%
Tidak
Timpang
99.45%
Lakukan
Klarifikasi
III. EVALUASI KEWA

1.
Evaluasi Ha
harga pena
anggaran
2.
Harga Satu
harga satua
harga satuan
harga satuan
3.
Evaluasi Ke
terkoreksi <
RESUME HASIL EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN

I.
NO
URAIAN
HASIL
CATATAN
1 Surat Penawaran
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
II.
NO
URAIAN
HASIL
CATATAN
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
Kesesuaian antara metode pelaksanaan,

jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan, jadwal
4
pengerahan tenaga dan jadwal pemasukkan
bahan
MS
JELAS
: -

NO
URAIAN

HASIL
CATATAN
MS
JELAS
: -
Tidak Timpang
JELAS
: -
Lakukan Klarifikasi
PENJELASAN :
Jika diusulkan jadi pememang maka la

karena jumlah harga penawaran <80%
KESIMPULAN
MEMENUHI SYARAT
REKOMENDASI
: LANJUTKAN EVALUASI KE TAHAP BERIKUTNYA

1.
1.
Ketua
2.
2.
Sekretaris
3.
Anggota
3.
SI DOKUMEN PENAWARAN
Halaman 1
PETUNJUK UMUM PENILAIAN
Evaluasi Administrasi dokumen penawaran dilakukan terhadap
sekurang-kurangnya 3 (tiga) penawaran terendah setelah
koreksi aritmatik, dengan mengevaluasi kelengkapan,
keabsahan dan pemenuhan persyaratan administrasi.
Evaluasi Administrasi Penawaran
Surat Pernyataan Minat : TTd pimpinan/Cap

perusahan, Jangka waktu Penawaran tidak kurang,
Jangka waktu pelaksanaan tdk kurang, Materai 6,000
bertanggal, nama paket, isi sesuai yg disyaratkan.
Rekap Daftar Kuantitas Dan Harga : Nama paket,
ttd direktur/cap perusahan, ttd pimtek
Daftar Kuantitas Dan Harga : Nama paket, ttd
direktur/cap perusahan, ttd pimtek
Daftar Upah Dan
perusahan, ttd pimtek
Bahan
Ttd
direktur/cap
Analisa Harga Satuan: Ttd direktur/cap perusahan,

ttd pimtek
Daftar Harga Satuan
Jadi:
Ttd
direktur/cap
Metode Pelaksanaan: Nama paket, ttd direktur/cap

Jadwal Pelaksanaan/Kurva "S": Nama paket, ttd
Jadwal Pemasukkan Bahan: Nama
paket,
ttd
Jadwal Pengerahan Tenaga: Nama

paket,
ttd
Daftar Peralatan Utama: Ttd direktur/cap

perusahan
Daftar Personil Inti: Ttd direktur/cap perusahan

Evaluasi Teknis Penawaran dilakukan terhadap perusahan
yang Memenuhi Syarat pada evaluasi administrasi penawaran
Metode
Pelaksanaan
:
Tahapan
dan
cara
pelaksanaan menggambarkan pelaksanaan pekerjaan
dari
awal
sampai
dengan
akhir
dapat
dipertangungjawabkan secara teknis, Substansi sesuai
dengan RAB dan Gambar
Jadwal Pelaksanaan : Tidak lebih dari yang
dipersyaratkan, Grafik sesuai dengan prosentase
kemajuan pekerjaan, urutan jenis pekerjaan secara
teknis dapat dilaksanakan, Jenis dan prosentase
pekerjaan sesuai dengan Rekap. RAB.
Spesifikasi Teknis : Periksa kualitas setiap jenis
pekerjaan pada RAB dari Perusahan (sesuaikan dgn
RAB dan Gambar dari Panitia).
Periksa kesesuaian antara metode pelaksanaan,
jadwal
waktu
pelaksanaan
pekerjaan,
jadwal
pengerahan tenaga dan jadwal pemasukkan bahan
Halaman 2
Evaluasi Kewajaran Harga dilakukan terhada penawaran yang
Memenuhi Syarat pada evaluasi teknis.
EVALUASI KEWAJARAN HARGA
Evaluasi Harga Penawaran : Memenuhi Syarat Jika
harga penawaran terkoreksi tidak melebihi Pagu
anggaran
Harga Satuan Timpang : Evaluasi terhadap adanya
harga satuan timpang dilakukan dengan meneliti
harga satuan penawaran yang lebih besar 110% dari
harga satuan HPS (lihat hasil koreksi aritmatik)
Evaluasi Kewajaran Harga : Jika harga penawaran
terkoreksi < 80% HPS, lakukan klarifikasi
LUASI DOKUMEN PENAWARAN

CATATAN
CATATAN
-
CATATAN
Jika diusulkan jadi pememang maka lakukan klarifikasi terlebih dahulu
karena jumlah harga penawaran <80% HPS

Instansi
Pekerjaan
Nilai HPS
Nama Penyedia Jasa
I.
:
:
:
:
:
.
.
Rp. 525,347,000.00
Rp. 524,289,000.00
CV. BBB
PETUNJUK UMU
NO
HASIL
sekurang-kurangnya
keabsahan dan peme
MS
TMS
I. Evaluasi Admini
1.
Surat Pern
perusahan,
Jangka waktu
bertanggal, n
1 Surat Penawaran
Ada
MS
Ada
MS
Ada
MS
Ada
MS
Ada
MS
Ada
MS
Ada
MS
Ada
MS
10. Jadwal Pela

direktur/cap
Ada
MS
11. Jadwal Pem

direktur/cap
Ada
MS
12. Jadwal Pen

direktur/cap
Ada
MS
13.
Ada
MS
14. Daftar Pers
4.
Rekap Daft
ttd direktur/c
5.
Daftar Kua
direktur/cap
6.
Daftar Upa
perusahan, tt
7.
Analisa Har
ttd pimtek
8.
Daftar Ha
perusahan, tt
9.
Metode Pel
perusahan, tt
Daftar Pera
perusahan
MEMENUHI SYARAT
II.
PETUNJUK UMU

yang Memenuhi Syar
NO
URAIAN
HASIL EVALUASI
I. EVALUASI TEKN
Metode
P
pelaksanaan
dari
awal
dipertangung
dengan RAB
2.
Jadwal Pel
dipersyaratka
kemajuan pe
teknis dapa
pekerjaan se
3.
Spesifikasi
pekerjaan pa
RAB dan Gam
4.
Periksa kes
jadwal
wak
pengerahan
MS
MS
MS

4
1.
MS
MEMENUHI SYARAT
Pekerjaan
Nama Penyedia Jasa
: .
: CV. BBB
PETUNJUK UMU
Memenuhi Syarat pa
NO
HASIL
KET.
< Pagu
MS
99.80%
Tidak
Timpang
99.80%
Lakukan
Klarifikasi
III. EVALUASI KEWA

1.
Evaluasi Ha
harga pena
anggaran
2.
Harga Satu
harga satua
harga satuan
harga satuan
3.
Evaluasi Ke
terkoreksi <

I.
NO
URAIAN
HASIL
CATATAN
1 Surat Penawaran
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
II.
NO
URAIAN
HASIL
CATATAN
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -

4
bahan
MS
JELAS
: -

NO
URAIAN

HASIL
CATATAN
MS
JELAS
: -
Tidak Timpang
JELAS
: -
Lakukan Klarifikasi
PENJELASAN :

KESIMPULAN
MEMENUHI SYARAT
REKOMENDASI

1.
1.
Ketua
2.
2.
Sekretaris
3.
Anggota
3.
Halaman 1

Daftar Upah Dan
Bahan
Ttd
direktur/cap

ttd pimtek
Daftar Harga Satuan
Jadi:
Ttd
direktur/cap

paket,
ttd

paket,
ttd

perusahan

Metode
Pelaksanaan
:
Tahapan
dan
cara
dari
awal
sampai
dengan
akhir
dapat
jadwal
waktu
pelaksanaan
pekerjaan,
jadwal
Halaman 2
anggaran

CATATAN
CATATAN
-
CATATAN

Instansi
Pekerjaan
Nilai HPS
Nama Penyedia Jasa
I.
:
:
:
:
:
.
.
Rp. 525,347,000.00
Rp. 0.00
##
PETUNJUK UMU
NO
HASIL
sekurang-kurangnya
keabsahan dan peme
MS
TMS
I. Evaluasi Admini
1.
Surat Pern
perusahan,
Jangka waktu
bertanggal, n
1 Surat Penawaran
Ada
MS
Ada
MS
Ada
MS
Ada
MS
Ada
MS
Ada
MS
Ada
MS
Ada
MS
10. Jadwal Pela

direktur/cap
Ada
MS
11. Jadwal Pem

direktur/cap
Ada
MS
12. Jadwal Pen

direktur/cap
Ada
MS
13.
Ada
MS
14. Daftar Pers
4.
Rekap Daft
ttd direktur/c
5.
Daftar Kua
direktur/cap
6.
Daftar Upa
perusahan, tt
7.
Analisa Har
ttd pimtek
8.
Daftar Ha
perusahan, tt
9.
Metode Pel
perusahan, tt
Daftar Pera
perusahan
TIDAK MEMENUHI SYARAT
TIDAK DIEVALUASI LEBIH LANJUT
II.
PETUNJUK UMU

yang Memenuhi Syar
NO
URAIAN
HASIL EVALUASI
I. EVALUASI TEKN
Metode
P
pelaksanaan
dari
awal
dipertangung
dengan RAB
2.
Jadwal Pel
dipersyaratka
kemajuan pe
teknis dapa
pekerjaan se
3.
Spesifikasi
pekerjaan pa
RAB dan Gam
4.
Periksa kes
jadwal
wak
pengerahan
MS
MS
MS

4
1.
MS
MEMENUHI SYARAT
Pekerjaan
Nama Penyedia Jasa
: .
:
0
PETUNJUK UMU
Memenuhi Syarat pa
NO
HASIL
KET.
< Pagu
MS
0.00%
Tidak
Timpang
0.00%
Lakukan
Klarifikasi
III. EVALUASI KEWA

1.
Evaluasi Ha
harga pena
anggaran
2.
Harga Satu
harga satua
harga satuan
harga satuan
3.
Evaluasi Ke
terkoreksi <

I.
NO
URAIAN
HASIL
CATATAN
1 Surat Penawaran
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
II.
NO
URAIAN
HASIL
CATATAN
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -
MS
JELAS
: -

4
bahan
MS
JELAS
: -

NO
URAIAN

HASIL
CATATAN
MS
JELAS
: -
Tidak Timpang
JELAS
: -
Lakukan Klarifikasi
PENJELASAN :

KESIMPULAN
MEMENUHI SYARAT
REKOMENDASI

1.
1.
Ketua
2.
2.
Sekretaris
3.
Anggota
3.
Halaman 1

Daftar Upah Dan
Bahan
Ttd
direktur/cap

ttd pimtek
Daftar Harga Satuan
Jadi:
Ttd
direktur/cap

paket,
ttd

paket,
ttd

perusahan

Metode
Pelaksanaan
:
Tahapan
dan
cara
dari
awal
sampai
dengan
akhir
dapat
jadwal
waktu
pelaksanaan
pekerjaan,
jadwal
Halaman 2
anggaran

CATATAN
CATATAN
-
CATATAN
KOP PEMDA/ULP
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN

Nomor : ..
Tanggal : . 2015
Instansi
: .
Program
: .
Kegiatan
: .
Pekerjaan
: .
Nilai HPS
: Rp. 525,347,000.00
TA
: 2015
Pada hari ini, Senin tanggal Tiga Puluh bulan Maret tahun Dua Ribu Lima Belas bertempat di kantor Unit Layanan P
pemerintah Kota Kotamobagu Jalan Ahamad Yani No.02 Kotamobagu, kami Kelompok Kerja (Pokja) I Unit Layanan P
Kota Kotamobagu Tahun Anggaran 2015 telah mengadakan Evaluasi Dokumen Penawaran pada Paket tersebut deng
berikut :

NO
NAMA PERUSAHAAN
HASIL KOREKSI
ARITMATIK (Rp)
ADMINISTRASI
TEKNIS
1 CV. AAA
522,446,000.00
LULUS
LULUS
2 CV. BBB
524,289,000.00
LULUS
GUGUR
Keterangan
: MS = Memenuhi Syarat
TMS = Tidak Memenuhi Syarat
1.
1................
Ketua
2.
Sekretaris
3.
3...............
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
5...............
RAN
di kantor Unit Layanan Pengadaan (ULP)

(Pokja) I Unit Layanan Pengadaan (ULP)
ada Paket tersebut dengan hasil sebagai
UMEN PENAWARAN
hi Syarat
KESIMPULAN
HARGA
TIDAK
LULUSDI
EVALUASI
KARENA TELAH
GUGUR PADA
TAHAP EVALUASI
TEKNIS
MS
TMS
2...............
4................
KOP PEMDA/ULP

Instansi
: .
Pekerjaan
: .
Nilai HPS
: Rp. 525,347,000.00
Harga Terkoreksi
: Rp. 522,446,000.00
Nama Perusahaan
: CV. AAA
I.
EVALUASI ADMINISTRASI
URAIAN
PEMENUHAN
PERSYARATAN
(ADA/TIDAK ADA)
a. Bertanggal, Bulan, Tahun yang berada pada jangka waktu sejak

pengumuman pemilihan penyedia sampai dengan tangal diunggahnya
dokumen penawaran oleh penyedia
ADA
b. Total Harga Penawaran (Dalam Angka dan Huruf)
ADA
c. Jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu yang
ditetapkan dalam LDP
ADA
REKAPITULASI DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
ADA
ADA
DAFTAR HARGA DASAR SATUAN UPAH, ALAT DAN BAHAN
ADA
DAFTAR HARGA SATUAN JADI
ADA
NO
SURAT PENAWARAN
ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN
ADA
METODE PELAKSANAAN
ADA
JADWAL DAN JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
ADA
DAFTAR PERALATAN UTAMA
ADA
10 DAFTAR PERSONIL INTI
ADA
11 SPESIFIKASI TEKNIS
ADA
12 Sertifikat Manajemen K3 (SMK3)
ADA
13 COPY JAMINAN SEWA ALAT (Apabila Alat Sewa)
ADA
14
FORM PRA RK3K (Apabila formulir Pra RK3K tidak diisi atau dibiarkan tetap
kosong maka dianggap tidak melampirkan/tidak ada);
15 DATA KUALIFIKASI (Dimasukan Melalui Form Isian Elektronik Data Kualifikasi)

KESIMPULAN
LULUS
REKOMENDASI
ADA
ADA
II.
EVALUASI TEKNIS MENGGUNAKAN AMBANG BATAS
AMBANG BATAS NILAI TEKNIS
75 (TUJUH PULUH LIMA)
NO
URAIAN
1 METODE PELAKSANAAN
Metode Pelaksanaan Pekerjaan yang ditawarkan oleh penyedia harus memenuhi persyaratan
dengan Nilai minimal (15) dan maksimal (20) Metode pelaksanaan Gugur jika Nilai kurang
dari (15) atau salah satu Sub Unsur tidak ada (diberi nilai 0). Ketentuan penilaian pada setiap
sub-unsur adalah sebagai berikut:
a. Rencana Penanganan Pekerjaan Persiapan:
1). Bila ada dan jelas , semua sub unsur terdiri dari : Pemasangan Papan Nama Kegiatan,
Pengukuran Kembali/MC Awal, Mobilisasi dan Demobilisasi Peralatan dan Bahan/Material,
Pembersihan Lokasi diberi nilai (1)
2).Bila salah satu dari sub unsur terdiri dari : Pemasangan Papan Nama Kegiatan, Pengukuran
Kembali/MC Awal, Mobilisasi dan Demobilisasi Peralatan dan Bahan/Material, Pembersihan Lokasi
Tidak ada dan tidak jelas diberi nilai (0,5)
3). Bila lebih dari dua atau semua sub unsur tidak ada diberi nilai (0)
b. Rencana Penanganan Pekerjaan Utama:
1). Bila ada dan jelas menguraikan secara rinci urut urutan/tahapan pelaksanaan pekerjaan
secara menyeluruh berdasarkan uraian pekerjaan yang ada pada Daftar Kuantitas dan Harga
sampai dengan pekerjaan selesai dilaksanakan serta sesuai dengan waktu pelaksanaan yang
ditawarkan berdasarkan jadwal waktu pelaksanaan (Kurva S) diberi nilai (1)
2). Bila ada & tidak jelas menguraikan secara rinci urut urutan/tahapan pelaksanaan
pekerjaan secara menyeluruh berdasarkan uraian pekerjaan yang ada pada Daftar Kuantitas
dan Harga sampai dengan pekerjaan selesai dilaksanakan serta tidak sesuai dengan waktu
pelaksanaan yang ditawarkan berdasarkan jadwal waktu pelaksanaan (Kurva S) diberi nilai
(0,5)
3).Bila semua atau salah satu urut urutan/tahapan pelaksanaan pekerjaan secara menyeluruh
berdasarkan uraian pekerjaan yang ada pada Daftar Kuantitas tidak ada diberi nilai (0)
c. Rencana Penanganan Masa Pemeliharaan Pekerjaan:
1). Bila ada, dan jelas menguraikan Tahapan-tahapan pelaksanaan pemeliharaan sejak
penyerahan pekerjaan Pertama (PHO) sampai dengan penyerahan pekerjaan kedua (FHO) diberi
nilai (1)
2). Bila ada & tidak jelas/Tidak menguraikan Tahapan-tahapan pelaksanaan pemeliharaan sejak
nilai (0,25)
3). Bila tidak ada diberi nilai (0)

d. Metode Penerapan Sistem Managemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3) :
1). Bila ada dan jelas menguraikan semua sub rincian :
Penjelasan tentang pentingnya penerapan Sistem Managemen Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (SMK3) dalam pekejaan konstruksi.
Identifikasi bahaya dan Resiko K3 pada setiap item pekerjaan yang dilaksanakan.
Pengendalian dan penanganan bahaya dan Resiko K3 pada setiap item pekerjaan yang
dilaksanakan.
Maka diberi nilai (1)
2). Semua sub rincian ada :
Kerja (SMK3) dalam pekerjaan konstruksi.
dilaksanakan.
Tetapi tidak diuraikan secara jelas diberi nilai (0,25)
3). Bila salah satu atau semua sub rincian tidak ada diberi nilai (0)
JUMLAH NILAI
JUMLAH SUB UNSUR
BOBOT
NILAI AKHIR (Jumlah Nilai / Jumlah Sub Unsur) x BOBOT)
HASIL (LULUS Jika Nilai Akhir > 15, GUGUR Jika Nilai Akhir < 15 )
REKOMENDASI
2 JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

adwal Pelaksanaan Pekerjaan yang ditawarkan berupa Kurva S harus memenuhi persyaratan dengan
Nilai minimal (10) dan maksimal (15) Jadwal Pelaksanaan Perkerjaan Gugur dan evaluasi teknis tidak
akan dilanjutkan jika Nilai kurang dari (10) dan tidak sesuai dengan Ketentuan penilaian pada setiap
sub-unsur adalah sebagai berikut :
a. Tahapan Pekerjaan:
1). Terinci, ada Kurva S dan realistis diberi nilai (1)
2). Tidak rinci, ada Kurva S dan realistis diberi nilai (0,75)
3). Terinci, ada Kurva S dan tidak realistis diberi nilai (0,5)
4). Tidak rinci, ada Kurva S dan tidak realistis diberi nilai (0,25)
5). Tidak ada kurva S diberi nilai (0)
b. Jangka Waktu Dalam Jadwal
1). Sama dengan atau Kurang dari waktu yang ditetapkan diberi nilai (1)
2). Melebihi jangka waktu yang ditetapkan diberi nilai (0)
JUMLAH NILAI
JUMLAH SUB UNSUR
BOBOT
Nilai Akhir (Jumlah Nilai / Jumlah Sub Unsur) x BOBOT)
REKOMENDASI
3 JENIS, KAPASITAS, KOMPOSISI, DAN JUMLAH PERALATAN UTAMA

Jenis, Kapasitas, Komposisi dan Jumlah Peralatan Utama (Poin Max 20)
Jenis, Kapasitas, Komposisi, dan Jumlah Peralatan harus memenuhi persyaratan dengan bobot minimal
(15) dan maksimal (20) . jika Jenis, Kapasitas, Komposisi, dan Jumlah Peralatan kurang dari yang
dipersyaratkan dinyatakan Gugur dan evaluasi teknis tidak akan dilanjutkan. Jika Nilai kurang dari (15
dan tidak sesuai dengan ketentuan yang di persyaratkan dibawah ini (diberi nilai 0). Ketentuan
penilaian pada setiap sub-unsur adalah sebagai berikut:
a. DUMP TRUCK 1 Unit, Kapasitas (3-4 M3), Kondisi Minimal 70%;
1). Ada dan Jenis, kapasitas, komposisi, jumlah peralatan sama dengan atau lebih dari yang
dipersyaratkan dengan status milik sendiri diberi nilai (1)
dipersyaratkan dengan status sewa selama dibutuhkan dalam pekerjaan diberi nilai
(0.75)
3). Ada dan Jenis, kapasitas, komposisi, jumlah peralatan kurang dari yang dipersyaratkan
tanpa melihat status kepemilikan diberi nilai (0)
4). Tidak ada diberi nilai (0)
HASIL (LULUS Jika Nilai > 0, GUGUR Jika Nilai = 0)
REKOMENDASI
REKAPAN HASIL AKHIR JENIS KAPASITAS KOMPOSISI DAN JUMLAH PERALATAN UTAM
JUMLAH NILAI
JUMLAH SUB UNSUR
BOBOT
REKOMENDASI
Spesifikasi Teknis yang ditawarkan harus memenuhi persyaratan dengan Nilai minimal (5) dan
maksimal (10) Spesifikasi Teknis Gugur Jika Nilai kurang dari (5) Ketentuan penilaian pada setiap
a. Spesifikasi lebih dari yang ditetapkan diberi nilai (1)
b. Spesifikasi sama dengan yang ditetapkan diberi nilai (0,5)
c. Tidak memasukan spesifikasi/tidak sesuai dengan yang ditetapkan diberi nilai (0)
JUMLAH NILAI
JUMLAH SUB UNSUR
BOBOT
REKOMENDASI

Daftar Personil Inti harus memenuhi persyaratan dengan Nilai minimal (10) dan maksimal (15). Daftar
KOP PEMDA/ULP
VALUASI DOKUMEN PENAWARAN
HASIL (LULUS/GUGUR)
LULUS
LULUS
LULUS
LULUS
LULUS
LULUS
LULUS
SI KE TAHAP BERIKUTNYA
LULUS
LULUS
LULUS
LULUS
LULUS
LULUS
LULUS
LULUS
LULUS
LULUS
NILAI
1.0
1.00
1.00
0.25
3.25
4.00
20.00
16.25
LULUS
MS / LANJUTKAN EVALUASI KE
TAHAP BERIKUTNYA
1.00
1.00
2.00
2.00
15.00
15.00
LULUS
TAHAP BERIKUTNYA
0.75
0.75
LULUS
TAHAP BERIKUTNYA
KAPASITAS KOMPOSISI DAN JUMLAH PERALATAN UTAMA

0.75
1.00
20.00
15.00
LULUS
TAHAP BERIKUTNYA
0.50
0.50
1.00
10.00
5.00
LULUS
TAHAP BERIKUTNYA
KOP PEMDA/ULP

Instansi
: .
Pekerjaan
: .
Nilai HPS
: Rp. 525,347,000.00
Harga Terkoreksi
: Rp. 524,289,000.00
Nama Perusahaan
: CV. BBB
I.
EVALUASI ADMINISTRASI
URAIAN
PEMENUHAN
PERSYARATAN
(ADA/TIDAK ADA)
a. Bertanggal, Bulan, Tahun yang berada pada jangka waktu sejak

pengumuman pemilihan penyedia sampai dengan tangal diunggahnya
dokumen penawaran oleh penyedia
ADA
b. Total Harga Penawaran (Dalam Angka dan Huruf)
ADA
c. Jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu yang
ditetapkan dalam LDP
ADA
REKAPITULASI DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
ADA
ADA
DAFTAR HARGA DASAR SATUAN UPAH, ALAT DAN BAHAN
ADA
DAFTAR HARGA SATUAN JADI
ADA
NO
SURAT PENAWARAN
ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN
ADA
METODE PELAKSANAAN
ADA
JADWAL DAN JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
ADA
DAFTAR PERALATAN UTAMA
ADA
ADA
ADA
12 Sertifikat Manajemen K3 (SMK3)
ADA
13 COPY JAMINAN SEWA ALAT (Apabila Alat Sewa)
ADA
14
FORM PRA RK3K (Apabila formulir Pra RK3K tidak diisi atau dibiarkan tetap
kosong maka dianggap tidak melampirkan/tidak ada);
15 DATA KUALIFIKASI (Dimasukan Melalui Form Isian Elektronik Data Kualifikasi)

KESIMPULAN
LULUS
REKOMENDASI
ADA
ADA
II.
EVALUASI TEKNIS MENGGUNAKAN AMBANG BATAS
AMBANG BATAS NILAI TEKNIS
75 (TUJUH PULUH LIMA)
NO
URAIAN
1 METODE PELAKSANAAN
Metode Pelaksanaan Pekerjaan yang ditawarkan oleh penyedia harus memenuhi persyaratan
dengan Nilai minimal (15) dan maksimal (20) Metode pelaksanaan Gugur jika Nilai kurang
dari (15) atau salah satu Sub Unsur tidak ada (diberi nilai 0). Ketentuan penilaian pada setiap
a. Rencana Penanganan Pekerjaan Persiapan:
1). Bila ada dan jelas , semua sub unsur terdiri dari : Pemasangan Papan Nama Kegiatan,
Pengukuran Kembali/MC Awal, Mobilisasi dan Demobilisasi Peralatan dan Bahan/Material,
Pembersihan Lokasi diberi nilai (1)
2).Bila salah satu dari sub unsur terdiri dari : Pemasangan Papan Nama Kegiatan, Pengukuran
Kembali/MC Awal, Mobilisasi dan Demobilisasi Peralatan dan Bahan/Material, Pembersihan Lokasi
Tidak ada dan tidak jelas diberi nilai (0,5)
3). Bila lebih dari dua atau semua sub unsur tidak ada diberi nilai (0)
b. Rencana Penanganan Pekerjaan Utama:
1). Bila ada dan jelas menguraikan secara rinci urut urutan/tahapan pelaksanaan pekerjaan
secara menyeluruh berdasarkan uraian pekerjaan yang ada pada Daftar Kuantitas dan Harga
sampai dengan pekerjaan selesai dilaksanakan serta sesuai dengan waktu pelaksanaan yang
ditawarkan berdasarkan jadwal waktu pelaksanaan (Kurva S) diberi nilai (1)
2). Bila ada & tidak jelas menguraikan secara rinci urut urutan/tahapan pelaksanaan
pekerjaan secara menyeluruh berdasarkan uraian pekerjaan yang ada pada Daftar Kuantitas
dan Harga sampai dengan pekerjaan selesai dilaksanakan serta tidak sesuai dengan waktu
pelaksanaan yang ditawarkan berdasarkan jadwal waktu pelaksanaan (Kurva S) diberi nilai
(0,5)
3).Bila semua atau salah satu urut urutan/tahapan pelaksanaan pekerjaan secara menyeluruh
berdasarkan uraian pekerjaan yang ada pada Daftar Kuantitas tidak ada diberi nilai (0)
c. Rencana Penanganan Masa Pemeliharaan Pekerjaan:
1). Bila ada, dan jelas menguraikan Tahapan-tahapan pelaksanaan pemeliharaan sejak
nilai (1)
2). Bila ada & tidak jelas/Tidak menguraikan Tahapan-tahapan pelaksanaan pemeliharaan sejak
nilai (0,25)
3). Bila tidak ada diberi nilai (0)

d. Metode Penerapan Sistem Managemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3) :
1). Bila ada dan jelas menguraikan semua sub rincian :
Kerja (SMK3) dalam pekejaan konstruksi.
dilaksanakan.
Maka diberi nilai (1)
2). Semua sub rincian ada :
Kerja (SMK3) dalam pekerjaan konstruksi.
dilaksanakan.
Tetapi tidak diuraikan secara jelas diberi nilai (0,25)
3). Bila salah satu atau semua sub rincian tidak ada diberi nilai (0)
JUMLAH NILAI
JUMLAH SUB UNSUR
BOBOT
REKOMENDASI
2 JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan yang ditawarkan berupa Kurva S harus memenuhi persyaratan dengan
Nilai minimal (10) dan maksimal (15) Jadwal Pelaksanaan Perkerjaan Gugur dan evaluasi teknis tidak
akan dilanjutkan jika Nilai kurang dari (10) dan tidak sesuai dengan Ketentuan penilaian pada setiap
sub-unsur adalah sebagai berikut :
a. Tahapan Pekerjaan:
1). Terinci, ada Kurva S dan realistis diberi nilai (1)
2). Tidak rinci, ada Kurva S dan realistis diberi nilai (0,75)
3). Terinci, ada Kurva S dan tidak realistis diberi nilai (0,5)
4). Tidak rinci, ada Kurva S dan tidak realistis diberi nilai (0,25)
5). Tidak ada kurva S diberi nilai (0)
b. Jangka Waktu Dalam Jadwal
1). Sama dengan atau Kurang dari waktu yang ditetapkan diberi nilai (1)
2). Melebihi jangka waktu yang ditetapkan diberi nilai (0)
JUMLAH NILAI
JUMLAH SUB UNSUR
BOBOT
Nilai Akhir (Jumlah Nilai / Jumlah Sub Unsur) x BOBOT)
REKOMENDASI
3 JENIS, KAPASITAS, KOMPOSISI, DAN JUMLAH PERALATAN UTAMA

enis, Kapasitas, Komposisi dan Jumlah Peralatan Utama (Poin Max 20)
Jenis, Kapasitas, Komposisi, dan Jumlah Peralatan harus memenuhi persyaratan dengan bobot minimal
(15) dan maksimal (20) . jika Jenis, Kapasitas, Komposisi, dan Jumlah Peralatan kurang dari yang
dipersyaratkan dinyatakan Gugur dan evaluasi teknis tidak akan dilanjutkan. Jika Nilai kurang dari (15
dan tidak sesuai dengan ketentuan yang di persyaratkan dibawah ini (diberi nilai 0). Ketentuan
penilaian pada setiap sub-unsur adalah sebagai berikut:
b. DUMP TRUCK 1 Unit, Kapasitas (3-4 M3), Kondisi Minimal 70%;
dipersyaratkan dengan status milik sendiri diberi nilai (1)
dipersyaratkan dengan status sewa selama dibutuhkan dalam pekerjaan diberi nilai
(0.75)
3). Ada dan Jenis, kapasitas, komposisi, jumlah peralatan kurang dari yang dipersyaratkan
tanpa melihat status kepemilikan diberi nilai (0)
4). Tidak ada diberi nilai (0)
HASIL (LULUS Jika Nilai > 0, GUGUR Jika Nilai = 0)
REKOMENDASI
REKAPAN HASIL AKHIR JENIS KAPASITAS KOMPOSISI DAN JUMLAH PERALATAN UTAM
JUMLAH NILAI
JUMLAH SUB UNSUR
BOBOT
REKOMENDASI
Spesifikasi Teknis yang ditawarkan harus memenuhi persyaratan dengan Nilai minimal (5) dan
maksimal (10) Spesifikasi Teknis Gugur Jika Nilai kurang dari (5) Ketentuan penilaian pada setiap
a. Spesifikasi lebih dari yang ditetapkan diberi nilai (1)
b. Spesifikasi sama dengan yang ditetapkan diberi nilai (0,5)
c. Tidak memasukan spesifikasi/tidak sesuai dengan yang ditetapkan diberi nilai (0)
JUMLAH NILAI
JUMLAH SUB UNSUR
BOBOT
REKOMENDASI

Daftar Personil Inti harus memenuhi persyaratan dengan Nilai minimal (10) dan maksimal (15). Daftar
KOP PEMDA/ULP
VALUASI DOKUMEN PENAWARAN
HASIL (LULUS/GUGUR)
LULUS
LULUS
LULUS
LULUS
LULUS
LULUS
LULUS
SI KE TAHAP BERIKUTNYA
LULUS
LULUS
LULUS
LULUS
LULUS
LULUS
LULUS
LULUS
LULUS
LULUS
NILAI
1.0
1.00
1.00
1.00
4.00
4.00
20.00
20.00
LULUS
TAHAP BERIKUTNYA
1.00
1.00
2.00
2.00
15.00
15.00
LULUS
TAHAP BERIKUTNYA
0.75
0.75
LULUS
TAHAP BERIKUTNYA
KAPASITAS KOMPOSISI DAN JUMLAH PERALATAN UTAMA

0.75
1.00
20.00
15.00
LULUS
TAHAP BERIKUTNYA
0.50
0.50
1.00
10.00
5.00
LULUS
TAHAP BERIKUTNYA
KOP PEMDA/ULP
Nomor
: Nomor : ..
Tanggal
Pekerjaan
: 27 March 2015
: .
TA
: 2015
Perihal
: Undangan Klarifikasi Penawaran
Kepada Yth.
Direktur CV.AAA
Di - Tempat
Dengan hormat disampaikan bahwa sebagai kelanjutan dari proses evaluasi pengadaan barang/jasa pada pak
tersebut di atas, Saudara dimintakan untuk dapat menghadiri acara Klarifikasi menyangkut penawaran pak
tersebut di atas.
Klarifikasi dilakukan terhdap hal- hal sebagai berikut :
1. Keberadaan dan kebenaran peralatan yang ditawarkan
2. Keberadaan personil yang ditawarkan sesuai dengan dokumen pengadan ( Khusunya untuk Pimtek )
3. Harga Satuan Timpang
4. Kantor dan Alamat Perusahaan
Acara Klarfikasi Penawaran tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari
: Sabtu
Tanggal
: 28 March 2015
Waktu
: Pukul 10.00 s.d 16.00 Wita
Tempat
: .
0
0
Mengingat pentingnya acara dimaksud, diharapkan kehadiran Saudara pada waktu dan tempat yang tel
ditetapkan di atas, dengan membawa serta 2 (dua) buah Materai Rp. 6.000 dan Stempel/Cap Perusahan.
Hasil Klarifikasi dapat menggugurkan penawaran.
Demikian Undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

..
Ketua
Tembusan :
1. Arsip
barang/jasa pada paket

gkut penawaran paket
Pimtek )
an tempat yang telah

p Perusahan.
KOP PEMDA/ULP
BERITA ACARA HASIL KLARIFIKASI PENAWARAN

Nomor : ..
Tanggal : . 2015
Instansi
: .
Program
: .
Kegiatan
: .
Pekerjaan
: .
Nilai HPS
: Rp. 525,347,000.00
Nilai Koreksi : Rp. 522,446,000.00

TA
: 2015
Kelompok Kerja (Pokja) I Pekerjaan Konstruksi Unit Layanan Pengadaan (ULP) pemerintah ............... tahun angg
2015 telah melakukan Klarifikasi terhadap Penawaran yang masuk dan dinyatakan Memenuhi Syarat pada Eva
Dokumen Penawaran pada Program dan Kegiatan tersebut diatas, Klarifikasi Penawaran dilakukan dengan me
sebagai berikut :
1.
Klarifikasi dilakukan terhadap perusahaan yang memenuhi persyaratan pada evaluasi Dokumen Penawaran den
cara Mengunjungi Langsung.
2.
Klarifikasi dilakukan terhadap hal-hal sebagai berikut :

a. Keberadaan dan Kebenaran Peralatan yang ditawarkan
b. Keberadaan Personil yang ditawarkan sesuai dengan Dokumen Pengadaan
c. Harga Satuan Timpang
d. Kantor dan Alamat Perusahaan
3.
Hasil Klarifikasi dapat "MENGGUGURKAN" Penawaran
Hasil Klarifikasi terhadap Penawaran dapat dilihat pada lampiran Berita Acara ini.

1.
1. .
Ketua
2.
2. .
Sekretaris
3.
Anggota
3. .
4.
4. .
Anggota
5.
5. .
Anggota
Di Setuju oleh :
CV. AAA
tahun anggaran
t pada Evaluasi
dengan metode
nawaran dengan
KOP PEMDA/ULP
LAMPIRAN BERITA ACARA KLARIFIKASI PENAWARAN

Instansi
: .
Program
: .
Kegiatan
: .
Pekerjaan
: .
Nilai HPS
: Rp. 525,347,000.00
Nilai Koreksi : Rp. 522,446,000.00

TA
: 2015
Nama Perusahaan
CV. AAA
Direktur Perusahaan
..
Uraian Klarifikasi
No
Uraian Klarifikasi
Peralatan
Dump Truck 1 Unit 10 Ton ( 3-4 m3 )
Personil
Pimtek atas Nama :
Hasil Klarifikasi / Penjelasan

Calon Penyedia Barang / Jasa
Harga Satuan Timpang :

- Rehab Gedung Kelas :
1. Pasang Saklar Double Inbow (114,29 % )
2. pasang Saklar Tunggal Inblow ( 120,00 % )
3. pasang Stop Kontakl Inblow ( 120,00 % )
- Rehab Gedung kantor BLK :

1. Pasang Saklar Double Inbow (114,29 % )
2. pasang Saklar Tunggal Inblow ( 120,00 % )
3. pasang Stop Kontakl Inblow ( 120,00 % )
Kantor dan Alamat Perusahaan
Berdasarkan hasil Klarifikasi diatas, Kelompok Kerja (Pokja) Konstruksi Unit Layanan Pengadaan (Ulp)
berkesimpulan bahwa Perusahaan tersebut diatas :
1.
MS = Memenuhi Syarat Penawaran
2.
TMS = Tidak Memenuhi Syarat Penawaran

1.
1. .
Ketua
2.
2. .
Sekretaris
3.
3. .
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
4. .
5. .
Di Setuju oleh :
CV. AAA
..
si / Penjelasan
a Barang / Jasa
an Pengadaan (Ulp)
eh :
BERITA ACARA KLARIFIKASI HARGA PENAWARAN

..
Tanggal : .2015
Instansi
: .
Program
: .
Kegiatan
: .
Pekerjaan
: .
Nilai HPS
: Rp. 525,347,000.00
TA
: 2015
Pada hari ini Rabu tanggal Dua bulan Maret tahun Dua Ribu Empat Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini Kelompok Kerja (Pokja) Unit Layanan Pengadaan (Ulp) pemerintah Kota Kotamobagu
tahun anggaran 2014
Dengan :
Calon Penyedia Jasa
: CV. AAA
Berdasarkan pegumuman pelelangan umum nomor dan tanggal :

Nomor
: ..
Tanggal
: ..
Telah melakukan Klarifikasi terhadap Penawaran perusahaan tersebut diatas dengan total Harga
Penawaran Terkoreksi :
Rp. 522,446,000.00
Lima Ratus Dua Puluh Dua Juta Empat Ratus Empat Puluh Enam Ribu Rupiah.
atau
% dari HPS
: 0.55
Karena harga penawaran dibawah dari 80 % (Delapan Puluh Perseratus) HPS maka :
1. Apabila ditunjuk sebagai Pemenang Lelang, harus bersedia untuk menaikkan Jaminan Pelaksanaan
menjadi 5% (lima perseratus) dari nilai total HPS; atau
2. Apabila tidak bersedia menaikkan nilai Jaminan Pelaksanaan maka penawarannya digugurkan dan
Jaminan Penawaran disita untuk negara serta dimasukan dalam Daftar Hitam (Black List).
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

1.
1. .
Ketua
2.
2. .
Sekretaris
3.
3. .
Anggota

Nama Perusahan
: CV. AAA
Jabatan
: Direktur
Tanda Tangan
Materai 6000
Catatan : Berita Acara ini merupakan kelengkapan dari Evaluasi Kewajaran Harga.
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini
Nama
........
Jabatan
........
Bertindak untuk dan atas nama
........
Alamat
........
Nomor Telepon / Hp.
........
Sehubungan dengan Harga Penawaran saya kurang dari 80% (delapan puluh persen) dari Harga
Perkiraan Sendiri (HPS) pada .................. yang dilaksanakan oleh Dinas ............., maka jika
Perusahan saya ditunjuk sebagai pemenang, saya menyatakan B E R S E D I A / T I D A K B E
RSEDIA:
1. Menaikkan Jaminan Pelaksanaan sebesar 5 % (lima persen) dari nilai HPS; dan
2. Melaksanakan pekerjaan tersebut sampai selesai sesuai jadwal tanpa mengurangi mutu
pekerjaan sebagaimana yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga serta Gambar
Kerja;
Catatan :
Sesuai dengan Pasal 28.3 Instruksi Kepada Peserta (IKP) apabila peserta yang bersangkutan tidak
bersedia menaikkan nilai Jaminan Pelaksanaan, maka penawarannya digugurkan dan Jaminan
Penawaran disita untuk negara serta dimasukkan dalam Daftar Hitam.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa saya mengingkari pernyataan ini, maka saya dan badan usaha
yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
., ..2014
CV. ......
..
Direktur
CV. AAA
CV. AAA
CV. AAA
CV. AAA
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
KOP PEMDA/ULP
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI

Nomor : ..
Tanggal : . 2015
Instansi
: .
Program
: .
Kegiatan
: .
Pekerjaan
: .
Nilai HPS
: Rp. 525,347,000.00
TA
: 2015
Pada hari ini, Selasa tanggal Tiga Puluh Satu bulan Maret tahun Dua Ribu Lima Belas bertempat di kantor Unit Layan
(ULP) Kota Kotamobagu jalan Ahmad Yani No. 02 Kotamobagu, kami Kelompok Kerja (Pokja) I Unit Layanan Pen
pemerintah Kota Kotamobagu tahun anggaran 2015, telah mengadakan Evaluasi Dokumen Kualifikasi terhadap Pe
Memenuhi Syarat Evaluasi Dokumen Penawaran pada Paket tersebut dengan hasil sebagai berikut :
EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI (LULUS/GU

NO
NAMA PERUSAHAAN
HARGA TERKOREKSI
(Rp)
CV. AAA
Rp 522,446,000
KELENGKAPAN
DOKUMEN
PEMENUHAN PERSYARATAN
LULUS
LULUS

1.
1. TTD
Ketua
2.
2. TTD
Sekretaris
3.
3. TTD
Anggota
4.
4. TTD
Anggota
5.
Anggota
5. TTD
tor Unit Layanan Pengadaan

t Layanan Pengadaan (ULP)
i terhadap Penawaran yang
ASI (LULUS/GUGUR)
HASIL
(LULUS/GUGUR)
LULUS
KOP PEMDA/ULP
HASIL EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI

Instansi
: .
Program
: .
Kegiatan
: .
Pekerjaan
: .
Nilai HPS
: Rp. 525,347,000.00
TA
: 2015
Nama Perusahaan
: CV. AAA
I.
KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI
NO
Pakta Integritas
Formulir Isian Kualifikasi :
ADA
TIDAK ADA
A.
Data Administrasi
Ada
B.
Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
Ada
C.
Izin Lainnya Yang Dipersyaratkan :

1 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Sesuai Bidang
D.
E.
Landasan Hukum Pendirian Perusahan

1 Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
Ada
2 Akta Perubahan PT/CV/Firma/Koperasi
Ada
Pengurus
1 Direksi / Pengurus Badan Usaha
F.
Ada
Data Keuangan
Ada
1 Sususnan Kepemilikan Saham (PT) / Susunan Persero (CV/Firma)

telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT tahunan)
1 tahun 2013 dan/atau tahun 2014
Ada
G.
Memiliki NPWP (Perusahaan)
Ada
H.
Memiliki NPWP (Direktur)
Ada
H.
Memiliki Tenaga Terampil dan Administrasi dengan Kualifikasi Keahlian (sesuai

LDP/LDK)
Ada
I.
Memiliki Kemampuan untuk menyediakan Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

(Sesuai LDP/LDK)
Ada
J.
Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai Penyedia dalam kurun

waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta
termasuk pengalaman subkontrak, kecuali bagi Penyedia yang baru berdiri kurang
dari 3 (tiga) tahun dan dibuktikan dengan ukti Kontrak, PHO (hasil pemindaian
PHO diunggah pada SPSE)
Ada
K.
Peserta wajib menyampaikan daftar perolehan pekerjaan

dilaksanakan (Apabila ada pekerjaan yang sedang dilaksanakan)
Ada
L.
Memiliki Surat Keterangan Dukungan Keuangan dari Bank Pemerintah/Swasta

sebesar Rp. 52.535.000,00 (Lima Puluh Dua Juta Lima Ratus Tiga Puluh Lima Ribu
Rupiah)
yang
sedang
KESIMPULAN
LULUS
REKOMENDASI
Ada
II.
PEMENUHAN PERSYARATAN KUALIFIKASI
NO
PERSYARATAN KUALIFIKASI
Formulir Isian Kualifikasi ditandatangani oleh (sesuaikan salah satu di bawah ini) :
a.
Direktur utama / pimpinan perusahaan;
b.
Penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima

kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya;
c.
Kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan
dengan dokumen otentik; atau
d.
Pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang
bekerja sama.
e.
Peserta Perorangan
PEMENUHAN
PERSYARATAN OLE
PENYEDIA (YA/TIDA
YA
Memiliki Izin Usaha Sesuai dengan peraturan perundang-undangan :

a.
Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
YA
b.
Sertifikat Badan Usaha (SBU) Sesuai dengan Pekerjaan
YA
Memiliki NPWP (Perusahaan dan Direktur Perusahaan) dan telah memenuhi kewajiban perpajakan
tahun pajak terakhir (SPT tahunan) tahun 2013 dan/atau tahun 2014
a.
NPWP (Perusahaan dan Direktur Perusahaan)
YA
b.
SPT Tahunan (2013 dan/atau 2014)
YA
Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai Penyedia dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak,
kecuali bagi Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun dan dibuktikan dengan ukti
Kontrak, PHO (hasil pemindaian PHO diunggah pada SPSE)
YA
Memiliki Kemampuan untuk menyediakan Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (Sesuai LDP/LDK)
YA
Memiliki Tenaga Terampil dan Administrasi dengan Kualifikasi Keahlian (sesuai LDP/LDK)
YA
Peserta wajib menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dilaksanakan (Apabila ada
pekerjaan yang sedang dilaksanakan)
YA
Memiliki Surat Keterangan Dukungan Keuangan dari Bank Pemerintah/Swasta sebesar Rp.
52.535.000,00 (Lima Puluh Dua Juta Lima Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah)
YA
KESIMPULAN
LULUS
REKOMENDASI
RESUME HASIL PENILAIAN DOKUMEN KUALIFIKASI
I.
URAIAN
Lulus, lanjut ke evaluasi tahap berikutnya
CATATAN
Semua kelengkapan dokumen kualifikasi yan
persyaratan dan berdasarkan hasil pembukti

tersebut di atas dinyatakan SESUAI/MS
II.
PEMENUHAN PERSYARATAN KUALIFIKASI
URAIAN
Lulus, lanjut ke evaluasi tahap berikutnya
CATATAN
Semua kelengkapan dokumen kualifikasi yan
persyaratan dan berdasarkan hasil pembukti
tersebut di atas dinyatakan MEMENUHI PERS
III.
URAIAN
HASIL EVALUASI (LULUS/GUGUR)
Kelangkapan Dokumen Kualifikasi
LULUS
Pemenuhan Persyaratan Kualifikasi
LULUS
Kesimpulan Evaluasi Dokumen Kualifikasi
LULUS
REKOMENDASI

1.
1. .
Ketua
2.
2. .
Sekretaris
3.
3. .
Anggota
4.
4. .
Anggota
5.
5. .
Anggota
KASI
LULUS
GUGUR
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
KETERANGAN
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
PEMENUHAN
PERSYARATAN OLEH
ENYEDIA (YA/TIDAK)
HASIL (LULUS/GUGUR)
YA
LULUS
YA
LULUS
YA
LULUS
YA
LULUS
YA
LULUS
YA
LULUS
YA
LULUS
YA
LULUS
YA
LULUS
YA
LULUS
ASI
CATATAN
men kualifikasi yang lampirkan sesuai dengan
kan hasil pembuktian dokumen kualifikasi
n SESUAI/MS
CATATAN
men kualifikasi yang lampirkan sesuai dengan
kan hasil pembuktian dokumen kualifikasi
n MEMENUHI PERSYARATAN KUALIFIKASI
TNYA
KETERANGAN

Instansi
: .
Pekerjaan
: .
Nilai HPS
: Rp. 750,000,000.00
Penawaran Terkoreksi : #REF!

Nama Penyedia Jasa
I. KELENGKAPAN DATA ADMINISTRASI
KELENGKAPAN DATA KUALIFIKASI
KONTROL
PETUNJUK PE
KETERANGA
N
Lulus
Gugur X
Evaluasi kaulifikas
lulus dalam evalua
penawaran, teknis
PENELITIAN ADM
1 Formuliri Isian Kualifikasi
Ada
Formulir Isian
Cap, Sesuai Fo
2 Akta Pendirian
Ada
Akta Pendirian
Perusahan, Na
3 Akta Perubahan (Apabila ada)
Ada
Akta Perubaha
Perusahan, Na
4 Sertifikat Badan Usaha Sesuai Bidang / Sub Bidang
Ada
SBU : Sesuai B
Direktur, Perus
5 Izin Usaha Jasa Konstruksi
Ada
IUJK : Masa
Domisili
6 SITU
Ada
SITU: Masa
Domisili Perus
7 Fiskal Tahun 2014
Ada
Fiskal Tahun 20
Perusahan
8 KTP Direksi / Pengurus Perusahaan
Ada
KTP Pengurus
Daftar Penguru
9 KTP Susunan Persero
Ada
KTP Pengurus
pengurus peru
10 NPWP Perusahan / Direktur Perusahaan
Ada
NPWP Perusah
Nama Perusah
11 Rekening Koran (RC) 31 Maret 2014
Ada
Rekening Kora
Cap Pihak Ban
12 Neraca Perusahaan 31 Maret 2014
Ada
Neraca : Per T
RC, Tanggal, B
13 Sisa Kemampuan Nyata (SKN)
Ada
SKN : KB Seua
Paket (SKP) Ke
14 Bukti Pelunasan Pajak tahun terakhir 2013
Ada
Bukti Pelunasa
15 Laporan Pajak PPN, PPh 21,25 (3 bulan terakhir)
Ada
Pajak 3 Bulan
Tanggal
16 Sertifikat SMK3
Ada
Masa Berlaku,
atau Salah Sat
17 SKA / SKT, KTP dan Ijasah Tenaga Terampil
Ada
KTP dan Ijasa

Tenaga Teram
Periksa Sesua
Berlaku
18 KTP dan Ijasah Tenaga Administrasi
Ada
KTP Ijasah Te
Tenaga Teramp
19 Data Peralatan (Bukti Kepemilikan / Jaminan Sewa Alat)
Ada
Bukti Kepemil
Sewa Alat Ses
Peralatan
20 Bukti Kontrak 4 thn terakhir + PHO + FHO
Ada
Bukti Kontrak
Lengkapi Den
FHO
Ada
Pernyataan Ti
Direktur, Nam
Ttd, Cap
22 Surat Pernyataan Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam
Ada
Pernyataan Tid
Perusahan, Tan
23 Pakta Integritas
Ada
Periksa Nama
Dilelang
24 Surat Dukungan Keuangan dari Bank
Ada
Dukungan Ban
Bank Nomor,Ta
HPS
21
Surat Pernyataan tidak dalam pengawasan pengadilan,

bangkrut, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya
MEMENUHI SYARAT
tidak
LULUS
Pekerjaan
Nama Penyedia Jasa
II. PENILAIAN TEKNIS

PERSONIL
3. PERSONALIA
NO
UNSUR PENILAIAN
JUMLAH
PERSON
NILAI BOBOT
JUMLAH NILAI
PERSON BOBOT
Penanggungjawab Teknis
Org
Org
5.0
Pelaksana
Org
Org
3.0
Tenaga Administrasi
Org
Org
2.0
10.00
LANJUT KE TAHAP BERIKUTNYA
10.00
KETERANGAN
PERSONIL
LULUS
Tenaga Terampil
KRITERIA PENILAIAN
HASIL
PENILAIAN
Tenaga Adm
3.
Penanggungja
Teknis
Pelaksana
Tenaga
Administra
JUMLAH NILA
Catatan :
Pekerjaan
Nama Penyedia Jasa
4.
PERALATAN
4. PERALATAN
PERSYARATAN
NO
JENIS
PERALATAN
PENILAIAN
JLH BOBOT NILAI

ALAT
Max MAX
JLH
ALAT
BOBOT
NILAI
KETERANGAN
No
Jenis Pe
Beton molen
1 Unit 100%
1 Unit
100%
Pompa air
1 Unit 100%
1 Unit
100%
1 Beton mo
Dump Truck
1 Unit 100%
1 Unit
100%
2 Pompa air
Alat Tukang
5 Set
5 Set
100%
3 Dump Tru
100%
4 Alat Tukan
###
10
LANJUT KE TAHAP BERIKUTNYA
10.00
LULUS
JUMLA
IV. Catatan :
SI DOKUMEN KUALIFIKASI
Halaman 1
PETUNJUK PENILAIAN KUALIFIKASI
Evaluasi kaulifikasi dilakukan terhadap perusahan yang telah
lulus dalam evaluasi Dokumen Penawaran (administrasi
penawaran, teknis dan kewajaran harga)
PENELITIAN ADMINISTRASI (LULUS / GUGUR)
Formulir Isian Kualifikasi : Tanggal, Bulan, Tahun, Materai, Ttd,
Cap, Sesuai Format
Akta Pendirian : Periksa Nama Direktur, Susunan Pengurus
Perusahan, Nama Notaris, Nomor, Tanggal Akta
Akta Perubahan : Periksa Nama Direktur, Susunan Pengurus
Perusahan, Nama Notaris, Nomor, Tanggal Akta
SBU : Sesuai Bidang, Subbidang, Masa Berlaku, Leges, Nama
Direktur, Perusahan
IUJK : Masa Berlaku, Nama Direktur Perusahan, Sesuai
Domisili
SITU: Masa Berlaku,
Domisili Perusahan
Nama Direktur
Perusahan, Sesuai
Fiskal Tahun 2014 : Nama Direktur Perusahan, Sesuai Domisili

Perusahan
KTP Pengurus Perusahan : Sesuaikan Dengan Nama Pada
Daftar Pengurus Perusahan Pada Formulir Isian Kualifikasi
KTP Pengurus Perusahan : sesuaikan dgn nama pada daftar
pengurus perusahan pd formulir isian kualifikasi
NPWP Perusahan : Sesuaikan Dengan Nama Direktur dan
Nama Perusahaan
Rekening Koran (RC): Periode Seuai Dipersyaratkan, Asli di Ttd
Cap Pihak Bank, Sesuaikan Nama Perusahan
Neraca : Per Tanggal 31 Juli 2014, Saldo Bank Sesuai Dengan
RC, Tanggal, Bulan, Tahun, Mateari, Ttd, Cap
SKN : KB Seuai Neraca, Ttd, Cap Perusahan, Sisa Kemampuan
Paket (SKP) Kecil = 5, Non Kecil = 7 Paket
Bukti Pelunasan Pajak Tahun 2013 Periksa Nomor dan Tanggal
Pajak 3 Bulan Terakhir (Mei, Juni, Juli 2014) Periksa Nomor dan
Tanggal
Masa Berlaku, Instansi Pemberi Izin, Sertifikat SMK3 Pengurus

atau Salah Satu Personil Perusahaan
KTP dan Ijasah Tenaga Terampil : Sesuaikan Dengan Nama
Tenaga Terampil Dalam Formulir Isian Kualifikasi, SKA / SKT :
Periksa Sesuai Bidang Sub Bidang Pekerjaan dan Masa
Berlaku
KTP Ijasah Tenaga Administrasi Sesuaikan Dengan Nama
Tenaga Terampil Dalam Formulir Isian Kualifikasi
Bukti Kepemilikan, Sewa Alat : Periksa Bukti Milik, Jaminan
Sewa Alat Sesuai yang Diminta, Klarifikasi Kebenaran, Kondisi
Peralatan
Bukti Kontrak 4 Tahun Terakhir : Periksa Kebenaran Kontrak di
Lengkapi Dengan Penyerahan Pertama dan Kedua PHO dan
FHO
Pernyataan Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan : Nama
Direktur, Nama Perusahan, Tanggal, Bulan, Tahun, Materai,
Ttd, Cap
Pernyataan Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam : Nama, Nama
Perusahan, Tanggal, Bulan, Tahun, Materai, Ttd, Cap
Periksa Nama Direktur, Nama Perusahaan, Nama Paket yang
Dilelang
Dukungan Bank : Surat Keterangan Dukungan Keuangan Dari
Bank Nomor,Tanggal, Nama Bank, Nilai Tidak Kurang 10% dari
HPS
Halaman 2
PERSONALIA
NILAI
PENGALAMAN MIN (THN)
PENDIDIKAN
NILAI
Penanggungjawab
Teknis
org SMK
SMK < 3
Pelaksana
org SMK
SMK < 3
org SMK
SMK < 3
PERSONIL
Tenaga
Administrasi
JUMLAH NILAI
PENDIDIKAN
PENGALAMAN
JUMLAH PERSONIL
PENILAIAN
10
10
harus dilampirkan bukti Sertifikat Keterampilan, SKT

sesuai Bidang, Subbidang (untuk Pimtek), KTP, dan
Ijazah, Sertifikat SMK3 (salah satu pengurus atau
personil)
Halaman 3
PERALATAN
Dump Truck
Alat Tukang
JUMLAH
Catatan :
1
1
5
100
100
100
100
2
4
1
10
100
100
100
100
Nilai
bobot
Nilai
3
3
2
4
1
10
Sewa
Nilai
Pompa air
Sewa beli
bobot
Beton molen
bobot
Jenis Peralatan
Jumlah
Milik
50
1.5
50
50
50
0.5
5.0
harus dilampirkan bukti milik atau bukti sewa.

Tanpa bukti milik, sewa tidak dinilai
KOP PEMDA/ULP
Nomor
: Nomor : ..
Tanggal
: Tanggal : . 2015
Program
: .
Kegiatan
: .
Pekerjaan : .
Nilai HPS
: Rp. 525,347,000.00
TA
Perihal
: UNDANGAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI DAN NEGOSIASI HARGA
2015
Kepada Yth.
CV. AAA
Di -
Tempat
Dengan hormat, disampaikan kepada saudara agar dapat menghadiri acara Pembuktian Kualifikasi dan
Klarifikasi Harga Penawaran untuk paket pekerjaan tersebur diatas dengan membawa serta dokumen
asli sebagai berikut :
1.
Ijin Usaha
a. Asli Sertifikat Kompetensi/Sertifikat Badan Usaha (SBU);
b. Asli Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK);
2.
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

a. Asli Akta Pendirian Perusahan;
b. Asli Akta Perubahan (jika ada akta perubahan);
3.
Pengurus
a. Asli atau Legalisir Kartu Tanda Penduduk (KTP) Komisaris (untuk PT);
b. Asli atau Legalisir Kartu Tanda Penduduk (KTP) Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus
Perusahaan;
4.
Data Keuangan
a. Asli atau Legalisir Kartu Tanda Penduduk (KTP) Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan
Persero (untuk CV/Firma);
b. Pajak :
1. Asli kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahan, Direktur Perusahaan;
2. Asli Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir 2013 dan / 2014
5.
Data Personalia
a. Asli/Legalisir Ijazah, Asli/Legalisir Kartu Tanda Penduduk (KTP), Asli Sertifikat SMK3, Asli Surat
Keterangan Keahlian/Ketrampilan Pimpinan Teknik (SKA/SKT) yang sesuai bidang;
6.
Data Peralatan
a. Asli Surat Perjanjian Sewa Alat (apabila alat sewa)
b. Asli bukti kepemilikan alat/peralatan yang ditawarkan sesuai dengan Dokumen Pengadaan;
7.
Data Pengalaman Perusahan

a. Asli atau Rekaman Surat Perjanjian Pemborongan (Kontrak) disertai dengan Berita Acara Serah
Terima pertama dan kedua Pekerjaan (PHO);
8.
Daftar Perolehan Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
9.
Lain-Lain
a. Asli Dukungan Bank;
b. Asli Dokumen Penawaran dan Kualifikasi;
c. Saudara juga dimintakan untuk membawa stempel/cap Perusahan;
d. Hadir tepat waktu dan Jika yang hadir bukan Direktur, maka diharuskan membawa Surat Tugas
dari Direktur (bermaterai) dan yang ditugaskan namanya harus tercantum dalam Akta Pendirian
Perusahan/Perubahan;
e. Sistem yang digunakan adalah sistem "GUGUR"
Catatan
Negosiasi harga akan dilakukan apabila penyedia LULUS pada tahapan Pembuktian Kualifiaksi
Acara Pembuktian Kualifikasi akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal
.,...2015
Waktu
Pukul 09.00 s.d 16.00 Wita
Tempat
.
0
0
Ketidakhadiran saudara pada waktu dan tempat yang telah ditentukan di atas dianggap saudara tidak
dapat membuktikan kualifikasi dan "GUGUR" dalam pembuktian kualifikasi.
Demikian undangan ini disampaiakan, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

TTD
Ketua
KOP PEMDA/ULP
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Nomor : ..
Tanggal : . 2015
Instansi
: .
Program
: .
Kegiatan
: .
Pekerjaan
: .
Nilai HPS
: Rp. 525,347,000.00
TA
: 2015
Pada hari ini, Selasa tanggal Tiga Puluh Satu bulan Maret Tahun Dua Ribu Lima Belas bertempat di Kantor Unit
Layanan Pengadaan (ULP) Kota Kotamobagu Jalan Ahmad Yani No.02 Kotamobagu, kami Kelompok Kerja (Pokja
Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kota Kotamobagu Tahun Anggaran 2015, telah mengadakan acara Pembuktian
Kualifikasi dan Negosiasi Harga untuk Paket tersebut di atas dengan hasil sebagai berikut :
1.
Jumlah yang diundang
.. (..) Perusahan
2.
Jumlah yang hadir
.. (..) Perusahan
3.
Jumlah yang tidak hadir
.. (..) Perusahan
4.
Jumlah yang dinyatakan Lulus
.. (..) Perusahan
5.
Jumlah yang dinyatakan Gugur
.. (..) Perusahan
Hasil Pembuktian Kualifikasi terlampir dalam berita acara ini.

1.
1. .
Ketua
2.
2. .
Sekretaris
3.
3. .
Anggota
4.
4. .
Anggota
5.
Anggota
5. .
las bertempat di Kantor Unit

, kami Kelompok Kerja (Pokja) I
ngadakan acara Pembuktian
berikut :
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Nomor : ..
Tanggal : . 2015
Instansi
: .
Pekerjaan
: .
Nilai HPS
: Rp. 525,347,000.00
TA
: 2015
Nama Perusahan
: .
Nama Direktur
: .
Alamat Perusahan
: .
NPWP Perusahan
: .
Hasil Pembuktian Kualifikasi
No
Kelengkapan dokumen yang diminta
1 Surat Tugas
2 Asli Sertifikat Kompetensi/Sertifikat Badan Usaha (SBU);
3 Asli Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK);
4 Asli Akta Pendirian Perusahan;
5 Asli Akta Perubahan (jika ada akta perubahan);
6
Asli atau Legalisir Kartu Tanda Penduduk (KTP) Komisaris (untuk

PT);
Asli atau Legalisir Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan;
Asli atau Rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) Susunan

8 Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk
CV/Firma);
9
Asli kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahan, Direktur

Perusahaan;
10 Asli Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir 2013 dan / 2014

Asli/Legalisir Ijazah, Asli/Legalisir Kartu Tanda Penduduk (KTP),
11 Asli Sertifikat SMK3, Asli Surat Keterangan Keahlian/Ketrampilan
Pimpinan Teknik (SKA/SKT) yang sesuai bidang;
12 Asli Surat Perjanjian Sewa Alat (apabila alat sewa)
13
Asli bukti kepemilikan alat/peralatan yang ditawarkan sesuai

dengan Dokumen Pengadaan;
14 Asli atau Rekaman Surat Perjanjian Pemborongan (Kontrak), PHO;

15 Daftar Perolehan Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
16 Asli Dukungan Bank;
17 Asli Dokumen Penawaran dan Kualifikasi;
Ada
Tidak Ada
HASIL
Catatan :
Berdasarkan hasil tersebut di atas, kami Kelompok Kerja (Pokja) Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kota Kotamobagu
menyatakan bahwa Perusahan tersebut di atas :
LULUS / GUGUR
Dalam acara Pembuktian Kualifikasi.
1.
1. .
Ketua
2.
2. .
Sekretaris
3.
3. .
Anggota
4.
4. .
Anggota
5.
5. .
Anggota
Nama Perusahan
: .
Nama Wakil Perusahaan
: .
Jabatan
: .
Tanda Tangan
: .
SI
Keterangan
an (ULP) Kota Kotamobagu
KOP PEMDA/ULP
BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI HARGA

Nomor : ..
Tanggal : . 2015
PROGRAM
KEGIATAN
PEKERJAAN
LOKASI
TAHUN ANGGARAN
HPS
:
:
:
:
:
:
REHABILITASI GEDUNG KANTOR DAN RUANG KELAS BLK
2015
Rp 525,347,000.00
Pada hari ini, Selasa tanggal Tiga Puluh Satu bulan Maret tahun Dua Ribu Lima Belas, bertempat di Kantor Unit Layanan
Pengadaan (ULP) .................., Kami Kelompok Kerja (POKJA I) telah mengadakan Negosiasi Harga pada kegiatan tersebut
diatas, dengan hasil sebagai berikut :
Berdasarkan hasil negosiasi Harga, maka Pokja I ULP . berkesimpulan bahwa penawaran
tersebut yang telah memenuhi syarat sebagai berikut :
NO.
NAMA PERUSAHAAN
1 : CV. AAA
(Rp.)
Hasil Negosiasi
(Rp.)
522,446,000.00
520,177,000.00
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kelompok Kerja I (POKJA I) ULP

..
1.
Ketua
2.
Sekretaris
1. TTD
2. TTD
3.
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
SETUJU :
CV. AAA
Direktur
3. TTD
4. TTD
5.TTD
ntor Unit Layanan

kegiatan tersebut
Negosiasi
(Rp.)
BERITA ACARA HASIL PELELANGAN ( BAHP )

Nomor : ..
Tanggal : . 2015
Instansi
: .
Program
: .
Paket
: .
Pagu
: Err:509
HPS
: Rp. 525,347,000.00
TA
: 2010
Laporan hasil pelelangan untuk program dan paket tersebut di atas, sebagai berikut :
METODE PELELANGAN
Metode Pelelangan yang digunakan adalah Pelelangan Umum dengan Pascakualifikasi.
PENGUMUMAN PELELANGAN
Nomor
: ..
Tanggal
: ..
Pelelangan Umum dengan Pascakualifikasi diumumkan secara luas melalui :

1. Website LPSE Kota Kotamobagu
2. Papan Pengumuman Resmi

a. Tempat
: .
0
b. Lamanya
: ..
JUMLAH PENYEDIA BARANG/JASA

Jumlah penyedia barang/jasa yang :
1 Mendaftar
28
(Dua Puluh Delapan
2 Memasukkan Dokumen Penawaran
(Dua) Perusahaan
3 Dinyatakan Lengkap saat pembukaan Dokumen Penawaran
(Tiga Perusahan)
4 Dinyatakan Tidak Lengkap saat pembukaan Dokumen Penawaran
(Dua Puluh Enam) P
Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP)
Halamn 316 dari 396
Halamn 317 dari 396
NAMA - NAMA PENYEDIA BARANG / JASA
No
Yang Mendaftar
Yang Memasukkan Dokumen

Penawaran
Pembukaan Pen
Lengkap
Tidak Lengkap
(0=Tidak; 1=Ya)
(0=Tidak; 1=Ya)
(0=Tidak; 1=Ya)
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
3
Jumlah
METODE EVALUASI
Evaluasi Dokumen Penawaran menggunakan "SISTEM GUGUR"
URAIAN EVALUASI
A. Evaluasi Penawaran
1. Koreksi Aritmatik
Semua Dokumen Penawaran yang dinyatakan Lengkap pada saat pembukaan penawaran, dilakukan kor
aritmatik digunakan untuk menyusun peringkat berdasarkan harga penawaran yang dimulai dari penawara
Jika terdapat harga penawaran melebihi pagu anggaran maka dinyatakan gugur. Hasil koreksi aritmatik
pengadadaan barang dan jasa dan dimintakan konfirmasi selama 1 (satu) hari kerja setelah pengumuman.
2. Evaluasi Administrasi
Evaluasi administrasi dilakukan terhadap 3 (tiga) penawaran terendah sesudah koreksi aritmatik. Jika
terendah tersebut tidak ada yang memenuhi syarat, maka evaluasi dilanjutkan terhadap penawar beriku
Evaluasi administrasi menghasilkan dua kesimpulan, yaitu memenuhi atau tidak memenuhi persyaratan adm
Unsur-unsur yang dinilai pada evaluasi administrasi adalah :
1
Surat Penawaran
Halamn 318 dari 396

15 Undangan
16 BA dan Lampiran Aanwijzing
Halamn 319 dari 396
17 Lampiran Dokumen Kualifikasi :

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 Err:509
12 0
13 0
14 0
15 0
16 Err:509
3. Evaluasi Teknis
Evaluasi teknis dilakukan terhadap semua penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi. Evalua
kesimpulan, yaitu memenuhi atau tidak memenuhi persyaratan teknis.
Unsur-unsur yang dinilai pada evaluasi teknis :
1
Surat Penawaran

Halamn 320 dari 396

15 Undangan
16 BA dan Lampiran Aanwijzing
Cat : Resume Hasil Evaluasi Dokumen Penawaran dan Dokumen Kualifikasi terlampir
4. Evaluasi Harga Penawaran
Evaluasi harga penawaran berdasarkan Daftar Kuantitas dan Harga yang telah dilengkapi oleh Peserta Pe
semua penawaran yang memenuhi syarat pada evaluasi teknis.
Unsur-unsur yang dinilai pada evaluasi harga penawaran :
a. Evaluasi Harga Satuan Timpang
Evaluasi Harga Satuan Timpang dilakukan dengan meneliti harga satuan penawaran yang lebih besar
(Harga Perkiraan Sendiri).
b. Evaluasi Kewajaran Harga
Evaluasi Kewajaran Harga dilakukan dengan melihat harga penawaran yang dinilai terlalu rendah (harg
aritmatik < 80% HPS). Jika harga penawaran terlalu rendah maka harus dilakukan klarifikasi.
Halamn 321 dari 396
5. Penilaian Setelah Preferensi Harga

a.
Preferensi Harga akan diberikan terhadap penawaran yang memiliki TKDN (Tingkat Komponen Dalam N
dengan 25% (dua puluh lima persen)
b. Besaran Preferensi Harga 15% (lima belas persen)

c.
Pemberian Preferensi Harga tidak mengubah harga penawaran dan hanya digunakan untuk keperlu
Evaluasi Akhir) yang akan menentukan urutan penawaran
Rumus Perhitungan HEA :
HEA = [100% / (100% + KP)] x HP
HEA = Hasil Evaluasi Akhir

KP = Koefisien Preferensi (TKDN x Preferensi Harga)
HP = Harga Penawaran (lulus administratif dan teknis)
Berdasarkan hasil keseluruhan evaluasi penawaran Panitia akan menyusun urutan 3 (tiga) penawaran terend
B. Penilaian dan Pembuktian Kualifikasi
1. Evaluasi Kualifikasi
Terhadap 3 (tiga) penawaran terendah yang memenuhi syarat pada evaluasi penawaran (administrasi, te
dilakukan penilaian kualifikasi dengan cara memeriksa data kualifikasi. Penilaian kualifikasi menghasi
memenuhi (Lulus) atau tidak memenuhi persyaratan kualifikasi (Gugur). Berdasarkan hasil penilaian ku
Peserta Pengadaan yang akan diusulkan oleh Panitia sebagai calon Pemenang dan 2 (dua) Pemenang Cadanga
Unsur-unsur yang dinilai pada evaluasi kualifikasi :
a. Kelengkapan Data Kualifikasi
Calon Penyedia Barang dinyatakan Lulus jika memenuhi semua persyaratan kualifikasi yang telah
pemilihan beserta risalah aanwizjing.
b. Pengalaman Perusahan
Calon Penyedia Barang dinyatakan Lulus jika dalam 4 (empat) tahun terakhir memiliki pengalaman sesu
pekerjaan yang sedang dilelangkan. Bagi Perusahan yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun, pengala
c.
Kemampuan Dasar (KD)
Calon Penyedia Barang dinyatakan Lulus jika memiliki Kemampuan Dasar (KD = 3 x NPt) lebih d
dilelangkan. Penilaian KD hanya bagi Perusahan Non Kecil yang berdiri lebih dari 3 (tiga) tahun. NPt =
bidang/subbidang) dalam 4 tahun terakhir.
2. Pembuktian Kualifikasi
Terhadap 1 (satu) calon Pemenang dan 2 (dua) Pemenang Cadangan yang akan diusulkan dilakukan verifikas
dengan meminta rekaman atau asli dokumen yang sah.
HASIL EVALUASI
A. Evaluasi Penawaran
EVALUASI PENAWARAN
No
Nama Perusahan
Harga
Penawaran (Rp)
Harga Pena
Hasil Koreksi
Aritmatik (Rp)
Harga
Adminis
Teknis
trasi
Halamn 322 dari 396
No
Nama Perusahan
Harga
Penawaran (Rp)
Hasil Koreksi
Aritmatik (Rp)
CV. AAA
522,441,000.00
522,446,000.00
CV. BBB
524,284,000.00
524,289,000.00
Err:509
Err:509
Err:509
Adminis
Teknis
trasi
#REF!
#REF!
Satuan
Timpang
#REF!
Keterangan :
MS
: Memenuhi Syarat
TMS
: Tidak Memenuhi Syarat
HEA
: Harga Evaluasi Akhir
Halamn 323 dari 396
B. Penilaian Dan Pembuktian Kualifikasi

Evaluasi Kualifikasi
No
Nama Perusahan
Kelangkapan Data
Kualifikasi
Pengalaman
Kemampuan
Dasar (KD)
LULUS
LULUS
LULUS
CV. BBB
Pembuktian K
LULU
KESIMPULAN
Berdasarkan hasil evaluasi tersebut di atas, berkesimpulan bahwa Perusahan tersebut di bawah ini dapat diusul
dan Pemenang Cadangan :
1. Calon Pemenang
Nama Perusahan
: CV. BBB
Nama Direktur
: Indra Putri Fongso
Alamat
: Pertokoan Pasar 45 No. 12 Manado
NPWP
: 02.284.561.4-821.000
Hasil Koreksi Aritmatik
: Rp. 524,289,000.00
Terbilang
#REF!
2. Calon Pemenang Cadangan 1

Nama Perusahan
: -
Nama Direktur
: -
Alamat
: -
NPWP
: -
: Rp. 0.00
Terbilang
#REF!
3. Calon Pemenang Cadangan 2

Nama Perusahan
: -
Nama Direktur
: -
Alamat
: -
NPWP
: -
: Rp. 0.00
Terbilang
#REF!
Halamn 324 dari 396
#REF!
1.
1. .
Ketua
2.
2. .
Sekretaris
3.
3. .
Anggota
Halamn 325 dari 396
HP )
(Dua Puluh Delapan) Perusahaan
(Dua) Perusahaan
(Tiga Perusahan)
(Dua Puluh Enam) Perusahan

Halamn 326 dari 396
Halamn 327 dari 396
Pembukaan Penawaran
Tidak Lengkap
(0=Tidak; 1=Ya)
Harga Penawaran (Rp)
522,441,000.00
524,284,000.00
Err:509
ran, dilakukan koreksi aritmatik. Hasil koreksi

ulai dari penawaran terendah sampai tertinggi.
l koreksi aritmatik diumumkan kepada peserta
ah pengumuman.
ksi aritmatik. Jika terhadap 3 (tiga) penawar

ap penawar berikutnya berdasarkan peringkat.
hi persyaratan administrasi.
Halamn 328 dari 396
Halamn 329 dari 396
administrasi. Evaluasi teknis menghasilkan dua
Halamn 330 dari 396
api oleh Peserta Pengadaan dilakukan terhadap
n yang lebih besar 110% dari harga satuan HPS
erlalu rendah (harga penawaran setelah koreksi

rifikasi.
Halamn 331 dari 396
Komponen Dalam Negeri) lebih besar atau sama
akan untuk keperluan perhitungan HEA (Harga
penawaran terendah yang responsif.
an (administrasi, teknis dan harga penawaran),

ualifikasi menghasilkan dua kesimpulan, yaitu
hasil penilaian kualifikasi ditetapkan 1 (satu)
Pemenang Cadangan.
lifikasi yang telah ditetapkan dalam dokumen
iki pengalaman sesuai dengan bidang/subbidang

tiga) tahun, pengalaman tidak dinilai.
3 x NPt) lebih dari Nilai Paket yang sedang

(tiga) tahun. NPt = Nilai Paket Tertinggi (sesuai
dilakukan verifikasi atas semua data kualifikasi
Peringkat
ENAWARAN
Harga Penawaran
Hasil
Kewa
Halamn 332 dari 396
HEA
#REF!
Peringkat
Jaran
Harga
Hasil
#REF!
#REF!
Halamn 333 dari 396
Pembuktian Kualifikasi
Hasil
Lulus/Gugur
LULUS
LULUS
wah ini dapat diusulkan sebagai Calon Pemenang
Halamn 334 dari 396
Halamn 335 dari 396
Err:509
Err:509
Err:509
Nomor
Err:509
Tanggal
Err:509
Lampiran
1 (satu) berkas
Sifat
Penting
Perihal
USULAN PENETAPAN PEMENANG LELANG
Instansi
Program
:
:
.
.
Pekerjaan
Err:509
Err:509
Nilai HPS
Rp. 525,347,000.00
TA
2010
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow Timur
Selaku Pengguna Anggaran
Di
Tutuyan
Berdasarkan :
1. Berita Acara Pembukaan Sampul Penawaran
Nomor : ../ULP-B/BMT/VII/2010
2. Berita Acara Koreksi Aritmatik
Nomor : ../ULP-B/BMT/VIII/2010
3. Pengumuman Hasil Koreksi Aritmatik
4. Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran
5. Berita Acara Evaluasi Dokumen Kualifikasi
6. Berita Acara Pembuktian Kualifikasi
7. Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP)
Tanggal
: Juli 2010
Tanggal
: Agustus 2010
Tanggal
: Agustus 2010
Tanggal
: Agustus 2010
Tanggal
: Agustus 2010
Tanggal
: Agustus 2010
Tanggal
: Agustus 2010
Maka bersama ini dengan hormat kami menyampaikan Usulan Penetapan Calon Pemenang dan Pemenang cadangan untuk program dan p
di atas, sebagai berikut :
1.
Calon Pemenang
Nama Perusahan
CV. BBB
2.
3.
Nama Direktur
Alamat
NPWP
Terbilang
:
:
:
:
:
Indra Putri Fongso

Pertokoan Pasar 45 No. 12 Manado
02.284.561.4-821.000
Rp. 524,289,000.00
Calon Pemenang Cadangan 1

Nama Perusahan
Nama Direktur
Alamat
NPWP
Terbilang
:
:
:
:
:
:
Rp. 0.00
Calon Pemenang Cadangan 2

Nama Perusahan
Nama Direktur
Alamat
NPWP
Terbilang
:
:
:
:
:
:
Rp. 0.00
Err:509
Err:509
gan untuk program dan paket tersebut
KERJA (POKJA) I
Nomor
Tanggal
Lampiran
Sifat
Perihal
:
:
:
:
:
.
Err:509
Penting
PENETAPAN PEMENANG PENGADAAN BARANG / JASA
Instansi
Program
Pekerjaan
:
:
:
.
.
.
Err:509
Nilai HPS
TA
:
:
:
Err:509
Rp. 525,347,000.00
2015
Kepada Yth :
Di Tutuyan
Berdasarkan Surat Saudara :
Nomor : ###
Tanggal Tanggal : . 2015
Perihal : Usulan Penetapan Pemenang
dan setelah mempelajari usulan dimaksud serta meneliti berkas-berkas :
1 Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran
Nomor Nomor : ..
2 Berita Acara Koreksi Aritmatik
Nomor Nomor : ..
3 Pengumuman Hasil Koreksi Aritmatik
Nomor Nomor : ..
4 Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran
Nomor Nomor : ..
5 Berita Acara Evaluasi Dokumen Kualifikasi
Nomor Nomor : ..
6 Berita Acara Pembuktian Kualifikasi
Nomor Nomor : ..
7 Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP)
Nomor Nomor : ..
Maka dengan ini saya, Kepala Dinas Kesehatan Kota Kotamobagu selaku Pengguna Anggaran menetapkan pemenang lelang
untuk program dan kegiatan tersebut di atas sebagai berikut :
Nama Perusahan
Nama Direktur
:
:
Alamat
NPWP
Terbilang
:
:
:
:
Demikian penetapan ini dibuat dan seterimanya surat penetapan ini agar segera mengumumkan pemenang lelang dengan tetap
mengacu pada ketentuan yang berlaku.
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Tembusan :
1. Bupati Kab. Bol-Mong Timur di Tutuyan (sebagai laporan)
2. Kepala DPKAD Kab. Bol-Mong Tomiur
3. Kepala Inspektorat Daerah Kab. Bol-Mong Timur
4. Arsip
menetapkan pemenang lelang
n pemenang lelang dengan tetap
LAMPIRAN BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA
REKAPITULASI UMUM
KEGIATAN
LOKASI
PENTEDIA
TAHUN ANGGARAN
HPS
: Rehabilitasi Gedung Kantor dan Ruang Kelas BLK

: ..
: CV. AAA
: 2015
Rp 525,347,000.00
URAIAN PEKERJAAN
(A)
(B)
(C)
(D)

TERBILANG :
KELOMPOK KERJA ( POKJA ) I
#NAME?
1.
.
Ketua
2.
..
Sekretaris
3.
.
Anggota
4.
.
Anggota
5.
..
Anggota
1 ..................................
2......................................
3.....................................
4.................................
5.....................................
JUMLAH HARGA NEGOSIASI
Rp
262,828,214.72 Rp
261,806,952.57
Rp
212,123,374.89 Rp
211,081,306.71
Rp
474,951,589.60 Rp
472,888,259.28
Rp
47,495,158.96 Rp
47,288,825.93
Rp
522,446,748.57 Rp
520,177,085.21
Rp
522,446,000.00 Rp
520,177,000.00
ME?
MENYETUJUI
CV. AAA
MENYETUJUI
CV. AAA
..............................
DIREKTUR
LAMPIRAN BERITA ACARA NEGOSIASI
KEGIATAN
:
LOKASI
:
TAHUN ANGGARAN :
PENYEDIA
:
REHAB GEDUNG KANTOR BLK
2015
CV. AAA
NO.
JENIS PEKERJAAN
1
1
2
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
VOLUME SAT.
Pasang Kaca tebal 5
1.000
Ls
27.000
78.000
133.000
M2
M1
M2
17.630
23.800
35.260
33.000
3.000
4.000
22.000
11.000
22.140
8.913
M2
M2
M2
Bh
Bh
Bh
Trap
Bh
M2
M3
HASIL KOREKSI
HARGA
SATUAN
(Rp)
JUMLAH
HARGA
(Rp)
Sub Harga
1,500,000.00
1,500,000.00
1,500,000.00
Sub Harga
###
123,567.40
3,336,319.80
115,443.74
9,004,611.72
53,585.62
7,126,887.46
Sub Harga
###
504,625.00
8,896,538.75
41,536.00
988,556.80
55,187.28
1,945,903.49
50,890.13
1,679,374.29
28,890.13
86,670.39
127,890.13
511,560.52
350,000.00
7,700,000.00
189,447.50
2,083,922.50
196,424.80
4,348,845.07
Sub Harga
###
5,002,690.00 44,588,975.97
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3

Pekerjaan Cat Tembok (Dasar Plamur, Cat Penutup Metrolite 3x)
Pekerjaan Cat Plafond (Dasar Plamur,Cat Dasar Metrolite 3x )
Pekerjaan Cat Menie Super Deck
356.500
356.500
32.700
44.400
3.953
263.500
210.000
M2
M2
M1
M2
M3
M2
M1
1.000
31.000
16.000
12.000
28.000
2.000
2.000
3.000
Ls
Ttk
Bh
Bh
Bh
Bh
Bh
Bh
428.500
263.500
44.400
M2
M2
M2
81,768.50
89,263.90
33,990.00
80,000.00
4,505,875.00
38,871.25
14,614.88
Sub Harga
450,000.00
99,495.00
52,800.00
38,500.00
14,850.00
22,000.00
13,200.00
19,800.00
Sub Harga
18,725.85
28,363.50
15,331.25
29,150,470.25
31,822,580.35
1,111,473.00
3,552,000.00
17,811,723.88
10,242,574.38
3,069,124.80
5,386,745.00
450,000.00
3,084,345.00
844,800.00
462,000.00
415,800.00
44,000.00
26,400.00
59,400.00
###
8,024,026.73
7,473,782.25
680,707.50
REKAPITULASI
KEGIATAN
LOKASI

:
TAHUN ANGGARAN
: 2015
URAIAN PEKERJAAN
(A)
JUMLAH HARGA NEGOSIAS
Rp
1,500,000.00 Rp
1,500,
Rp
19,467,818.98 Rp
19,467,

Rp
28,241,371.81 Rp
28,241,
Rp
141,348,922.62 Rp
141,348,
Rp
5,386,745.00 Rp
5,296,
Rp
16,178,516.48 Rp
15,226,
Rp
212,123,374.89 Rp
211,081,

1. ...
Ketua
1 ..................................
MENYETUJUI
CV. AAA
MENYETUJUI
CV. AAA
2. ...
Sekretaris
3. ..
2.....................
3.....................................
Anggota
4. .
Anggota
5. ..
Anggota
4...............................
5.....................................
..........................
DIREKTUR
VOLUME
SAT.
1.000
Ls
27.000
78.000
133.000
M2
M1
M2
17.630
23.800
35.260
33.000
3.000
4.000
22.000
11.000
22.140
8.913
M2
M2
M2
Bh
Bh
Bh
Trap
Bh
M2
M3
HASIL NEGO
HARGA
SATUAN
(Rp)
9
JUMLAH
HARGA
(Rp)
10
PROSENTA KETERANG
HARGA
SE
AN NEGO
SATUAN HPS
TERHADAP YA ATAU
(Rp)
HPS
TIDAK
11
Sub Harga
1,500,000.00
1,500,000.00
1,500,000.00 1,522,000.00
Sub Harga
###
123,567.40
3,336,319.80
120,531.40
115,443.74
9,004,611.72
111,028.67
53,585.62
7,126,887.46
50,178.37
Sub Harga
###
504,625.00
8,896,538.75
478,417.50
41,536.00
988,556.80
40,235.80
55,187.28
1,945,903.49
53,319.42
50,890.13
1,679,374.29
49,661.70
28,890.13
86,670.39
27,661.70
127,890.13
511,560.52
126,661.70
350,000.00
7,700,000.00
375,000.00
189,447.50
2,083,922.50
186,403.80
194,943.65
196,424.80
4,348,845.07
Sub Harga
###
5,002,690.00 44,588,975.97 4,930,882.00
12
13
98.55
TIDAK
102.52
103.98
106.79
TIDAK
TIDAK
TIDAK
105.48
103.23
103.50
102.47
104.44
100.97
93.33
101.63
100.76
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
101.46
TIDAK
356.500
356.500
32.700
44.400
3.953
263.500
210.000
M2
M2
M1
M2
M3
M2
M1
1.000
31.000
16.000
12.000
28.000
2.000
2.000
3.000
Ls
Ttk
Bh
Bh
Bh
Bh
Bh
Bh
428.500
263.500
44.400
M2
M2
M2
81,768.50
89,263.90
33,990.00
80,000.00
4,505,875.00
38,871.25
14,614.88
Sub Harga
450,000.00
99,495.00
52,800.00
35,200.00
13,750.00
19,250.00
11,000.00
16,500.00
Sub Harga
17,342.92
27,000.00
15,331.25
29,150,470.25
80,261.50
31,822,580.35
109,851.50
1,111,473.00
43,670.00
3,552,000.00
82,250.00
17,811,723.88 4,356,275.00
10,242,574.38
37,593.60
3,069,124.80
13,858.63
5,296,545.00
450,000.00
500,000.00
3,084,345.00
96,745.00
844,800.00
49,500.00
422,400.00
35,200.00
385,000.00
13,750.00
38,500.00
19,250.00
22,000.00
11,000.00
49,500.00
16,500.00
###
7,431,440.79
17,342.92
7,114,500.00
26,512.75
680,707.50
14,392.13
101.88
81.26
77.83
97.26
103.43
103.40
105.46
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
90.00
102.84
106.67
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
100.00
101.84
106.53
YA
YA
TIDAK
MLAH HARGA NEGOSIASI

1,500,000.00
19,467,818.98
28,241,371.81
141,348,922.62
5,296,545.00
15,226,648.29
211,081,306.71
MENYETUJUI
CV. AAA
###
MENYETUJUI
CV. AAA
..........................
DIREKTUR
LAMPIRAN BERITA ACARA NEGOSIASI

KEGIATAN
LOKASI
TAHUN ANGGARAN
PENYEDIA
:
:
:
:

.
2015
CV. AAA
NO.
JENIS PEKERJAAN
VOLUME
SAT.
1
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
C. PEKERJAAN KUSEN PINTU DAN JENDELA ,KACA, ASESSORIS PENG
1.000
Ls
27.000
72.000
54.000
###
84.500
M2
M1
M2
M2
M1
5.800
72.000
21.000
###
###
56.000
56.000
3.000
56.000
2.000
56.000
3.000
M2
M2
M2
M2
Bh
Bh
Psg
Bh
Bh
Bh
Bh
Bh
HASIL KOREKSI
HARGA
SATUAN
(Rp)
5
JUMLAH
HARGA
(Rp)
10
Sub Harga
650,000.00
650,000.00
650,000.00
Sub Harga
###
123,567.40
3,336,319.80
115,443.74
8,311,949.28
53,585.62
2,893,623.48
132,105.60 25,100,064.00
40,254.28
3,401,486.66
Sub Harga
###
2,926,825.00
504,625.00
525,387.50 37,827,900.00
872,256.00
41,536.00
7,946,968.32
55,187.28
50,890.13 13,282,323.93
1,402,247.28
25,040.13
1,248,247.28
22,290.13
86,670.39
28,890.13
1,309,847.28
23,390.13
255,780.26
127,890.13
1,309,847.28
23,390.13
568,342.50
189,447.50
13
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
Pasang Kaca tebal 5

11.000
7.575
###
###
36.500
36.800
4.425
###
Pas.Profil List Plafond uk. 5 cm(Utk List 2 sisi luar +List dalam Semua Ruangan
###
1.000
21.000
14.000
12.000
26.000
3.000
2.000
3.000
Pekerjaan Cat Tembok (Dasar Plamur, Cat Penutup Metrolite 3x)
###
Pekerjaan Cat Plafond (Dasar Plamur,Cat Dasar Metrolite 3x )
###
Pekerjaan Cat Menie Super Deck
36.800
M2
M3
M2
M2
M1
M2
M3
M2
M1
Ls
Ttk
Bh
Bh
Bh
Bh
Bh
Bh
M2
M2
M2
196,424.80
Sub Harga
5,002,690.00
81,768.50
89,263.90
33,990.00
80,000.00
4,505,875.00
38,871.25
14,614.88
Sub Harga
450,000.00
99,495.00
52,800.00
38,500.00
14,850.00
22,000.00
13,200.00
19,800.00
Sub Harga
18,725.85
28,363.50
15,331.25
2,160,672.80
###
37,895,376.75
24,775,855.50
27,046,961.70
1,240,635.00
2,944,000.00
19,938,496.88
11,467,018.75
2,265,306.40
###
450,000.00
2,089,395.00
739,200.00
462,000.00
386,100.00
66,000.00
26,400.00
59,400.00
###
7,153,274.70
8,367,232.50
564,190.00
REKAPITULASI
KEGIATAN
LOKASI
: .
TAHUN ANGGARAN : 2015
URAIAN PEKERJAAN
(A)
Rp
650,000.00 Rp
650,0
C. PEKERJAAN KUSEN PINTU DAN JENDELA ,KACA, ASESSORIS
PENGGANTUNG & FINISHING PENGECATAN
Rp
43,043,443.22 Rp
43,043,4
Rp
71,197,928.32 Rp
71,197,9
Rp
127,573,650.98 Rp
127,573,6
Rp
4,278,495.00 Rp
4,187,7
Rp
16,084,697.20 Rp
15,154,1
Rp
262,828,214.72 Rp
261,806,9

1.
.
Ketua
2.
..
1 ..................................
2..........
Sekretaris
3.
3.....................................
Anggota
4.
.
Anggota
5.
..
Anggota
4.......................
5.....................................
VOLUME
7
HASIL NEGO
HARGA
SAT.
SATUAN
(Rp)
8
1.000
Ls
27.000
72.000
54.000
###
84.500
M2
M1
M2
M2
M1
5.800
72.000
21.000
###
###
56.000
56.000
3.000
56.000
2.000
56.000
3.000
M2
M2
M2
M2
Bh
Bh
Psg
Bh
Bh
Bh
Bh
Bh
JUMLAH
HARGA
(Rp)
10
Sub Harga
650,000.00
650,000.00
650,000.00
Sub Harga
###
123,567.40
3,336,319.80
115,443.74
8,311,949.28
53,585.62
2,893,623.48
132,105.60 25,100,064.00
40,254.28
3,401,486.66
Sub Harga
###
2,926,825.00
504,625.00
525,387.50 37,827,900.00
872,256.00
41,536.00
7,946,968.32
55,187.28
50,890.13 13,282,323.93
1,402,247.28
25,040.13
1,248,247.28
22,290.13
86,670.39
28,890.13
1,309,847.28
23,390.13
255,780.26
127,890.13
1,309,847.28
23,390.13
568,342.50
189,447.50
PROSENTA
HARGA
KETERANG
SE
SATUAN HPS
AN NEGO
TERHADAP
(Rp)
YA/ TIDAK
HPS
11
12
13
691,600.00
100.00
TIDAK
120,531.40
111,028.67
50,178.37
129,253.85
38,895.23
102.52
103.98
106.79
102.21
103.49
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
478,417.50
503,757.10
40,235.80
53,319.42
49,661.70
23,811.70
21,061.70
27,661.70
22,161.70
126,661.70
22,161.70
186,403.80
105.48
104.29
103.23
103.50
102.47
105.16
105.83
104.44
105.54
100.97
105.54
101.63
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
11.000
M2
7.575
###
###
36.500
36.800
4.425
###
###
M3
M2
M2
M1
M2
M3
M2
M1
1.000
21.000
14.000
12.000
26.000
3.000
2.000
3.000
Ls
Ttk
Bh
Bh
Bh
Bh
Bh
Bh
###
###
36.800
M2
M2
M2
196,424.80
Sub Harga
###
81,768.50
89,263.90
33,990.00
80,000.00
###
38,871.25
14,614.88
Sub Harga
450,000.00
99,495.00
52,800.00
35,200.00
13,750.00
19,250.00
11,000.00
16,500.00
Sub Harga
17,342.92
27,000.00
15,331.25
2,160,672.80
194,943.65
###
37,895,376.75 4,930,882.00
24,775,855.50
80,261.50
27,046,961.70
109,851.50
1,240,635.00
43,670.00
2,944,000.00
82,250.00
19,938,496.88 4,356,275.00
11,467,018.75
37,593.60
2,265,306.40
13,858.63
###
450,000.00
500,000.00
2,089,395.00
96,745.00
739,200.00
49,500.00
422,400.00
35,200.00
357,500.00
13,750.00
57,750.00
19,250.00
22,000.00
11,000.00
49,500.00
16,500.00
###
###
17,342.92
###
26,512.75
564,190.00
14,392.13
100.76
TIDAK
101.46
101.88
81.26
77.83
97.26
103.43
103.40
105.46
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
90.00
102.84
106.67
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
100.00
101.84
106.53
YA
YA
TIDAK
650,000.00
43,043,443.22
71,197,928.32
127,573,650.98
4,187,745.00
15,154,185.06
261,806,952.57
MENYETUJUI
CV. AAA
###
.............
DIREKTUR
KOP PEMDA/ULP
BERITA ACARA HASIL PELELANGAN (BAHP)

Nomor : ..
Tanggal : . 2015
Instansi
Program
Kegiatan
Pekerjaan
Nilai HPS
Rp. 525,347,000.00
TA
2015
Pada hari ini, ..... tanggal .............. bulan Maret tahun Dua Ribu Lima Belas bertempat di Kan
(ULP) ............. Jalan ................, kami Kelompok Kerja (Pokja) I Unit Layanan Pengadaan (ULP)
2015, telah melakukan Evaluasi Dokumen Penawaran untuk Paket Pekerjaan tersebut di atas dengan hasi
PENGUMUMAN PELELANGAN
Diumumkan secara luas melalui :
1.
Papan Pengumuman Resmi
: Kantor ULP .
: Jalan
2.
Website LPSE Pemerintah Daerah Kota Kotamobagu
: www.lpse
SISTEM PENGADAAN
1.
Menggunakan Sistem Pelelangan Secara Elektronik
: Ya
2.
Metode Pelelangan
: Pemilihan Langsung
3.
Metode Penilaian Kualifikasi
: Pascakualifikasi
4.
Metode Penyampaian Dokumen Penawaran
: Satu File
5.
Metode Evaluasi
: Sistem Gugur dengan Ambang Batas
6.
Jenis Kontrak
: Kontrak Harga Satuan
PENDAFTARAN DAN PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN

PERUSAHAAN YANG MENDAFTAR : 28 (Dua Puluh Delapan) Perusahaan
1
24
25
26 CV.BBB
27
28
29
30
31
32
10
33
11
CV. AAA
34
12
35
13
36
14
37
15
38
16
39
17
40
18
41
19
42
20
21
22
23
PENAWARAN YANG MASUK :
2 (Dua) Perusahaan
CV. AAA
Rp
522,441,000.00
CV. BBB
Rp
524,284,000.00
Pada tanggal 26 Maret 2015 dilaksanakan pembukaan Dokumen Penawaran terhadap 2 (Dua) perusahaan
yang memasukan Dokumen Penawaran dan dilanjutkan dengan evaluasi Dokumen Penawaran dengan
berikut :
Koreksi Aritmatik
No
Nama Calon Penyedia Jasa
Harga Penawaran
Harga Terkoreksi
1 CV. AAA
522,441,000.00
522,446,000.00
2 CV. BBB
524,284,000.00
524,289,000.00
Uraian Evaluasi
Evaluasi Administrasi
Evaluasi Administrasi menghasilkan dua kesimpulan, Memenuhi Syarat (Lulus) dan Tidak Memenuhi Syarat
Unsur-unsur yang dievaluasi
1
Surat Penawaran;
Jaminan Penawaran;
Rekapitulasi Daftar Kuantitas dan Harga
Daftar Kuantitas dan Harga
Daftar Harga Dasar Satuan Upah, Bahan, Alat
Daftar Satuan Jadi
Analisa Harga Satuan Pekerjaan
Metode Pelaksanaan
Jadwal dan Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan
10
Daftar Peralatan Utama
11
Daftar Personil Inti
12
Spesifikasi Teknis
13
Sertifikat Manajemen K3 ( SMK3)
14
Copy Jaminan Sewa Alat (Apabila Alat Sewa)
15
FORM PRA RK3K (Apabila formulir Pra RK3K tidak diisi atau dibiarkan tetap kosong maka dianggap tid
16
Data Kualifikasi (Dimasukkan melalui Form Isian Elektronik Data Kualifikasi)
No
Nama Calon Penyedia
Kesimpulan
Keterangan (Lulus /
1 CV. AAA
MS
Lulus
2 CV. BBB
MS
Lulus
Evaluasi Teknis
Evaluasi Teknis dilakukan terhadap semua penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi
Evaluasi Teknis menghasilkan dua kesimpulan yaitu Memenuhi Syarat (Lulus) Tidak Memenuhi Persyaratan
No
Nama Calon Penyedia
Kesimpulan
Keterangan (Lulus /
1 CV. AAA
MS
Lulus
2 CV. BBB
TMS
Gugur
Evaluasi Harga
Evaluasi Harga menghasilkan dua kesimpulan yaitu Lulus dan Gugur
Harga Satuan yang nilainya melebihi dari 110 % (seratus sepuluh per seratus) dari harga satuan yang terc
Klarifikasi. Harga satuan tersebut dinyatakan Timpang dan hanya berlaku untuk volume sesuai dengan da
Tabel Evaluasi Harga

No
Nama Calon Penyedia
1 CV. AAA
Harga Penawaran
Seteleh Koreksi
Rp
Penyimpangan
Terhadap
HPS
Rp 522,446,000
Kesimp
< HPS
Evaluasi Harga Satuan Timpang
Evaluasi harga satuan timpang dilakukan dengan meneliti harga satuan penawaran yang lebih besar 11
dari harga satuan HPS.
Klarifikasi tentang metode kerja dan perhitungan harga satuan, apakah dapat diterima atau tidak.
Tabel Evaluasi Harga Satuan Timpang
No
Nama Calon Penyedia
Harga Satua Penawaran

> 110 % Dari Harga Satuan
HPS
1 CV. AAA
Klarif
Dan
6 Item
Evaluasi Kewajaran Harga

Tabel Evaluasi Kewajaran Harga
No
Nama Calon Penyedia
1 CV. AAA
Penilaian Kualifikasi
Harga Penawaran
Setelah Klarifikasi
Harga Satuan
522,446,000.00
Kewajaran
Terhadap
Kuantitas dan
Harga
Perbandingan
Dengan Rincia
HPS
Wajar
Wajar
Penilaian Kualifikasi dilakukan dengan cara :

1.
2.
Memeriksa dan membandingkan data isian dan pernyataan perusahaan penawar yang termuat da
Kualifikasi terhadap pemenuhan persyaratan kualifikasi sebagaimana yang diatur dalam Dokumen Pe
Penilaian kualifikasi ini menghasilkan dua kesimpulan yaitu Memenuhi Syarat (Lulus) atau Tidak
(Gugur)
Tabel Penilaian Dokumen Kualifikasi

No
Nama Calon Penyedia
Kelengkapan
Dokumen
Kualifikasi
Pemenuhan
Persyaratan
Kualifikasi
LULUS
LULUS
1 CV. AAA
Pembuktian Kualifikasi
Pembuktian Kualifikasi dilakukan dengan cara :
1.
Memeriksa keaslian dan kebenaran data isian dan pernyataan perusahaan penawar yang termuat d
Kualifikasi terhadap pemenuhan persyaratan kualifikasi sebagaimana yang diatur dalam Dokumen Pe
2.
Pembuktian Kualifikasi ini

Dipertanggungjawabkan.
No
Nama Calon Penyedia
1 CV. AAA
menghasilkan
dua
kesimpulan
yaitu
Memenuhi Syarat
(ya/tidak)
Alasan
ya
MS
Dapat
Dipertanggungja
Dapat Di
Negosiasi Harga
Setelah mengadakan Pembuktian Kualifikasi dengan hasil sperti yang di atas maka dilanjutkan dengan Ne
:
No
Nama Calon Penyedia
Harga Penawaran
1 CV. AAA
Rp 522,441,000
Harga Koreksi Aritmatik
Harga Negosias
Rp 522,446,000 Rp 520,177,00
Cat :
Berdasarkan hasil Pembuktian Kualifikasi dan Negosiasi Harga di atas, maka Kelompok Kerja (Pokja
(ULP) ...................... berkesimpulan bahwa terdapat 1 (satu) perusahaan yang memenuhi persyara
Calon Pemenang adalah sebagai berikut :
Calon Pemenang
CV. AAA
NPWP
Alamat
Nama Direktur
Harga Penawaran Terkoreksi
Rp
522,446,000.00
#NAME?
Harga Negosiasi
Rp
520,177,000.00
#NAME?

1.
Ketua
1.
TTD
2.
2. TTD
Sekretaris
3.
3. TTD
Anggota
4.
4. TTD
Anggota
5.
Anggota
5. TTD
empat di Kantor Unit Layanan Pengadaan

gadaan (ULP) ................ Tahun Anggaran
as dengan hasil sebagai berikut :
bang Batas
ua) perusahaan calon penyedia barang/jasa

waran dengan hasil sebagai berikut sebagai
Keterangan
BERUBAH
BERUBAH
emenuhi Syarat Administrasi (Gugur)
ka dianggap tidak melampirkan/tidak ada);
angan (Lulus / Gugur)

Lulus
Lulus
uhi Persyaratan Teknis (Gugur)
angan (Lulus / Gugur)

Lulus
Gugur
atuan yang tercantum dalam HPS, dilakukan

suai dengan daftar kuantitas dan harga.
Kesimpulan Evaluasi Harga

Memenuhi Syarat
lebih besar 110 % (seratus sepuluh persen)
Klarifikasi Metode Kerja

Dan Perhitungan Harga
Satuan
Diterima
Perbandingan Keterangan Klarifikasi

Dengan Rincian
HPS
Wajar
Diterima
ng termuat dalam Formulir Isian Penilaian

m Dokumen Pengadaan.
s) atau Tidak Memenuhi Syarat Kualifikasi
Kesimpulan
LULUS
ang termuat dalam Formulir Isian Penilaian

m Dokumen Pengadaan.
pertanggungjawabkan
dan
Tidak
Kesimpulan
Dapat Dipertanggungjawabkan
Dapat
kan dengan Negosiasi Harga Sebagai Berikut
Harga Negosiasi
Rp 520,177,000
Keterangan
Harga
Negosiasi
Diterima
k Kerja (Pokja) I Unit Layanan Pengadaan

enuhi persyaratan untuk diusulkan sebagai
KOP PEMDA/ULP
Nomor
: Nomor : ..
Tanggal
: Tanggal : . 2015
Perihal
: PENETAPAN PEMENANG PENGADAAN BARANG / JASA
Instansi
: .
Program
: .
Kegiatan
: .
Pekerjaan
: .
Nilai HPS
: Rp. 525,347,000.00
TA
: 2015
Setelah meneliti dokumen-dokumen berikut ini :

1
Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran

Nomor : ..
Tanggal : . 2015
Berita Acara Koreksi Aritmatik

Nomor : ..
Tanggal : . 2015
Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran

Nomor : ..
Tanggal : . 2015
Berita Acara Pembuktian Kualifikasi

Nomor : ..
Tanggal : . 2015
Berita Acara Evaluasi Dokumen Kualifikasi

Nomor : ..
Tanggal : . 2015
Berita Acara Hasil Negosiasi Harga

Nomor : ..
Tanggal : . 2015

Nomor : ..
Tanggal : . 2015
Maka dengan ini kami, Kelompok Kerja (Pokja) I Unit Layanan Pengadaan (ULP) dilingkungan
pemerintah daerah Kota Kotamobagu tahun anggaran 2015 menetapkan Pemenang pelelangan
untuk program dan kegiatan tersebut di atas sebagai berikut :
Pemenang
: CV. AAA
Nama Direktur
: .
Alamat
: .
NPWP
: .
Harga Terkoreksi
: Rp. 522,446,000.00
Terbilang
Harga Hasil Negosiasi
: Rp. 520,177,000.00
Terbilang
#NAME?
Demikian persetujuan penetapan pemenang lelang ini disampaikan untuk dapat segera diumumkan
sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku, atasnya diucapkan terima kasih.

1.
1.
TTD
Ketua
2.
2.
TTD
4.
TTD
Sekretaris
3.
3.
TTD
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
5.
TTD
Tembusan :
1. Kepala Dinas
2. Kepala Inspektorat
3. Kepala ULP ..
4. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
5. Arsip
KOP PEMDA/ULP
PENGUMUMAN PEMENANG LELANG

Nomor : ..
Tanggal : . 2015
Instansi
: .
Program
: .
Kegiatan
: .
Pekerjaan
: .
Nilai HPS
: Rp. 525,347,000.00
TA
: 2015
Diberitahukan bahwa setelah diadakan penelitian oleh Kelompok Kerja (Pokja) I menurut ketentuanketentuan yang berlaku, Kelompok Kerja (Pokja) I Unit Layanan Pengadaan (ULP) di lingkungan
pemerintah daerah .................... menetapkan sebagai pemenang pelelangan paket pekerjaan
tersebut di atas adalah :
Pemenang
: CV. AAA
Nama Direktur
: .
Alamat
: .
NPWP
: .
Harga Terkoreksi
: Rp. 522,446,000.00
Terbilang
: Rp. 520,177,000.00
Terbilang
Demikian pengumuman ini disampaikan agar saudara-saudara dapat mengetahuinya, dan atas partisipasi
saudara dalam pelelangan ini kami ucapkan terima kasih.

Ketua
Nomor
: 600 / PUD - KK / BM / 024 / V / 2010
Sifat
: Penting
Kotamobagu, Agustus 2010
Lampiran : -Kepada Yth. Direktur

CV. AAA
Di
Tempat
Perihal
: SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG / JASA (SPPBJ) UNTUK PELAKSANAAN PEKERJAAN

.
DI KOTAMOBAGU TAHUN ANGGARAN 2010
Dengan ini diberitahukan bahwa perusahaan saudara ditunjuk sebagai pelaksana pada paket kegiatan tersebut
diatas, setelah melalui Pelelangan Umum dengan Pasca Kualifikasi dengan nilai penawaran terkoreksi
sebesar :
Rp.
522,446,000.00
termasuk PPN 10 % kami nyatakan diterima / disetujui.
Kami setuju bahwa Pengadilan Negeri Kotamobagu ditunjuk sebagai mediator / konsiliator.
Dengan ini saudara diminta untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan ketentuan kontrak.
MENGETAHUI :
Plt. KEPALA DINAS
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
SELAKU PENGGUNA ANGGARAN,
(PPTK),
Ir. SANDE DODO, MT
ALFIAN HASAN, SE. ST
Pembina
NIP : 560 013 901
NIP : 196203061994031007
Tembusan :
1.
Walikota Kotamobagu (sebagai laporan)
2.
Kepala Inspektorat Kota Kotamobagu
3.
Kepala Dinas Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah (DPKAD) Kota Kotamobagu
4.
Arsip.
KOP PEMDA/ULP
Nomor
Nomor : ..
Tanggal
Tanggal : . 2015
Lampiran
:-
Perihal
: Laporan Proses Dan Hasil Pengadaan Barang / Jasa
Kepada Yth.
Kepala Unit Layanan Pengadaan Kota Kotamobagu
Di
Kotamobagu
Berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesi Nomor 54 Tahun 2010 beserta Perubahannya tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Pasal 17 Ayat (2) huruf g Angka 5 (salah satu tugas dan kewenangan
Kelompok Kerja (Pokja) I yaitu membuat laporan mengenai proses dan hasil Pengadaan kepada Kepala ULP),
maka dengan hormat berikut ini kami sampaikan Laporan Proses Dan Hasil Pengadaan Barang/Jasa di
Lingkungan pemerintah Kota Kotamobagu.
PAKET PEKERJAAN
Instansi
Program
Kegiatan
Pekerjaan
Nilai HPS
Rp. 525,347,000.00
SISTEM PENGADAAN
1.
Metode Pengadaan
: Pemilihan Langsung dengan Pascakualifikasi
2.
Metode Evaluasi
: Sistem Gugur
3.
Metode Penyampaian Penawaran
: Satu Sampul
4.
Jenis Kontrak
: Harga Satuan
KESIMPULAN
Berdasarkan hasil evaluasi yang telah dilakukan, maka Kelompok Kerja (Pokja) I Unit Layanan Pengadaan (ULP)
di lingkungan Pemerintah Daerah Kota Kotamobagu menetapkan dan mengumumkan Pemenang untuk Paket
Pekerjaan tersebut di atas sebagai berikut :
Nama Penyedia
: CV. AAA
Nama Direktur
: .
Alamat
: .
NPWP
: .
Harga Penawaran/Terkoreksi
: Rp. 522,446,000.00
Terbilang
: Rp. 520,177,000.00
Terbilang
Demikian Laporan ini kami sampaikan.

Ketua
Tembusan disampaikan dengan hormat kepada:
1.
Kepala Dinas
2.
Inspektur Daerah ..;
3.
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas ..;
4.
Pertinggal
KOP PEMDA/ULP
BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN PROSES DAN HASIL PENGADAAN BARANG/JASA
Nomor : ..
Tanggal : . 2015
Pekerjaan
: .
Nilai HPS
: Rp. 525,347,000.00
Tahun Angg
: 2015
Pada hari ini, ......... tanggal ....... bulan ..... tahun Dua Rribu lima Belas bertempat di Kantor Unit Layan
Pengadaan (ULP) .........., kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melakukan serah terima Dokum
Proses Dan Hasil Pengadaan Barang/Jasa pada Paket/Kegiatan tersebut di atas.
Dokumen Proses Dan Hasil Pengadaan Barang/Jasa yang diserahterimakan adalah :
1.
Salinan Dokumen Pemilihan Penyedia Barang/Jasa; dan
2.
Salinan Berita Acara Proses Pengadaan Barang/Jasa.
Rincian dokumen yang diserahterimakan terlampir.

Pihak Yang Menyerahkan :
Pihak Yang Menerima :
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP)
Ketua
HASIL PENGADAAN BARANG/JASA
..
ima Belas bertempat di Kantor Unit Layanan

ini telah melakukan serah terima Dokumen
but di atas.
makan adalah :

KOP PEMDA/ULP
LAMPIRAN BERITA ACARA

SERAH TERIMA DOKUMEN PROSES DAN HASIL PENGADAAN BARANG/JASA
Nomor : ..
Tanggal : . 2015
Pekerjaan
Nilai HPS
Rp. 525,347,000.00
Tahun Angg
2015
No
Uraian
Surat Keputusan Penetapan Anggota Kelompok Kerja (Pokja)
Pakta Integritas Anggota Pokja
Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran
Lamp. BA Pembukaan Dokumen Penawaran (system Spse)
Berita Acara Hasil Koreksi Aritmatik
Lampiran Koreksi Aritmatik
Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran
Lampiran Hasil Evaluasi Dokumen Penawaran
Berita Acara Evaluasi Dokumen Kualifikasi
10
Lampiran Hasil Evaluasi Dokumen Kualifikasi
11
Undangan Pembuktian Kualifikasi
12
Berita Acara Pembuktian Kualifikasi
13
Lampiran Berita Acara Pembuktian Kualifikasi
14
15
Penetapan Pemenang Lelang
16
Pengumuman Gagal lelang
17
Laporan Proses Dan Hasil Pengadaan
18
Salinan Dokumen Pengadaan (SBD)
19
Salinan Dokumen Penawaran Penyedia
Ada
Tidak
Ada
Pihak Yang Menyerahkan :
Ketua
JASA
Keterangan
enerima :
N PENGADAAN (ULP)
PEMERINTAH
UNIT LAYANAN PENGADA

Jalan .
PENGADAAN (ULP)

Konstruksi Pasca

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Konstruksi Pasca

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

AMOUNTH

522,446,000.000 Empat Puluh Enam Ribu Rupiah.

524,289,000.000 Delapan Puluh Sembilan Ribu Rupiah.

Pembangunan Rumah Dinas Dokter Umum Puskesmas Kotabunan

Pembangunan Rumah Dinas Paramedis Puskesmas Kotabunan

Rehabilitasi Polindes Guaan Menjadi Poskesdes

Rehabilitasi Polindes Tobongon Menjadi Poskesdes

Rehabilitasi Polindes Motongkad Menjadi Poskesdes

Rehabilitasi Polindes Kayumoyondi Menjadi Poskesdes

Rehabilitasi Polindes Bai Menjadi Poskesdes

Rehabilitasi Berat Polindes Bukaka

Rehabilitasi Berat Polindes Jiko Balanga

10 Rehabilitasi Berat Puskesmas Rawat Inap Kotabunan (Menjadi dua Lantai)

11 Pembangunan Gedung Laboratorium Lingkungan Hidup

12 Pembangunan Sipil Pos Pengawasan

13 Rehabilitasi Tambak Bandeng

14 Rehabilitasi Kolam Rakyat

15 Pembangunan Bangsal Jual Beli Ikan

16 Pembangunan Rumah Kompos Bongkudai

17 Rehabilitasi Kantor BPP Togid

18 Pembangunan Kantor BPP Nuangan

19 Pembangunan Kantor BPP Bongkudai

20 Pembangunan Jalan Produksi Kotabunan Cs

21 Pembangunan Jalan Produksi Tombolikat Cs

22 Pembangunan Jalan Produksi Nuangan Cs

23 Pembangunan Jalan Usaha Tani Guaan Cs

24 Pembangunan Jalan Usaha Tani Bangunan Wuwuk Cs

25 Pembangunan Jalan Usaha Tani Tobongon

26 Pembangunan Jalan Usaha Tani Modayag

27 Pembangunan Jalan Usaha Tani Buyandi

28 Pembangunan Jalan Usaha Tani Lanut

29 Pembangunan Jaringan Irigasi Desa (JIDES) Moyongkota Cs

30 Pembangunan Jaringan Irigasi Tingkat Usaha Tani (JITUT) Motongkat Cs

PEMBANGUNAN RUMAH DINAS DOKTER UMUM PUSKESMAS KOTABUNAN (PAKET 01)

PEMBANGUNAN RUMAH DINAS PARAMEDIS PUSKESMAS KOTABUNAN (PAKET 02)

REHABILITASI POLINDES GUAAN MENJADI POSKESDES (PAKET 03)

REHABILITASI POLINDES TOBONGON MENJADI POSKESDES (PAKET 04)

REHABILITASI POLINDES MOTONGKAD MENJADI POSKESDES (PAKET 05)

REHABILITASI POLINDES KAYUMOYONDI MENJADI POSKESDES (PAKET 06)

REHABILITASI POLINDES BAI MENJADI POSKESDES (PAKET 07)

REHABILITASI BERAT POLINDES JIKO BALANGA (PAKET 09)

PEMBANGUNAN GEDUNG LABORATORIUM LINGKUNGAN HIDUP (PAKET 11)

REHABILITASI TAMBAK BANDENG (PAKET 13)

REHABILITASI KOLAM RAKYAT (PAKET 14)

PEMBANGUNAN BANGSAL JUAL BELI IKAN (BJBI) (PAKET 15)

PEMBANGUNAN RUMAH KOMPOS BONGKUDAI (PAKET 16)

PEMBANGUNAN KANTOR BPP NUANGAN (PAKET 18)

PEMBANGUNAN KANTOR BPP BONGKUDAI (PAKET 19)

PEMBANGUNAN JALAN PRODUKSI KOTABUNAN CS (PAKET 20)

PEMBANGUNAN JALAN PRODUKSI TOMBOLIKAT Cs (PAKET 21)

PEMBANGUNAN JALAN PRODUKSI NUANGAN Cs (PAKET 22)

PEMBANGUNAN JALAN USAHA TANI GUAAN Cs (PAKET 23)

PEMBANGUNAN JALAN USAHA TANI BANGUNAN WUWUK Cs (PAKET 24)

PEMBANGUNAN JALAN USAHA TANI TOBONGON (PAKET 25)

PEMBANGUNAN JALAN USAHA TANI MODAYAG (PAKET 26)

PEMBANGUNAN JALAN USAHA TANI BUYANDI (PAKET 27)

PEMBANGUNAN JARINGAN IRIGASI DESA (JIDES) MOYONGKOTA CS (PAKET 29)

194,512,500.00 Dinas Kesehatan

254,363,500.00 Dinas Kesehatan

2 Website LPSE Kotamobagu

3 Papan Pengumuman Resmi

NAMA PROGRAM DAN KEGIATAN

Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Pengadaan Poskesdes Set Dinkes-KK TA 2010