BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Infeksi kulit
2.1.1 Definisi

Manusia adalah host alami bagi banyak spesies bakteri mendiami pada
suatu permukaan di kulit sebagai flora normal. Bakteri juga dapat di
kelompokkan dari beberapa flora bakteri dari kulit. Terdiri dari 3 kelompok
flora normal yaitu Resident flora yang bermaksud mikroorganisme tertentu
yang hidup menetap dan selalu dijumpai pada bagian tubuh tertentu dan
pada usia tertentu. Seterusnya, Temporary resident flora yang dimaksudkan
sebagai bakteri yang kontaminasi, berkembang biak dan dijumpai pada
bagian tubuh tertentu tetapi hanya sementara. Selain itu, Trasient flora yang
dikenali sebagai bakteri yang mengkontaminasi pada bahagian kulit
tertentu, tetapi tidak berkembang biak pada permukaan tersebut. (Gerd et
al, 1965)

Rintangan utama terhadap invasi mikroba adalah kulit yang dapat

juga disebut sebagai flora normal yang patogen maupun non patogen.
Mikroba tersebut terus-menerus berinteraksi dengan lingkungan eksternal
dan mendiami di suatu tempat tertentu dengan populasi yang beragam.
Sebagian besar flora yang mendiami suatu tempat tertentu adalah terdiri
dari bakteri. Organisme khas yang mendiami pada permukaan kulit
biasanya spesies Gram-positif seperti Staphylococcus epidermidis, spesies
Corynebacterium, Staphylococcus aureus dan Streptococcus pyogenes.
Tambahan, Staphylococcus aureus dan Streptococcus pyogenes adalah
spesies yang sangat signifikan karena mengkontribusi secara mayoritas.
( Vincent et al, 2008)
Universitas
Sumatera Utara

2.1.2 Etiologi

Kulit lebih terdedah pada lingkungan daripada organ lain. Hal ini dapat
disebabkan, beberapa atau secara minor terjadinya infeksi yang tertutup
oleh lapisan kasar,keratin kering yang mengandungi beberapa nutrisi untuk
membantu pertumbuhan bakteri pada permukaan kulit. Streptococci dan
Stapylococci dapat menyebabkan terjadi abses.Impetigo dan erysipelas
adalah penyakit kulit yang disebabkan terinfeksi bakteri Staphylococcus
maupun Streptococcus dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan.( McConell ,
2007)

Penyakit kulit yang utama dan mengkontribusi secara signifikan ialah

Staphylococcus

aureus

dan

Streptococcus

hemolytikus

dan

Staphylococcus epidermidis.Staphylococcus epidermidis adalah salah satu

bakteri flora normal yang menetap di kulit bahkan jarang menyebabkan
infeksi.( Adhi et al, 2010)
2.1.3 Faktor Risiko

Bahawasanya, apabila terdapat faktor risiko tertentu yang dapat

berpotensiasi dalam terjadinya infeksi kulit yang disebabkan terinfeksinya
bakteri, dan mungkin etiologi adalah perjalanan penyakit dan respon
terhadap perawatan khusus.Faktor risiko adalah untuk mengembangkan
jenis bakteri penyebab infeksi kulit belum terbukti berkorelasi dengan
keparahan penyakit.Dengan demikian, penggunaan faktor risiko untuk
tujuan diagnostik memerlukan penyelidikan lebih lanjut. (Vincent et al,
2008)

Oleh karena itu, faktor risiko dapat dibagi dalam dua kategori.Pertama,
adalah berhubungan dengan faktor-faktor yang dapat mempengaruhi
penyakit atau memiliki implikasi prognostik. Faktor risiko dalam kategori
Universitas
Sumatera Utara

ini termasuk penyakit kritis, usia tua, faktor immunocompromised, penyakit

hati dan ginjal, serta pembuluh darah (terutama pada limfatik atau vena).
Hal ini dapat dikaitkan dengan bahagian tertentu yang mengakibatkan
infeksi kulit adalah salah satunya pada tungkai bawah telah terbukti
menjadi lokasi yang paling sering untuk terjadinya infeksi pada kulit.
Menurut Bjrnsdttir et al pada tahun 2005, terdapat pengukur dalam
memungkinkan suatu infeksi kulit dari tungkai bagian bawah berdasarkan
pada terdapat bakteri Staphylokokus aureus dan streptokokus betahemolitik, Staphylococcus aureus atau streptokokus beta-hemolitik di jaring
kaki dapat terjadi erosi atau borok pada tempat tertentu. (Vincent et al,
2008)

Selain itu, beberapa faktor risiko pasien terkait dapat berkorelasi dengan
prognosis yang lebih buruk, kemajuan yang lebih cepat dari penyakit,
penyembuhan

lebih

lambat

dan,

juga,

patogen

resisten

dalam

pengobatan.Salah satu faktor risiko penyebab infeksi kulit adalah

disebabkan immunocompromised pada tubuh, insufisiensi vaskular atau
neuropati harus dipertimbangkan dalam penentuan tingkat keparahan
penyakit.( Coleman et al, 2008)

Kategori kedua adalah faktor risiko berdasarkan etiologi terjadinya

cedera (trauma) atau eksposur daripada trauma tertentu meningkatkan
kemungkinan terjadi infeksi penyebab mikroba tertentu. (Coleman et al,
2008)
2.1.4 Patogenesis

Bakteri atau mikroorganisme yang lain akan beradaptasi dengan

lingkungan sekitar, termasuk pada hewan dan manusia, dimana
mikroorganisme tersebut biasanya hidup secara menetap. Hal in, bakteri
akan berusaha bertahan hidup dengan kemungkinan melakukan transmisi
Universitas
Sumatera Utara

pada tubuh seseorang itu. Dimulakan dengan memproduksi infeksi

asimtomatik atau penyakit tingat sederhana, daripada membunuh host, atau
mikroorganisme tersebut yang biasanya tinggal menetap di tubuh seseorang
itu dapat terjadi kemungkinan mikroorganisme tersebut berpindah dalam
transmisi tubuh yang lain. (Coleman et al, 2008)

Tempat masuk bakteri patogen ke dalam tubuh yang paling sering

adalah daerah pertemuan membrane mukosa dan kulit: saluran nafas
(saluran atas dan bawah), saluran percernaan ( terutama di mulut) , genital
dan saluran kemih. Daerah abnormal mukosa dan kulit (misalnya, luka
terbuka, luka bakar dan luka lain) juga sering menjadi tempat masuknya
bakteri.Kulit dan mukosa yang normal memberikan pertahanan primer
terhadap infeksi.Untuk menimpulkan penyakit, patogen tersebut harus
menembus pertahanan ini. (Coleman et al, 2008)

Proses infeksi terjadi adalah, apabila bakteri telah menempel atau

melekat pada sel host yang biasanya pada sel epitel. Sesudah bakteri
menetapkan lokasi infeksi primer, bakteri dapat berkembang biak dan
menyebar secara langsung melalui jaringan atau melalui sistem limfatik ke
aliran darah. Infeksi ini atau dikenali sebagai bakterimia dapat berlangsung
sesaat atau menetap dan memungkinkan bakteri mencapai jaringan tertentu
yang cocok untuk perkembangbiakannya.( Melnick et al, 2010)

Terdapat 3 faktor penting virulensi bakteri dalam menginfeksi tubuh

seseorang dengan suatu faktor adheren, faktor invasi terhadap sel dan
jaringan hos, serta faktor toksin.Faktor adheren adalah apabila bakteri
memasuki tubuh inang, mereka harus menempel pada sel permukaan
jaringan. Sebaliknya jika tidak, bakteri tersebut akan disingkirkan oleh
mukus dan cairan lain yang membersihkan permukaan jaringan. Adheren
yang merupakan satu langkah dalam proses infeksi diikuti dengan
pembentukan mikrokoloni dan langkah selanjutnya dalam patogenesis
Universitas
Sumatera Utara

infeksi. Interaksi antara bakteri dan permukaan jaringan pada proses adhesi
adalah

kompleks.

Beberapa

faktor

memainkan

peranan

penting:

hidrofobisitas permukaan dan muatan permukaan akhir, molekul terikat

pada bakteri (ligan) dan interaksi reseptor sel host. Bakteri dan sel host
umumnya memiliki muatan permukaan negatif, dan dengan demikian,
terjadi kekuatan elektrostatik repulsif.Kekuatan ini diatasi melalui interaksi
hidrofobik dan interaksi yang lebih spesifik.Pada umumnya, makin besar
sifat hidrofobik, makin besar adheren pada sel host.Perbedaan galur infeksi
dapat bergantung pada perbedaan sifat hidrofobik dan kemampuan
perlengketan ke sel host yang beragam.( Jawetz et al, 2010)

Seterusnya , faktor invasi terhadap sel dan tempat pertumbuhan bakteri

pada jaringan adalah bagi banyak bakteri penyebab penyakit, invasi pada
epitel pertumbuhan bakteri merupakan hal yang sangat penting pada proses
infeksi. Invasi adalah istilah yang umum digunakan untuk menjelaskan
masuknya bakteri ke dalam sel pejamu, menyatakan secara tidak langsung
suatu peran aktif organisme dan peran pasif sel pejamu.Pada banyak
infeksi, bakteri menghasilkan faktor virulensi yang mempengaruhi sel
pejamu, menyebabkan sel pejamu fagosit atau mencerna bakteri. Sel
pejamu berperan sangat aktif pada proses ini. (Adelberg et al, 2010)

Selain itu, faktor toksin.Faktor toksin terhadap virulensi bakteri adalah

dapat digolongkan kepada dua kelompok, yaitu secara eksotoksin dan
endotoksin.Eksotoksin

adalah

diekskresikan

oleh

sel

hidup

yang

berkonsentrasi tinggi pada medium cair dan sering pada bakteri gram
positif dan gram negatif dengan kepentingan medis yang besar.Beberapa
dari toksin toksin ini telah berperan besar dalam sejarah dunia.Misalnya,
tetanus yang disebabkan oleh toksin dari Corynebacterium tetanus yang
membunuh.Hal ini disebabkan, bermulanya penciptaan vaksin terhadap
pencegahan bakteri berikut.Selanjutnya, endotoksin adalah terletak pada
bagian keseluruhan dinding sel bakteri gram negatif.Dilepaskan saat
Universitas
Sumatera Utara

kematian bakteri dan sebagian selama pertumbuhan.Mungkin tidak perlu

dilepaskan untuk timbulnya aktivitas biologis.Faktor toksin pada golongan
endotoksin hanya dijumpai pada bakteri gram negatif. (Adelberg et al,
2010)

2.1.5 Klasifikasi bakteri penyebab infeksi kulit

Klasifikasi bakteri penyebab infeksi kulit atau dikenali sebagai pyoderma

merupakan upaya untuk mengintegrasikan berbagai entitas klinis, etiologi
dan tingkat keparahan dalam cara yang terorganisasi. Klasifikasi yang
berubah ubah tetapiberguna untuk infeksi bakteri primer dan sekunder
berdasarkan pada berikut. Table berikut tidak secara keseluruhan tetapi
hanya mencakup penyakit kulit yang lebih umum.
Table 2.1.5 Klassifikasi bakteri penyebab infeksi kulit
Penyakit

Agen umum

Primer
Impetigo

Impetigo krustosa

Streptococcus hemolyticus

Impetigo bulosa

Staphylococcus aureus

Selulitis dan erisipelas

Grup A Streptococci

Staphylococcus scaled syndrome

S. aureus

Folikulitis

S. aureus

Superfisial follikulitis
Staphylococcus follikulitis

S. aureus

Gram negatif follikulitis

Klebsiella pneumoniae, Enterobacter

aerogene, Proteus vulgaris

Furunkel
Pitted keratolisis

S. aureus
Gram positif coryneforms

Universitas Sumatera
Utara

Sekunder

Ulkus diabetikum

Citrobacter

fruendii,

Acinetobacter

baumanii
Luka Bakar

Pseudomonas aeruginosa,

Burkholderia

cepacia
th

( Medical Microbiology, 4 edition)

2.1.6 Gambaran Klinis

Primer
1 Impetigo

Tiga bentuk impetigo diakui atas dasar klinis, bakteriologi, dan

temuan histologis. Lesi secara umum adalah dari kelompok A hemolytic streptococci, S aureus, atau keduanya, dan dikenali
sebagai organisme ini adalah patogen utama karena S. aureus
menghasilkan sejumlah produk seluler dan ekstraseluler, termasuk
exotoxins dan koagulase, yang berkontribusi terhadap patogenisitas
impetigo, terutama bila ditambah dengan cedera jaringan yang
sudah ada sebelumnya. Impetigo biasanya terjadi pada wajah
(terutama di sekitar lubang hidung) atau ekstremitas setelah
trauma.Lesi impetigo memiliki lapisan yang tebal, berbatas tegas,
berulang, kotor kerak kuning dengan margin eritematosa.Bentuk
impetigo adalah infeksi kulit yang paling umum pada anak-anak.

Universitas Sumatera Utara

1 Selulitis dan erysipelas

Streptococcus pyogenes adalah agen yang paling umum dari

selulitis, peradangan difus jaringan ikat longgar, terutama jaringan
subkutan.Patogen umumnya menginvasi di permukaan kulit, dan
membantu

perkembangan

infeksi

oleh

adanya

edema

jaringan.Selulitis mungkin timbul di kulit normal.Namun, lesi

selulitis dapat terjadi eritematosa, edema, berbatas tegas, dan
lembut, dengan batas yang buruk.erisipelas lebih superfisial, dengan
margin tajam yang bertentangan dengan definisi selulitis. Lesi
biasanya terjadi di pipi.
1 Staphylococcus Scaled Syndrome

Staphylococcal scalded skin syndromes disebut juga Lyell penyakit

atau Toksik Epidermal Nekrolisis , dimulai sebagai lesi lokal, diikuti
oleh eritema luas dan pengelupasan kulit. Gangguan ini disebabkan
oleh kelompok fase II staphylococci yang menguraikan toksin
epidermolitik.Penyakit

ini

lebih

sering

terjadi

pada

bayi

dibandingkan pada orang dewasa.

1 Folikulitis

Pada bahagian superfisial bentuk yang paling sering adalah infeksi

kulit folikulitis staphylococcal, diwujudkan dengan pustula folikuler
eritematosa tanpa keterlibatan kulit di sekitarnya.Kulit kepala dan
ekstremitas adalah situs favorit.Gram-negatif folikulitis terjadi
terutama sebagai superinfeksi pada pasien akne vulgaris jangka
panjang, terapi antibiotik sistemik.Pustula ini sering berkerumun di
sekitar hidung.Sering ditemukan dalam lubang hidung dan
pustula.Propionibacterium acnes folikulitis sering salah didiagnosa
Universitas
Sumatera Utara

sebagai

folikulitis

staphylococcal.Lesi

primer

adalah

putih

manakala pada jerawat folikel adalah berwarna kuning, berbentuk

datar atau kubah.

Furunkel

Kelainan berupa nodus hematosa berbentuk kerucut, ditengahnya

terdapat pustule.Kemudian melunak menjadi abses yang berisi pus
dan jaringan nekrotik, lalu memecah membentuk fistel.Tempat
predileksi ialah tempat yang banyak friksi.Misalnya di aksila.
1

Pitted keratolysis

Pitted keratolysis adalah infeksi superfisial permukaan plantar,

menghasilkan penampilan seperti punched out .Terowongan
bisa terjadi daerah berbentuk tidak teratur erosi pada superfisial.
Terowongan yang dihasilkan oleh proses litik yang menyebar ke
perifer. Daerah yang paling sering terinfeksi adalah tumit, bola kaki,
bantalan volar, dan jari-jari kaki. Kelembaban dan suhu tinggi
sering pada faktor yang memberatkan keadaan.
th

( Medical Microbiologi , 4 edition )

Sekunder
1

Ulkus diabetikum

Kehilangan Enzimatik glikasi pada predisposisi ligamen menjadi

kaku. Neuropati menyebabkan hilangnya sensasi protektif dan
hilangnya koordinasi kelompok otot kaki dan kaki, yang keduanya
meningkatkan tekanan mekanis selama ambulasi .

Universitas
Sumatera Utara

1 Luka bakar
Luka bakar penyebab tersering terjadi berasal dari sumber panas
yang kering seperti api, atau lembab seperti cairan atau gas panas.
Luka bakar dapat berupa pembengkakan dan pelepuhan pada kulit.
( Pierce A et al, 2006 )
2.1.7 Diagnosis

Langkah pertama dalam mencurigakan terjadi infeksi kulit penyebab

bakteri adalah terdapat tanda dan gejala terhadap infeksi kulit tersebut.
Sebagai contoh terdapat minimum kriteria adalah lesi kulit dengan
inflamasi tetrad khas - nyeri, eritema, edema dan kehangatan. Tergantung
pada luas dan lokasi infeksi, disfungsi dari daerah yang terkena (misalnya,
tangan atau kaki) juga dapat terjadi. Tanda-tanda lain dan gejala, termasuk
krepitus, bula, anestesi dan perdarahan,serta terjadinya reaksi tubuh
sistemik adalah demam pada seseorang itu. Hal ini, meningkatkan
kecurigaan dan mengkonfirmasikan diagnosis. (Vincent et al, 2008)

Investigasi pada diagnosa bakteri penyebab infeksi kulit termasuk

kultur darah, swab jaringan dan kultur, aspirasi jarum, x-ray, USG dan
computed tomography (CT) scan atau magnetic resonance imaging (MRI)
layar, tergantung pada manifestasi klinis. Dalam adanya gejala sistemik,
seperti demam dan hipotensi, kultur darah membantu untuk menilai
bakteremia. Kultur darah menghasilkan hasil yang rendah, dengan kurang
dari 5% dari kasus yang positif. (Vincent et al, 2008)

Swab dan kultur, seperti kultur darah, juga menyebabkan nilai rendah.
Sebelum swabbing, luka ulserasi seharusnya debridement dan dibersihkan
dengan irigasi normal saline. Kesulitan pada tes ini adalah dalam
menentukan kultur swab yang positif dalam mewakili salah satu agen
Universitas
Sumatera Utara

patogen dan yang mewakili hanya kolonisasi kulit. Pada kerusakan kulit
yang disebabkan oleh luka adalah yang ditandai dengan manifestasi
cardinal infeksi kulit, swab jaringan adalah yang paling berguna, karena
memberi nilai probabilitas yang tinggi dalam mendeteksi bakteri penyebab
infeksi kulit. (Coleman et al, 2008)

2.1.8 Tatalaksana

Direkomendasi secara farmakoterapi telah mendasarkan pada etiologi

bakteri. Tetapi etiologi bakteri laing sering dari sebuah infeksi kulit tidak
diketahui dan dokter terpaksa meresepkan secara empiris. Akibatnya,
rekomendasi pengobatan didasarkan pada organisme yang sulit untuk
diterapkan secara klinis.Seperti disampaikan sebelumnya, etiologi yang
paling umum dari infeksi kulit adalah flora normal di tempat pertumbuhan
bakteri.Salah satu harus selalu mempertimbangkan spesies stafilokokus dan
streptokokus sebagai organisme yang menginfeksi.Oleh karena itu, untuk
semua tingkat ringan sampai sedang infeksi.Hal ini dapat menjadi terapi
empiris harus selalu diarahkan terhadap spesies tersebut.( Vincent et al,
2008)

Universitas
Sumatera Utara

2.1.9 Komplikasi
Faktor resiko

Etiologi umum

Empiris antibiotik

Infeksi ringan

Staphylococcus aureus,

Kloxasilin, Sefalezin, atau

di atas Streptococcus pyogenes

Klindamisin( jika terdapat

( daerah

bagian pinggang)

alergi pada penicillin)

Infeksi pada tangan Staphylococcus aureus,

Sefazolin, Seftriazon

Streptococcus pyogenes
Infeksi berat
(diatas

Staphylococcus aureus

bahagian

Sefazolin

kemudian

diberikan kloxasillin

pinggang)

atau

Sefalezin

Infeksi ringan

Staphylococcus aureus,

Kloxasilin atau sefalezin

(dibawah bahagian

Streptococcus pyogenes

Ditambah

daerah pinggang)

Klindamisin

atau Metronidazol(
terdapat

jika

bakteri bersifat

anaerob)

Komplikasi,

atau

gejala

sisa,

biasanya

terkait

dengan

infeksi

kulit.Komplikasi ini termasuk limfadenitis, myositis / necrotizing fasciitis,

gangren,

osteomyelitis,

bakteremia,

endokarditis,

septikemia,

atau

sepsis.Karena tumpang tindih spektrum klinis, pada empat terakhir

digabungkan menjadi satu kelompok komplikasi.( Jose et al , 2013)
S. aureus dan hemolitik streptokokus dapat menghasilkan
berbagai racun yang mungkin mempotensiasi virulensi mereka dan
mempengaruhi hilangnya jaringan.Epidermal lunak dapat terjadi pada
infeksi stafilokokus di mana ada produksi exfoliating (scalded skin
syndrome toxin) atau toksik syok syndrome toxin (TSST). (Matthew S. ,
2010)

Universitas
Sumatera Utara

Darurat medis-bedah ini adalah, invasif, infeksi pada jaringan lunak

yang mengancam jiwa disebabkan oleh sifat agresifnya bakteri, bakteri
biasanya membentuk gas, yang terutama melibatkan fasia superfisial dan
menyebar dengan cepat pada jaringan subkutan dan pada relatif kulit dan
otot yang mendasarinya. Presentasi klinis termasuk demam, tanda-tanda
toksisitas sistemik dan nyeri dari proporsi pada gambaran klinis. Umumnya
pada penelitian sebelum, gambaran klinis temuan kulit di awal perjalanan
penyakit dapat di diagnosakan dan konfirmasi terhadap diagnosis tersebut
sering dilakukan setelah debridement. Keterlambatan diagnosis dan / atau
perawatan berkorelasi dengan hasil yang buruk, yang menyebabkan sepsis
dan / atau menyebabkan kegagalan organ multiple.Organ radiografi polos,
CT atau magnetic resonance imaging dapat membantu untuk mendiagnosa
terjadi necrotizing fasciitis. (Matthew S. , 2010)
2.1.10 Prognosis

Terapi antibiotik yang tepat adalah kunci untuk pengobatan infeksi. Terapi
empiris harus tergantung pada beberapa faktor: patogen potensial,
keparahan penyakit, komplikasi klinis dan instrumen masuk (misalnya,
gigitan hewan). Untuk semua lesi tidak rumit, terapi empiris harus
menargetkan flora kulit Gram-positif yang khas, seperti S. pyogenes dan S.
aureus.Untuk lesi di bagian bawah pinggang, terapi juga harus diarahkan
terhadap spesies enterik. Karakteristik yang menyulitkan pada infeksi kulit
termasuk rawat inap jangka panjang dan terapi antibiotik, diabetes, lesi
progresif dan nekrotik yang cepat, luka gigitan, faktor risiko HIV dan bagi
masyarakat terkait bakteri patogenik. Terapi empiris untuk infeksi kulit
dalam pengaturan di atas harus mencakup dari patogen yang biasa
ditemui.Akhirnya, durasi terapi dan penggunaan terapi oral terbaik
ditentukan oleh tindak lanjut dan penilaian klinis yang baik.Hal ini juga
diketahui apakah pedoman terapi saat rawat jalan dan perawatan pasien di
Universitas
Sumatera Utara

rumah sakit yang optimal berhubungan dengan khasiat pengobatan dan

perawatan kesehatan biaya. (Coleman et al,2010)

Universitas
Sumatera Utara