Checklist Walk Through Survey pada Petugas Puskesmas

1) Registrasi/ Loket Pendaftaran

No

Perkara
.
Faktor Hazard

Ya

Tidak Ket

a. Faktor fisik
1

Pencahayaan ;

Apakah ada pencahayaan cukup terang

Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang

2
3
4
5

Apakah ada sumber bising?

Apakah ada sumber getaran?
Apakah ada sumber radiasi ?
Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan

tinggi ?
b. Faktor kimia
i.
ii.
iii.

Desinfektan
Cytotoxic
Gas-gas anestesi

c. Faktorbiologi
i

Bakteri

ii.

Virus

iii.

Jamur

iv.

Parasit

d. Faktorergonomis
i.
Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii.
Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i.
Sering kontak dengan pasien
ii.
Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i.
Sistem Pernafasan
ii.
Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistemsaraf

v.
Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri

Tutup kepala

Kacamata

Masker

4.

Celemek

5.

Handscoen

.6.

Sepatu

Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

Memiliki

pengetahuan

dan

pernah

mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat

penyuluhan
Konstruksi bangunan
Lantai

Langit-langit

Pintu dan jendela

Ventilasi

Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
1) APAR

2) Detector

3) alarm kebakaran

4) Hydran

5) Sprinkler

2) Poli Umum
No

Perkara

Ya

Tidak Ket

.
Faktor Hazard
e. Faktorfisik
1

Pencahayaan ;

Apakah ada pencahayaan cukup terang

Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang

2
3
4
5

Apakah ada sumber bising?

Apakah ada sumber getaran?
Apakah ada sumber radiasi ?
Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan

tinggi ?
f. Faktor kimia
i.
ii.
iii.

Desinfektan
Cytotoxic
Gas-gas anestesi

g. Faktorbiologi
i

Bakteri

ii.

Virus

iii.

Jamur

iv.

Parasit

h. Faktorergonomis
i.
Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii.
Postursaat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i.
Sering kontak dengan pasien
ii.
Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i.
Sistem Pernafasan
ii.
Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistemsaraf
v.
Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri

Tutup kepala

Kacamata

Masker

4.

Celemek

5.

Handscoen

.6.

Sepatu

Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

Memiliki

pengetahuan

dan

pernah

mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat

penyuluhan
Konstruksi bangunan
Lantai

Langit-langit

Pintu dan jendela

Ventilasi

Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
6) APAR

7) Detector

8) alarm kebakaran

9) Hydran

10) Sprinkler

3. Unit Gawat Darurat

No

Perkara
.
Faktor Hazard

Ya

Tidak Ket

i. Faktor fisik
1

Pencahayaan ;
4


Apakah ada pencahayaan cukup terang
Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang
2
3
4
5

Apakah ada sumber bising?

Apakah ada sumber getaran?
Apakah ada sumber radiasi ?
Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan

tinggi ?
j. Faktor kimia
i.
ii.
iii.

Desinfektan
Cytotoxic
Gas-gas anestesi

k. Faktor biologi
i

Bakteri

ii.

Virus

iii.

Jamur

iv.

Parasit

l. Faktor ergonomis
i.
Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii.
Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i.
Sering kontak dengan pasien
ii.
Kerja bergilir
iii. Kerjaberlebih
iv. Ancamansecarafisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i.
Sistem Pernafasan
ii.
Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v.
Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri

Tutup kepala

Kacamata

Masker

4.

Celemek

5.

Handscoen

.6.

Sepatu

Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

Memiliki

pengetahuan

dan

pernah

mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat

penyuluhan
Konstruksi bangunan
Lantai

Langit-langit

Pintu dan jendela

Ventilasi

Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
11) APAR

12) Detector

13) alarm kebakaran

14) Hydran

15) Sprinkler

4. KIA ( Kesehatan Ibu dan Anak )

No

Perkara
.
Faktor Hazard

Ya

Tidak Ket

m. Faktor fisik
1

Pencahayaan ;

Apakah ada pencahayaan cukup terang

Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang

2
3
4
5

Apakah ada sumber bising?

Apakah ada sumber getaran?
Apakah ada sumber radiasi ?
Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan

tinggi ?
n. Faktor kimia
i.
ii.
iii.

Desinfektan
Cytotoxic
Gas-gas anestesi

o. Faktor biologi
i

Bakteri

ii.

Virus

iii.

Jamur

iv.

Parasit

p. Faktor ergonomis
i.
Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii.
Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i.
Sering kontak dengan pasien
ii.
Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i.
Sistem Pernafasan
ii.
Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v.
Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alatpelindungdiri

Tutup kepala

Kacamata

Masker

4.

Celemek

5.

Handscoen

.6.

Sepatu

Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat

Memiliki

pengetahuan

dan

pernah

penyuluhan
Konstruksi bangunan
Lantai

Langit-langit

Pintu dan jendela

Ventilasi
Kebakaran

Pencegahan dan pengendalian

16) APAR

17) Detector

18) alarm kebakaran

19) Hydran

20) Sprinkler

5. Poli Gigi
No

Perkara
.
Faktor Hazard

Ya

Tidak Ket

q. Faktor fisik
1

Pencahayaan ;

2
3
4

Apakah ada pencahayaan cukup terang

Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang

Apakah ada sumber bising?

Apakah ada sumber getaran?
Apakah ada sumber radiasi ?

Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan

tinggi ?

r. Faktor kimia
i.
ii.
iii.

Desinfektan
Cytotoxic
Gas-gas anestesi

s. Faktor biologi
i

Bakteri

ii.

Virus

iii.

Jamur

iv.

Parasit

t. Faktor ergonomis

i.
Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii.
Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i.
Sering kontak dengan pasien
ii.
Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i.
Sistem Pernafasan
ii.
Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v.
Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alatpelindungdiri

Tutup kepala

Kacamata

Masker

4.

Celemek

5.

Handscoen

.6.

Sepatu

Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaantentang K3

mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat

Memiliki

pengetahuan

dan

pernah

penyuluhan
Konstruksi bangunan
Lantai

Langit-langit

Pintu dan jendela

Ventilasi
Kebakaran

Pencegahan dan pengendalian

21) APAR

22) Detector

23) alarm kebakaran

24) Hydran

25) Sprinkler

6. Apotek
No

Perkara
.
Faktor Hazard

Ya

Tidak Ket

u. Faktor fisik
1

Pencahayaan ;

Apakah ada pencahayaan cukup terang

Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang
2
3
4
5

Apakah ada sumber bising?

Apakah ada sumber getaran?
Apakah ada sumber radiasi ?
Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan

tinggi ?

10

v. Faktor kimia
i.
ii.
iii.

Desinfektan
Cytotoxic
Gas-gas anestesi

w. Faktor biologi
i

Bakteri

ii.

Virus

iii.

Jamur

iv.

Parasit

x. Faktor ergonomis

i.
Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii.
Postursaat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i.
Sering kontak dengan pasien
ii.
Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i.
Sistem Pernafasan
ii.
Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v.
Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri

Tutup kepala

Kacamata

Masker

4.

Celemek

5.

Handscoen

.6.

Sepatu

Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat

Memiliki

pengetahuan

dan

pernah

penyuluhan
Konstruksi bangunan

11

Lantai

Langit-langit

Pintu dan jendela

Ventilasi
Kebakaran

Pencegahan dan pengendalian

26) APAR

27) Detector

28) alarm kebakaran

29) Hydran

30) Sprinkler

7. Ruang Imunisasi
No

Perkara
.
Faktor Hazard

Ya

Tidak Ket

y. Faktor fisik
1

Pencahayaan ;

Apakah ada pencahayaan cukup terang

Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang
2
3
4
5

Apakah ada sumber bising?

Apakah ada sumber getaran?
Apakah ada sumber radiasi ?
Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan

tinggi ?
z. Faktor kimia

12

i.
ii.
iii.

Desinfektan
Cytotoxic
Gas-gas anestesi

aa. Faktor biologi

i

Bakteri

ii.

Virus

iii.

Jamur

iv.

Parasit

ab. Faktor ergonomis

i.
Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii.
Postursaat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i.
Sering kontak dengan pasien
ii.
Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i.
Sistem Pernafasan
ii.
Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v.
Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri

Tutup kepala

Kacamata

Masker

4.

Celemek

5.

Handscoen

.6.

Sepatu

Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat

Memiliki

pengetahuan

dan

pernah

penyuluhan
Konstruksi bangunan
Lantai

Langit-langit

13

Pintu dan jendela

Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
31) APAR

32) Detector

33) alarm kebakaran

34) Hydran

35) Sprinkler

8. Laboratorium
No

Perkara
.
Faktor Hazard

Ya

Tidak Ket

ac. Faktor fisik

1

Pencahayaan ;

Apakah ada pencahayaan cukup terang

Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang

2
3
4
5

Apakah ada sumber bising?

Apakah ada sumber getaran?
Apakah ada sumber radiasi ?
Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan

tinggi ?
ad. Faktor kimia
i.
ii.
iii.

Desinfektan
Cytotoxic
Gas-gas anestesi

14

ae. Faktor biologi

i

Bakteri

ii.

Virus

iii.

Jamur

iv.

Parasit

af. Faktor ergonomis

i.
Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii.
Postursaat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i.
Sering kontak dengan pasien
ii.
Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik

Keluhan /penyakit yang dialami

i.
Sistem Pernafasan
ii.
Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v.
Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri

Tutup kepala

Kacamata

Masker

4.

Celemek

5.

Handscoen

.6.

Sepatu

Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

Memiliki

pengetahuan

dan

pernah

mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat

penyuluhan
Konstruksi bangunan
Lantai

Langit-langit

Pintu dan jendela

Ventilasi

15

Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
36) APAR

37) Detector

38) alarm kebakaran

39) Hydran

40) Sprinkler

16