LAPORAN KASUS

RHINITIS ALERGI
Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit THT-KL
Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh :
Jundi Azmi Nadhif
01.211.6381

Pembimbing:
dr. Andriana, Sp.THT-KL, MSi.Med

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2015
I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn.A

Umur

: 24 tahun

Jenis kelamin

: laki laki

No RM

: 068743

Tanggal periksa

: 10/11/ 2012

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama: Bersin bersin terus menerus sejak 1 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang kepoliklinik THT Rumah Sakit Islam Sultan Agung
Semarang mengeluh sering bersin bersin sejak 1 bulan yang lalu, setiap
bersin mencapai 3-5 kali. Bersin didapatkan pada waktu yang tidak
menentu, baik pagi, siang maupun malam. Bersin meningkat apabila
terpapar debu dan dingin. Bersin didapatkan selama 3-4 hari dalam
seminggu, keluhan juga disertai pilek , hidung tersumbat, rasa gatal pada
hidung dan Mata kadang sampai nerocos, pilek dengan cairan berwarna
bening, encer dan banyak, namun tidak berbau terkadang sampai hidung
tersumbat. Pasien juga sering merasakan gatal pada hidung kemudian
menggaruk hidung dengan punggung tangan, keluhan pada pasien tidak
mengganggu aktivitas, karena pasien masih bisa bekerja pada siang hari,
keluhan tidak disertai dengan batuk, nyeri tenggorok, nyeri kepala dan
penurunan fungsi pendengaran.
Karena kondisi tersebut pasien periksa ke poli THT untuk penanganan
lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien belum pernah mengalami keluhan hal yang sama sebelumnya
Riwayat sesak nafas
Riwayat Hipertensi
Riwayat Diabetes Melitus

: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini, ibu penderita asma

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasienbekerja sebagai buruh pabrik, kesan ekonomi cukup. Biaya
pengobatan ditanggung oleh BPJS.

III. PEMERIKSAAN FISik

1

Status Generalisata
- Keadaan Umum
: Baik
- Kesadaran
: Compos mentis
- Kooperatif
: Kooperatif
- Status Gizi
: Baik
- Berat badan
: 65 Kg
- Vital Sign
o TD
: 110/60 mmHg
o Nadi
: 5 x/menit, reguler
o RR
: 22 x/menit , reguler
o Suhu
: 36, C
- Kepala dan Leher
o Kepala
: Mesosefal
o Wajah
: Simetris, deformitas (-)
o Leher
: Pembesaran Kelenjar limfe pada
-

submandibula (-)
Mata
o Conjungtiva Anemis (-/-)
o Sclera Ikterik (-/-)
o Secret (-/-)
Pemeriksaan Jantung, Paru,& Ekstremitas tidak dilakukan.

Status lokalis (THT)

A. TELINGA
Telinga Luar
Telinga

AD
Fistel (-)

AS
Fistel (-)

Retroaurikula
Aurikula

Fistel (-)
Simetris, Nyeri Tarik (-),

Tragus pain
Mastoid

Kelainan Kongenital (-)

Nyeri Tekan (-)
Nyeri ketok (-)

Fistel (-)
Simetris, Nyeri Tarik (-),
Kelainan Kongenital (-)

Nyeri Tekan (-)

Nyeri ketok (-)

CAE
Canalis Akustikus

AD

AS

Eksternus
Mukosa
Discharge
Serumen
Granulasi
Furunkel
Jamur
Corpus alienum

dbn
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

dbn
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Membran Timpani
Membran Timpani
Warna
Reflek cahaya
Perforasi
Bulging

AD
Putih mengkilat
(+)
(-)
(-)

AS
Putih mengkilat
(+)
(-)
(-)

B. HIDUNG DAN SINUS PARANASAL

Sinus Paranasal
Nyeri Tekan

Sinus Frontal
(-/-)

Sinus Maxilla
(-/-)

Nyeri Ketok

(-/-)

(-/-)

Oedem

(-/-)

(-/-)

Rinoskopi Anterior
Cavum Nasi
Konka nasi inferior

Dextra
Hipertrofi (+), Oedem (+),

Septum Nasi
Discharge
Sekret
Massa

pucat (+)
Deviasi (-) ke arah dextra
(-)
(+) cair
(-)

Sinistra
Hipertrofi (+), Oedem (+)
pucat (+)
Deviasi (-) ke arah sinistra
(-)
(-)
(-)

C. Tenggorok

Nasofaring
: Pemeriksaan Rinoskopi Posterior tidak dilakukan
Orofaring
- Mukosa Bukal
: Hiperemis (-)
- Lidah
: dbn
- Uvula
: edem(-), hiperemis (-)
- Palatum
: Hiperemis (-)
- Arcus faring
: Hiperemis (-), granulasi (-)
- Faring
: Hiperemis (-),granulasi (-)
- Adenoid
: dbn
D. TONSIL
Tonsil
Ukuran
Warna
Detritus
Permukaan
Kripte
Laringofaring

Dextra
T1
Hiperemis (-)
(-)
Rata
Melebar (-)
: Tidak dilakukan pemeriksaan

Sinistra
T1
Hiperemis (-)
(-)
Rata
Melebar (-)

IV. USULAN PEMERIKSAAN

Skin test
Pemeriksaan serologi sektret hidung

V. RINGKASAN
Pasien datangke poliklinik THT Rumah Sakit Islam Sultan Agung
Semarang mengeluh hidung tersumbat dan keluar cairan,keluhan seering
kambuh-kambuhan kurang lebih 1 bulan ini, pasien sering bersin-bersin
apabila hawa dingin dirasakan 3 minggu ini, dan semakin bertambah 1
minggu terakhir terutama pada pagi hari, samapi 10 kali. Pasien juga
mengeluh di hidung terasa gatal. Mata kadang samapai nerocos.
Karena kondisi tersebut pasien periksa ke poli THT untuk penanganan
lebih lanjut.

Anamnesis
o Rhinorrehea (+)
o Hidung tersumbat (+)
o Hidung gatal (+)

o Bersin (+)
o Pemeriksaan Fisik
Telinga
: tak ada kelainan
Hidung
:
Rhinoskopi Anterior
- Discharge :
- Mukosa :
- ``Konka
Hipertrofi
:
Hiperemia
:
Septum Deviasi :
Tumor
:
Lain-lain
:

Tenggorokan

(+)
Pucat

(+)
Pucat

(+)
(+)
(-)
(-)
(-)

(+)
(+)
(-)
(-)
(-)

: tak ada kelainan

VI. DIAGNOSIS BANDING:

Rhinitis alergi
Rhinitis vasomotor
NARES (Non Alergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrome)

VII. DIAGNOSIS
Rhinitis alergi
VIII. USULAN TERAPI:

Medikamentosa
o Antihistamin
Cetirizine 10 mg 1x1
o Dekongestan
Pseudoefedrin 3x60 mg
o Kortikosteroid
Dexamethasone 2x0,5 mg
o Imunoterapi
Penyuntikan alergen penyebab
Non medikamentosa
o Menghindari alergen penyebab
o Pembedahan jika timbul komplikasi polip maupun sinusitis

IX. EDUKASI

Minum obat secara teratur sesuai petunjuk dokter

Apabila obat habis ataukeluhan semakin bertambah segera kontrol

Gunakan pakaian hangat atau selimut tebal saat tidur malam hari
Meningkatkan kondisi badan dengan asupan gizi yang cukup, olaraga serta
istirahat yang cukup

X. PROGNOSA:
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad sanam

: dubia ad bonam

Quo ad fungsionales

: dubia ad malam