LAPORAN KASUS

RHINITIS ALERGI
Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit THT-KL
Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh :
Jundi Azmi Nadhif
01.211.6381

Pembimbing:
dr. Andriana, Sp.THT-KL, MSi.Med

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2015

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny.Y

Umur

: 15 tahun

Jenis kelamin

: peremuan

No RM

: 068743

Tanggal periksa

: 2 Juli 2012

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama: Keluar cairan dari hidung tidak kunjung sembuh

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan keluar cairan dari hidung dan hidung
tersumbat kambuh-kambuhan kurang lebih 1 bulan ini, pasien sering
bersin-bersin apabila hawa dingin dirasakan 3 minggu ini, dan semakin
bertambah 1 minggu terakhir terutama pada pagi hari, samapi 10 kali.
Pasien juga mengeluh di hidung terasa gatal. Mata kadang samapai
nerocos.
Karena kondisi tersebut pasien periksa ke poli THT untuk penanganan
lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang pelajar, kesan ekonomi cukup

III. PEMERIKSAAN FISik

1

Status Generalisata
- Keadaan Umum
: Baik
- Kesadaran
: Compos mentis
- Kooperatif
: Kooperatif
- Status Gizi
: Baik
- Berat badan
: 50 Kg
- Vital Sign
o TD
: 110/60 mmHg
o Nadi
: 5 x/menit, reguler
o RR
: 22 x/menit , reguler
o Suhu
: 36, C
- Kepala dan Leher
o Kepala
: Mesosefal
o Wajah
: Simetris, deformitas (-)
o Leher
: Pembesaran Kelenjar limfe pada
-

submandibula (-)
Mata
o Conjungtiva Anemis (-/-)
o Sclera Ikterik (-/-)
o Secret (-/-)
Pemeriksaan Jantung, Paru,& Ekstremitas tidak dilakukan.

2.Status lokalis (THT)

Kepala & leher :

Kepala : mesocephale

Wajah : simetris

Leher : pembesaran kelj.limfe (-)

Gigi & mulut

Gigi geligi : normal

Lidah : tremor (-) kotor (-)

Pipi : bengkak (-)

TELINGA
Kanan
Pre auricular

Bentuk normal,
nyeri tarik (-)
fistula (-)

Kiri
Bentuk normal,
nyeri tarik (-)
fistula (-)

Auricular

Bengkak (-),
nyeri tekan(-),
tragus pain (-)

Bengkak (-),
nyeri tekan (-),
tragus pain (-)

CAE

Hiperemis (-)
Serumen (-)
Otorea (-)

Hiperemis (-)
Serumen (-)
Otorea (-)

Membran Timpani

Warna: putih mengkilat

Perforasi (-)
Reflek cahaya (+)
Retraksi (-)

Warna: putih mengkilat

Perforasi (-)
Reflek cahaya (+)
Retraksi (-)

Retro auricular

Bengkak (-)
Nyeri Tekan (-)

Bengkak (-)
Nyeri Tekan (-)

Mastoid

Bengkak (-)
NYeri Tekan (-)

Bengkak (-)
Nyeri Tekan (-)

HIDUNG DAN SINUS PARANASAL

Sinus Paranasal

Nyeri Tekan

Sinus Frontal
(-/-)

Sinus Maxilla
(/-)

Nyeri Ketok

(-/-)

(-/-)

Oedem

(-/-)

(-/-)

Cavum Nasi
Konka nasi inferior

Dextra
Hipertrofi (+), Oedem (-),

Septum Nasi
Discharge
Sekret
Massa

pucat (+)
Deviasi (-) ke arah dextra
(-)
(+) Purulen
(-)

Sinistra
Hipertrofi (+), Oedem (+)
pucat (+)

Rinoskopi Anterior

Deviasi (-) ke arah sinistra

(-)
(-)
(-)

A Tenggorok
Nasofaring
tidak dilakukan
Orofaring
- Mukosa Bukal
- Lidah
- Uvula
- Palatum
- Arcus faring
- Faring
- Adenoid

: Pemeriksaan Rinoskopi Posterior

: Hiperemis (-)
: dbn
: edem(-), hiperemis (-)
: Hiperemis (-)
: Hiperemis (-), granulasi (-)
: Hiperemis (-),granulasi (-)
: dbn

TONSIL
Tonsil
Ukuran
Warna
Kripte
Permukaan
Detritus
Laringofaring

Dextra
Sinistra
T1
T1
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Melebar (-)
Melebar (-)
Rata
Rata
(-)
(-)
: Tidak dilakukan pemeriksaan

D. USULAN PEMERIKSAAN

Skin test
Pemeriksaan serologi sektret hidung

E. RINGKASAN

Anamnesis

o Rhinorrehea (+)
o Hidung tersumbat (+)
o Hidung gatal (+)
o Bersin (+)
Rhinoskopi anterior
o Mukosa nasalis dextra et sinistra :
Edema (+)
Basah (+)
Pucat (+)

F.DIAGNOSIS BANDING:

Rhinitis alergi
Rhinitis vasomotor

NARES (Non Alergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrome)

H. DIAGNOSIS
Rhinitis alergi
USULAN TERAPI:

Medikamentosa
o Antihistamin
Cetirizine 10 mg 1x1
o Dekongestan
Pseudoefedrin 3x60 mg
o Kortikosteroid
Dexamethasone 2x0,5 mg
o Imunoterapi
Penyuntikan alergen penyebab
Non medikamentosa
o Menghindari alergen penyebab
o Pembedahan jika timbul komplikasi polip maupun sinusitis

IX. EDUKASI

Minum obat secara teratur sesuai petunjuk dokter

Apabila obat habis ataukeluhan semakin bertambah segera kontrol
Gunakan pakaian hangat atau selimut tebal saat tidur malam hari
Meningkatkan kondisi badan dengan asupan gizi yang cukup, olaraga serta
istirahat yang cukup

X. PROGNOSA:
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad sanam

: dubia ad bonam

Quo ad fungsionales

: dubia ad malam