BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
PEMFIGUS VULGARIS

1.
2.

OLEH :
Zulham Frisandy

REFARAT
JANUARI 2011

(110 206 052)

Dina Noerlaila Hadju (110 206 141)

PEMBIMBING
dr. Erlina Ari Windyareski
SUPERVISOR
dr. Asnawi Madjid, Sp.KK, MARS
DISUSUN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
PADA BAGIAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2011

LEMBAR PENGESAHAN
1

Yang bertanda tangan dibawah ini dinyatakan bahwa :

1. Zulham Frisandy

(110 206 052)

2. Dina Noerlaila Hadju

(110 206 141)

Telah menyelesaikan refarat dengan judul Pemfigus Vulgaris dalam rangka menyelesaikan tugas
kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin.

Makassar,
Supervisor

dr. Asnawi Madjid, Sp.KK, MARS

Januari 2011

Pembimbing

dr. Erlina Ari Windyareski

DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................................i
DAFTAR ISI..........................................................................................................................ii
I.

PENDAHULUAN...............................................................................................1
..............................................................................................................................

II.

EPIDEMIOLOGI................................................................................................ 2

III.

ETIOPATOGENESIS..........................................................................................2

IV.

GEJALA KLINIS.................................................................................................4

V.

DIAGNOSIS........................................................................................................6

VI.

DIAGNOSIS BANDING.....................................................................................8

VII.

KOMPLIKASI.....................................................................................................11

VIII.

PENATALAKSANAAN......................................................................................12

IX.

PROGNOSIS.......................................................................................................14

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................iii

PEMFIGUS VULGARIS
I.

PENDAHULUAN
Istilah pemfigus dari kata pemphix (Yunani) berarti melepuh atau gelembung. Pemfigus

ialah kumpulan penyakit kulit autoimun berupa bula yang timbul dalam waktu yang lama,
menyerang kulit dan membrana mukosa yang secara histopatologik ditandai dengan bula
interepidermal akibat proses akatolisis.(1,2)
Secara garis besar Pemfigus dibagi menjadi 4 bentuk yaitu Pemfigus Vulgaris, Pemfigus
Eritomatosus, Pemfigus Foliaseus dan Pemfigus Vegetans. Semua bentuk Pemfigus diatas
memberikan gejala yang khas, yakni pembentukan bula yang kendur pada kulit yang umumnya
terlihat normal dan mudah pecah, pada penekanan bula tersebut meluas (Nikolsky positif),
akantolisis selalu positif, dan adanya antibody tipe IgG terhadap antigen interseluler di epidermis
yang dapat ditemukan dalam serum, maupun terikat di epidermis.(2)
Pemfigus Vulgaris (PV) merupakan bentuk tersering dijumpai (80% semua kasus
Pemfigus). Penyakit ini tersebar diseluruh dunia dan dapat mengenai semua bangsa dan ras.
Angka kejadian PV bervariasi 0,5-3,2 kasus per 100.000 penduduk. Penyakit ini meningkat pada
pasien keturunan Ashkenazi Yahudi dan orang-orang asal Mediterania.(1,2,3)
Penyebab pasti timbulnya penyakit ini belum diketahui, namun kemungkinan yang
relevan adalah berkaitan dengan faktor genetik, lebih sering menyerang pasien yang sudah
menderita penyakit autoimun lainnya (terutama Miastenia Gravis dan Timoma), serta dapat
dipicu karena penggunaan penisilamin dan captopril. Kelainan pada kulit yang ditimbulkan
akibat PV dapat bersifat lokal ataupun menyebar, terasa panas, sakit, dan biasanya terjadi pada
4

daerah yang terkena tekanan dan lipatan paha, wajah, ketiak, kulit kepala, badan, dan umbilicus.
Pengobatan pada PV ditujukan untuk mengurangi pembentukan autoantibodi. Penggunaan
kortikosteroid dan imunosupresan telah menjadi pilihan terapi, akan tetapi morbiditas dan
mortalitas akibat efek samping obat tetap harus diwaspadai.(1,2,3,4)
II.

EPIDEMIOLOGI
PV merupakan bentuk yang tersering dijumpai (80% semua kasus). Penyakit ini tersebar

diseluruh dunia dan dapat mengenai semua bangsa dan ras. Frekuensi kedua jenis kelamin sama.
Umumnya mengenai umur pertengahan (dekade ke-4 dan ke-5), termasuk dapat juga mengenai
semua umur termasuk anak-anak. Di India penyakit ini banyak mengenai anak-anak jika
dibandingkan di Negara barat. Di Negara-negara timur seperti India, Cina, Malaysia, dan Timur
Tengah kasus pemfigus yang paling umum adalah Pemfigus Blistering. Ras Yahudi terutama
Yahudi Ashkenazi memiliki peningkatan kerentanan terhadap PV. Di Afrika Selatan, PV ini lebih
sering terjadi pada bangsa India dibanding pada bangsa berkulit hitam dan berkulit putih. PV
jarang sekali terjadi pada orang barat. (1,2,5)
III.

ETIOPATOGENESIS
Pada penyakit ini, autoantibodi yang menyerang desmoglein pada permukaan keratinosit

membuktikan bahwa autoantibodi ini bersifat patogenik. Antigen PV yang dikenali sebagai
desmoglein 3, merupakan desmosomal kaderin yang terlibat dalam perlekatan interseluler pada
epidermis. Antibodi yang berikatan pada domain ekstraseluler region terminal amino pada
desmoglein 3 ini mempunyai efek langsung terhadap fungsi kaderin. Desmoglein 3 dapat
ditemukan pada desmosom dan pada membran sel keratinosit. Dapat dideteksi pada setiap
deferensiasi keratinosit terutamanya pada epidermis bawah dan lebih padat pada mukosa bucal
dan kulit kepala berbanding di badan. Hal ini berbeda dengan antigen Pemfigus Foliaseus,
desmoglein 1, yang dapat ditemukan pada epidermis, dan lebih padat pada epidermis atas.
Pengaruh dari faktor lingkungan dan cara hidup individu belum dapat dibuktikan berpengaruh
terhadap PV, namun penyakit ini dapat dikaitkan dengan genetik pada kebanyakan kasus. (1,6,7,8)
Tanda utama pada PV adalah dengan mencari autoantibodi IgG pada permukaan
keratinosit. Hal ini merupakan fungsi patogenik primer dalam mengurangi perlekatan antara selsel keratinosit yang menyebabkan terbentuknya bula-bula, erosi dan ulser yang merupakan
5

gambaran pada penyakit PV. Pada perwarnaan imunofloresensi direk dan indirek, kita dapat
membedakan antara Pemfigus Paraneoplastik dari bentuk klasik suatu Pemfigus. Pada kulit
perilesi, imunofloresensi direk menunjukkan penimbunan IgG dan komplemen C3 pada
permukaan sel epidermal dan juga di sepanjang basal membrane zone. Berbeda dengan Pemfigus
Klasik, autoantibodi hanya berikatan dengan epitel bertanduk, sama seperti yang dideteksi pada
imunofloresensi indirek.(1,4,7)
Autoantibodi patologik yang menyebabkan terjadinya PV

adalah autoantibodi yang

melawan desmoglein 1 dan desmoglein 3, yang mana hal ini yang menyebabkan terjadinya
pembentukan bula. Pemeriksaan mikroskopi imunoelektron dapat menentukan lokasi antigen
pada desmosom untuk kedua PV dan Pemfigus Foliaseus, yang lebih sering pada perlekatan selsel pada epitel bertanduk.(1,6,7)

Gambar
1: Kompensasi desmoglein; pada awal pemfigus vulgaris, antibodi hanya menyerang
desmoglein 3, dan
menghasilkan bulla pada lapisan mukosa dalam tanpa kompensasidari desmoglein 1. Pada pemphigus
mukokutaneus, antibodi menyerang kedua desmoglein 1 dan desmoglein 3, menyebabkan bulla terhasil pada kedua
membran mukosa dan kulit.(7)

IV.

GEJALA KLINIS
PV ditandai oleh adanya bulla berdinding tipis, relatif flaksid, dan mudah pecah yang

timbul pada kulit atau membran mukosa normal maupun di atas dasar eritematous. Cairan bula
pada awalnya jernih tetapi kemudian dapat menjadi hemoragik bahkan seropurulen. Bula-bula ini
mudah pecah, dan secara cepat akan ruptur sehingga terbentuk erosi. Erosi ini sering berukuran
6

besar dan dapat menjadi generalisata. Kemudian erosi akan tertutup krusta yang hanya sedikit
atau bahkan tidak memiliki kecenderungan untuk sembuh. Tetapi bila lesi ini sembuh sering
berupa hiperpigmentasi tanpa pembentukan jaringan parut.(4,9)
PV biasanya timbul pertama kali di mulut kemudian di sela paha, kulit kepala, wajah,
leher, aksila, dan genital. Pada awalnya hanya dijumpai sedikit bula, tetapi kemudian akan
meluas dalam beberapa minggu, atau dapat juga terbatas pada satu atau beberapa lokasi selama
beberapa bulan.9
Tanda Nikolsky positif karena hilangnya kohesi antar sel di epidermis sehingga lapisan
atas dapat dengan mudah digeser ke lateral dengan tekanan ringan. Kulit tanpa lapisan mukosa
sangat jarang ditemukan pada PV. Pada suatu penelitian hanya 11% dari kasus PV.(7,9)
Lesi di mulut muncul pertama kali dalam 60% kasus. Bula akan dengan mudah pecah dan
mengakibatkan erosi mukosa yang terasa nyeri. Lesi ini akan meluas ke bibir dan membentuk
krusta. Keterlibatan tenggorokan akan mengakibatkan timbulnya suara serak dan kesulitan
menelan. Esofagus dapat terlibat dan telah dilaporkan suatu esophagitis dissecans superficialis
sebagai akibatnya. Konjungtiva, mukosa nasal, vagina, penis, dan anus dapat juga terlibat.(9)

Gambar 2. Pemfigus vulgaris. A. Bula flaksid B. Lesi oral(7)

Gambar 3. Pemfigus vulgaris. Erosi luas akibat lepuh pada kulit(7)

V.

DIAGNOSIS
Untuk dapat mendiagnosis PV diperlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap.

Lepuh dapat dijumpai pada berbagai penyakit sehingga dapat mempersulit dalam penegakkan
diagnosis. Perlu dilakukan pemeriksaan manual dermatologi untuk membuktikan adanya
Nikolskys sign yang menunjukkan adanya PV. Untuk mencari tanda ini, dokter akan dengan
lembut menggosok daerah kulit normal di dekat daerah yang melepuh dengan kapas atau jari.
Jika memiliki PV, lapisan atas kulit akan cenderung terkelupas. Tanda ini tampaknya adalah
patognomonik karena hanya ditemukan pada Pemfigus dan Nekrolisis Epiderma Toksik.(9,10)
Beberapa pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan antara lain:

Biopsi Kulit dan Patologi Anatomi

Pada pemeriksaan ini, diambil sampel kecil dari kulit yang berlepuh dan diperiksa di bawah
mikroskop. Pasien yang akan dibiopsi sebaiknya pada pinggir lesi yang masih baru dan dekat
dari kulit yang normal. Gambaran histopatologi utama adalah adanya akantolisis yaitu
pemisahan keratinosit satu dengan yang lain.(7,9,11)

C
Gambar 4. Gambaran hitopatologi pemfigus. (A). Pemfigus vulgaris (B). Pemfigus foliaseus (C). Pemfigus
paraneoplastik.(9)

Imunofluoresensi
Imunofluoresensi langsung
Sampel yang diambil dari biopsi diwarnai dengan cairan fluoresens. Pemeriksaan ini
dinamakan direct immunofluorescence (DIF). DIF menunjukan deposit antibodi dan
imunoreaktan lainnya secara in vivo, misalnya komplemen. DIF biasanya menunjukkan IgG
yang menempel pada permukaan keratinosit yang di dalam maupun sekitar lesi.(3,7)
Imunofluoresensi tidak langsung
Antibodi terhadap keratinosit dideteksi melalui serum pasien. Pemeriksaan ini ditegakkan
jika pemeriksaan imunofluoresensi langsung dinyatakan positif. Serum penderita
mengandung autoantibodi IgG yang menempel pada epidermis dapat dideteksi dengan
pemeriksaaan ini. Sekitar 80-90% hasil pemeriksaan ini dinyatakan sebagai penderita PV.(7)

(A) (B)
Gambar 5. Imunofluoresensi pada pemfigus. (A). Imunofluoresensi langsung. (B). Imunofluoresensi tidak
langsung.(7)

VI.

DIAGNOSA BANDING
1. Pemfigus Bulosa
Gejala klinis pada Pemfigus Bulosa adalah terbentuknya bula yang besar dengan tekanan

meningkat pada kulit normal atau dengan basal eritematous. Bula-bula ini sering timbul pada
daerah andomen bagian bawah, bagian paha depan atau paha atas, dan fleksor lengan atas,
walaupun ia bisa timbul dimana-mana bagian tubuh. Bula yang terbentuk biasanya terisi dengan
cairan bening dan bisa juga terdapat perdarahan. Kulit yang lepas apabila bula-bula itu pecah
biasanya mempunyai potensi reepitelisasi, tidak seperti PV, erosi yang terjadi tidak menyebar ke
perifer. Lesi pada Pemfigus Bulosa tidak mengakibatkan pembentukan jaringan parut dan jarang
sekali disertai oleh gatal.(1,4,12)
Pemeriksaan yang biasa dilakukan untuk menentukan Pemfigus Bulosa adalah biopsi
yang memberikan gambaran bula subepidermal tanpa nekrosis pada epidermal dengan infiltrat
limfosit, histiosit dan eosinofil pada permukaan dermal.1,4,7

10

Gambar 6. Pemfigus Bulosa pada dada(7)

Gambar 7: Imunofluoresensi pada pemfigus bullosa(7)

2. Dermatitis Herpetiformis
Gejala klinis primer pada Dermatitis Herpetiformis adalah papul eritematous, plak yang
menyerupai urtika atau yang paling biasa ditemukan adalah vesikel. Bula yang besar sangat
jarang muncul pada penyakit ini. Akibat dari hilang timbulnya gejala klinis pada Dermatitis
Herpetiformis bisa menyebabkan terjadinya hipopigmentasi atau hiperpigmentasi. Gejala yang
timbul pada pasien bisa hanya krusta dan gejala klinis primer yang lain tidak ditemukan. Gejala
11

klinis ini biasanya timbul secara simetris pada siku, lutut, bahu dan daerah sakral. Lokasi seperti
kulit kepala, muka dan garis anak rambut.(1,7,12)
Pemeriksaan yang bisa dilakukan untuk menegakkan diagnosa Dermatitis Herpetiformis
adalah pemeriksaan serum di mana ditemukan antibodi IgA yang berikatan dengan substansi
intermiofibril pada otot polos. Terdapat juga pemeriksaan imunogenetik.(1,12)

Gambar 8: Dermatitis herpatiformis(7)

Gambar 9: Imunofloresensi pada dermatitis herpetiformis menunjukkan deposit

IgA secara granular(7)

12

Gambar

10:

Biopsi lesi pada

dermatitis herpetiformis menunjukkan penumpukan
neutrofil dan eosinofil dan vesikulasi sub-epidermal(7)

VII.

KOMPLIKASI 3,10

1. Infeksi sekunder , baik sistemik atau lokal pada kulit, dapat terjadi karena penggunaan
imunosupresan dan adanya erosi. Penyembuhan luka pada infeksi kutaneous tertunda dan
meningkatkan risiko timbulnya jaringan parut.
2. Terapi imunosupresan jangka panjang dapat mengakibatkan infeksi dan malignansi yang
sekunder (misalnya, Sarkoma Kaposi), karena sistem imunitas yang terganggu.
3. Retardasi pada pertumbuhan telah dilaporkan pada anak yang memakai kortikosteroid
sistemik dan imunosupresan.
4. Penekanan pada sumsum tulang telah dilaporkan pada pasien yang menerima
imunosupresan. Peningkatan insiden leukemia dan limfoma dilaporkan pada pasien yang
menerima imunosupresi yang berkepanjangan.
5. Gangguan respon kekebalan yang disebabkan oleh kortikosteroid dan obat imunosupresif
lainnya dapat menyebabkan penyebaran infeksi yang cepat. Kortikosteroid menekan
tanda-tanda klinis infeksi dan memungkinkan penyakit seperti septikemia atau TB untuk
mencapai stadium lanjut sebelum diagnosis.
6. Osteoporosis dapat terjadi setelah penggunaan kortikosteroid sistemik.
7. Insufisiensi adrenal telah dilaporkan setelah penggunaan jangka panjang glukokortikoid.

VIII. PENATALAKSANAAN (13,14,15)

1.

Medikamentosa

Glukokortiroid, 2-3 mg/KgBB prednison sampai penghentian pembentukan

lepuhan baru dan hilangnya tanda Nikolsky. Kemudian pengurangan dengan
cepat untuk sekitar setengah dosis awal sampai pasien hampir bersih, diikuti
dengan tappering dosis dengan sangat lambat untuk meminimalkan
keefektifitasan dari dosis.
13

Terapi imunosupresif

yang bersamaan. Agen imunosupresif diberikan

bersamaan untuk mengurangi efek glukokortikoid.

Azathioprine, 2-3 mg/KgBB sampai pembersihan

lengkap. Tapering

dosis

hingga 1mg/KgBB. Pemberian dengan hanya azathioprinedilanjutkan bahkan

setelah

penghentian

pengobatan

glukokortikoid

dan

mungkin

harus

dilanjutkan selama berbulan-bulan.

Methotrexate, Baik secara oral (PO) atau IM dengan dosis 2535 mg/minggu.
Dosis penyesuaian dibuat seperti azathioprine.

Cyclophosphamide, 100-200 mg/sehari, dengan pengurangan dosis 50100

mg/sehari. Atau terapi cyclophosphamide "bolus"

dengan

1000

mg

seminggu sekali atau setiap 2 minggu di tahap awal, sebagai perbaikan

IV
diikuti

oleh 50-100 mg/d PO.

Plasmapheresis, dalam hubungannya dengan glukokortikoid dan agen

imunosupresif pada pasien kurang terkontrol, pada tahap awal pengobatann
untuk mengurangi titer antibodi. Plasmaphresis dengan iklosporin atau
siklosposfamid dan fotoforesis ekstrakorporal

terkadang juga telah diteliti

dapat berguna.

Gold therapy, untuk kasus-kasus ringan. Setelah pengujian awal dosis

10 mg

IM, 25 sampai 50 mg gold natrium thiomalate diberikan IM , interval per

minggu dengan dosis kumulatif maksimum 1 gr.

Dosis tinggi imunoglobulin intravena (HIVIg) (2 g/KgBB setiap 3- 4 minggu)

telah dilaporkan memiliki efek sparing glukokortikoid.

2. Non Medikamentosa
Pada pemberian terapi dengan dosis optimal, tetapi pasien masih merasakan
gejala-gejala ringan dari penyakit ini. Maka perawatan luka yang baik adalah sangat
14

penting karena ia dapat memicu penyembuhan bula dan erosi. Pasien disarankan
mengurangi aktivitas agar resiko cedera pada kulit dan lapisan mukosa pada fase aktif
penyakit ini dapat berkurang. Aktivitas-aktivitas yang patut dikurangi adalah olahraga dan
makan atau minum yang dapat mengiritasi rongga mulut (makanan pedas, asam, keras, dan
renyah).(4)
IX.

PROGNOSIS (1,7)
Sebelum adanya terapi glukokortikoid, PV hampir selalu berakibat fatal, dan Pemfigus

Foliaseus berakibat fatal pada 60% pasien. Pemfigus Foliaseus hampir selalu berakibat fatal pada
pasien usia lanjut dengan sejumlah permasalahan dalam pengobatan.
Penambahan glukokortikoid sistemik dan penggunaan terapi imunosupresif telah
meningkatkan prognosis pasien dengan PV. Namun demikian, PV tetap merupakan penyakit
yang dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Infeksi sering menjadi
penyebab kematian, dan dengan meningkatnya kebutuhan akan imunosupresan pada penyakit
yang aktif, terapi seringkali menjadi faktor yang berperan dalam menyebabkan kematian.
Dengan terapi glukokortikoid dan imunosupresan, mortalitas (baik dari penyakit maupun terapi)
pasien dengan PV yang diikuti dalam 4 sampai 10 tahun adalah 10% atau kurang, dimana pada
Pemfigus Foliaseus angka ini cenderung lebih kecil. Aktivitas penyakit umumnya berkurang
dengan waktu dan relaps paling banyak terjadi di 2 pertama setelah diagnosis. Keadaan ini lebih
buruk pada pasien yang lebih tua.

15

DAFTAR PUSTAKA
1. Wojnarowska F et al. Immunobullous disease. Burns T et al, ed. Rooks textbook of
dermatology. 7th edition. Australia: Blackwell publication; 2004;2033-91.
2. Djuanda, adhi Prof.Dr.dr.Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin.Edisi Kelima.Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.Jakarta.2007;204-08.
3. Zeina

B,

Sakka

N.

Pemphigus

vulgaris,

(online).

2010.

Available

from

www.emedicine.medscape.com
4. Amagai M. Pemfigus. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP (eds). Dermatology. Spain:
Elsevier. 2008; 5;417-29.
5. Siregar,Prof.Dr.R.S.SpKK(K).Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit,Edisi 2.Penerbit
Buku Kedokteran EGC.Jakarta.2004;186-88.
6. Hertl M, ed. Autoimmune disease of the skin: pathogenesis, diagnosis, management.2nd
revised edition. Austria: Springer-Verlag Wien; 2005;60-79.
7. Stanley JR. Pemfigus. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS,
Leffell DJ (eds). Fitzpatrick's dermatology in general medicine (two vol. set). 7th ed. New
York: McGraw-Hill; 2008: 459-74.
8. Hall JC, ed. Sauer's Manual of Skin Diseases. 8th edition. Lippincott Williams & Wilkins.
2000;232-36
9. James WD, Berger TG, Elston DM,eds. Andrews Disease of the Skin Clinical Symptoms.
10th ed. Philadelphia. Saunders Elsevier;2006;581-93
10. Brown,Robin

Graham,Tony

Burns.Dermatologi

Lectures

Notes.Edisi

Kedelapan.Erlangga Medical Series.2002;144-46.

11. Beers, Mark H.MD.The Merck Manual.Eighteenth Edition.Volume I.Merck Research
Laboratories.2006;950-52.
12. Habif TP, ed. Clinical dermatology: a color guide to diagnosis and therapy. 4th edition.
Mosby.2003;547-86.

16

13. Wolff K et al. Fitzpatrick's color atlas and synopsis of clinical dermatology .5th edition.
New York: McGraw-Hill;2007
14. Scully Crispian and Stephen J Challacombe. PEMPHIGUS VULGARIS: UPDATE ON
ETIOPATHOGENESIS,ORAL

MANIFESTATIONS,

AND

MANAGEMENT.

Department of Oral Medicine, Eastman Dental Institute for Oral Health Care Sciences.
London. 2002. 13(5):397-408.
15. Ahmed, Razzaque et al, Treatment of Pemphigus Vulgaris with Rituximab and
Intravenous

Immune

Globulin.The

New

England

Journal

Of

Medicine.

English.2006;355:1772-9.

17