No.

Tggl
/jam
1. 7/6/20
16
09:00

No.d
x
1

implementasi

Respon hasil

Mengkaji skala nyeri

pasien menggunakan
metode PQRST (frekuensi,
dll)

Pasien tampak lemas, tampak

menahan nyeri
P: agen cedera biologi
Q: tertusuk-tusuk
R: pinggang kiri bagian atas
S: skala 6
T: setiap saat
TD: 160/80mmhg
RR: 20x/menit
N: 80x/menit
S: 36,5C

1
10:15

Mengobservasi vital sign

1
10:35

Pasien mengikuti arahan

Mengatur posisi semi

fowler

Mengajarkan teknik
relaksasi dengan nafas
dalam

12:00

11.00

Pasien melakukan dan dapat

mengikuti dengan baik,
pasien merasa nyeri
berkurang
Nyeri yang dirasakan pasien
berkurang

2
11.05

Memberikan obat
intravena (anti nyeri)
keterolac 1amp
Mempertahankan cairan
intake dan output pasien

2
11.10
2
10.15

Memonitor status hidrasi

Memonitor vital sign

pasien

09.00
3

Intake : minum:4gelas :
1.000cc
Infus RL 20tts/menit = 500c
Output : muntah : 500cc
Urine: 700cc
IWL: 600cc
Balance cairan: 1500-1800=300cc
Mukosa bibir kering, turgor
kulit buruk
TD: 160/90mmhg
RR: 20x/menit
N: 80x/menit
S: 36,5c
Pasien menerima

10.20
3
10.28

Memberikan cairan infus

RL 20tts/menit

3
10.30

Mengkaji adanya alergi

Pasien tidak memiliki alergi

makanan

makanan

BB pasien :40kg

Monitor BB pasien

Turgor kulit buruk

Monitor turgor kulit

Pasien merasa mual muntah

Memonitor mual muntah

Pasien dapat melakukan diet

yang sesuai

10.30

No.

Tggl
/jam
1. 8/6/20
16

No.d
x
1

Kolaborasi dengan ahli gizi

tentang diet (TKTP) yang
tepat untuk pasien
implementasi
Mengkaji skala nyeri
pasien menggunakan
metode PQRST (frekuensi,
dll)

1
Mengobservasi vital sign
1
1

Mengatur posisi semi

fowler
Mengajarkan teknik
relaksasi dengan nafas
dalam
Memberikan obat
intravena (anti nyeri)
keterolac 1amp +
ranitidine 1 amp

Evaluasi
S: pasien mengatakan nyeri
pada area abdomen terutama
epigastrium (ulu hati)
0: pasien tampak lemas,
pasien tampak menahan
nyeri
P: agen cedera biologi
Q: nyeri seperti tertusuk
R: abdomen kiri bagian atas
S: skala 5
T: setiap saat
Vital sign:
TD: 150/80MMHG
N: 82x/menit
RR: 20x/menit
S: 36,0C
A= Masalah belum teratasi
P= intervensi dilanjutkan

2
2

Mempertahankan cairan
intake dan output pasien

Memonitor status hidrasi

Memonitor vital sign
pasien
Memberikan cairan infus
RL 20tts/menit

S= pasien mengatakan mual,

muntah berisi air 6x, pasien
merasa lemas
O= vital sign
TD: 150/80MMHG
N: 82x/menit
RR: 20x/menit
S: 36,0C
Intake : minum:6gelas :
1500cc
Infus RL 20tts/menit = 500c
Output : muntah : 600cc
Urine: 1000cc
IWL: 600cc
Balance cairan: 2000-2200=-

200cc
Mukosa bibir kering
A= masalah belum teratasi
P=intervensi dilanjutkan

3
3
3
Monitor turgor kulit
Memonitor mual muntah
Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang diet (TKTP) yang
tepat untuk pasien

S= pasien mengatakan tidak

nafsu makan, pasien
mengatakan mual muntah 6x
berisi air
O= porsi makan tidak habis =
4sendok makan/hari, mual
muntah berisi air 6x
BB=40kg (tidak ada
penurunan)
Turgor kulit buruk
A=masalah belum teratasi
P=intervensi dilanjutkan

Implementasi hari III

No.

Tggl
/jam
1. 9/6/20
16

No.d
x
1

implementasi

Evaluasi

Mengkaji skala nyeri

pasien menggunakan
metode PQRST (frekuensi,
dll)

S: pasien mengatakan nyeri

pada area abdomen terutama
epigastrium (ulu hati)
0: pasien tampak lemas,
pasien tampak menahan
nyeri
P: agen cedera biologi
Q: nyeri seperti tertusuk
R: abdomen kiri bagian atas
S: skala 4
T: setiap saat
Vital sign:
TD: 140/80MMHG
N: 80x/menit
RR: 22x/menit
S: 36,2C
A= Masalah teratasi sebagian
P= intervensi dilanjutkan

1
Mengobservasi vital sign
1
1

Mengatur posisi semi

fowler
Mengajarkan teknik
relaksasi dengan nafas
dalam
Memberikan obat
intravena (anti nyeri)
keterolac 1amp +
ranitidine 1 amp

2
S= pasien mengatakan mual,
pasien merasa lemas

2
2

Mempertahankan cairan
intake dan output pasien

Memonitor status hidrasi

Memonitor vital sign
pasien
Memberikan cairan infus
RL 20tts/menit

O= vital sign
TD: 140/80MMHG
N: 80x/menit
RR: 22x/menit
S: 36,2C
Intake : minum:7gelas :
1750cc
Infus RL 20tts/menit = 500c
Urine: 1000cc
IWL: 600cc
Balance cairan: 22501600=650cc
A= masalah teratasi
P=intervensi dihentikan

3
3
3
Monitor turgor kulit
Memonitor mual muntah
Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang diet (TKTP) yang
tepat untuk pasien

S= pasien mengatakan
makan sedikit-sedikit
(1/2porsi), pasien
mengatakan tidak muntah
lagi, pasien merasa mual
O= porsi makan tampak
habis =1/2 porsi, tidak
muntah, ada penurunan berat
badan
A=masalah teratasi sebagian
P=intervensi dilanjutkan