Protap Obsgyn
Protap Obsgyn
Indikasi
Indikasi untuk melakukan induksi persalinan dengan oksitosin dapat berasal
dari ibu maupun janin.
Indikasi ibu :
1. Preeklampsia/eklampsia
2. Ketuban pecah dini
3. Penyakit/komplikasi ibu ; hipertensi, DM, penyakit ginjal berat,
hidramnion
4. Sosial dan ekonomi
Indikasi janin :
1. Postmaturitas atau kelainan fungsi plasenta
2. Kematian janin intrauterin
3. Cacat bawaan berat
4. Gangguan pertumbuhan janin
Evaluasi Pasien
Sebelum melakukan induksi persalinan dengan oksitosin, kiranya perlu
dilakukan evaluasi yang cermat terhadap pasien terlebih dahulu, antara lain ;
Induksi persalinan dilakukan atas persetujuan pasien dan keluarga
Hindari terjadinya latrogenic prematurity, yaitu prematuritas yang
terjadi akibat kesalahan penolong dalam menentukan maturitas janin.
Kondisi janin harus baik, dengan dibuktikan pemeriksaan denyut
jantung janin yang normal, tidak tampak mekoneum dalam air ketuban,
maupun dengan pemeriksaan kesejahteraan janin lainnya seprti USG,
KTG dan laboratorium.
Tidak ada kontraindikasi untuk melakukan induksi persalinan, seperti
adanya CPD, kelainan presentasi janin, distensi uterus yang berlebihan
seperti pada hidramnion dan gemelli, serta tidak ada jaringan parut pada
uterus sebelumnya.
Induksi persalinan dengan oksitosin sebaiknya dihindari pada wanita
dengan paritas tinggi.
1
Skor
Pendataran
serviks
Pembukaan
serviks
Konsistensi
serviks
Arah mulut
serviks
0 30%
40 50%
60 70%
> 80%
Tertutup
0 cm
Keras
1 2 cm
3 4 cm
5 6 cm
Mulai lunak
Sedang
Searah
sumbu jalan
lahir
H 2+
Lunak
Turunnya
bagian bawah
janin
Ke posterior
sakral
< H2
Ke anterior
H3
H 3+
Jumlah nilai
ABORTUS
Definisi
Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum
janin dapat hidup di luar kandungan, dan sebagai batasan digunakan
kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat anak kurang dari 500 gram.
Etiologi
1. Ovum patologik (blighted ovum)
2. Kelainan kromosom
3. Kelainan pada sel telur dan sperma
4. Kondisi rahim yang tidak optimal
5. Penyakit pada ibu
6. Malnutrisi
7. Inkompatibilitas rhesus
8. Kelainan organ reproduksi
9. Trauma fisik dan psikis
10. Laparotomi
Patofisiologi
Perubahan patologi dimulai daripada desidua basalis yang
menyebabkan nekrosis dari jaringan sekitarnya. Selanjutnya sebagian atau
seluruh janin akan terlepas dari dinding rahim. Keadaan ini merupakan
4
A. Abortus imminens
Ditegakkan atas dasar adanya perdarahan melalui ostium uteri
eksternum, disertai dengan perasaan mules sedikit atau tidak sama
sekali, uterus membesar sesuai dengan usia kehamilan, serviks
belum membuka dan tes kehamilan positif.
B. Abortus insipiens
Didapatkan perdarahan melalui ostium uteri eksternum agak banyak,
rasa mules biasanya lebih sering dan kuat, didapatkan dilatasi dari
serviks dan hasil konsepsi masih sisa dalam uterus.
C. Abortus inkomplit
Sebagian hasil konsepsi telah keluar, kanalis servikalis terbuka dan
jaringan dapat diraba dalam kavum uteri atau kadang-kadang sudah
menonjol dari ostium uteri eksternum. Perdarahan pada abortus
inkomplit dapat menimbulkan syok dan perdarahan ini tidak akan
berhenti sebelum sisa konsepsi dikeluarkan.
D. Abortus komplit
Semua hasil konsepsi telah keluar dan diagnosis dipermudah apabila
hasil konsepsi dapat diperiksa dan dinyatakan semuanya sudah
keluar dengan lengkap.
E. Missed abortion
Biasanya tidak dapat ditentukan dengan satu kali pemeriksaan,
melainkan perlu waktu pengamatan dan penilaian tanda-tanda tidak
tumbuhnya atau bahkan mengecilnya uterus. Missed abortion
biasanya didahului oleh tanda-tanda abortus imminens yang
kemudian menghilang setelah pengobatan. Hasil konsepsi tertinggal
dalam kandungan selama lebih dari 8 minggu atau biasanya tes
kehamilan negatif.
F. Abortus infeksiosa
Abortus yang disertai dengan infeksi pada organ-organ genitalia,
didapatkan febris, nyeri adneksa dan fluor yang berbau.
G. Abortus septik
Abortus infeksiosa berat dengan penyebaran kuman atau toksin ke
peritoneum dan peredaran darah. Didapatkan tanda-tanda sepsis pada
umumnya dan tidak jarang disertai syok.
6
Laboratorium
Tes kehamilan, laboratorium rutin dan khusus seperti COT,
pemeriksaan kadar fibrinogen pada missed abortion.
Radiologi
Pemeriksaan USG dan Doppler untuk menentukan apakah janin
masih hidup dan menentukan prognosisnya.
Penatalaksanaan
Abortus imminens
Tirah baring
Meningkatkan aliran darah ke uterus dan berkurangnya rangsangan
mekanis
Sedatif ringan
Fenobarbital 3 x 30 mg sehari, diberikan untuk menenangkan penderita.
Tokolitik
Isoksuprin 3 x 10 mg
Hormonal
Preparat progestagen
Abortus insipiens
Perbaikan keadaan umum
Kuretase, atau drip pitosin bila usia kehamilan lebih dari 12 minggu dan
kemudian dilanjutkan dengan kuretase
Uterotonika
Antibiotika
Abortus inkomplit
Sama seperti terapi abortus insipiens
Abortus komplit
Tidak memerlukan pengobatan khusus, hanya saja apabila penderita anemis
perlu diberikan sulfas ferosus atau roborantia
Missed abortion
Periksa faal hemostasis
7
Abortus infeksiosa
Perbaiki keadaan umum
Antibiotika dosis tinggi ; berupa antibiotika spektrum luas
Antipiretika
Kuretase setelah 12-24 jam, kecuali bila perdarahan banyak maka
kuretase segera dilakukan
Antitetanus toksoid 1500 U
Bila terjadi tetanus, konsul bagian THT
Abortus septik
Rawat ICU
Terapi sama dengan abortus infeksiosa, hanya antibiotika spektrum luas
dan dosis lebih tinggi, ditambah infus metronidazol 500 mg.
Deksametason 40-60 mg iv diulang setiap jam dengan dosis sama
minimal 2 hari.
Bila setelah pemberian antibotika (24 jam) dan kuretase, keadaan umum
tidak ada perbaikan, dilakukan histerektomi dan SOB.
Histerektomi juga dipertimbangkan, bila :
o Besar uterus lebih dari 16 minggu
o Ada infeksi dengan kuman C. welchii
o Dipakai zat korosif untuk abortus
o Ada perforasi uterus
Abortus buatan (terapetikus)
Hanya dilakukan atas indikasi medis, serta harus melibatkan sedikitnya 3
orang dokter, yaitu ; dokter ahli yang bersangkutan, dokter ahli kebidanankandungan dan direktur rumah sakit.
8
MOLA HIDATIDOSA
Definisi
Mola hidatidosa adalah keadaan patologi khorion dengan sifat :
- degenerasi kistik villi dan perubahan hidrofik
- tidak ada pembuluh darah janin
- proliferasi trofoblas
Etiologi
9
Penatalaksanaan
Pada prinsipnya ada 2 hal :
1. Evakuasi mola hidatidosa
2. Pengamatan lanjut
Evakuasi mola hidatidosa yang belum mengalami abortus, dilakukan
perbaikan keadaan umum terhadap dehidrasi, anemia, hipertiroid, yang
mungkin ada terlebih dahulu (Konsul Bagian Penyakit Dalam). Evakuasi
dilakukan dengan kuret hisap dan dilanjutkan dengan kuret tumpul dan infus
oksitosin intravena diberikan saat evakuasi dimulai
Bila kanalis servikalis belum terbuka dipasang laminaria dan 12 jam
kemudian dilakukan kuretase. Kuretase kedua dengan memakai kuret tajam.
Sediaan dari kuret hisap dipisahkan dengan sediaan kuret tajam untuk
pemeriksaan patologi anatomi.
Histerektomi dikerjakan pada penderita yang sudah memiliki cukup anak,
usia di atas 40 tahun, usia 35 tahun dengan 2 anak.
Komplikasi
Karena penyakitnya sendiri
o Perdarahan hebat
o Krisis tiroid
o Infeksi
o Perforasi uterus (mola destruens)
o Keganasan (khoriokarsinoma)
o Emboli trofoblas
Karena tindakan
o Perforasi uterus
Tindakan Lanjut
Sesuadah evakuasi mola dilakukan pengamatan lanjut baik klinis,
laboratorium, dan radiologis.
Klinis ;
H History
B Bleeding
11
E Enlargement
S Soft
Laboratorium
Pengamatan lanjut dari kadar hCG setiap minggu sampai kadar menjadi
negatif selama 3 minggu berturut-turut, selanjutnya 3 bulan pertama
setiap 2 minggu. 6 bulan berikutnya setiap bulan, dan sampai 2 tahun
setiap 3 bulan
Radiologis
Foto thoraks
KEHAMILAN EKTOPIK
Definisi
Kehamilan ektopik ialah suatu keadaan dimana hasil konsepsi berimplantasi
dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri (termasuk disini kehamilan
servikal dan kehamilan kornual)
Etiologi
1. Gangguan transportasi dari hasil konsepsi yaitu sebagai akibat dari
adanya :
Radang panggul
Alat kontrasepsi dalam rahim (IUD)
Penyempitan lumen tuba akibat tumor
Paska tindakan bedah mikro pada tuba
Abortus
2. Kelainan hormonal
Induksi ovulasi
Fertilisasi
Ovulasi yang terlambat
Transmigrasi ovum
3. Penyebab yang masih diperdebatkan
Endometriosis
Cacat bawaan
Kelainan kromosom
Kualitas sperma, dan lain-lain
12
Patofisiologi
Terjadinya kehamilan ektopik terutama akibat gangguan transportasi
ovum yang telah dibuahi dari tuba ke rongga rahim, disamping itu juga
sebagai akibat kelainan dari ovum itu sendiri merupakan predisposisi untuk
terjadinya kehamilan ektopik, sehingga saat nidasi masih di tuba, atau
nidasinya di tuba dipermudah. Nasib kehamilan dalam tuba terdapat
beberapa kemungkinan karena tuba bukan tempat untuk pertumbuhan
konsepsi, sebagian besar terganggu pada umur kehamilan 6 10 minggu
dan dapat terjadi ;
- Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi
- Abortus ke dalam lumen tuba
- Ruptur dinding tuba
- Terjadinya kehamilan abdominal sekunder
Gambaran Klinik
Menurut lokasinya kehamilan ektopik dibagi sebagai berikut :
Kehamilan abdominal (primer, sekunder)
Kehamilan ampula tuba, infundibulum, fimbrialis
Kehamilan isthmus tuba
Kehamilan interstisial
Kehamilan ovarial
Kehamilan intraligamenter
Kehamilan kornu
Kehamilan serviks
Terbanyak dijumpai kehamilan pada tuba (95 98%), terutama pars
ampularis dekstra. Bisa juga terjadi kehamilan kombinasi dalam rahim dan
di luar rahim.
Diagnosis
Gambaran klinik ;
Amenorea
Akut abdomen dan syok
Perdarahan pervaginam
13
o Terlihat adanya kantong gestasi di luar kavum uteri dan atau deteksi
genangan cairan di bawah kavum Douglasi pada KET
Penatalaksanaan
Prinsip umum
1. Perbaikan keadaan umum dengan memberikan transfusi darah dan
pemberian cairan untuk koreksi terhadap anemia dan hipovolemia
2. Laparotomi segera, setelah diagnosa ditegakkan ;
Kehamilan tuba, dilakukan salpingektomi
Kehamilan kornu, dilakukan salpingooforektomi dan
Histerektomi, bila telah berumur > 35 tahun
Fundektomi, bila masih muda, untuk kemungkinan masih bisa
haid
Insisi, bila kerusakan pada kornu kecil dan kornu dapat
direparasi
Kehamilan abdominal, dilakukan ;
Bila mudah kantong dan plasma diangkat
Bila besar atau sulit (kehamilan abdominal lanjut), anak
dilahirkan dan tali pusat dipotong dan pemeriksaan PA dari
jaringan yang diangkat saat operasi
3. Pemberian MTX, pada KE yang belum terganggu dan masih mau hamil
lagi
Penatalaksanaan
Rawat jalan
- Banyak istirahat (baring/tidur miring)
- Makan cukup protein, rendah karbohidrat, rendah lemak dan garam
- Sedatif ringan : fenobarbital 3 x 30 mg/peroral 7 hari, atau
diazepam 3 x 2 mg 7 hari
- Roborantia (vitamindan mineral)
- Pemeriksaan laboratorium ;
Hb, Ht, Trombosit
Asam urat darah
Urine lengkap
Fungsi hati dan ginjal
- Tidak boleh diberikan diuretikum atau antihipertensi
- Periksa ulang 1 x 1 minggu
Penderita baru dirawat :
Setelah 2 minggu pengobatan rawat jalan tidak menunjukkan adanya
perbaikan gejala-gejala preeklampsi.
Kenaikan berat badan ibu 1 kg perminggu selama 2 kali berturutturut.
Timbulnya salah satu atau lebih tanda-tanda preeklamsi berat
Evaluasi
Untuk ibu
o Pemeriksaan fisik yang diperlukan ;
- Pitting edema pagi hari bangun tidur
- BB tiap pagi hari bangun tidur
- Tentukan indeks Gestosis tiap 12 jam pada pagi dan sore
hari.
- TD tiap 6 jam (kecuali tidur)
- Urine tiap 3 jam dan dijumlahkan dalam 24 jam (tidak usah
kateter menetap)
17
o Pemeriksaan laboratorium
o Konsultasi dengan bagian lain (Bagian mata, jantung, dan lainlain)
Untuk plasenta secara teoritis diperlukan pemeriksaan hormon
plasenta ; lactogen dan estriol.
Untuk janin
o Fetal well-being : USG, KTG dan Amnioskopi
o Fetal maturity : USG, Amniosentesis
Persalinan
o Penderita preeklampsi ringan yang mencapai normotensif selama
perawatan persalinan yang ditunggu sampai 40 minggu. Lewat
TP dilakukan induksi partus.
o Penderita preeklampsi ringan yang tekanan darahnya turun
selama perawatan, tetapi belum mencapai normotensif, terminasi
kehamilan dilakukan pada kehamilan 37 minggu
o Cara persalinan
- Spontan
- .Bila perlu memperpendek kala II (vaccum dan forceps)
Komplikasi
Komplikasi tidak selalu ada.
Tindak Lanjut
sebelum lahir : kontrol di Poliklinik lebih sering
sesudah lahir ; kontrol di poli laktasi 1 minggu postpartum
Prognosis
Dubia ad bonam
PREEKLAMPSI BERAT
Definisi
Suatu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan timbulnya hipertensi
160/110 mmHg disertai proteinuria dan edema, pada kehamilan 20 minggu
atau lebih.
18
Bentuk Klinis
Diagnosis
Preeklampsi berat bila terdapat satu atau lebih gejala/tanda berikut ini :
1. Tekanan darah sistolik > 160 mmHg, diastolik > 110 mmHg
2. Proteinuria > 5 g/24 jam atau kualitatif (++++)
3. Oliguria, jumlah produksi urin 500 ml/24 jam yang disertai kenaikan
kadar kreatinin darah
4. Gangguan visus dan serebral
5. Nyeri epigastrium
6. Edema paru atau sianosis
7. Pertumbuhan janin intrauterine terhambat
8. Adanya sindroma HELLP (H: Hemolysin, EL : Elevated Liver enzymes,
LP : Low Platelet count).
Impending eklampsia
Bila preeklampsia berat disertai gejala berikkut ini :
Nyeri kepala hebat
Gangguan visual
Muntah-muntah
Nyeri epigastrium
TD naik secara progresif
Penatalaksanaan
Perawatan aktif
Indikasi, bila didapatkan satu atau lebih keadaan ini :
Ibu
Kehamilan > 37 minggu
Adanya tanda impending eklampsia
Perawatan konservatif gagal :
- 6 jam setelah pengobatan medisinal terjadi kenaikan TD
- 24 jam setelah pengobatan medisinal gejala tidak berubah
Janin
Adanya tanda-tanda gawat janin
19
Pengobatan medisinal
Segera MRS
Tirah baring miring ke sisi kiri
Infus D5% : RL 2 : 1 (100 125 ml/jam)
Antasida
Diet : cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam
Obat-obatan antikejang : sulfas magnesikus / SM / MgSO4
o Dosis awal, 8 g SM (20 ml 40%) : 4 g bokong kanan & 4 g
bokong kiri
o Dosis ulangan, tiap 4 jam : 4 g SM (10 cc 40%) im
o Syarat-syarat pemberian sulfas magnesikus :
- Tersedia kalsium glukonas 1 g 10 ml 10% iv pelan
(3 menit)
- Refleks patella (+) kuat
- Pernafasan > 16 x/menit, tanpa tanda-tanda distress
pernafasan
- Produksi urin > 100 ml dalam 4 jam sebelumnya (0,5/kg
bb/jam)
o Dihentikan bila :
- adanya tanda-tanda intoksikasi
- setelah 24 jam paska persalinan
- 6 jam paska persalinan normotensif
Mencegah komplikasi
Diuretika diberikan atas indikasi :
o Edema paru
o Payah jantung kongestif
o Edema anasarka
o Kelainan fungsi ginjal (bila faktor prerenal sudah diatasi), yang
dipakai furosemid (Lasix 40 mg im)
Antihipertensi diberikan atas indikasi :
Tekanan arah sistolik > 180 mmHg, diastolik > 100 mmHg
20
Preparat antihipertensi ;
o Clonidine (Catapres) 1 ampul = 0,15 mg/ml
1 ampul + 10 ml NaCl fisiologis/aquadest, masukkan 5 ml iv
pelan (5 menit) 5 menit kemudian TD diukur, bila tidak turun
berikan sisanya (5 ml iv pelan 5 menit), pemberian dapat
diulangi tiap 4 jam sampai TD normotensif.
o Serapasil
1 mg +10 ml NaCl fisiologis/aquadest, masukkan
2,5 ml iv
pelan 5 menit TD diukur lagi, bila tidak turun berikan lagi 2,5
ml iv pelan, dan seterusnya sampai TD yang diinginkan tercapai.
o Hidralazin (Apresolin), 1 ampul = 20 mg
1 ampul diencerkan iv pelan melalui karet infus dapat
diulangi setelah 20 30 menit.
Kardiotonika atas indikasi :
Adanya tanda-tanda menjurus payah jantung, diberikan Cedilanid
digitalisasi cepat sebaiknya kerja sama dengan penyakit jantung.
Lain-lain
o Antipiretika atas indikasi suhu rektal > 38,5 oC Xylomidon 2
ml dan atau kompres dingin/alkohol
o Antibiotika kalau ada indikasi
o Analgetika atas indikasi kesakitan/gelisah 50 75 mg petidin,
< 2 jam sebelum janin lahir.
Pengobatan obstetrik
Cara pengakhiran kehamilan/persalinan
Belum inpartu
o
Induksi persalinan
- Amniotomi
- Drip oksitosin dengan syarat skor Bishop
o
SC bila :
- Syarat drip oksitosin tidak terpenuhi
- 12 jam sejak drip oksitosin belum masuk fase aktif
- Pada primigravida cenderung SC
Inpartu
o Kala I :
- Fase laten tunggu 6 jam fase laten SC
21
CVD
Gagal jantung
Gagal ginjal
Solusio plasenta
Anak
IUGR
Gawat janin
Janin mati
HELLP syndrome
Tindak Lanjut
Perawatan di rumah sakit
Setelah melahirkan kontrol di Poliklinik Laktasi
22
Prognosis
Dubia
Tergantung indeks gestosis, makin tinggi indeks gestosis makin jelek
prognosisnya.
INDEKS GESTOSIS
Edema
sesudah
istirahat
Proteinuria (%
Esbach)
TD sistolik
TD diastolik
Indeks
Gestosis
Tidak ada
Pre-tibial
Umum
< 0,5
0,5 2+
2+ - 5+
> 5+
< 140
< 90
140-160
90-100
160-180
100-110
> 180
> 110
EKLAMPSIA
Definisi
Eklampsia adalah kelainan akut pada wanita hamil, dalam persalinan atau
nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang dan atau koma. Sebelumnya
wanita tadi menujukkan gejala-gejala preeklampsia (kejang-kejang
timbulnya bukan akibat kelainan neurologik).
Patofisiologi
Sama dengan preeklampsia, dengan akibat yang lebih serius pada organorgan hati, ginjal, otak, paru dan jantung, yakni terjadinya nekrosis dan
perdarahan pada organ-organ tersebut.
Bentuk Klinis
Diagnosis
Kehamilan > 20 minggu, atau saat persalinan, atau saat nifas
23
Penatalaksanaan
Prinsip pengobatan :
1. Menghentikan dan mencegah kejang
2. Memperbaiki keadaan umum ibu/janin seoptimal mungkin
3. Mencegah komplikasi
4. Terminasi kehamilan/persalinan dengan trauma seminimal mungkin
pada ibu
1. Obat-obatan antikejang
MgSO4
Dosis awal : 4 g 20% iv pelan (3 menit atau lebih), disusul
dengan 10 g 40% im terbagi pada bokong kanan dan bokong kiri.
Dosis ulangan : tiap 4 jam diberikan 4 g 40% im diteruskan
sampai 24 jam paska persalinan atau 24 jam bebas kejang
Apabila ada kejang lagi, diberikan 2 g MgSO 4 20% iv pelan.
Pemberian iv ulangan ini hanya sekali saja, apabila masih timbul
kejang lagi, maka diberikan penthotal 5 mg/kgbb/iv pelan
Bila ada tanda-tanda keracunan MgSO4, diberikan antidotum
glukonas kalikus10%, 10 ml iv pelan (selama 3 menit atau lebih)
Diazepam
Dosis awal : 20 mg iv pelan (selama 4 menit atau lebih), disusul
dengan 40 mg dalam 500 ml D5% infus dengan kecepatan 30
tetes/menit
Pengobatan diberikan sampai dengan 12 jam paska persalinan
atau 12 jam bebas kejang
Apabila ada kejang ulangan, diberikan 10 mg iv. Pemberian
ulangan ini hanya sekali saja, bila masih terjadi kejang, diberikan
penthotal 5 mg/kgbb/iv pelan.
Apabila sudah diberikan pengobatan diazepam di luar, maka :
24
26
Tekanan
darah
Nadi
(x/menit)
Suhu rektal
( oC)
Pernafasan
(x/menit)
GCS
Jumlah skor
1
Berat
S 200
D 110-150
> 120
2
Sedang
S 140-200
D 90-110
100 - 119
3
Ringan
S 100-140
D 50-90
10 99
> 40
38,5-39,9
< 38,4
> 40 atau
< 16
34
Tak
terukur
5-7
29 - 40
16 26
>8
NIL
NIL
To pain
Incomprehensible
sound
To speech
Inapropriat
e words
Best motor
respons
Jumlah skor
NIL
Extension
Abnormal
flexion
Spontaneus
Confused
conversatio
n
Withdrawal
Confused
conversatio
n
Localized
Obeys
Komplikasi
Sama dengan PEB
Tindak Lanjut
Persiapan di rumah sakit sebelum melahirkan
Setelah melahirkan dilakukan konsultasi dengan Bagian Neurologi,
Bagian Mata dan Bagian IPD.
Prognosis
Ditentukan berdasarkan kriteria Eden :
1. koma yang lama (6 jam atau lebih)
2. Nadi > 120 x/menit
3. suhu > 130oF atau > 39oC
4. TD > 200 mmHg
27
PERDARAHAN ANTEPARTUM
Definisi
Perdarahan pervaginam pada usia kehamilan 20 minggu atau lebih
Klasifikasi
Terbagi atas :
Plasenta previa
Solusio plasenta
Vasa previa
PLASENTA PREVIA
Definisi
Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen
bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri
internum.
Etiologi/Faktor Predisposisi
Sebab-sebab terjadinya plasenta previa tidak diketahui, tetapi faktor-faktor
predisposisinya, antara lain :
1. Umur dan paritas merupakan faktor predisposisi yang sangat penting
karena :
- vaskularisasi desidua yang berkurang, mungkin karena infeksi
- bekas-bekas luka endometrium bertambah dengan bertambahnya
umur
2. Besarnya plasenta
28
Tindakan :
Perbaikan KU ; infus, atasi syok, dan tranfusi darah
Bilak KU jelek setelah syok teratasi segera lakukan seksio sesarea,
sedangkan bila KU baik lakukan dulu PDMO
Pada pemeriksaan PDMO, bila ditemukan plasenta previa total/lateral,
dilakukan seksio sesarea
Bila ditemukan plasenta marginal/letak rendah, dilakukan amniotomi
dan induksi.
Bila dalam proses induksi ini terjadi perdarahan banyak, dilakukan
seksio sesarea, bila tidak maka bayi dapat dilahirkan pervaginam.
SOLUSIO PLASENTA
Definisi
Suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal lepas sebelum janin
lahir pada kehamilan trisemester 3 (> 28 minggu).
Etiologi/Faktor Predisposisi
1. Hipertensi dalam kehamilan
2. Multiparitas, usia ibu tua
3. Tali pusat pendek
4. Uterus tiba-tiba mengecil (hidramnion, gemeli anak kedua)
5. Tekanan pada vena kava inferior
30
Resusitasi
cairan/perbaiki
hipovolemik/atasi syok dan anemia :
Darah (kalau ada darah segar)
Lihat reaksi transfusi pada 50 ml pertama pada setiap kantong
darah, pada kantong ke-3, 6, dan seterusnya diberikan glukonas
kalikus 10 ml 10 % iv.
Cairan
Jangan berikan plasma ekspander, karena akan terjadi reaksi :
Fibrinogen + Plasma ekspander fibrinogen-plasma ekspander
kompleks kadar fibrinogen akan menurun. Berikan cairan
NaCl fisiologis, Ringer, Ringer laktat, Dekstrosa, Aminofusin.
Kortikosteroid
- Cortisone acetate : vial 100 mg/6 jam im
- Dexametason/Oradexon 20 mg/ampul :
3 5 mg/kgbb iv, perlahan 3 5 menit ulangi tiap 2-6 jam
32
VASA PREVIA
Definisi
Tali pusat berinsersio pada selaput ketuban dimana pembuluh darah berjalan
di antara lapisan amnion dan korion melalui pembukaan serviks.
Diagnosis
Tes APT positif (terdapat desak janin)
Dapat diraba pembuluh darah janin melalui pembukaan
Dapat terlihat vasa previa melalui spekulum/amnioskopi
Tindakan
Janin mati partus pervaginam
Janin hidup pertimbangkan partus perabdominam
PERDARAHAN POSTPARTUM
Definisi
Perdarahan postpartum adalah perdarahan > 500 ml dalam 24 jam setelah
anak lahir.
Bentuk Klinis/Klasifikasi klinik
Perdarahan postpartum dini (early postpartum hemorrhage), yaitu
perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama sesudah bayi lahir.
Perdarahan masa nifas (late postpartum hemorrhage), yaitu
perdarahan yang terjadi pada masa nifas (pueperium) tidak termasuk
24 jam pertama sesudah bayi lahir.
33
Etiologi
1. Atonia uteri
2. Sisa plasenta
3. Retensio plasenta
4. Laserasi jalan lahir
5. Kelainan darah
50 60%
23 24%
16 17%
4 5%
0,5 0,8%
Diagnosis
o Tanda-tanda syok dengan perdarahan pervaginam masih terus
berlangsung
o Pemeriksaan obstetrik :
- Uterus lembek/membesar ; atonia uteri
- Uterus kontraksi baik, perdarahan berasal dari luka jalan lahir atau
sisa plasenta
o Adanya riwayat :
- Anestesi umum
- Partus presipitatus
- Solusio plasenta
- Anemia
- Persalinan traumatik
- Uterus terlalu meregang (gemeli, hidramnion)
- Cacat/parut uterus, tumor, anomali uterus
- Partus lama
- Grande multipara
- Plasenta previa
- Infus pitosin
- Riwayat HPP
Laboratorium
Pemeriksaan Hb, Ht, dan fibrinogen (cloating time)
Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaan :
Hentikan perdarahan
Cegah/atasi syok
34
Atonia Uteri
Masase uterus + pemberian uterotonika (infus oksitosin 10 U sampai
100 U iv dalam 500 ml D5%, 1 ampul ergometrin iv), yang dapat
diulangi 4 jam kemudian, suntikan prostaglandin
Kompresi bimanual
Tampon uterovaginal secara lege artis, tampon diangkat 24 jam
kemudian
Tindakan operatif :
1. Ligasi arteri uterina
2. Ligasi arteri hipogastrika
3. Histerektomi
Catatan : 1 dan 2 dilakukan untuk yang masih ingin punya anak.
Tindakan yang bersifat sementara untuk mengurangi perdarahan menunggu
tindakan operatif dapat dilakukan metode Henkel (menjepit cabang arteri
uterina melalui vagina, kanan dan kiri) atau kompresi aorta abdominalis.
Retensio plasenta
Sisa plasenta
Tertinggalnya satu atau lebih lobus plasenta, maka uterus tidak dapat
berkontraksi secara efektif.
Raba bagian dalam uterus untuk mencari sisa plasenta dengan eksplorasi
manual.
Keluarkan sisa plasenta dengan tangan, cunam ovum atau kuret besar.
Adanya jaringan yang melekat kuat, mungkin merupakan plasenta
akreta, tindakan untuk melepaskan plasenta yang melekat kuat tersebut
dapat mengakibatkan perdarahan hebat atau perforasi uterus, dan
memerlukan tindakan histerektomi.
LETAK SUNGSANG
Definisi
Letak sungsang adalah letak membujur dari janin di dalam rahim dengan
bagian terbawah adalah bokong, kaki atau bokong kaki.
Etiologi
Presentasi bokong akan terjadi jika terdapat faktor-faktor yang dapat
mengganggu penyesuaian diri fetus secara normal terhadap kavum uteri,
misalnya;
1. Faktor fetus : kembar, prematuritas, hidrosefalus, anemsefalus, kaki
menjungkit, hidramnion dan oligohidramnion
36
Pintu atas panggul teraba bagian anak yang lebih lembek dan
lentingan yang kurang dibandingkan kepala
Perasat Knebel
Perasat untuk memastikan
o Auskultasi
Teraba denyut jantung paling jelas pada kuadran atas atau sekitar
pusat
o Periksa Dalam
Jika pembukaan sudah > 5 cm, teraba salah satu atau lebih yang
tersebut di berikut ini ; bokong, sakrum, anus, genitalia, tungkai dan
kaki janin
Pemeriksaan USG, sekaligus mencari adanya kelainan kongenital,
mencari adanya tumor dan letak plasenta. Namun pemeriksaan USG
tidak bisa memberi keterangan antara hubungan bagian terendah dengan
pelvis (tipe dari letak sungsang), ada dan tidak adanya fleksi kepala
janin. Hal ini bisa dilakukan dengan pemeriksaan radiologi lain
(pelvimetri), sekaligus dapat memberikan ukuran pelvis secara lebih
akurat.
Radiologi, bisa memberikan keterangan tentang pelvimetri dan fleksi
kepala janin, tetapi harus diingat pengaruh radiasi terhadap janin.
Penilaian Klinik
Penilaian janin ; dilakukan pemeriksaan USG adalah untuk konfirmasi,
umur kehamilan, kelainan kongenital
Penilaian kemungkinan keberhasilan lahir pervaginam ; dilakukan
penilaian skor Zatuchni Andros
Skor
Paritas
Usia
kehamilan
Taksiran
8 pounds
7 8 pounds
< 7 pounds
berat janin
(3630 g)
(3176-3629 g)
(< 3176 g)
Riwayat letak Tidak pernah
Satu kali
Dua kali
sungsang
lebih
Dilatasi
2 cm
3 cm
4 cm
serviks
Station
- 3 cm
- 2 cm
- 1 cm atau
(turunnya)
lebih rendah
Catatan : jika skor Zatuchni Andros 4, sebaiknya dilakukan seksio
sesarea
Penatalaksanaan
Masa antenatal
Jika kehamilan 30 32 minggu dianjurkan KCP (knee chest position)
Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan di atas 32 minggu
(32 34 minggu pada primigravida dan 34 36 minggu pada
multigravida
Kontraindikasi pada versi luar adalah denyut jantung janin yang jelek,
perdarahan antepartum, cacat rahim, hamil kembar, CPD, hipertensi,
bayi monster. Kontrol 1 minggu, jika terjadi reversion (versi luar gagal),
maka dilakukan foto rontgen abdomen untuk mencari adanya kelainan
panggul ibu dan habitus janin
Bila foto rontgen tidak ditemukan kelainan, dapat dilakukan versi luar
sekali lagi.
Masa persalinan
Pada kasus versi luar berhasil, maka penatalaksanaan seperti pada letak
kepala
Pervaginam bila tidak ada kontraindikasi untuk kelahiran pervaginam
Persalinan spontan (Bracht)
Manual aid
Persalinan pervaginam, terutama pada primigravida harus di rumah sakit
dan harus dievaluasi dengan hati-hati karena pada kelahiran bokong belum
tentu kepala dapat lahir (after coming head) yang dapat membawa kematian
39
janin. Anak harus dapat lahir dalam waktu 8 menit sejak lahir sebatas pusat
dan dipakai Skor Zatuhni Andros. Dalam keadaan tertentu dapat
dilakukan ekstraksi bokong (bokong di Hodge IV), ektraksi kaki.
Seksio sesarea primer pada kasus letak sungsang :
o Panggul sempit dan kelainan letak panggul
o Taksiran berat anak di atas 3500 gram pada primi dan di atas 4000 gram
pada multigravida
o Bekas SC / miomektomi
o Indikasi ibu dan anak, hipertensi dalam kehamilan, ketuban pecah dini
(KPD)
o Hiperekstensi kepala
o Kontaksi uterus yang disfungsi (uterine dysfunction)
o Primigravida dengan letak kaki
o Primigravida tua
o Terjadi kematian perinatal pada anak sebelumnya
Prognosis
Resiko persalinan pervaginam letak sungsang lebih tinggi dibandingkan
persalinan letak belakang kepala, yaitu :
- Perdarahan intrakranial, robeknya selaput otak
- Asfiksia janin karena terjepitnya tali pusat
- Patah tulang pada bayi; tulang paha, lengan, klavikula
- Robekan pada pleksus brakhialis sehingga menyebabkan parise lengan
PERSALINAN PRETERM
Definisi
Persalinan preterm adalah persalinan pada usia kehamilan antara 20
dan 37 minggu lengkap, antara 140 dan 259 hari, terhitung dari hari pertama
haid terakhir dengan berat badan janin kurang dari 250 gram.
Etiologi
Hanya 40% yang etiologinya diketahui, diantaranya adalah
1. Keadaan sosial-ekonomi
40
Penatalaksanaan
Kehamilan
Persalinan sedapat mungkin dicegah ;
Istirahat baring
Deteksi dan penanganan terhadap faktor resiko persalinan preterm
Pemberian obat tokolitik
a. Golongan beta mimetika
o Salbutamol per infus : 20 50 g/menit, peroral : 4 mg, 2 4
kali/hari (maintenance)
o Terbutalin per infus : 10 25 g/menit (maksimal 80
g/menit), subkutan 250 g/6 jam
b. Magnesium sulfat
Parenteral ; 4 6 g/iv pemberian bolus selama 20 30 menit, infus
2 4 g/jam (maintenance) dalam Dextrose 5%, sampai kontraksi
berhenti sampai 24 jam, dilanjutkan dengan isoksuprin 10 30 mg
setiap 4 6 jam
Efek samping ; edem paru, letargi, nyeri dada, depresi pernafasan
(pada ibu dan bayi)
Pemeriksaan kesejahteraan janin (USG, KTG)
Kontraindikasi penundaan persalinan :
Mutlak ; gawat janin, korioamnionitis, perdarahan antepartum yang
banyak
Relatif ; gestosis, diabetes mellitus, pertumbuhan janin terhambat,
pembukaan serviks lebih dari 4 cm atau pelvik skor > 8
Persalinan
Janin dengan presentasi kepala ; pervaginam dengan episiotomi lebar
dan perlindungan forceps terutama pada bayi < 35 minggu
Indikasi seksio sesarea ;
- Janin dengan presentasi bokong
42
Diagnosis
Menilai pasien
Menentukan taksiran persalinan
Menentukan taksiran persalinan merupakan bagian terpenting dari
perawatan antenatal, karena akan berpengaruh pada tindakan
selanjutnya. Menetukan saat persalinan lebih tepat dan dapat dipercaya
bila dilakukan pada kehamilan dini
Penilaian janin
Bila kehamilan lewat waktu direncanakan untuk tidak segera dilahirkan,
kita harus mempunyai keyakinan bahwa janin dapat hidup terus di dalam
lingkungan intrauterin
o Pemeriksaan USG
- Pemeriksaan biometri untuk menaksir berat janin
- Pemeriksaan derajat kematangan plasenta dan keadaan cairan
amnion
Kantung amnion kurang dari 2 cm atau indeks cairan amnion
kurang dari 5 cm, merupakan indikasi untuk mengakhiri
kehamilan. Perlu dilakukan penilaian adanya gangguan
pertumbuhan janin intrauterin
o Pemeriksaan penampilan jantung janin harus dilakukan secara teratur
- Tes tanpa kontraksi (NST)
Hasil NST tidak relatif memerlukan pemeriksaan lebih lanjut,
seperti tes dengan kontraksi atau profil biofisik. NST hendaknya
dilakukan seminggu 2 kali.
- Tes dengan kontraksi (CST)
Hasil tes positif merupakan indikasi untuk melahirkan janin,
dilakukan seminggu 1 kali. Apabila hasilnya tidak memuaskan
atau mencurigakan, tes diulang 24 jam kemudian.
- Menilai kematangan serviks
Menilai derajat kematangan serviks biasanya mempergunakan
skor Bishop yang telah dimodifikasi. Serviks belum matang, bila
skor Bishop kurang dari 6.
Penatalaksanaan
44
45
Pengelolaan intrapartum
Pasien tidur miring sebelah kiri
Pergunakan pemantau elektronik jantung janin
Beri oksigen bila ditemukan keadaan jantung yang abnormal
Perhatikan jalannya persalinan
Segera setelah lahir, anak harus diperiksa terhadap kemungkinan
hipoglikemi, hipovolemi, hipotermi, dan polisitemi.
Konservatif
Bila tidak didapatkan komplikasi, seperti ;
- Suhu > 38oC
- Leukosit > 15.000/mm3
- Air ketuban berbau, kental, dan berwarna hijau-kuning
Usia gestasi > 28 minggu atau < 37 minggu
Diberikan obat-obatan :
o Tokolitik
o Kortikosteroid (pematangan paru)
o Vitamin C dosis tinggi
o Antibiotika (kontroversi)
Bila air ketuban tidak keluar, pasien pulang dengan nasehat ;
o Tidak bersetubuh
o Tidak melakukan irigasi vagina
Aktif
48
KETUBAN PECAH
< 36 MINGGU
36 MINGGU
Infeksi
Tidak ada
Infeksi
Tidak ada
infeksi
infeksi
Berikan
Amoksisilin + Berikan
Lahirkan bayi
penisilin,
eritromisin
penisilin,
Berikan
gentamisin
untuk 7 hari
gentamisin
penisilin atau
dan
Steroid untuk
dan
ampisilin pada
metronidazol
pematangan
metronidazol
ibu pada
Lahirkan bayi paru
Lahirkan bayi ketuban pecah
12 jam
ANTIBIOTIKA SETELAH PERSALINAN
Profilaksis
Infeksi
Tidak ada
infeksi
Stop
Lepaskan untuk 24-48 jam
Tidak perlu
antibiotika
setelah bebas panas
antibiotika
PARTUS KASEP
Definisi
Partus kasep adalah suatu keadaan fase lahir dari suatu persalinan yang tidak
mengalami kemajuan (kemacetan) dan berlangsung lama sehingga
menimbulkan komplikasi terhadap ibu dan janin.
Etiologi
Penyebab partus kasep multi kompleks, yang berhubungan dengan
pengawasan pada waktu hamil dan penatalaksanaan pertolongan persalinan.
Penyebab kemacetan dapat karena ;
Faktor panggul (kesempitan panggul)
Faktor janin (kelainan letak)
Faktor tenaga (his dan tenaga mengejan/hipotoni)
Faktor penolong (salah pimpin, manipulasi Kristeller, pemberian
uterotonika yang kurang pada tempatnya)
49
Patofisiologi
Persalinan normal rata-rata berlangsung tidak lebih dari 24 jam dihitung dari
awal pembukaan sampai lahirnya anak. Apabila terjadi perpanjangan dari
fase laten (primi 20 jam, multi 14 jam), dan fase aktif (primi 1,2 cm per jam,
multi 1,5 cm per jam), atau kala pengeluaran (primi 2 jam dan multi 1
jam), maka kemungkinan akan timbul partus kasep.
Diagnosis
Partus yang lama apabila tidak segera ditangani akan menimbulkan ;
o Kelelahan ibu
Karena mengejan terus, sedangkan intake kalori biasanya berkurang
o Dehidrasi dan gangguan keseimbangan asam-basa/elektrolit karena
intake cairan kurang
o Infeksi rahim
Terjadi bila ketuban pecah lama, sehingga terjadi infeksi rahim yang
dipermudah karena adanya manipulasi penolong yang kurang steril
o Perlukaan jalan lahir
Apabila selain adanya disproporsi kepala-panggul dan juga manipulasi
dan dorongan dari penolong
o Gawat janin sampai kematian janin karena asfiksia dalam rahim
Diagnosis
Gejala klinis
1. Tanda-tanda kelelahan dan intake yang kurang
Dehidrasi ; nadi cepat dan lemah
Meteorismus
Febris
His yang hilang atau lemah
2. Tanda-tanda infeksi intrauterin
Keluar air ketuban berwarna keruh kehijauan dan berbau,
kadang-kadang bercampur mekoneum
Suhu rektal 38oC
3. Tanda-tanda ruptur uteri
50
Cara peralinan tergantung dari sebab kemacetan dan janin hidup atau
mati.
Sedapat mungkin pervaginam oleh karena kalau perabdominam dapat
menyebabkan infeksi ke rongga abdomen.
Kalau perabdominam sebaiknya ;
- seksio sesarea ekstraperitoneal
- seksio sesarea dengan histerektomi
Pasang drain dari kavum Douglas/drain samping abdomen kalau perlu.
3. Perawatan paska persalinan
Mencegah infeksi
- Pemberian antibiotika
- Perhatikan involusi uterus dan lokhia
Mencegah fistula
Pasang kateter nomor 16/18 selama 7 14 hari, kateter diganti 5
hari sekali. Setelah kateter lepas perhatikan buang air kecilnya.
Komplikasi
Ibu
Infeksi sampai sepsis
Asidosis dan gangguan elektrolit
Dehidrasi, syok, kegagalan fungsi organ
Robekan jalan lahir
Fistula buli-buli, vagina, rahim, dan rektum
Anak
Gawat janin sampai meninggal
Lahir dengan asfiksia berat sehingga dapat menimbulkan cacat otak
menetap
Trauma persalinan ; patah tulang dada, lengan kaki, kepala karena
pertolongan
Prognosis
Dubia
Definisi
Perdarahan uterus disfungsional adalah perdarahan abnormal dari uterus
(jumlah, frekuensi, lamanya) yang terjadi di dalam maupun di luar siklus
haid, tanpa adanya kelainan organik dan merupakan gejala klinis yang
semata-mata karena suatu gangguan fungsional mekanisme kerja poros
hipotalamus-hipofisis-ovarium.
Etiologi
Gangguan fungsional mekanisme kerja poros hipotalamus-hipofisisovarium. Keadaan ini sering didapatkan pada :
Immaturitas dari poros hipotalamus-hipofisis-ovarium, seperti pada
masa akil-balik
Anovulasi yang terlambat (pada masa peri manopause)
Obesitas
Sindroma polikistik ovarii
Patofisiologi
1. PUD pada siklus ovulatorik
Perdarahan pada pertengahan siklus, oleh karena rendahnya kadar
estrogen
Perdarahan akibat gangguan pelepasan endometrium, oleh karena
adanya korpus luteum persisten
Perdarahan bercak pra haid dan paska haid, oleh karena insufisiensi
korpus luteum dan rendahnya kadar estrogen
2. PUD pada siklus anovulatorik (terbanyak)
Tiadanya ovulasi oleh karena tidak terbentuknya korpus luteum, jadi
terdapat defisiensi progesteron dan kelebihan estrogen. Diduga adanya
gangguan regulasi sentral akibat adanya faktor psikis (sering dijumpai
pada masa reproduksi and perimenopause)
3. PUD pada keadaan folikel persisten
Endometrium secara menetap dipengaruhi estrogen sehingga terjadi
hiperplasia baik adenomatosa maupun atipik. Jenis ini sering terjadi
cikal bakal keganasan endometrium
53
Gambaran Klinik
Kriteria diagnostik
Terjadinya perdarahan yang tidak normal, yang terjadi baik di dalam
maupun di luar siklus haid
Tidak ditemukannya kelainan organik maupun hematologik
Hanya ditemukan kelainan fungsi poros hipotalamus-hipofisisovarium dan organ (endometrium)
Usia terjadinya :
Perimenars (8 16 tahun)
Masa reproduksi (16 35 tahun)
Masa perimenopause (45 65 tahun)
Diagnosis diferensial
Kelainan organik (uterus, tuba, ovarium)
Kelainan hematologik
Gambaran Laboratorium
Pemeriksaan hematologi
Komplikasi
ATO yang utuh :
pecah sampai sepsis, reinfeksi kemudian hari, ileus, infertilitas,
kehamilan ektopik.
ATO yang pecah :
syok sepsis, abses intra abdominal, abses subkronik, abses paru/otak.
Penatalaksanaan
Curiga ATO utuh tanpa gejala :
Antibiotika, dengan masih dipertimbangkan pemakain golongan :
Doksisilin 2x100 mg/hari selama 10 hari atau Ampisilin 4 x 500
mg/hari, selama 1 minggu.
Pengawasan lanjut, bila masa tak mengecil dalam 14 hari atau makin
membesar adalah indikasi untuk penanganan lebih lanjut, dengan
kemungkinan untuk laparotomi.
ATO utuh dengan gejala :
- Masuk rumah sakit, tirah baring posisi semi Fowler, observasi ketat
tanda vital dan produksi urine, periksa lingkar abdomen, k/p pasang
infus PZ.
- Antibiotika masif (bila perlu golongan lactan), minimal 46-72 jam.
Golongan Ampisilin 4x 1-2 g/hari , iv selama 5-7 hari dan
Gentamisin 5 mg/kg BB/hari, iv/im, terbagi dalam 2x/hari selama 5-7
hari dan
Metronidazol 1g rek.sup 2x/hari atau,
Kloramfenikol 50mg/kgBB/hari, iv selama 5 hari
Metronidazol atau sefalosporin generasi III 2-3 x 1 g/sehari dan
Metronidazol
2x1 g selama 5-7 hari.
- Pengawasan ketat mengenai keberhasilan terapi.
58
MIOMA UTERI
Definisi
Mioma uteri adalah suatu neoplasma jinak yang berasal dari lapisan
miometrium uterus, dengan sifat :
o Konsistensi padat kenyal
o Berbatas jelas
o Berdungkul-dungkul
o Tidak nyeri
o Bisa soliter atau multipel
Etiologi dan Patofisiologi
Teori stimulasi estrogen sebagai etiologi ;
- mioma uteri seringkali tumbuh lebih cepat pada masa hamil
59
Gejala Klinis
gangguan haid (menoragia, metroragia, dismenore)
gangguan karena penekanan (retensi uterus)
nyeri (infeksi atau torsi)
injektilitas abortus habitualis
Bentuk Klinis/Pembagian Secara Klinik
Berdasarkan posisi mioma uteri terhadap lapisan-lapisan uterus, dapat
dibagi dalam 3 jenis :
Mioma submukosum
Bila sebagian kecil atau besar memasuki vagina disebut dengan mioma
Geburt.
Mioma intramural
Mioma subserosum
Bila tumbuh di antara lapisan depan dan belakang ligamentum disebut
mioma intraligamenter. Kadang-kadang tangkai dari mioma subserosum
ini terputus dan mendapat makanan dari jaringan yang ditempelinya,
disebut dengan parasitic myoma (wondering myoma).
Diagnosis
Gambaran klinik
Anamnesa tentang riwayat penyakit
Pada palpasi abdomen didapatkan tumor di atas simfisis atau
abdomen bagian bawah dengan konsistensi padat kenyal,
berdungkul, tidak nyeri, berbatas jelas dan mobile bila tidak ada
perlekatan
Pada pemeriksaan bimanual didapatkan tumor yang menyatu atau
berhubungan dengan uterus
Sondase uterus lebih besar
60
Gambaran laboratorium
Tes kehamilan
Dilatasi dan kuretase bertingkat pada penderita yang disertai
perdarahan untuk menyingkirkan keadaan patologi lain pada
endometrium (hiperplasia endometrium atau adenokarsinoma
endometrium)
Gambaran radiologi
Pemeriksaan USG
Radiologi BNO/IVP, bila mioma uteri besar
Penatalaksanaan
Observasi
Bila uterus besarnya kurang atau sama dengan ukuran uterus pada
kehamilan 12 minggu dan tanpa disertai penyulit lain.
Bila ada keluhan perdarahan sehingga terjadi anemia, dilakukan koreksi
dengan transfusi darah sampai tercapai Hb 10 g%, kemudian dilakukan
dilatasi dan kuretase, jaringan diperiksakan PA, bila diperlukan
dilakukan operasi.
Miomektomi
Bila fungsi reproduksi masih diperlukan dan secara teknis
memungkinkan
Histerektomi
Bila fungsi reproduksi tidak diperlukan lagi, didapatkan pertumbuhan
tumor yang sangat cepat dan bila terdapat perdarahan yang
membahayakan penderita (tindakan hemostasis)
Pada wanita usia 35 39 tahun, dikerjakan histerektomi dan unilateral
salping-ooforektomi sedangkan pada usia > 40 tahun dilakukan
histerektomi dan bilateral salfingo-ooforektomi.
Keadaan khusus
Pada wondering myoma selalu dikerjakan tindakan operatif. Mioma
dengan infertilitas, penanganannya tergantung observasi setelah
persalinan.
Pada saat menopause, mioma biasanya mengalami regresi. Bila tetap
bertambah besar mungkin terjadi degenerasi sarkomatous.
61
Diagnosis
Anamnesis
Fluor albus
Perdarahan paska koitus
Tanpa disertai gejala, faktor dan sitologi abnormal
Pemeriksaan fisik
Porsio dengan eritroplakia
Porsio dengan leukoplakia
Porsio normal
Pemeriksan penunjang
Sitologi (Tes Pap)
Ektoserviks
Endoserviks
Kolposkopi biopsi terarah
Konisasi
Sebagai tindakan diagnosis bila :
Proses dicurigai tampak ada di endoserviks
Lesi tidak tampak seluruhnya dengan kolposkopi
Untuk diagnostik pasti mikro invasif (diagnosis invasif
ditegakkan dengan hanya dari biopsi)
Adanya kesenjangan perbedaan antara hasil sitologi dengan
histologi
Adenokarsinoma insitu
Penderita sukar di follow up secara terus-menerus
Laboratorium
Darah rutin, urin rutin dan kimia darah
Patologi anatomi
Diagnosis
PA pembedahan
Gambaran radiologi
Tidak spesifik, sesuai kebutuhan
Penatalaksanaan
Destruksi lokal
63
Kioterapi
Lesi NIS I, II
Kauterisasi
Lesi NIS I, II
Diatermi elektrokoagulasi
Lesi NIS I, II
Lesi NIS III (ingin anak)
Pembedahan
Konisasi
Lesi NIS III (ingin anak)
Seluruh lesi dapat diangkat dengan konisasi/tepi sayatan bebas
proses abnormal
Adenokarsinoma insitu
Histerektomi total
Lesi NIS III, anak sudah 2, umur > 35 tahun
Lesi NIS III, dengan patologi lain pada uterus
Lesi tidak terangkat seluruhnya atau batas sayatan tidak bebas
proses abnormal paa konisasi terapetik
Lesi mikroinvasif dengan hasil invasi kurang dari 3 mm tanpa
adanya keterlibatan pembuluh darah atau limfe
Adenokarsinoma insitu
Tindak Lanjut
Pengamatan lanjut harus dilakukan secara teratur dan berkala
Penderita harus diperiksa 4 minggu setelah pengobatan untuk menilai
penyembuhannya
Pemeriksaan sitologi dan kolposkopi dilakukan setiap 6 bulan setelah
pengobatan lokal
Pada NIS II yang dilakukan setiap 3 bulan dalam tahun pertama,
kemudian seterusnya setiap 6 bulan dilakukan pemeriksaan sitologi
64
IIIA
IIIB
Stadium IV
IVA
IVB
Penatalaksanaan
Stadium IA
Histerektomi total yang diperluas (extended hysterectomy) atau
radiasi saja
Stadium IB, IIA dan IIB awal
Histerektomi radikal atau radiasi
Stadium IIB, III dan IV
Radiasi
Tindak Lanjut
Pemeriksaan berkala sesudah pengobatan pada kanker serviks setiap 2
bulan selama 2 tahun pertama, setiap 4 bulan pada tahun ke-3, dan 6
bulan sekali sesudahnya.
Rehabilitasi pada penderita dalam membantu memulihkan sedapat
mungkin kepada fungsi yang normal
Etiologi
Sulit ditentukan oleh karena asal dapat berbeda-beda walaupun secara
morfologi sama.
Bentuk Klinik
1. Kistik
a. Kistoma ovarii simpleks
b. Kistadenoma ovarii serosum
c. Kistadenoma ovarii musinosum
d. Kista endometroid
e. Kista dermoid
2. Solid
a. Fibroma, leiomioma, fibroadenoma, angioma, limfangioma
b. Tumor Brener
c. Tumor sisa adrenal (maskulinovo-blastoma)
Diagnosa
Anamnesa
Timbul benjolan di perut dalam waktu yang relatif lama
Kadang-kadang disertai gangguan bak/bab
Nyeri perut bila terinfeksi, terpuntir atau pecah
Pemeriksaan fisik
Ditemukan tumor di rongga perut bawah dengan ukuran > 5 cm
Pada periksa dalam letak tumor di parametrium kiri/kanan atau
mengisi kavum Douglasi
Konsistensi kistik, mobil, permukaan tumor umumnya rata
Laparoskopi
Untuk mengetahui apakah sebuah tumor berasal dari ovarium atau
tidak, dan menentukan sifat tumor
Ultrasonografi
Dapat menetukan letak dan batas tumor
Menentukan apakah tumor berasal dari uterus, vesika urin atau
ovarium
Apakah tumor kistik atau solid
Foto rontgen
68
Parasintesis
Penatalaksanaan
Perawatan rumah sakit
Bila perlu perbaikan keadaan umum (misalnya anemia)
Keadaan kegawatan (misalnya kista pecah, terpuntir atau terinfeksi
Pasien sudah siap untuk pembedahan
Pembedahan
Kistektomi bila masih ada jaringan ovarium yang sehat
Oovorektomi atau salpingoovorektomi unilateral
Salpingoovorektomi bilateral, bila ditemukan tumor pada kedua
ovarium, pada usia muda uterus dapat ditinggalkan dengan rencana
subtitusi hormonal
Seluruh jaringan hasil pembedahan dikirim ke Bagian Patologi Anatomi
Pada tumor ovarium tersangka ganas, dalam informed consent harus
menyangkut pengertian kemungkinan perlu dilakukan histerektomi pada
pasien yang muda
Komplikasi
Akibat penyakitnya sendiri ; pecah, terpuntir atau terinfeksi
Akibat tindakan selama/setelah pembedahan dapat berupa perdarahan,
perlengketan bila tumornya pecah
KANKER OVARIUM
Definisi
Merupakan kumpulan neoplasma ganas dari ovarium dengan histogenesis
yang beraneka ragam.
Etiologi
Etiologi belum diketahui dengan pasti. Diketahui beberapa faktor resiko :
1. Usia, diketahui lebih dari 50% ditemukan pada usia di atas 50 tahun
2. Faktor genetik
3. Paritas, kehamilan mempunyai efek proteksi untuk terjadinya knker
ovarium
69
Gngguan bak/bab
Pemeriksaan fisik
Ditemukan tumor di rongga pelvis yang berhubungn dengan ovarium
sehingga gerak ke atas terbatas, dan dapat meluas sehingga seluruh
rongga perut, mengisi parametrium kiri dan kanan di cavum
Douglasi dan permukaan tidak rata. Bedakan dengan tumor
mesenterium yang bebas gerak ke atas, tetapi terbatas bila gerak ke
samping
Konsistensi padat, kistik dan bervariasi
Mobilitas terbatas karena terdapat perlekatan
Sering disertai asites
Dengan laparotomi untuk mengetahui jenis histopatologik dan
penentuan stadium
Gambaran laboratorium
Darah rutin
Urin rutin
Kimia darah
Sitologi dari cairan peritoneum/bilasan di daerah subdiafragma,
parakolika, pelvis/kaum Douglasi, untuk mengetahui penyebaran
penyakit lebih cepat
Pemeriksaan PA seluruh jaringan hasil pembedahan
Feses
Gambaran radiologi
USG
Barium enema (bila dari anamnesis dan pemeriksaan terdapat
kecurigaan metastasis ke rektum/sigmoid
BNO/IVP, foto thorax
Sitologi
Diagnosis Diferensial
Tumor akibat radang
Tumor jinak ovarium
Mioma uteri
Tumor kolon, sigmoid, mesenterium
71
Hamil
Asites dan hepatomegali
Penatalaksanaan
Pembedahan laparotomi
Aspirasi cairan rongga peritoneum untuk pemeriksaan sitologi, bila tidak
ada cairan peritoneum dilakukan bilasan peritoneal
Biopsi pada :
Eksplorasi daerah organ seperti hati, ginjal, mesenterium, usus halus dan
usus besar
Hanya oovorektomi unilateral saja atau histerektomi totalis dengan
salpingoovorektomi bilateral
Omentektomi : Omentektomi parsial bila secara makroskopis tidak
ditemukan isi metastasis
Biopsi pada tiap perlekatan
Limfadenektomi/biopsi kelenjar getah bening daerah pelvik dan daerah
para-aorta.
Kemoterapi
Setelah terapi pembedahan
Untuk kanker ovarium jenis epitel sebaiknya kombinasi : CAP
(cyclophosphamide, adriamycin, cisplatin), atau AP (adriamycin,
cisplatin), atau EP (epirubicin, cisplatin)
Untuk jenis stroma gonad : VAC (vincristin, adriamycin,
cyclophosphamide), atau PVB (cisplatin, vinblastin, bleomycin)
Radiasi
Pada stadium I atau II dengan tumor terangkat seluruhnya atau bila
dengan residu tumor minimal (< 1,5 cm)
Komplikasi
Penyulit sebelum operasi
Penyulit selama operasi ; perdarahan, cedera usus, vesika urin, ureter
Penyulit kemoterapi
Tindak Lanjut
72
Prognosis
Dubia
Stadium klinik kanker ovarium
Stadium
Batasan
Stadium I
Tumor terbatas pada ovarium
Ia
Tumor terbatas pada satu ovarium, tak ada tumor di permukan
kapsul utuh
Ib
Tumor terdapat pada kedua ovarium, di permukaan luar licin, k
utuh
Ic
Tumor pada satu atau dua ovarium dengan tumor di permukaan
atau kedua ovarium; atau kapsul ruptur; atau didapatkan sel
dalam asites; atau sitologi bilasan peritoneal positif
Stadium II
Tumor tumbuh pada satu atau dua ovarium dengan perluasan ke
pelvis
IIa
Penyebaran/metastase ke tuba/uterus
IIb
Penyebaran/metastase ke jaringan pelvis lain, termasuk ke periton
IIc
Sesuai dengan IIa / IIb, dengan asites atau sitologi peritoneum po
Stadium III
Tumor pada satu/dua ovarium, dengan implantasi anak sebar d
pelvis dan/ KGB retroperitoneal atau inguinal positif
Adanya metastasis hati superfisial dinilai sebagai stadium III
IIIa
Tumor terbatas pada pelvis minor, KGB negatif tapi de
penyebaran mikroskopik pada permukaan peritoneal abdomen
IIIb
Tumor pada satu/dua ovarium dengan penyebaran pada permu
peritoneal abdomen dengan diameter < 2 cm dan KGB negatif
IIIc
Terdapat implantasi tumor di abdomen dengan diameter < 2 cm
KGB retroperitoneal atau inguinal positif
Stadium IV
Pertumbuhan meliputi satu/dua ovarium dengan metastase jauh
ada pleural effusion, sitologi harus positif, metastase pada pare
hepar
DAFTAR PUSTAKA
73
1. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC.
Williams Obstetrics. 19th edition. Norwalk, Connecticut, Appleton &
Lange : 1993.
2. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kebidanan.
Edisi 3. Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo : 1999.
3. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kandungan.
Edisi 3. Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo : 1999.
4. Saifuddin AB, Wiknjosastro GH, Affandi B, Waspodo D. Buku Panduan
Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Edisi 1. Jakarta,
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo : 2002
5. Mochtar R, Lutan D. Sinopsis Obstetri. Edisi 2. Jakarta, EGC : 1998.
74