SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat tanggal lahir :

Jenis kelamin

Alamat

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya pada saat ini tidak terikat kontrak / ikatan
kerja baik dengan Pemerintah maupun Instansi Swasta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima
sanksi atau tindakan yang diambil oleh pihak terkait apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Tangerang Selatan, 17 February 2016

Yang membuat pernyataan,