Anda di halaman 1dari 135

LAMPIRAN

PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 6 TAHUN 2010

TENTANG

MANAJEMEN PENYIDIKAN BAGI PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR ISI LAMPIRAN

.A.

SAMPUL BERKAS PERKARA.

B.

ISI BERKAS PERKARA.
1.

RESUME

2.

LAPORAN KEJADIAN

3.

SURAT PERINTAH TUGAS

4.

SURAT PERINTAH PENYIDIKAN

5.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN TKP

6.

SURAT PEMBERITAHUAN DIMULAINYA PENYIDIKAN OLEH PPNS

7.

SURAT PEMBERITAHUAN DIMULAINYA PENYIDIKAN OLEH POLRI

8.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN SAKSI/AHLI

9.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN TERSANGKA

10.

BERITA ACARA KONFRONTASI

11.

BERITA ACARA PENYUMPAHAN SAKSI

12.

SURAT PANGGILAN

13.

SURAT PERINTAH MEMBAWA TERSANGKA / SAKSI OLEH PPNS

14.

SURAT PERMINTAAN BANTUAN MEMBAWA TERSANGKA / SAKSI

15.

SURAT PEMBERITAHUAN PERMINTAAN BANTUAN MEMBAWA TERSANGKA / SAKSI

16.

SURAT PERINTAH MEMBAWA DAN MENGHADAPKAN TERSANGKA / SAKSI OLEH POLRI

17.

BERITA ACARA MEMBAWA DAN MENGHADAPKAN TERSANGKA / SAKSI

18.

BERITA ACARA SERAH TERIMA TERSANGKA / SAKSI DARI POLRI KEPADA PPNS

19.

SURAT PERMINTAAN BANTUAN PENANGKAPAN

20.

SURAT PEMBERITAHUAN PERMINTAAN BANTUAN PENANGKAPAN

21.

SURAT PERINTAH PENANGKAPAN

22.

BERITA ACARA PENANGKAPAN

23.

SURAT PENYERAHAN TERSANGKA KEPADA PPNS

24.

BERITA ACARA PENYERAHAN TERSANGKA KEPADA PPNS

25.

SURAT PERINTAH PELEPASAN TERSANGKA

26.

BERITA ACARA PELEPASAN TERSANGKA

27.

SURAT PERMINTAAN BANTUAN PENAHANAN

28.

SURAT PEMBERITAHUAN PERMINTAAN BANTUAN PENAHANAN
29. SURAT PERINTAH …..

2

29.

SURAT PERINTAH PENAHANAN

30.

BERITA ACARA PENAHANAN

31.

SURAT PEMBERITAHUAN PENAHANAN KEPADA KELUARGA TERSANGKA

32.

SURAT PERMINTAAN BANTUAN PERPANJANGAN PENAHANAN

33.

SURAT PEMBERITAHUAN PERMINTAAN BANTUAN PERPANJANGAN PENAHANAN

34.

SURAT PERMINTAAN PERPANJANGAN PENAHANAN KEPADA JPU

35.

SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENAHANAN

36.

BERITA ACARA PERPANJANGAN PENAHANAN

37.

SURAT PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN PENAHANAN KE KELUARGA TERSANGKA

38.

SURAT PERMINTAAN PERPANJANGAN PENAHANAN LANJUTAN KEPADA POLRI

39.

SURAT PEMBERITAHUAN PERMINTAAN PERPANJANGAN PENAHANAN LANJUTAN KPD PPNS

40.

SURAT PERMINTAAAN PERPANJANGAN PENAHANAN LANJUTAN KPD KETUA PENGADILAN
NEGERI

41.

SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PANAHANAN LANJUTAN

42.

BERITA ACARA PERPANJANGAN PENAHANAN LANJUTAN

43.

SURAT PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN PENAHANAN LANJUTAN KPD KELUARGA TERSANGKA

44.

SURAT PERINTAH PENGELUARAN PENAHANAN

45.

BERITA ACARA PENGELUARAN PENAHANAN

46.

SURAT PERINTAH PEMBANTARAN PENAHANAN

47.

BERITA ACARA PEMBANTARAN PENAHANAN

48.

SURAT PERINTAH PENCABUTAN PEMBANTARAN PENAHANAN

49.

BERITA ACARA PENCABUTAN PEMBANTARAN PENAHANAN

50.

SURAT PERINTAH PENAHANAN LANJUTAN

51.

BERITA ACARA PENAHANAN LANJUTAN

52.

SURAT PERMINTAAN IZIN/IZIN KHUSUS PENGGELEDAHAN KEPADA KETUA PENGADILAN

53.

SURAT LAPORAN UNTUK PERSETUJUAN PENGGELEDAHAN KEPADA KETUA PENGADILAN

54.

SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN

55.

BERITA ACARA PENGGELEDAHAN RUMAH TINGGAL / TEMPAT-TEMPAT TERTUTUP LAINNYA

56.

SURAT PERMINTAAN BANTUAN PENGGELEDAHAN

57.

SURAT PEMBERITAHUAN PERMINTAAN BANTUAN PENGGELEDAHAN

58.

SURAT PERMINTAAN IZIN/IZIN KHUSUS PENYITAAN KEPADA KETUA PENGADILAN

59. LAPORAN …..

SURAT PERINTAH PENGEMBALIAN BARANG BUKTI 68.3 59. SURAT PERMINTAAN BANTUAN PEMERIKSAAN LABFOR 70. LAPORAN UNTUK MENDAPATKAN PERSETUJUAN PENYITAAN KEPADA KETUA PENGADILAN 60. SURAT PERINTAH PENYEGELAN DAN ATAU PEMBUNGKUSAN BARANG BUKTI 66. SURAT HASIL PEMERIKSAAN IDENT 73. SURAT PEMBERITAHUAN PENGHENTIAN PENYIDIKAN 76. BERITA ACARA PENYITAAN 62. BUKU REGISTER …. . SURAT PERINTAH PENYITAAN 61.. DAFTAR SAKSI 85. SURAT PELIMPAHAN PENYIDIKAN 82. SURAT PEMBERITAHUAN PERMINTAAN BANTUAN PENYITAAN 65. SURAT KETETAPAN PENGHENTIAN PENYIDIKAN 75. BERITA ACARA PELIMPAHAN PENYIDIKAN 83. TANDA TERIMA BERKAS PERKARA 79. BERITA ACARA SERAH TERIMA TERSANGKA DAN BARANG BUKTI 81. SURAT BANTUAN PENYELIDIKAN 84. SURAT HASIL PEMERIKSAAN LABFOR 71. SURAT PENGIRIMAN BERKAS PERKARA PPNS 77. SURAT PERMINTAAN BANTUAN PENYITAAN 64. SURAT PERINTAH PENGHENTIAN PENYIDIKAN 74. BERITA ACARA PENYEGELAN DAN ATAU PEMBUNGKUSAN BARANG BUKTI 67. DAFTAR ISI BERKAS PERKARA C. SURAT TANDA PENERIMAAN 63. SURAT PERMINTAAN N BANTUAN PEMERIKSAAN IDENT 72. SURAT PENGIRIMAN TERSANGKA DAN BARANG BUKTI 80. BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG BUKTI 69. DAFTAR BARANG BUKTI 87. DAFTAR TERSANGKA 86. SURAT PENGIRIMAN BERKAS PERKARA POLRI 78.

FORMAT …. REGISTER SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN (B-6) 7. REGISTER BERKAS PERKARA (B-10) 11. REGISTER PERMINTAAN VISUM ET REVERTUM (B-16) 17. REGISTER PENCARIAN ORANG DAN BARANG (B-15) 16. REGISTER PEMBERITAHUAN HASIL PERKEMBANGAN PENYIDIKAN (B-18) A. REGISTER SURAT PANGGILAN (B-4) 5. REGISTER EKSPEDISI BERKAS PERKARA. PENYERAHAN TERSANGKA DAN BARANG BUKTI (B-12) 13. REGISTER SURAT PERINTAH PENANGKAPAN (B-5) 6. REGISTER BARANG BUKTI (B-13) 14. .. REGISTER PERMINTAAN/IZIN PEMERIKSAAN (B-17) 18. REGISTER KEJAHATAN/PELANGGARAN (B-2) 3. BUKU REGISTER 1. REGISTER LAPORAN KEJADIAN (B-1) 2. REGISTER SURAT PERINTAH PENYIDIKAN DAN SURAT PERINTAH TUGAS (B-8) 9. REGISTER PENAHANAN (B-9) 10. REGISTER PENERIMAAN DAN EKSPEDISI BERKAS PERKARA DARI PPNS (B-11) 12. REGISTER BARANG TEMUAN (B-14) 15. REGISTER SURAT PERINTAH PENYITAAN (B-7) 8.4 C. REGISTER SURAT PEMBERITAHUAN DIMULAINYA PENYIDIKAN (B-3) 4.

“PRO JUSTITIA” SAMPUL BERKAS PERKARA Nomor : BP/ /…. alias. ……………….. …………NIP.... Uraian singkat perkara pidana yang terjadi …………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Melanggar Pasal : ………………………………………………………………………………………. ………. agama./200…/ ………. No..... Belum Pernah Dihukum 2.. ………………………………………….5 A. . sudah pernah dihukum berapa kali 1. Pernah Dihukum Jakarta. kewarganegaraan. BERKAS PERKARA .. Tanggal Ditahan Dikeluarkan Keterangan ……………………………….. Mengetahui : ………………………………… ……………………………………. FORMAT SAMPUL BERKAS PERKARA ………………………………………….... Lahir / umur. Laporan Kejadian Nama.Nrp…………………… PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL ……………………………. Kejadian perkara pidana tanggal………………………………di ………………………………………. tempat dan tgl. nama kecil. Dilaporkan tanggal ……………………………………………………………………………………….. …………………………. tempat tinggal. pekerjaan.. ………………………………. jenis kelamin.. B.

Pengeledahan 6... Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor : B/ …………………. Laki-laki. 1.6 B.. ISI BERKAS PERKARA.………… Surat Perintah Penyidikan Nomor : SP. Bahwa mengerti pada saat diperiksa dan tidak ada hubungan apapun dengan para tersangka. 2. Kewarganegaraan …………..……. 2.. 2009. Penanganan TKP 2.……. Penyitaan 7. PERKARA: 1. Penahanan 5. tanggal ……………………………….……. .. Lahir di ………… tanggal ……………. tanggal …………………. FAKTA – FAKTA : 1. FORMAT RESUME KOP DEPARTEMEN / INSTANSI PRO JUSTITIA RES UME I. SIDIK /…………………………. Pemanggilan 3. tanggal ……….... Laporan Kejadian. DAS AR: 1. Keterangan Saksi : a.. : LK/……………………………. Alamat Tinggal : ………………… Menerangkan : 1) 2) 3) Bahwa pada saat pemeriksaan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya. 3. Bahwa …………………………………………………………………… 4) Bahwa ….….…. Nama : ……………………. Pekerjaan …………… Agama ……………. II. . III. Penangkapan 4.

…………………………………. Bahwa saat diperiksa tidak memiliki Penasehat Hukum dan tidak mampu. Analisa Kasus B..) orang Penasehat Hukum dari Biro Bantuan Hukum………….……….surat Disita dari TKP tanggal…………………. …………………………………………… ………………………………………….. Benda-benda Disita dari Tersangka / Saksi berupa : 1) 2) e. Alamat Tinggal : ……………….masing-masing bernama ………………… dan ….…… Bahwa ……………………………….….……………… Bahwa ………………………………………………………………………………………. Bahwa ………………………………. …………Nip ………………… 2.……….. V. Bahwa pada saat pemeriksaan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya. PEMBAHASAN : A.. FORMAT LAPORAN …... Barang Bukti : Barang butki sementara yang berhasil dikumpulkan dalam penanganan perkara ini adalah sebagai berikut : a. berupa : b. Kewarganegaraan …………….. dan dalam memberikan keterangan sama sekali tidak merasa mendapat tekanan atau paksaan dari pemeriksa serta bersedia dipanggil kembali bila dikemudian hari diperlukan keterangannya.. oleh Penyidik ditunjuk …. Keterangan Tersangka : a.…(……………. Agama ……………. Nama : ……………………. Dokumen / surat. Menerangkan : 1) 2) 3) 4) 9... Hasil Pemeriksaan Ahli Laboratorium Forensik ……………dengan Berita ………………………. Lahir di ………… tanggal ………. Pekerjaan …………. Laki-laki. Analisa Yuridis KESIMPULAN : PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL.. IV.7 4) 8. dan dalam memberikan keterangan sama sekali tidak merasa mendapat tekanan atau paksaan dari pemeriksa serta bersedia dipanggil kembali bila dikemudian hari diperlukan keterangannya. .

................................................ / Nip.................. Demikian laporan kejadian ini dibuat dengan sebenarnya.......... ..... ....... Modus Operandi Saksi-saksi Barang Bukti : : : Hari……………...... 6....………………………......... ....................... 5...... TINDAKAN YANG DIAMBIL : --------------------------------------------------------------------------------------------............ melanggar Pasal .................... Waktu Kejadian 2.......... . Bulan .................................... Pelaku / Tersangka : 5.......................................... 3...………… PELAPOR : 1....... …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… : 1............……………………........................ Pelapor ………………………………………..................... 4......................................... KEPALA INSTANSI . …………………………………………………………………………… …………Tahun . Nama Tempat / tanggal lahir Umur / Jenis Kelamin Agama Kewarganegaraan Pekerjaan Alamat Telp / HP / Fax / E-mailL PERISTIWA YANG DILAPORKAN : : : : : : ………………………………………………………………………….......................... 8........................ 7..... Pekerjaan : ..... Telp/HP/Fax/E-mail : ..... Tempat/Tgl... 2.... Agama : ............................ 3.........8 2.......... 7.................... Lahir : ...... Nama :.......................... Alamat Tempat Tinggal : .... FORMAT SURAT .......................................... Tahun ...................... Undang-undang No................ 3....tahun ………................... Tahun ............... ......... FORMAT LAPORAN KEJADIAN KOP DEPARTEMEN / INSTANSI PRO JUSTITIA LAPORAN KEJADIAN Nomor : LK………………. Tempat Kejadian Apa Yang Terjadi : : 4.............. : ................. …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… URAIAN SINGKAT KEJADIAN : --------------------------------------------------------------------------------------------.. ….......................................................... tanggal…………………. ……………………………………….. 6....... pada tanggal ............tentang ....... Laki-laki / perempuan................. Jenis Kelamin : .......... -------------------------------------------------------Mengetahui..................................................... kemudian ditutup dan ditandatangani di ............. jam : …………………………………………………………………………… ……………………………………………………......... / Nip …................... Kewarganegaraan : .

.. Pasal 6 ayat (1) b............ Membuat Rencana Pelaksanaan Penyidikan.................. …………Nip......................................…………………………………………….... Pertimbangan : Bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana di bidang ................ Laporan Kejadian Nomor : ..... 3.... tanggal ............. 4....... Surat Perintah Penyidikan ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan.... maka perlu mengeluarkan Surat Perintah ini...............................................………………… Jabatan : …………... DIPERINTAHKAN Kepada : 1.………………… Jabatan : …………................. Pasal 7 ayat (2) dan Pasal 107 KUHAP.. Untuk : 1......... Undang-undang Nomor : ................………………… Jabatan : …………..... pada tanggal : ................... Dasar : 1........ Nama : …………………………............... ........................ 4..………………… PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL ……………………………………….................…………...... tentang ...........................…………………….....……………… Pangkat/Gol/Nip : …………………………............ Dikeluarkan di : ......... Tahun...... 3......... 2.. ………………………………… ……….... FORMAT SURAT ................. FORMAT SURAT PERINTAH PENYIDIKAN KOP DEPARTEMEN / INSTANSI PRO JUSTITIA SURAT PERINTAH PENYIDIKAN Nomor : ...... 3......…………………………………………….... Pasal .... 2........... Melakukan penyidikan tindak pidana dibidang ……………… sebagaimana dimaksud dalam Pasal …… Undang-undang Nomor : … Tahun …… tentang …….... Melaporkan setiap perkembangan pelaksanaan penyidikan tindak pidana pada kesempatan pertama kepada ………..........……………… Pangkat/Gol/Nip : …………………………......………………………… Pangkat/Gol/Nip : …………………………..... Yang menerima Perintah. S e l e s a i........ 2..........................Nip....... Nama : ………………….………………...............……………………………………………...9 3. Nama : …………………………...........................

....…………… ……………………………............................ 3.....................……………………....................……… tugas ……………………………………………………………........... Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan pelaksanaan tugas …….. 5.... ……………………………....... ……………………………………….......…………........ Untuk : 1...........………………… PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL ………………………………………............Nip... FORMAT SURAT PERINTAH TUGAS KOP DEPARTEMEN / INSTANSI PRO JUSTITIA SURAT PERINTAH TUGAS Nomor : ... pada tanggal : ..........…………………………. Yang menerima Tugas....…………....…. Melaksanakan perintah ini dengan rasa tanggung jawab dan melaporkan hasilnya S e l e s a i.............................................. 2... …………………………………………………………………… …………....................………...……… ………................... DIPERINTAHKAN ………………………….......................... Surat Perintah ini berlaku mulai tanggal selesai........ Pasal 7 ayat (2) dan Pasal 107 KUHAP... Pasal .. 2.............…............... …………………............ ………………………………....... .... ………………………………… ........ sampai dengan 3...... maka perlu mengeluarkan Surat Perintah Tugas................................. Kepada : 1........... 3.................. Pasal 6 ayat (1) b...................... Tahun.................…............... Undang-undang Nomor : ..……………………………… ………………………………................. Dikeluarkan di : ......................…………………………….....10 4...... FORMAT BERITA ACARA ............. …………Nip..................... tentang...........………........... Dasar : 1.. ........... Nama : Pangkat/Nip : Jabatan : Nama : Pangkat/Nip : Jabatan : Nama : Pangkat/Nip : Jabatan : Melaksanakan 2......

...... Dengan disaksikan oleh : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------1............... / Demikianlah ...................... : ………………….................................... berdasarkan : ------------------------------------------------------------1......................................................... Nip....Pada hari ini …… tanggal …................................................. : …………………........ Pangkat/Gol : ………….......... Jabatan : 2............................. Selaku Penyidik Pegawai Negeri Sipil dari kantor tersebut di atas........................................ ………………. Pukul : …................................ 2...................................................................................tempat tertutup lainnya / tempat terbuka) .... 3........................................................................... tahun 2000 ….... Nama : ………………………................. Untuk melakukan tindakan sebagai berikut : ----------------------------------------------------------------------------------1........ bersama-sama dengan : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------1......................................................................... Pangkat/Gol : …………........................................................................... di Jalan .............. Pelaksanaannya telah disetujui / tidak disetujui oleh pemilik / penghuni rumah : -----------------------------------Nama Tempat/Tgl...................................................... .. : ............................. Nama : ………………………...... : .............................................. : .................... : ............. : ............................... Mengecek kebenaran laporan yang telah diterima............ Jabatan : 3.................................... Lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat : ............................... Saya : ------------------------------------------------------------....... : ………………….. Wib........... : ......................................... FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN DI TKP KOP DEPARTEMEN / INSTANSI PRO JUSTITIA BERITA ACARA PEMERIKSAAN DI TKP ------.................... : ...... : ................................................................................................................................................. Nip.............. Telah mendatangi dan memasuki Tempat Kejadian Perkara (TKP) berupa (rumah tinggal / tempat ........................................................... Mengambil dan membawa Barang Bukti.................. 5... Pangkat/Gol : ………….......................... Melakukan kegiatan pengolahan TKP untuk mencari dan mencatat serta mengumpulkan Barang Bukti.. Meminta keterangan para Saksi dan atau Tersangka..................................................... 2...................... Nip...................................................................................................... : .................. .................... Jabatan : Masing-masing bertugas dikantor yang sama........................11 5...... ............. Nama Pekerjaan Alamat Nama Pekerjaan Alamat : .............................. Laporan Kejadian Nomor : .................. tanggal ................... 4.................. Melakukan pengecekan keadaan lokasi dan atau barang bukti.......... -------------------------------------------Pangkat …………… Nip....................................... ( ……… ) bulan ……….... 2............ Nama : ………………………..... : .................

... ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Pemilik / Penghuni Rumah Yang Memeriksa TKP Penyidik Pegawai Negeri Sipil ………………………………….. .......... FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN ........... ……………………………………… ……………................ ....... Nip.12 ----------... 6.......... 2.. kemudian ditutup dan ditandatangani di ....... ......... pada tanggal dan bulan tersebut di atas tahun 2000 ............ ………………… Saksi-saksi : 1....Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan di TKP ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan...

.... ……………........................................ ................... 2... (bila ada pengembangan dari kasus sebelumnya) Demikian untuk menjadi maklum.......................……........................ Surat Perintah Penyidikan..... Tahun………… tentang …………………………… Dengan ini diberitahukan bahwa pada hari …………tanggal ……………........................................ ................... .. Surat Perintah Tugas........... KEPALA KEJAKSAAN ………… Melalui KEPALA KEPOLISIAN ……………. : ...... b............ ..... ………………… 7........ Dasar Penyidikan : a............................. …………………………………… Jakarta............................................. PRO JUSTITIA Nomor Klasifikasi Lampiran Perihal : : : : ..............Tahun 2000..... KEPALA INSTANSI ............... 8 Tahun 1981 tentang KUHAP............. : .... 4................... : ................. : ...... Nip....... Undang-undang Nomor : ……................. 1..............n..................................... Pemberitahuan dimulainya penyidikan A.... atas nama tersangka : Nama Tempat/Tgl........ d..... : .................................. Kepada Yth.................... FORMAT PEMBERITAHUAN …..... Laporan Kemajuan................. Nip............... ………….................. tentang ………................…….. : ..... Pasal 7 ayat (2) Undang-undang No.............................................. di ………… 1......................... Laporan Kejadian.............. sebagaimana dimaksud dalam Pasal ........... ………………….. Tahun ....... ...... Mengetahui....................... UndangUndang No.....….... ………………… 2................. Berikut dilampirkan surat-surat Administrasi Penyidikan : a...................................... c.................. Pasal 6 ayat (1) huruf b...... b......... FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN DIMULAINYA PENYIDIKAN OLEH PPNS KOP DEPARTEMEN / INSTANSI Jl.. telah dimulai penyidikan tindak pidana ………......................... : ..... Lahir Jenis kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat Tinggal 3.............13 6................................................................ Tembusan : PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL …………………………………… ………………...................……….......

.... : ......................... 8........................ tentang ……….......... 3........................... 2............................... tanggal .... Jakarta.......... ............................ tersangka ....……………………….......................... FORMAT PEMBERITAHUAN DIMULAINYA PENYIDIKAN OLEH POLRI KEPOLISIAN .......................... Pasal 107 dan Pasal 109 ayat (1) KUHAP beserta penjelasannya ............... Pol.......... ............... Lahir Jenis kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat Tinggal : ..............14 7.................... c................................ berikut dilampirkan surat .... : . sebagaimana dimaksud Pasal …… Undang-undang Nomor …… Tahun…...............….................................. KEPALA KEPOLISIAN ............................. : ......./Inst) Nomor : …… tanggal …… perihal pemberitahuan dimulainya penyidikan.......... Laporan Kejadian Nomor : .......................... : ............................... KEPALA KEJAKSAAN …………… di …………… 1........................................ tanggal ....... .............. Jalan .................................................................................. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas..................................... tanggal .............................................................surat administrasi penyidikan : a................................ Surat Dirjen/Dir/Ka …… (Dept...................... b. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor : .......................................... Nrp...........FORMAT BERITA ACARA …… ....... yang diduga telah dilakukan oleh Tersangka : Nama Tempat/Tgl... : ..n.... Lampiran : .................................................. bersama ini diberitahukan / diteruskan surat pemberitahuan dimulainya penyidikan dari PPNS ………… Nomor : ………........ ...... ............................................................. Selaku Penyidik Tembusan : 1.................................................... No........................................................................ 2................... Klasifikasi : ............... tanggal ……………….............. Undang-undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia ........................................ perihal Pemberitahuan dimulainya penyidikan terhadap tindak pidana …………..................... Surat Perintah Penyidikan Nomor : ................. Demikian untuk menjadi maklum............................................. Rujukan : a..................................... Kepada Yth..... Perihal : Pemberitahuan dimulainya penyidikan A... b.................................... c............................................................ : ... : ....

3...... ----------------------------------------------------------------------------------------- Apakah saudara bersedia menjelaskan riwayat hidup saudara dan riwayat pekerjaan saudara.Ia didengar keterangannya sebagai Saksi/Ahli dalam perkara Tindak Pidana ……………… sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……………………………… sehubungan dengan Laporan Kejadian Nomor : LK/…….. pukul : ………......Pada hari ini./2004/……….. Pekerjaan ………………….... tersebut diatas..........……………-----------------------------------------------Lahir di ……………….. Kewarganegaraan ……………… Suku …………………........ -----------------/ 5.. apakah saudara bersedia dan apat memberikan keterangan berdasarkan pengetahuan yang saudara miliki ? ----------- --------------.. FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN SAKSI/AHLI KOP DEPARTEMEN / INSTANSI PRO JUSTITIA BERITA ACARA PEMERIKSAAN ( Saksi/Ahli ) ------.............. Ya..... ...Atas pertanyaan Penyidik yang memeriksa...15 8............ Apakah saudara kenal atau memiliki hubungan keluarga dengan tersangka ../……. ------------------ 4. Ya....... saya bersedia......... ---------.... Wib... ----------------------------------------------------------------------------------------a..2004..... ..…………. ……………….. .. Tahun .. --------- --------------... Pol : Sprin Sidik/…………/……/2004/………….. JAWABAN : Ya...... Alamat tempat tinggal ………………………………………....... mengaku bernama :-----------------------------------------------------......1..………………………………....... Riwayat pekerjaan : . Agama …………………….... b.. berdasarkan Surat Perintah Penyidikan No..... ------------------------------------------------------ Saudara pada hari ini saudara diperiksa sebagai SAKSI AHLI dalam perkara …. SMA …… Tahun ….... Jabatan Penyidik pada kantor ……………………...... pada hari ini saya dalam keadaan sehat... Tahun …..................tanggal…………… 2004.. SMP … Tahun …................2....... Riwayat pendidikan : SD …............... tanggal ………………..20 Nopember 1955..... : Fak...... yang diperiksa menjawab dan memberikan keterangan sebagai berikut : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PERTANYAAN : 1....…........ Kedokteran ........4........... -----------------2. tanggal …………………………….... 2000 ……... ------------------------------------------------------------Pangkat ……………….......... Apakah saudara pada hari ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani ? ---------------------------------- --------------..Nrp…………………………. -----------------------------------------------------------------------------------. ? -------------------------- --------------......... -----------------3... saya : ----------------------------------------------------------------------………………………….. telah melakukan pemeriksaan seorang tersangka yang belum saya kenal..... saya bersedia..

Tidak ada.5. benar.8.9.. …………. ---------------------------Penyidik Pegaai Negeri Sipil ………………………………. --------------..16 5. ---------------------------------------------------------------------------------------------------- ------. ------------------------------------------------- Apakah semua keterangan yang saudara berikan dalam pemeriksaan ini telah sesuai dan benar ? - ------------. --------------. -----------------10. Nip………………. -----------------7. -----------------9. FORMAT BERITA ACARA …… . ------------------ Ya. saya tidak merasa ditekan oleh siapapun. Apakah saudara dalam pemeriksaan ini dalam memberikan keterangan merasa ditekan oleh pihak lain ? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------. -----------------6..6. ---------------------------------------------------------------------------------------------------- Tidak. pada hari dan tanggal tersebut di atas. ------.Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat. Apakah ada keterangan lain yang dapat saudara berikan dalam pemeriksaan ini ? ----------------------- --------------. kemudian ditutup dan ditandatangani di ………………..10. ----------------------------------Yang diperiksa ……………………………………. --------------. untuk menguatkan keterangannya yang diperiksa membubuhkan tanda tangannya di bawah ini. 9. -----------------8.Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan. kemudian dibacakan kembali kepada yang diperiksa dan yang diperiksa menyatakan setuju serta membenarkan semua keterangan yang telah diberikan tersebut diatas.7.

……………… 2004... mengaku bernama :---------------------------------------------------------. Agama ……………………. 2000 ……. ------------------------------------------------------------Pangkat ………………./…….……………-------------------------------------------------Lahir di ………………... sayabersedia dan dapat memberikan keterangan dalam pemeriksaan ini. ------------------ Tidak pernah.………………………………. telah melakukan pemeriksaan seorang saksi yang belum saya kenal. Pekerjaan …………………. FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN TERSANGKA KOP DEPARTEMEN / INSTANSI PRO JUSTITIA BERITA ACARA PEMERIKSAAN (Tersangka) ------.tanggal……………. pukul : ……….Nip…………………………. yang diperiksa menjawab dan memberikan keterangan sebagai berikut : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PERTANYAAN : 1..20 Nopember 1955. sebagaimana dimaksud dalam Pasal…………………………………… sehubungan dengan Laporan Kejadian Nomor : LK/…….Atas pertanyaan Penyidik yang memeriksa... . tersebut diatas.---------------. ---------------------------------------------------------------------------- Saudara pada hari ini akan diperiksa sebagai tersangka dalam perkara ……… di ………pada tanggal ………..Ia didengar keterangannya sebagai Tersangka dalam perkara Tindak Pidana …………………………. Ya.... tanggal ……………………………. pada hari ini saya sehat.2. Wib.. Apakah saudara pada hari ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani ? ---------------------------------- --------------. JAWABAN : Dalam pemeriksaan ini akan saya tidak didampingi penasehat hukum dan akan saya hadapi sendiri.17 9... Jabatan Penyidik pada kantor …………………….. Alamat tempat tinggal ………………………….4. berdasarkan Surat Perintah Penyidikan Nomor : Sprin Sidik/…………/……/2004/…………. ----------- Apakah saudara telah menunjuk atau memiliki penasehat hukum untuk mendampingi saudara dalam pemeriksaan ini ? -------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------.. Kewarganegaraan…………………… Suku…………………….…..3./2004/………… tanggal ………………2004. --------------------------------------------------------------------------------. -----------------3. ---------------------------------------------------------------------------------------------- Apakah saudara pernah dihukum dalam perkara pidana ? ------------------------------------------------------- --------------.…………. Apakah saudara bersedia dan dapat memberikan keterangan dalam pemeriksaan ini ? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ --------------. saya : ----------------------------------------------------------------------…………………………. Ya. -----------------4.1..Pada hari ini. -----------------2. ----------------------------------------------------------------------------------------------/ 5 Sebelum …… .

-----------------8. -----------------6.. Sebelum pemeriksaan dilanjutkan. -----------------7. ------------------ Ya.. ……………………………………………………………………………………………………………………. Saya dilahirkan di ….. ---------------------------Penyidik Pegawai Negeri Sipil ………………………………. ---------------------------------------------------------------------------------------------------- ------.8. kemudian dibacakan kembali kepada yang diperiksa dan yang diperiksa membenarkan semua keterangan yang diberikan. apakah saudara bersedia menceritakan riwayat hidup saudara ? --------------... . riwayat pendidikan saya SD … Tahun …. -------------------------------------------------------------------------------------Yang diperiksa …………………………………….----- Tidak. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… --------------. untuk menguatkan keterangannya yang diperiksa membubuhkan tanda tangannya di bawah ini. Tidak ada.Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat. Tahun ….. Nip………………. saya tidak merasa ditekan oleh siapapun. ------------------------------------------------- Apakah semua keterangan yang saudara berikan dalam pemeriksaan ini telah sesuai dan benar ? - ------------. --------------. -----------------10. Apakah ada keterangan lain yang dapat saudara berikan dalam pemeriksaan ini ? ----------------------- --------------. pada hari dan tanggal tersebut di atas.. SMA …. ………….18 5. ……………………………………………………………………………………………………. . . 10..6.5. Tahun …. -----------------9. ---------------------------------------------------------------------------------------------------- Apakah saudara dalam pemeriksaan ini dalam memberikan keterangan merasa ditekan oleh pihak lain ? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------.. Dan pekerjaan saya adalah …. ayah saya bernama .. benar..9.. kemudian ditutup dan ditandatangani di ………………. bekerja sebagai ……. bekerja sebagai …..10. FORMAT BERITA ACARA …. ibu saya bernama …….. pada tanggal …. ------.Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan.7... SMP …...

Atas pertanyaan pemeriksa. masing-masing Jabatan Penyidik Pegawai Negeri sipil pada kantor tersebut diatas.dan …………………….----------------------------------------------------------------3.…bin.……………….dan ……………………. FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN KONFRONTASI KOP DEPARTEMEN / INSTANSI PRO JUSTITIA BERITA ACARA PEMERIKSAAN (KONFRONTASI) ---------.Wib.Ya... telah melakukan pemeriksaan Konfrontasi secara langsung terhadap 2 (dua) orang tersangka dalam perkara tindak pidana …………….. ------------------------------------------------------------------------2.19 10. ……………………….----------------------------------------------------------------……………………………………………………. …………bin ……………….2a. saya : ----------------------------------------------------------------------------. tanggal ………… masing-masing mengaku bernama : ----------------------------------------------------------------------------------------------..2b.. saya dalam keadaan sehat wal’afiat dan bersedia memberikan keterangan yang -------------dipertanyakan dengan benar dan jujur.. …………. A…. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------.1.… 2000 ……. bulan…………. …………………………………………………….-------------------------------------------2. --.…………………………….sama dengan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.. pukul : …………. B…. saya dalam keadaan sehat wal’afiat dan bersedia memberikan keterangan yang -------------dipertanyakan dengan benar dan jujur.. ……………... tanggal ……………………….……………………………… ---------------------------------------------------------Pangkat ……….……………….. …………bin ……………….tanggal …….. -----------..…bin. --. jelaskan ? --------------------------------------------------------------------------- -------------1a. -------------------------------------------------------------------------------------1b. -------------------------------------------------------Pangkat …………… Nrp. sebagaimana dimaksud dalam Pasal …… dan sesuai dengan Laporan Kejadian Nomor : LK/ …… / ……….Ya.-------------------------------------------Pemeriksaan dilakukan dengan cara masing-masing duduk berhadap-hadapan.------------------------------------------------------. ------------------------------------------------------berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan masing-masing : ------------------------------------------------------------------------------1.. JAWABAN : Apakah saudara dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan bersedia memberikan keterangan yang dipertanyakan dengan benar dan jujur.2. tanggal ………………………. bersama.... . masing-masing menjawab dan memberikan keterangan sebagai berikut : ----------PERTANYAAN : 1. Apakah .Pada hari ini. Nrp. Apakah saudara-saudara sudah saling kenal satu sama lain ? ----------------------------------------------------------- -----------.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------.. ------.. dengan keterangan saudara………….. ……………bin………………. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------. Bagaimana jawaban saudara…………(A). Apakah keterangan yang telah saudara-saudara berikan tersebut diatas sudah dengan sebenarbenarnya ? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ -----------. -----------. …………………………………….4a...6b. …………………………………….(B) tersebut diatas ? ------- -----------. ………………………………………………………………………….----------------------------------------- Sudah benar dan saya berikan tanpa ada paksaan.--------------------------------------------------------- Adakah keterangan lainnya lagi yang akan ditambahkan yang sehubungan dengan Pemeriksaan konfrontasi ini ? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ -----------. FORMAT BERITA ACARA …. …………. bulan …………….Nip…………………… 11.pada tanggal . Penyidik Pegawai Negeri Sipil 1..6a... -------------------Yang diperiksa.5a. Masih tetap...3a. 2. Masih tetap. . -----------. ……………bin………………. 6. 5.4b. kemudian dibacakan kembali kepada yang diperiksa dan yang diperiksa masing-masing menyatakan setuju dan membenarkan semua keterangan yang telah diberikan tersebut di atas.2000 ……………. -----------. 1. Apakah saudara-saudara masih tetap pada keterangan-keterangan yang telah diberikan dalam Berita Acara Pemeriksaan masing-masing ? ------------------------------------------------------------------------------------------ -----------.---------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada lagi. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4.---------------------------------------------------------Sudah benar dan saya berikan tanpa ada paksaan.Demikian Berita Acara Konfrontasi ini kami buat dengan sebenar-sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan. kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………. untuk menguatkannya masing-masing membubuhkan tanda tangannya di bawah ini.3b. Tidak ada lagi... ………….Setelah Berita Acara Konfrontasi ini selesai dibuat.----------------------------------------…………………………………………………………………………...Nip…………………… 2.5b.20 3..

....Pada hari ini ………… Tanggal ……..……………………………………. Bertempat di .……………………………………. Tanggal Lahir : ………………………………………. maka untuk memberikan keterangan yang sebaik-baiknya dan yang sebenar-benarnya dalam perkara Tersangka ………………………… telah bersumpah : ----------------------------------------------.) bulan ……………. ………………………………………… 2. : ………………………………………. Telah mengambil sumpah seorang Saksi / AHLI *) : -----------------------------------------------------------Nama : ………………………………………. Sesuai dengan Agama …………… yang telah dianutnya dengan disaksikan oleh : --------------------------------------------1.……………………………………. ……………………………….…………………………………….……………………………………. FORMAT BERITA ACARA PENYUMPAHAN SAKSI KOP DEPARTEMEN / INSTANSI PRO JUSTITIA BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH SAKSI / AHLI *) ------.…………………………………….………………………………………………………………. tahun 2000 …….. 2.……………………………………. Kewarganegaraan : ………………………………………..…………………………………….. …………………………………………………………………………….21 11. . : ……………………………………….Dengan mengucapkan lafal sebagai berikut : ----------------------------------------------------------------------------------“ Demi Allah ……………………….……………………………………. :.. : ……………………………………….Demikianlah .. Wib.” --------. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saksi – saksi Yang bersumpah 1.……………………………………. Tempat Lahir : ………………………………………. Nama Pangkat Jabatan Agama : ……………………………………………………………………………....……………………………………... : ……………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………….………………………………. Tempat Tinggal : ……………………………………….Selesai mengucapkan lafal sumpah. maka ia membubuhkan tanda tangannya dibawah ini beserta 2 (dua) orang saksi tersebut diatas . ------. Jabatan Kesatuan Agama : ………………………………………. ………………………………. Nama Pangkat Jabatan Agama : ……………………………………………………………………………. (……………. : ……………………………………………………………………………. Jenis Kelamin : ………………………………………. :.. Agama : ………………………………………. jam : ………….…………………………………….... Saya : --------------------------------------------------------------------------------Nama Pangkat/NIP... Sehubungan dengan Pasal 120 ayat 2 KUHAP...……………………………………. : ……………………………………………………………………………. Pekerjaan : ………………………………………. : ……………………………………………………………………………. : ……………………………………….

kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………… pada hari ……… tanggal ……… bulan ………… tahun 2000 ………---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Yang mengambil sumpah Penyidik Pegawai Negeri Sipil... ………. ...22 ------....Demikianlah Berita Acara Pengambilan Sumpah Saksi / AHLI *) ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan. Nip…………………. ………………………………. PENJELASAN .

telah / akan)* memberikan keterangan yang sebenarnya. Apabila saya tidak memberikan keterangan yang sebenarnya.” 3. e. saya bersumpah. saya bersumpah. bahwa saya sebagai saksi telah / akan)* memberikan keterangan yang sebenarnya. SAKSI : 1. telah / akan)* menerangkan dengan sungguh-sungguh dan sebenarnya. Sesuai dengan agama dan kepercayaan saksi. Jika saya berduta. saya akan mendapat kutukan dari Tuhan. saya bersumpah. d. Untuk yang beragama PROTESTAN “ Demi Allah. Apabila saya tidak memberikan keterangan yang sebenarnya. saya akan mendapat hukuman dari Tuhan. Bapak. Sebelum pengambilan sumpah/janji dilakukan terlebih dahulu ditanyakan agama saksi dan kesediannya untuk diambil sumpahnya. Untuk yang beragama HINDU DHARMA “ Demi Ida Sanghyang Widi Wasa. .” 5.” 4. Putra dan Rokh Kudus. saya bersumpah. Jika saya berdusta atau menyimpang dari pada yang telah saya ucapkan ini.” 2. Untuk yang beragama BUDHA “ Demi Sanghyang Adhi Budha. penyidik membacakan naskah pengambilan sumpah atau janji yang harus diikuti oleh yang diambil sumpah sebagai berikut : A. tidak lain dari yang sebenarnya. saya akan mendapat kutukan dari Tuhan. dipersiapkan : a. telah / akan)* menerangkan dengan sungguh-sungguh dan sebenarnya. Jika saya berdusta. Putra. kecuali dalam halhal tertentu dapat dilakukan ditempat lain. 3) Untuk yang beragama Hindu Dharma disediakan Kitab Suci Weda. tidak lain dari yang sebenarnya. dan Rokh kudus. tidak lain dari yang sebenarnya. f. Untuk yang beragama KHATOLIK “ Demi Allah. b. bahwa saya sebagai Saksi. Untuk yang beragama ISLAM “ Demi Allah.. bahwa saya sebagai Saksi. bahwa saya sebagai saksi. saya akan mendapat hukuman dari Tuhan. Berita Acara Pemeriksaan saksi yang ada / memuat pemberitahuan bahwa ia tidak akan dapat hadir dalam pemeriksaan di Pengadilan. Naskah sumpah/janji dan kelengkapan lainnya sesuai dengan agama Saksi antara lain : 1) Untuk yang beragama Islam disediakan Kitab Suci Al-Qur’an. Untuk …. tidak lain dari yang sebenarnya.” 6. saya berjanji. Menyediakan orang yang dapat diangkat sebagai saksi dalam pengambilan sumpah/janji. maka saya bersedia menerima karma yang buruk. Pelaksanaan pengambilan Sumpah/janji dilaksanakan pada prinsipnya di kantor Penyidik. 4) Untuk yang beragama Budha disediakan Kitab Suci Pancaran Bahagia.23 PENJELASAN SUMPAH/JANJI SAKSI/AHLI Dalam hal Penyidik berkesimpulan bahwa terhadap Saksi perlu diambil sumpah / janjinya karena memenuhi. telah / akan)* memberikan keterangan yang sebenarnya. bapak. bahwa saya sebagai Saksi. Semoga Allah menolong saya. c. 2) Untuk yang beragama Khatolik dan Protestan disediakan Kitab Suci.

Semoga Allah menolong saya. tidak memberikan keterangan yang sebenarnya semoga Tuhan yang Maha Esa memberikan kutukan kepada saya. h.” 3.” 6.. Untuk yang beragama HINDU DHARMA “ Demi Ida Sanghyang Widi Wasa. “ Demi Tuhan Yang Maha Esa. saya akan mendapat kutukan dari Tuhan.” 4. telah / akan)* memberikan keterangan menurut pengetahuan saya yang sebaik-baiknya. Untuk yang beragama KHATOLIK “ Demi Allah. Dan jika saya.. telah / akan)* memberikan keterangan menurut pengetahuan saya yang sebaik-baiknya.” 5. saya bersumpah. saya akan mendapat hukuman dari Tuhan. ..24 6. saya akan mendapat hukuman dari Tuhan. tidak lain dari pada yang sebaik-baiknya. Untuk yang beragama BUDHA “ Demi Sanghyang Adhi Budha. telah / akan)* memberikan keterangan yang sebenarnya. tidak lain dari pada yang sebaik-baiknya. bahwa saya sebagai Ahli telah / akan)* memberikan keterangan menurut pengetahuan saya yang sebaik-baiknya. Untuk yang memeluk Aliran Kepercayaan Kepada Tuhan YME. bapak. tidak lain dari pada yang sebaik-baiknya. Dibuat Berita acara Pengambilan sumpah/Janji Saksi. telah / akan)* memberikan keterangan menurut pengetahuan saya yang sebaik-baiknya. bahwa saya sebagai Ahli. Putra dan Rokh Kudus. Jika saya berdusta. Apabila saya tidak memberikan keterangan yang sebenarnya. tidak mengucapkan sumpah/janji kecuali Hakim menganggap perlu. Dan jika saya. ditanda tangani oleh Penyidik. Jika saya berdusta atau menyimpang dari pada yang telah saya ucapkan ini. telah / akan)* memberikan keterangan menurut pengetahuan saya yang sebaik-baiknya tidak lain dari pada yang sebaik-baiknya. Jakarta.. bahwa saya sebagai Ahli. bahwa saya sebagai Ahli. Bapak. 12. FORMAT SURAT PANGGILAN . Untuk yang beragama PROTESTAN “ Demi Allah. maka saya bersedia menerima karma yang buruk. saya berjanji bahwa saya. Untuk yang beragama ISLAM “ Demi Allah. telah / akan)* memberikan keterangan menurut pengetahuan saya yang sebaik-baiknya. yang disumpah dan para saksi pengambilan sumpah (Rokhaniawan dan Saksi). saya bersumpah. tidak lain dari yang sebenarnya. SAKSI AHLI : 1. tidak lain dari pada yang sebaik-baiknya. Jika saya berduta. ………………………….” g. …………………………………….” 2. saya bersumpah. saya bersumpah. Apabila saya tidak memberikan keterangan yang sebenarnya. Putra. saya berjanji bahwa saya sebagai Ahli.. tidak memberikan keterangan yang sebenarnya semoga Tuhan yang Maha Esa memberikan kutukan kepada saya. Hal-hal yang perlu diperhatikan : Saksi dalam pemeriksaan tindak pidana ringan. dan Rokh kudus. tidak lain dari pada yang sebaik-baiknya . Untuk yang memeluk Aliran Kepercayaan Kepada Tuhan YME.” B. bahwa saya sebagai Ahli. “ Demi Tuhan Yang Maha Esa. saya akan mendapat kutukan dari Tuhan. saya berjanji.

25
12. FORMAT SURAT PANGGILAN
KOP
DEPARTEMEN / INSTANSI
Jl. ……………………………………
PRO JUSTITIA
SURAT PANGGILAN
Nomor : ….….………………………..
Pertimbangan

: Bahwa untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan tindak
pidana di bidang……………….., perlu memanggil seseorang untuk didengar
keterangannya.

Dasar

: 1. Pasal 7 ayat (1) huruf g, pasal 11, pasal 112 ayat (1) dan ayat (2) dan
pasal 113 KUHAP;
2. Pasal ……. Undang-undang No : . ...... Tahun . ...... tentang ...........................;
3. Laporan Kejadian Nomor : ……….…………, tanggal ………………………;
4. Surat Perintah Penyidikan Nomor : ...................... tanggal ...............................

Untuk

MEMANGGIL
Nama
: ..................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir
: ..................................................................................
Jenis Kelamin
: ..................................................................................
Kewarganegaraan
: ...................................................................................
Agama
: ...................................................................................
Pekerjaan
: ..................................................................................
Alamat tinggal
: ..................................................................................
: Menghadap kepada …………… di kantor ………… kamar nomor …………......
Jln. ………………….….., Hari ……….., tanggal ………………….. pukul ……. Wib
untuk didengar keterangannya sebagai Saksi/Tersangka)* dalam perkara tindak
pidana ……………………… sebagaimana dimaksud dalam Pasal …… Undangundang Nomor : …… Tahun……… tentang .…........................
Mengetahui,
KEPALA INSTANSI ...............

Jakarta, ..........................
PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL

………….………..…………….….
……………… Nip. ………………

……………..…………….….
…..…… Nip. ………………

Tembusan :
1. ………………………..
2. ………………………..
Pada ....

26

Pada hari ini ……………….. tanggal …………………………….. 1 (satu) lembar dari surat Panggilan ini telah
diterima oleh
Yang Menerima,

Yang Menyerahkan

.... ………………....…........………
.................. Nip…………………….

..…………………….........

PERHATIAN : Barang siapa yang dengan melawan hukum tidak menghadap sesudah dipanggil
menurut undang-undang dapat dituntut berdasarkan ketentuan pasal 216 KUHP.
CATATAN

NO

: Berhubung pemeriksaan belum selesai, agar datang kembali pada ……………….

HARI

TANGGAL

PUKUL

TANDA TANGAN
YANG
PENYIDIK
DIPERIKSA

10. FORMAT…...

13. FORMAT SURAT PERINTAH ……

27
13. FORMAT SURAT PERINTAH MEMBAWA TERSANGKA / SAKSI OLEH PPNS

KOP
DEPARTEMEN / INSTANSI
Jl. ……………………………………
PRO JUSTITIA
SURAT PERINTAH MEMBAWA TERSANGKA / SAKSI
Nomor : SP.Bawa/ …………………................………….
Pertimbangan

:

Dasar

:

bahwa dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang ……. untuk
dilakukan pemeriksaan, perlu melakukan tindakan hukum berupa membawa
Tersangka/Saksi karena tidak memenuhi panggilan penyidik tanpa alasan yang sah, untuk
itu dipandang perlu mengeluarkan surat perintah ini.
1.
2.
3.

Pasal 7 ayat (2) dan Pasal 112 ayat (2) KUHAP;
Surat Panggilan Nomor : .................................................., tanggal ........................;
Surat Panggilan ke-2 Nomor : ........................................., tanggal .........................;
DIPERINTAHKAN

Kepada

:

1.
2.
3.

Nama : ............... Pangka/Gol : ........... Nip : ............. Jabatan : .................................
Nama : ............... Pangkat/Gol : .......... Nip : ............. Jabatan : .................................
Nama : ............... Pangkat/Gol : .......... Nip : ............. Jabatan : .................................

Untuk

:

1.

Membawa Tersangka / Saksi :
Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis kelamin
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat tempat tinggal

:
:
:
:
:
:
:

.........................................................................................
........................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
........................................................................................

Untuk didengar keterangannya sebagai Tersangka/Saksi dalam perkara di
bidang .......... sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....... Undang-undang No. .......
Tahun ....... tentang ...................................... ;
2.

Setelah melaksanakan perintah ini agar segera membuat Berita Acara membawa
Tersangka / Saksi.

S e l e s a i.
Dikeluarkan di : ............................................
pada tanggal : ............................................
PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL
Yang Menerima Perintah
……………………….................
..................Nip. ......................

……………………………………………………..
………………… Nip. …………………………..
14. FORMAT SURAT PERMINTAAN .....

........... b... PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL ……………..... Laporan Kejadian Nomor : .............. Agama : ............. Undang-undang Nomor : ………… Tahun ………....................... : Permintaan bantuan membawa tersangka/saksi A.................... bersama ini disampaikan kepada ka bahwa telah dipanggil secara sah 2 (dua) kali berturut-turut tetapi tidak memenuhi panggilan penyidik tanpa alasan yang sah.............. …………. Alamat Tinggal : ................................. Lahir : ........…… Nip................................ Pekerjaan : . ……………………….......................... 2.................................. . ...... Departemen/Instansi/Badan).... ….... ……………… Tembusan : 1................... …………………….. Pasal 7 ayat (2).......n…………….…………….......... Mengetahui...... 2..... Nomor Klasifikasi Lampiran Perihal : …………………………… : …………………………… : …………………………....... FORMAT SURAT PERMINTAAN BANTUAN MEMBAWA TERSANGKA/SAKSI KOP DEPARTEMEN / INSTANSI Jl............ Jakarta....………………......... di ………………… U.......... Pasal ……….... Sehubungan dengan perihal tesebut di atas..... tanggal ..... ………………………........... c....................………......…… sebagaimana dimaksud dalam Pasal ………… Undangundang Nomor : ……… Tahun ……………… tentang . Pasal 107 ayat (1) dan Pasal 112 KUHAP .........................................p......... terhadap Tersangka / Saksi : Nama : .............. Kewarganegaraan : ............................. Jenis kelamin : ..................…. 5........... ……………… Nip. Surat Perintah Penyidikan........... KEPALA KEPOLISIAN ………………………….............. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : a......... Surat Panggilan kedua (ke-2)......................................... dalam perkara tindak pidana di bidang …......... Laporan Kemajuan.... c..................…........................ ……………… 15......…...................................................... Demikian untuk menjadi maklum dan mengharap kabar hasilnya......... 4........ d..... 3........... Tempat/Tgl................................. Untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan tindak pidana tersebut diminta kepada Ka untuk membantu pelaksanaan tindakan hukum berupa membawa dan menghadapkan tersangka/saksi)* tersebut kepada Penyidik Pegawai Negeri Sipil ……... . Kepada Yth.................................... tentang ................ FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN ........ Surat Panggilan pertama........... Dasar : a.........……………………..... KEPALA INSTANSI …......................……………........... …………............................28 14....... 1. Pasal 6 ayat (1) b................ b..............

.............. Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat Tinggal : ......... Klasifikasi Lampiran Perihal Jakarta.................... : ............................... Kepada Yth..... Demikian untuk menjadi maklum......... : ............... ........... Tahun ............................... : ............................................ 3................................................................. KEPALA KEPOLISIAN Selaku Penyidik Tembusan : ................................. 2............ (Dept......................... tentang .......................................p......... ........... Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas.................... : Pemberitahuan bantuan membawa tersangka/saksi....... : ... No.... Inst) Nomor : ........................ : ............................. 16......………………………................... 1.................... di …………………........ tanggal …..................................... : .................... 2................ FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN PERMINTAAN BANTUAN MEMBAWA TSK/SAKSI KEPOLISIAN .............29 15................................................. : . Rujukan Surat Dir/Ka .. .. : ...... Pol..... U.................................................. ......................................... dapat dilakukan / tidak dapat dilakukan bantuan membawa tersangka / saksi................................................................... 1.............................. FORMAT SURAT PERINTAH ............ ……………………............... KEPALA INSTANSI …………........................ dengan ini diberitahukan bahwa setelah mempelajari surat permintaan bantuan tersebut beserta lampirannya bahwa tersangka / saksi atas nama : Nama Tempat/Tgl................................... dalam perkara tindak pidana di bidang ……… sebagaimana dimaksud dalam Pasal …................................................................................. : .... Undang-undang Nomor ................................... Nrp. perihal Permohonan Bantuan Membawa................................................... .....................................................................................................

........................ Tahun ............................ Jabatan : .. (pada Dept/Inst) untuk didengar keterangannya sebagai Tersangka/Saksi dalam perkara di bidang .......................... …………………………............ 3...................... 2..... pada tanggal : ....................................... Surat Panggilan ke-2 Nomor : .................. 17........................... 3................. Yang Menerima Perintah ………………………........ Jabatan : ... Pasal 5 ayat (1) b angka 4.... ......................................................... yang ditangani PPNS …… untuk dilakukan pemeriksaan....................................................................................................…………............................. Pasal 107 dan Pasal 112 ayat (2) KUHAP.............................. Surat Panggilan Nomor : ............................... .... Pasal 7 ayat (1) huruf g.. Nrp : .. .......... FORMAT SURAT PERINTAH MEMBAWA DAN ME NGHADAPKAN TERSANGKA/SAKSI OLEH POLRI KEPOLISIAN ……………… PRO JUSTITIA SURAT PERINTAH MEMBAWA DAN MENGHADAPKAN TERSANGKA / SAKSI No. DIPERINTAHKAN Kepada : 1............... Nrp : ..... ........ Selaku Penyidik ……………………………………………………...................................................................... Untuk : 1......................... ................. Pasal 11........... Pangkat : ... Setelah melaksanakan perintah ini agar segera membuat Berita Acara membawa Tersangka / Saksi. 4..... Pangkat : ................ Undang-undang No................ perlu melakukan tindakan hukum berupa membawa Tersangka/Saksi karena tidak memenuhi panggilan penyidik tanpa alasan yang sah.............. tanggal .............. 2.......... 5...................... tentang ............................................................. ............. (pada Dept/Inst) Nomor : .... Nama : ............... Nrp : ............................................ untuk itu dipandang perlu mengeluarkan surat perintah ini...... tanggal ............................. .............. Jabatan : .......... Pangkat : ........ Membawa/menghadapkan Tersangka / Saksi : Nama Tempat/Tgl. kepada Penyidik Pegawai Negeri Sipil ......................................... ................................. FORMAT BERITA ACARA . 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia.................. ....................30 16....................................... tanggal ...................... ........... perihal bantuan membawa Tersangka/Saksi atas nama .......................................................... Lahir Jenis kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat tempat tinggal : : : : : : : ...................Bawa/ …………………..... ………………… Nrp.................................... Surat Direktur/Ka ..... S e l e s a i.......................... Pertimbangan : Dasar : bahwa dalam rangka pelaksanaan tugas bantuan penyidikan tindak pidana di bidang ……..................... .. Undang-undang No......................................................................................................... KEPALA KEPOLISIAN ..... 1...........Nrp............................... sebagaimana dimaksud dalam Pasal ........... 2....... Nama : ................. Pol : SP................. Nama : . Dikeluarkan di : ..............

……. selanjutnya Tersangka / Saksi diserahkan kepada PPNS ……………………... Wib....... Nama : …………….......... 2....... Pangkat : ………. Nrp... tanggal ………… perihal Permohonan Bantuan Membawa Tersangka/Saksi atas nama ..… Telah membawa dan menghadapkan seorang Tersangka / Saksi :-----------------------------------------------------Nama Tempat/Tgl....... Nrp...... ……………………………………… ……………. Jabatan : …………… Masing-masing bertugas dikantor yang sama.. Surat Direktur / Ka .... Jabatan : …………… Nama : ……………... ……………………… dengan diketahui keluarganya atas nama ………………... (pada Dept/Inst) Nomor : ……………...Demikianlah Berita Acara Membawa dan Menghadapkan Tersangka / Saksi ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan.... Selaku Penyidik dari kantor tersebut di atas.. : …………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………...... 3....... Nrp... Nrp. dan dibuatkan Berita Acara Membawa Tersangka / Saksi.. Kepada PPNS .. ( ……….. untuk dibawa ke kantor ………………………….. Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat : …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………........ Pol............................…. berdasarkan : ------------------------------------------------------------1...... pada tanggal dan bulan tersebut di atas tahun 2000 .. : …………………............ Pangkat : ……….. kemudian ditutup dan ditandatangani di .............: SP... Surat Perintah Membawa Tersangka/Saksi No. Pangkat : ………... bersama-sama dengan : -----1.........Setelah Penyidik menunjukan Surat Perintah Membawa dan Menghadapkan serta menjelaskan maksud dan tujuannya........… 18. Undang-undang Nomor : ..........Bawa/………..31 17...............-----------------------------------------------------------------Yang Dibawa Tersangka / Saksi Yang Membawa Penyidik ………………………………….-------------------------------------------------------------------------------------....... .--------------------------------------------------Adapun jalannya pelaksanaan Membawa Tersangka / Saksi adalah sebagai berikut :---------------------------------------. ….. FORMAT BERITA ACARA . Pukul : …….. sebagaimana dimaksud dalam Pasal .. untuk dilakuan Pemeriksaan dengan dibuatkan Berita Acara Serah Terima Membawa Tersangka / Saksi. : …………………... : ………………….. Jabatan : …………… Nama : ……………. .. Tahun ...... tanggal ….......... kemudian Tersangka/Saksi dari rumahnya/tempat tinggalnya di Jl............. tentang .Pada hari ini …… tanggal …... (pada Dept/Inst) untuk diambil keterangannya sebagai Tersangka/Saksi oleh Penyidik dalam perkara tindak pidana di bidang .…… 2.. Saya : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------..... tahun 2000 ……. ) bulan ………........ --------------------------------------------Pangkat ……… Nrp....... …………... FORMAT BERITA ACARA MEMBAWA DAN MENGHADAPKAN TERSANGKA/SAKSI KEPOLISIAN …………………………… PRO JUSTITIA BERITA ACARA MEMBAWA DAN MENGHADAPKAN TERSANGKA/SAKSI ----------........

.... Pol.............………………..... (……………) bulan …………… tahun 2000 ………….. 3.. tanggal ….......... Saksi-Saksi : a……………………. Nip...........…………… : ………………..……………....... Surat Direktur / Ka ................... Nrp.......... ………………………....... Tersangka/Saksi ……. FORMAT BERITA ACARA SERAH TERIMA TERSANGKA/SAKSI DARI POLRI KPD PPNS KEPOLISIAN …………………......... ....………… -----------.... pada tanggal dan bulan tersebut di atas tahun 2000.…(pada Dept/Inst).... Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat : ……………………………………………………………………................... (pada Dept/Inst) Nomor : ……….……………............ Nama Pekerjaan Nama Pekerjaan : ………………………………......………........... Telah melakukan penyerahan Tersangka/Saksi atas nama : ------------------------------------------------------------Nama Tempat/Tgl........ : ………………………………..... …………………………………………...……………................ .........……………...... Saya : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.......…………….............. ……........ berdasarkan : ---------------------1.………………………. : ……………………………………………………………………............. Pukul : …………...…………………………... Jabatan : …………………………………………..... : ……………………………………………………………………. ........ Selaku Penyidik dari kantor tersebut di atas.....……..……………………………........-----------------------------------------------------------------------------------------------Yang Menerima PPNS ………………… Yang Menyerahkan Penyidik / Penyidik Pembantu ……………………………………………… ......Demikian Berita Acara Serah Terima Tersangka / Saksi ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan kemudian ditutup dan ditanda tangani di ...... Serah terima dilakukan di kantor ………………… dengan disaksikan : ------------------------------------------------1. Kepada : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Pangkat/Nip.............. Berita Acara Membawa Tersangka/Saksi tanggal .. 2.... .....… Tanggal …….. … b............ : ……………………………………………………………………........... ....: SP.......... : ……………………………………………………………………..……………..… An..... FORMAT SURAT PERMINTAAN .. Surat Perintah Membawa Tersangka/Saksi No.............................. : ……………………………………………………………………......Nip.... PRO JUSTITIA BERITA ACARA SERAH TERIMA TERSANGKA / SAKSI ------------......... tanggal …………… perihal Permohonan Bantuan Membawa Tersangka/Saksi atas nama .……………….. Wib. 2...……………………………………...... : …………………………............ : ……………………………………………………………………...... ---------------------------------------------Pangkat … Nrp....Pada hari ini ………...…… . : Penyidik Pegawai Negeri Sipil …………..…………...Bawa/ ……..........…….……………...…………….....32 18....... 19.…................……………........................……….....………….....….......……………… : ………………………….

....……… 3........ Pasal 17.…… Nip........................................ ……………… 20.............……............................ Pasal 7 ayat (2)............ : ......... Tahun … tentang ........ : ............…......... …..... Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor : .............. KEPALA INSTANSI .................................p.... : Permintaan bantuan penangkapan... Kepada Yth...................... tanggal ….........................33 19..……….... Penyidik Pegawai Negeri Sipil …………….……….................. 2....... tanggal .................................. Undang-undang Nomor : …................... Dasar : a........................... ……………………........................... c....…… sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……..……………..…… Sehubungan dengan dasar tersebut di atas............ Pasal ……... 4..... Demikian untuk menjadi maklum dan mengharap kabar hasilnya.. : . tanggal……………………...........................……...................... Pasal 18 dan Pasal 107 ayat (1) KUHAP..... KEPALA KEPOLISIAN ..................…................................... b...................... Laporan Kemajuan Penyidikan Nomor : …………..... b.............................. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : a......... FORMAT SURAT PERMINTAAN BANTUAN PENANGKAPAN KOP DEPARTEMEN / INSTANSI Jl.. ………………………………… Nomor Klasifikasi Lampiran Perihal Jakarta.............. ……………… Nip.......... 1................... Mengetahui.......................... di ………………… U..... Laporan Kejadian Nomor :…………………...... Pasal 6 ayat (1) b................................ Pasal 16..........………....... 2... …………... disampaikan bahwa terhadap Tersangka : Sehubungan dengan perihal tesebut di atas...... tanggal ......... d...... . : .... ……………… Tembusan : 1... : ............................ : .........…............ ........ Undang-undang Nomor : … Tahun … tentang …………………………….................................................... Yang diduga keras berdasarkan bukti permulaan yang cukup telah melakukan tindak pidana di bidang ............................................. Lahir Jenis kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat Tinggal : ....................... FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN........... ………………………...... …………………........................................................................ Surat Perintah Penyidikan Nomor :………...…………………............……………............... : …………………………… : …………………………… : …………………………....... bersama ini disampaikan kepada Ka bahwa untuk kepentingan pemeriksaan diperlukan tindakan hukum berupa penangkapan terhadap Tersangka atas nama : Nama Tempat/Tgl..............................

....... : .......................................... Demikian untuk menjadi maklum........................... Kepada Yth........................................................................ ............... . Selaku Penyidik Tembusan : ................................................................. U................................ Rujukan Surat Dir/Ka ............. : ........................ : Pemberitahuan bantuan penangkapan...... 21. ................................................................................................... : ............... Nrp......................…… sebagaimana dimaksud dalam Pasal …….............. FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN PERMINTAAN BANTUAN PENANGKAPAN KEPOLISIAN ..................................34 20........................ No............................. Undang-undang Nomor …………..............................................................…..... : ................................... .............. : ............ Jalan ..... 1........................ 2.... 1.... Tahun .............. KEPALA KEPOLISIAN ....................... : ............................... dengan ini diberitahukan bahwa setelah mempelajari surat permintaan bantuan tersebut beserta lampirannya bahwa tersangka atas nama : Nama Tempat/Tgl.... KEPALA INSTANSI ............. dalam perkara tindak pidana di bidang .......... FORMAT SURAT PERINTAH ..................................... : ..................... : ....(pada Dept/Inst) Nomor : ...................................... Pol Klasifikasi Lampiran Perihal Jakarta................................. dapat dilakukan / tidak dapat dilakukan bantuan penangkapan.......... 3.... ………………………............... Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas.... 2................................................................................... ........................... tanggal …… perihal Permintaan Bantuan Penangkapan........................p.................................... : .............................. tentang ……......................................... di …………………........................................... Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat Tinggal : ..................................

... Surat Perintah Tugas No....... 2. ………..……..... : …......... Laporan Kejadian Nomor : ......... Jabatan : ………………………………………………………….......... tanggal.........….... Undangundang Nomor ……… Tahun ……… Tentang ………..... Pol. Pasal 7 ayat (1) huruf d dan ayat (2)..... yang ditangani PPNS ....35 21........... Pertimbangan : bahwa dalam rangka pelaksanaan tugas bantuan penyidikan tindak pidana di bidang ……...... Nama : ……………………………………………......KAP /……………………………........... DIPERINTAHKAN Kepada : 1.. ………. Untuk : 1..…………………………………………….....…… sebagaimana dimaksud dalam Pasal …….......……………... Melakukan penangkapan terhadap : Nama Tempat/Tgl.. perlu dilakukan tindakan hukum berupa penangkapan terhadap seseorang yang karena keadaannya dan atau perbuatannya diduga keras melakukan tindak pidana berdasarkan bukti permulaan yang cukup. .......... FORMAT SURAT PERINTAH PENANGKAPAN KEPOLISIAN ……………………… PRO JUSTITIA SURAT PERINTAH PENANGKAPAN Nomor : SP............. ………..…....... Dasar : 1....... Undang-undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia.. Surat PPNS.......... ………............ Lahir Jenis kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat Tinggal : : : : : : : ………........... 3... 4..... tanggal .............. maka perlu mengeluarkan Surat Perintah ini........... Surat ...... Nama : …………………………………………………………...... ………. Nomor : .................………….. / 2.………........……………………………………………...……………………………………………....…………………………………………….... Yang berdasarkan bukti permulaan cukup diduga keras telah melakukan tindak pidana di bidang …....…………….......... Pangkat/Nrp : ……………………………………………………………..... 5... Pasal 5 ayat (1) b angka 1.. Pasal 17..……………………………………………... Pasal 11........... Pasal 111 ayat (1) dan Pasal 107 ayat (1) KUHAP... perihal Permintaan Bantuan Penangkapan. ……….................. Pangkat/Nrp : …………………………………………………………… . Jabatan : …………………………………………………………. 2............. .........……………………………………………...……………………………………………......... tanggal ………………... Pasal 18 ayat (1)...... Pasal 16 ayat (2)...........

Dikeluarkan di : ………………..... 22.. 2...sampai dengan selesai..…….….....…... FORMAT BERITA ACARA ..……....…...... 3.... …..... .......... Selaku Penyidik …………………………………........…… pada tanggal :………………...36 S e l e s a i. Surat perintah ini berlaku dari tanggal …………….. Setelah melaksanakan surat perintah ini agar pada kesempatan pertama segera membuat Berita Acara Penangkapan..... KEPALA KEPOLISIAN..Nrp……………………. .....

............... 23................................……………….........................................................................….....Pada hari ini ........ ……………………………......KAP/…............………… .....................……….......... : ………………………………………………................ : ………………………………………………....................................... Jabatan selaku Penyidik dari kantor tersebut di atas......................: SP............. Saya : ----------------------------------------------------------------------------.... FORMAT SURAT PENYERAHAN ....................................................................... tanggal …...………… : …………………………………………………………………….......... berdasarkan : ------------------------------------------------------------1........................... Nrp ........................................……………………............------------------------------------------------------------Surat Perintah Penangkapan No........................…………… -----------------Adapun jalannya pelaksanaan penangkapan adalah sebagai berikut : ---------------------------------------------------------............... (…….... Agama : ...................Nrp………............. 2..... PRO JUSTITIA BERITA ACARA PENANGKAPAN ------.... Tanggal …......... Pekerjaan : .… pada hari dan tanggal tersebut di atas tahun 2000........ FORMAT BERITA ACARA PENANGKAPAN KEPOLISIAN ....... Tempat/Tgl..............……………… (Uraikan dengan memenuhi unsur 7 KAH)............................ 2.......................................................... Penyidik....... Masing-masing bertugas dikantor yang sama...... tanggal ........................…... : ……………………………………………………………. Nomor : ………. ....………………………………........................... Telah melakukan penangkapan terhadap seseorang mengaku : -------------------------------------------------------------Nama : ......... perihal Permintaan Bantuan Penangkapan....... bersama-sama dengan : --------1................................................................. : …………………………………………………………………….. ..... ---------.....................Tahun .......Pol..................................... : ……………………………………………………………………...............................................................................37 22........................... --------------------------------------------------------Pangkat …….. pukul : ……..................................Demikianlah Berita Acara Penangkapan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan..................................... tahun 2000 .................................... Nama Pangkat/Nrp Jabatan Nama Pangkat/Nrp Jabatan Nama Pangkat/Nrp Jabatan : ……………………........................................... Jenis Kelamin : ..) bulan ……...-Tersangka....... kemudian ditutup dan ditandatangani di ……............…………………………………...................... : ………………………………………………………………………..................... Lahir : ....................................................... Kewarganegaraan : . : ……………………………………………………………………….......... Alamat : .......…................... Yang bersangkutan ditangkap berdasarkan bukti permulaan yang cukup diduga sebagai tersangka dalam tindak pidana ………………… yang terjadi pada tanggal ……………di …………… sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……...................Wib.… Undang-undang Nomor : ................................. tentang .... 3....................................….... ....... Surat Direktur .…….................

...... : ................................. 2. : ............... (Dept............................................. Berikut dilampirkan administrasi penyidikannya sebagai kelengkapan Berkas Perkara antara lain : a............... : .................... KEPALA KEPOLISIAN ............ Surat Perintah Penangkapan............................... Demikian untuk menjadi maklum...../Inst)................. b.... 2....................... FORMAT BERITA ACARA ...... Berita Acara Penangkapan...... No... 4..................................... : Penyerahan tersangka atas nama .....................................KAP/ ..............................38 23.................................................. U........................ c........ : ....... bersama ini diserahkan ............................... : .................... : ......... Klasifikasi Lampiran Perihal Jakarta........... untuk dilakukan pemeriksaan dalam perkara tindak pidana di bidang ......................................................................... : ... FORMAT SURAT PENYERAHAN TERSANGKA KEPADA PPNS KEPOLISIAN ...................................... Nomor : ..................... : ...p.............................................. ----3.................... Tanda Terima tembusan Surat Perintah Penangkapan kepada keluarga tersangka................................Pol........... sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....... Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas....... tentang ............................................ ( ..... Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat tinggal : .......... Surat Perintah Penangkapan No..... 24............................. Selaku Penyidik Tembusan : ............. tanggal .......... 1......................................... ............................... ................................... Surat Dirjen / Dir / Ka .............. ...... ........ : SP.................................... Kepada Yth....... 1....................... Pol....................................................... perihal Permintaan Bantuan Penangkapan........... Jalan ....... ................ di ..................... Nrp.................. Undang-undang Nomor ...................... ) orang tersangka atas nama : Nama Tempat /Tgl............... ....... KEPALA INSTANSI ............................ : .............. ... Tahun ................................. tanggal ...... Rujukan : a...................................................... b.....

..................................................................... : ............................................... : ..................................................... Saya : --------------------------------------------------------................... : ................. (pada Departemen / Instansi).................................... 2......... Jabatan Kesatuan : .............. Pol............. Wib... berdasarkan : ------1.............................................................. Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat tinggal : ............ / Demikian ./Ins.......... disaksikan : ---------------------------------------------------------a............................................... : ............. Diserahkan Kepada : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Pangkat/Nip.................................................................................. tanggal .................... ......................................................... sebagaimana dimaksud dalam Pasal .............. ( .................................... Nama Pekerjaan Nama Pekerjaan : ........................ (Dept..................................... ---------------------------------------------Pangkat .............................................................39 24....................Pada hari ini .... : SP......... ) bulan …................. : .......... tanggal ........................................... .......................................................... Nip...... Selaku Penyidik dari kantor tersebut di atas.......................................................................................-----------------------------------------------------------Surat Perintah Penangkapan No..................KAP............................................................................. FORMAT BERITA ACARA SERAH TERIMA TERSANGKA KEPOLISIAN ....................................... ................... tentang ............................................ ---------------- Telah melakukan Penangkapan terhadap tersangka atas nama : ------------------------------------------------------Nama Tempat / Tgl.. : ................ tahun 2000 ……............................. ......... perihal Permintaan Bantuan Penangkapan ...................................---------------------------: ..............................---------------------------- Untuk dilakukan pemeriksaan dalam perkara pidana dibidang ................../ ................................................ : ........................................ Pukul : ........ b....................... : ..................................................... Undang-undang Nomor : ...............................................) Nomor :.................................................. PRO JUSTITIA BERITA ACARA SERAH TERIMA TERSANGKA ------.... Tanggal ........................... Nrp.................... Tahun.......... Surat Direktur / Ka ........ : ................................... ---------------------------------------------Serah terima dilakukan di kantor ..........................................................--------------------------: Penyidik Pegawai Negeri Sipil ..................................................................--------------------------: .............................

................................... pada tanggal dan bulan tersebut di atas tahun 2000...........40 ----------.................................... … b.............. Saksi-Saksi : a…………………….... .. ………………………..... Yang Menyerahkan Penyidik Polri .. FORMAT SURAT PERINTAH ..........Demikian Berita Acara Serah Terima Tersangka ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan kemudian ditutup dan ditanda tangani di ........ .. ............. Nip....... 25................ Nrp......................... ........ ................------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Yang Menerima PPNS ......... ....

.……………………….KAP/ ................. c..... DIPERINTAHKAN Kepada Untuk : 1.............……………..... ............ FORMAT SURAT PERINTAH PELEPASAN TERSANGKA KOP DEPARTEMEN / INSTANSI PRO JUSTITIA SURAT PERINTAH PELEPASAN TERSANGKA Nomor : ...... ……………….41 25.........…………………………………… ............ Penyidikan dihentikan demi hukum karena ..……………....... ………………………………......................... ternyata peristiwa tersebut bukan merupakan tindak pidana atau ternyata tidak cukup bukti atau tindak pidana tersebut tidak termasuk yang dapat ditahan sesuai ketentuan undang-undang.…………............... ……………………………………………..... Laporan Kejadian Nomor : ........ : 1.... Dasar : 1... Peristiwa tersebut bukan tindak pidana atau . 3.. Pol.....………… Pada Tanggal :……………………...Wib.. Tidak cukup bukti atau ...... 3. Pol...... Dikeluarkan di : …………………………... 2........................................………… yang diterima dari Kepolisian .......... No... Melepaskan seorang tersangka : Nama Tempat/tgl............ …………………………………….……………. 2.... maka perlu dibuatkan Surat Perintah........... Surat Kepala Kepolisian . Nip............………… Jabatan : ………………………………………………............. b......... Pada …....... Tindak pidana tidak termasuk dalam Pasal 21 ayat (4) KUHAP. Jabatan : …………………………………………………………. tanggal ... Pangkat/Nip : ………………………..... pukul : ......……………….……………………..... Pangkat/Nip : …………………………………………........... tanggal ....………………......…………...... Surat Perintah Penangkapan No............ : SP........ ... N a m a : ………………………………………... Yang bersangkutan dilepaskan karena : a........... ………………………………………. 2...……….......: ....... Perihal Penyerahan Tersangka atas nama .................. d........ N a m a : …………………........ Pertimbangan : Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap seseorang tersangka yang telah ditangkap....…............. tanggal .....….............. tanggal ………………...…….…………………. ………………………………………….....………………... Lahir Jenis kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat Tinggal : : : : : : : …………………………………. ... Setelah melaksanakan Surat Perintah ini pada kesempatan pertama segera membuat Berita Acara Pelepasan.….. PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL Tembusan : Penyidik Polri...................

..................Wib......Pukul ...... FORMAT BERITA ACARA .. Tersangka / Keluarganya .....Nip……………………….... 26..42 Pada hari ini ....... Satu lembar Surat Perintah Pelepasan tersangka ini diserahkan kepada tersangka / keluarganya.. ............. Yang Menerima.... ............... Yang Menyerahkan ………………………………………..................…………..... tanggal ...............................

......………………………………… ………………….............. tanggal .......……………………………………… : ……………....................................................................Nip…………………......................... Pol.....Pada hari ini .......... UndangUndang Nomor : .. ………………….....KAP/ .. Dalam perkara tindak pidana dibidang ...43 26............. ------------------------------------------Pangkat ……………...................................................……………………………………….............. FORMAT BERITA ACARA PELEPASAN TERSANGKA KOP DEPARTEMEN / INSTANSI PRO JUSTITIA BERITA ACARA PELEPASAN TERSANGKA ----------.....Dari hasil pemeriksaan tersangka bahwa terhadap perkaranya …………………… (tidak cukup bukti / peristiwa tersebut bukan tindak pidana / peristiwa dihentikan penyidikannya demi hukum / tersangka kooperatif dan tidak akan melarikan diri serta sanggup atau bersedia datang kembali untuk dilakukan pemeriksaan)* oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil ……………………………. No....Wib........... tanggal ........................... : ................... Nama Pangkat/Nip Jabatan Nama Pangkat/Nip Jabatan : : : : : : …………………............. bulan ……………..... 2......... : …………….............……………………………... 3.....………………………………… ………………….................... Telah melepaskan seorang Tersangka :---------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/Tgl................. ----------------------------------------------------------------------------------------------/ Demikianlah ..........………………………………....................................................... ...... tanggal .........................………………………………… Masing-masing bertugas dikantor yang sama..................... 2......................………………………………………… : ……………........................... Surat Kepala Kepolisian ............................... berdasarkan : ------------------------------------------------------------1.......... : ……………..... Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat : ……………...................……………………………….. sebagaimana dimaksud dalam Pasal . Tahun ………....……………………………………… : ……………......................................................................................... Saya : --------------------------------------------------------------............ --------------------------Uraian singkat jalannya pelepasan tangkapan adalah sebagai berikut :-----------------------------------------------------------........... setelah PPNS dan Tersangka menandatangani Berita Acara ini kemudian tersangka dikembalikan kepada keluarganya. tentang ..............………………………………… …………………. Surat Perintah Penangkapan No.. perihal Penyerahan atas nama Tersangka .........………………………………… …………………...……………………………....… Tanggal …..............(pada Departemen / Instansi) dan menjelaskan kepada Tersangka untuk bersedia datang bila diperlukan keterangannya................ pukul : ……...................................................... Jabatan selaku Penyidik Pegawai Negeri Sipil dari kantor tersebut di atas bersama-sama dengan : --------------------------------------------------------------------------------------1......................Pol..................................……………………………………… : ……………..................... Tahun ..... Berita Acara Serah Terima Tersangka atas nama ....................: SP.........................

) bulan ………….Demikianlah Berita Acara Pelepasan Tersangka ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan... Penyidik Pegawai Negeri Sipil …...... 27. Tahun 2000 ………….... ……………Nip………………. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tersangka …………………………….… pada tanggal ……(………........ )* Alasan pelepasan pilih salah satu.. FORMAT SURAT PERMINTAAN .44 ------.. .……………………………. kemudian ditutup dan ditandatangani di ……..

........................ / 5... Pasal .... Dari hasil pemeriksaan tersangka diperoleh bukti yang cukup bahwa tersangka diduga telah melakukan tindak pidana yang dapat dilakukan penahanan......... ............ Dasar : a..... 3.... ……………………. Laporan Kemajuan Nomor : .. tanggal ................... 1............… 4....... tentang.. Laporan Kejadian Nomor : .... Undang-Undang Nomor : .. b. merusak atau menghilangkan barang bukti dan atau mengulangi tindak pidana.......... Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: .p. ............... Surat Perintah Penyidikan Nomor : .... tahun .................... Pasal 7 ayat (2).............. tanggal ... Kepada Yth.. d..... di ………………… U............ KEPALA KEPOLISIAN . : …………………………… : …………………………… : …………………………..……tahun…………Tentang…........................ sebagaimana dimaksud dalam Pasal ………… Undang-undang Nomor : ....................... Nomor Klasifikasi Lampiran Perihal Jakarta.... FORMAT SURAT PERMINTAAN BANTUAN PENAHANAN KOP DEPARTEMEN / INSTANSI Jl......... bersama ini dilampirkan : a............ Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia.... ……………………………............ Pasal 21 dan Pasal 107 ayat (1) KUHAP. Pasal 20.. tanggal ... Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat Tinggal : : : : : : : …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Dalam perkara tindak pidana …………………...... Karena tersangka dikhawatirkan akan melarikan diri................. Pasal 6 ayat (1) b... c.............. Demikian ….... Sebagai bahan pertimbangan.......................... tanggal ... c............. diminta bantuan Ka untuk melakukan penahanan terhadap tersangka atas nama : Nama Tempat/Tgl.... 2....................... : Permintaan bantuan penahanan..... b............45 27...............................

.................. ........ ...................................... ................ 28..... Nrp....... FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN ............ .................. KEPALA KEPOLISIAN ................................46 5................ 2... 1.............................. Demikian untuk menjadi maklum dan mengharap khabar hasilnya.... Selaku Penyidik Tembusan : ...... .......................

..................................................................... tahun ........................... perihal permintaan bantuan penahanan.............. (Apabila permintaan disetujui) penahanan dilaksanakan selama 20 (dua puluh) hari terhitung mulai tanggal .......................... 4.............................. dengan ini diberitahukan bahwa setelah mempelajari surat permintaan bantuan tersebut beserta lampirannya bahwa tersangka atas nama : Nama Tempat/Tgl...... Perihal : Pemberitahuan permintaan bantuan penahanan....... dalam perkara tindak pidana di bidang ……….......... Jalan................................. ................... s / d tanggal .............................. 1.............................................................................................................................................................................. : ..................... ...............................................................47 28........................………………………........... : .................... ..................................... Pol : .... 1........... tanggal ................. PPNS ……………… 29.. Rujukan surat Dir / Ka ................ 2...................................................................................................................................................... Kepada Yth............................... UndangUndang Nomor..... sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……............... Demikian untuk menjadi maklum................... : ............ : ............................p............................. 2................... : .... Jalan .......... Lampiran :................................................ Jakarta....................... KEPALA KEPOLISIAN ………………… Selaku Penyidik Tembusan : ……………………………………… ……………....... KEPALA INSTANSI .................................(pada Dept/Inst) Nomor : ........................ : .............................................................................................. No.... FORMAT SURAT PERINTAH .................................................................................. Klasifikasi : ........................................................................................................... Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat Tinggal : ......... U................................... Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas.......... dapat dilakukan / tidak dapat dilakukan bantuan penahanan 3............................. Kesatuan atas Polri......Nrp…………………........... FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN PERMINTAAN BANTUAN PENAHANAN KEPOLISIAN ....... di ............................ menempatkan tersangka di Rumah Tahanan Negara ......

. Pangkat : ........ FORMAT SURAT PERINTAH PENAHANAN KEPOLISIAN .. Dikeluarkan di : ....................................………………………….................. pada tanggal : ..... … …………………………………………............ Segera melaporkan pelaksanaannya dan membuat Berita Acara Penahanan.................................................… Rumus Sidik Jari : ……………………… KEPALA KEPOLISIAN ... Register Kejahatan/ Pelanggaran : No……………...…………… Pertimbangan : bahwa dalam rangka pemberian bantuan penahanan kepada PPNS yang berdasarkan hasil pemeriksaannya terhadap tersangka telah diperoleh bukti yang cukup untuk dilakukan penahanan dan dikhawatirkan akan melarikan diri............................. Pasal 7 ayat (1) huruf d............ merusak atau menghilangkan barang bukti dan atau mengulangi tindak pidana...……….......... Pasal 107 ayat (1) KUHAP.............. Surat Direktur / Ka .. tanggal .………………………............ tentang .................… …………………………………………….......................................………………………….............................. Nama : ................Nrp........ 3......................... Selaku Penyidik ....... FORMAT BERITA .... DIPERINTAHKAN Kepada : 1.................. Pasal 19 ayat (1)........... sebagaimana dimaksud dalam Pasal ... Pangkat : ........... s...…………....... Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia.. … ……………………………………………... Menempatkan Tersangka di Rumah Tahanan Negara.. Undang-Undang Nomor ...……………………………… ……………………………………………...... ...... di jalan ……… untuk selama 20 (dua puluh) hari terhitung mulai tanggal .......................................……………………………… …………………………………………….......................................... ............................. 2.. Pasal 21...... tahun .... Untuk : 1..............…… Register Tahanan : No……………….................................................... ......... ..... Nrp........................................ 32........... Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat Tinggal : : : : : : : …………………………………................... Pasal 20............... ....... Pasal 24 ayat (1).....…..... perihal permintaan bantuan penahanan atas nama Tersangka ............. 3...... (pada Dept/Inst) Nomor : ..... 3........................... Melakukan penahanan terhadap Tersangka : Nama Tempat/Tgl............HAN/ …….............. Nrp.................... 2.... FORMAT BERITA ACARA PENAHANAN 30......... Jabatan........... PRO JUSTITIA SURAT PERINTAH PENAHANAN Nomor : SP........................... Dasar : 1............. Nama : .......... 2............................... Nrp..………………………………… yang berdasarkan bukti yang cukup diduga keras telah melakukan tindak pidana di bidang ................................... Jabatan............................. Jabatan.... ...........………………………….....................48 29...…… ……………………………………............ S e l e s a i........ Pangkat : .... tanggal .......... maka perlu dikeluarkan surat perintah ini... Nama : ...............d..

................... tahun 2000 ................... Pangkat : ........................-Nama : ......................Adapun jalannya pelaksanaan penahanan adalah sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------------............................ ....................................... untuk selama 20 (dua puluh) hari terhitung mulai tanggal ........................ sebagaimana dimaksud dalam Pasal......................................................... tanggal ........... Nrp.................................................. ------------------------------------------------------Menempatkan tersangka di Rumah Tahanan Negara................... : ............................................................................ PRO JUSTITIA BERITA ACARA PENAHANAN ----------.........Surat Perintah Penahanan No.......HAN/ .. ...................................................................------------------------------------------------------------------.... Telah melakukan Penahanan terhadap tersangka :----------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/Tgl........................ Nrp...................... tahun 2000 ........................... Wib..................................---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------............................. .... Tersangka ... : .............................................-Nama : ......................... Undang-undang No..----------------------------------------------Tersangka ............................... FORMAT BERITA ACARA PENAHANAN KEPOLISIAN .................................................... Nama : ......... 2... Nrp......-- Masing-masing dari kantor yang sama berdasarkan :------------------------------------------------------------------------------------------------------............... ......... : ...................................................................... Jabatan selaku Penyidik.....................................................................................49 30.......................................................... : ...... Saya : --------------------------------------------------------------------------------.......................................... Pangkat : ...................................................... di Jl........................................................................ ............................................................................................... ................................................................................ Pangkat : .......................tentang ............................................ Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat Tinggal : ...................................... 3.......................................Demikianlah Berita Acara Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan....................................... Keadaan kesehatan / fisik dan mental tersangka sebelum dimasukan kedalam ruang tahanan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani....................................................... : SP..... Penyidik ..................................... Jabatan selaku Penyidik dari kantor tersebut di atas........................ ..................................................... : ........... -----------------------------------------------------------Pangkat ........ (agar diuraikan)...................................................................................... ............. pukul : ....... Jabatan selaku Penyidik. An....... pada tanggal ............Pada hari ini .................... ----------........ bersama-sama dengan : 1. : ........................... sampai dengan tanggal ............................... bulan ..... tahun ................................................................................ kemudian ditutup dan ditandatangani di ................... Tanggal ...Pol.............................................. Nrp. FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN …… ........................................... Nrp... Jabatan selaku Penyidik................................... Berdasarkan bukti yang cukup diduga keras telah melakukan tindak pidana dibidang.................................................... 31......................

.............. Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat : .... saudara... No. Perihal : Pemberitahuan penahanan kepada keluarga tersangka ...................... 2........... : ......................................... Penahanan dilaksanakan di Rumah Tahanan Negara ............... 1.................................................................... Bersama ini pula terlampir Surat Perintah Penahanan atas nama tersangka .............. : ......................... ............. selama 20 (dua puluh) hari terhitung mulai pada hari ..................... Tahun ............ Bersama ini diberitahukan bahwa keluarga/suami/istri /anak/adik/kakak/ .............. sampai dengan hari .......... ............................ 32........................................…………… Jalan ........................ Undang-undang No.......................... di ............................ Selaku Penyidik Tembusan : 1... 3................................... : ......................... Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih........................................ FORMAT SURAT PERMINTAAN .............................................. . .......................................................... Jalan ........ Kepada Yth...... tanggal ......................................................................................................... Lampiran : ............................................................................................ tanggal ... : ............................................................................................................................................................. Jakarta............................ atas nama : Nama Tempat/Tgl......... : . Klasifikasi : ......................................50 31.. ... Ditjen / Badan / instansi ............ Saudara / i ............... 2............................................. KEPALA KEPOLISIAN ........................ Pol : ....... ................. telah dilakukan penahanan atas permintaan PPNS .................... ............. ............................. Jl.................. tentang .......... FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN PENAHANAN KEPADA KELUARGA TERSANGKA KEPOLISIAN ………................... dengan alasan karena dari hasil pemeriksaan diperoleh bukti yang cukup sebagai tersangka dan diduga keras telah melakukan tindak pidana sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....................................... Nrp............................................ 4........................ ................................... : ... .........................

................... 2......... sebagaimana dimaksud dalam Pasal ………… Undang-undang No............. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor .............. Laporan Kejadian Nomor ......... (pada Dept/Inst) Nomor : ........................ ……………………………. tanggal ........ 4.. 1......... KEPALA KEPOLISIAN . FORMAT SURAT PERMINTAAN BANTUAN PERPANJANGAN PENAHANAN KOP DEPARTEMEN / INSTANSI Jl.... c............... Surat Direktur / Ka ....................... tanggal .....51 32......................... Tahun ... Surat Perintah Penyidikan Nomor .. 5....… tentang….. Bersama ini diberitahukan bahwa waktu penahanan tersangka atas nama : Nama Tempat/Tgl................... Undang-undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia.......... sehingga perlu perpenjangan penahanan guna penyelesaian penyidikannya dalam perkara tindak pidana …………….. Pasal .... Penahanan terhadap tersangka dilaksanakan di Rumah Tahanan Negara ...... Kepada Yth............... . tentang........... c.............. Laporan Kemajuan Nomor :...... Sehubungan dengan hal tersebut diminta bantuannya untuk melakukan perpanjangan penahanan selama 40 (empat puluh) hari terhitung mulai tanggal . sampai dengan tanggal ........................ Sebagai bahan pertimbangan. . Pasal 6 ayat (1) b. Jakarta....................... d. tanggal ................. b.................. Nomor Klasifikasi Lampiran Perihal : …………………………… : …………………………… : ………………………….......... Pasal 7 ayat (2).. /6............. tanggal ... Tahun ... .............. d......... di ………………… U.... tanggal . Dasar : a................ perihal permintaan bantuan penahanan atas nama Tersangka .......... Pasal 24 ayat (2) dan Pasal 107 ayat (1) KUHAP............ Undang-undang Nomor : ... …………………….......... Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat Tinggal : : : : : : : …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… akan segera berakhir dan pemeriksaan belum selesai..... 3..... : Permintaan bantuan perpanjangan penahanan....... Demikian ….. jalan .... bersama ini dilampirkan : a..p... b.

........ 2.. KEPALA KEPOLISIAN ................................. .......................................... .........................52 6..... FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN ...................... 33.. Selaku Penyidik Tembusan : .............. . ................................ ... 1........... Demikian untuk menjadi maklum dan mohon khabar hasilnya..... Nrp..............................

................. menempatkan tersangka di Rumah Tahanan Negara .. dengan ini diberitahukan bahwa setelah mempelajari surat permintaan bantuan tersebut beserta lampirannya bahwa tersangka atas nama : Nama Tempat/Tgl................................................. perihal permintaan bantuan perpanjangan penahanan............ Jakarta.. (pada Dept/Inst) Nomor : ................................. 34..p.................................................................................. : .......... : .............. Rujukan surat Dir / Ka ................................ Pol : ..... KEPALA KEPOLISIAN ………………… Selaku Penyidik Tembusan : ……………………………………… ……………......... Klasifikasi : ...... Kepada Yth... 2........................... (Apabila permintaan disetujui) perpanjangan penahanan dilaksanakan selama 40 (empat puluh) hari terhitung mulai tanggal .............Nrp…………………....................... Jalan ........................................... U........................................... dalam perkara tindak pidana di bidang ……….................... 1................................... ……………………….. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas................................ 2....... 4................................................ : ..... Lampiran :........ Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat : .................................................... : ........................... ... .. : .......... FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN PERMINTAAN PERPANJANGAN PENAHANAN KEPOLISIAN ..... .... : ........ dapat dilakukan / tidak dapat dilakukan bantuan perpanjangan penahanan 3....…………… Jalan.......... Perihal : Pemberitahuan permintaan perpanjangan penahanan...................................................... FORMAT SURAT PERMINTAAN ...................................... Tahun ......................................................................... Demikian untuk menjadi maklum......... Undangundang Nomor.................................................................................................. di ........................... …………………………… No........... .. Kesatuan atas Polri....... 1............... KEPALA INSTANSI ............... tanggal ...................... s / d tanggal .........53 33.......................................... sebagaimana dimaksud dalam Pasal …….................

..................................Pol........... Sp.. : .............. Sebagai .. atas nama tersangka ………… Surat Direktur / Ka .................. ............. FORMAT SURAT PERMINTAAN PERPANJANGAN PENAHANAN KEPADA JPU KEPOLISIAN .............. 3........... tanggal …………………........... Pasal 6 ayat (1) b.Pol. perihal permintaan bantuan penahanan atas nama Tersangka ..p.... …………………………… No.................. Surat Perintah Penahanan No..…………… Jalan.... sehingga perlu perpenjangan penahanan guna penyelesaian penyidikannya dalam perkara tindak pidana …………….......: .......................... sebagaimana dimaksud dalam Pasal ………… Undang-undang No........ 1..... (pada Dept/Inst) Nomor : ........ U... / 4.. Pol Klasifikasi Lampiran Perihal Jakarta...... Rujukan : a......................… tentang…...... di .. Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat Tinggal : : : : : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… akan segera berakhir dan pemeriksaan belum selesai....................................... Bersama ini diberitahukan bahwa waktu penahanan tersangka atas nama : Nama Tempat/Tgl. Pasal 24 ayat (2) dan Pasal 107 ayat (1) KUHAP... Laporan Kejadian Nomor : LK/ …………….. KEPALA KEJAKSAAN NEGERI ..............: B/ …… tanggal …...HAN/ ……… tanggal ……………... f.......................... : Permintaan perpanjangan Penahanan atas nama .......................... Tahun ... Sehubungan dengan hal tersebut diminta bantuannya untuk melakukan perpanjangan penahanan selama 40 (empat puluh) hari terhitung mulai tanggal . .............. e....54 34. c.. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan (SPDP) No........ : .................... . Pasal 7 ayat (2)................................... b...... sampai dengan tanggal ......................... d....... Undang-undang No......................................... tanggal .... ........ : .... 2.... Kepada Yth. 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara RI.

. bersama ini dilampirkan : a....... tanggal ........55 4........... Laporan Kemajuan Nomor : ................ FORMAT SURAT PERINTAH .... g.. Surat Permintaan Bantuan Perpanjangan Penahanan dari PPNS.. Laporan Kejadian Nomor . b. tanggal .... d... 35......... e..... tanggal .. Surat Perintah Penyidikan Nomor ............ Kesatuan atas Polri. ………………………................................. c..........Nrp…………………....... 2....................... Sebagai bahan pertimbangan... f...... Surat Perintah Penahanan. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor .. Demikian untuk menjadi maklum. KEPALA KEPOLISIAN ………………… Selaku Penyidik Tembusan : 1. tanggal ....... ……………………………………… ……………... Berita Acara Penahanan..... 5......... .....

......... 2.... Nrp.......................... sampai dengan tanggal ...........: SP. 2.... Pangkat :...... namun pemeriksaan belum selesai dan perlu memperpanjang waktu penahanan......... Pasal 7 ayat (1) huruf d.HAN / ....... Surat Perintah Penahanan No..…… : ……………………………………………………………………………............ . Pasal 24 ayat (1) dan (2)..... Tahun .. Pangkat :. Melakukan perpanjangan penahanan terhadap Tersangka : Nama Tempat/Tgl...... Pasal 20.............. : …………………………………………………………………………...... tentang .. perihal Permohonan perpanjangan penahanan atas nama Tersangka ............................................................................ Dasar : 1. ........................ Nama :... 3............................... Pangkat :....... atas nama tersangka ........ 2.................... 3.......... maka perlu mengeluarkan Surat Perintah ini.. Menempatkan tersangka di : Rumah Tahanan Negara ............... perihal permohonan bantuan perpanjangan penahanan........ tanggal .. tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia.. Lahir Jenis kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat : ……………………………………………………………………….............. 6. Nrp................ tanggal .......................................: .......... DIPERI NTAHKAN Kepada : 1.56 35.................. Segera . Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002........... PRO JUSTITIA SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENAHANAN Nomor : SPP. atas nama Tersangka .... Nomor :...... dalam hal waktu penahanan tersangka yang akan segera berakhir....... FORMAT SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENAHANAN KEPOLISIAN .. Pol................................. .... Surat Kepala Kepolisian....................... : …………………………………………………………………………........... a / .................... Pasal 22..................... 5.......................... No..... Pasal 107 KUHAP..HAN/ .................... Untuk : 1...................... Jabatan : ........ Nama :............................................Pol............... untuk selama 40 (empat puluh) hari terhitung mulai tanggal .......................... tanggal.......................................... 4................. Jabatan : ..... Surat Perpanjangan Penahanan dari Kepala Kejaksaan ..... . Surat Direktur / Ka .... Nrp... di Jalan ..... Pasal 11.... Undang-undang Nomor ......... tanggal ... : ………………………………………………………………………….......................................... Jabatan : ........................ Nama :............ (Dept/Inst) Nomor :.. Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan bantuan penyidikan kepada PPNS ....................................... / 3.…… : ……………………………………………………………………………... Pasal 21...… : …………………………………………………………………………................................................. dalam perkara tindak pidana di bidang ..... sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...............................

......................................…… Register Tahanan : No……………….... ......... Selaku Penyidik Register Kejahatan/ Pelanggaran : No……………...... Dikeluarkan di : ............. Segera melaporkan pelaksanaannya dan membuat Berita Acara Perpanjangan Penahanan.............. FORMAT BERITA ACARA ................57 3........ pada tanggal : ................. ................................. Nrp............ KEPALA KEPOLISIAN ......… Rumus Sidik Jari : ……………………… ... S e l e s a i.... .................................................. 36.............

...........-----------------------------------Menempatkan tersangka di Rumah Tahanan Negara .................... ...................a........................................................ atas nama Tersangka .............................................................................................................. PRO JUSTITIA BERITA ACARA PERPANJANGAN PENAHANAN ---------......................... maka dibuatkan Surat Perintah Perpanjangan Penahanan serta dibuatkan Berita Acara Perpanjangan Penahanan............................) bulan ................................................................... atas nama Tersangka ....... FORMAT BERITA ACARA PERPANJANGAN PENAHANAN KEPOLISIAN .... Pangkat : ............................. perihal Permohonan Bantuan Perpanjangan Penahanan............................. ----------..... Kewarganegaraan : ......................... tahun 2000 ...................................................................................................................Keadaan kesehatan / fisik dan mental tersangka saat diperpanjang masa penahanan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani....... Jenis Kelamin : ..................................... Lahir : ..... Pangkat : ... ------------------------------------------------Pangkat .......................... ( ................ 4. Nama : ..................................................... ....................... Tanggal . 2............. Nomor : ............................... sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... Pekerjaan : ............................................................................... -------------------------------- Telah melakukan Perpanjangan Penahanan terhadap tersangka : ------------------------------------------------------------------Nama : ................................. ----------------------------------------------------------------Surat Kepala Kepolisian........ Nrp................................... Tahun .............................................. Jabatan : .................................. 2...................Adapun jalannya pelaksanaan perpanjangan penahanan adalah sebagai berikut : --------------------------------------------.......................................... sampai dengan tanggal .......... ......... 3........................ : SPP..... Dalam perkara tindak pidana di bidang .......... pukul : ............. Nrp.............HAN/ .. 2. di Jl......................................................tentang .. : ............................................................................. bersama-sama dengan : 1................................. tanggal ........... Agama : .................. No.................. Saya : ---------------------------------------------------------------.................. Masing-masing dari kantor yang sama berdasarkan :------------------------------------------------------------------------------------1............................... kemudian diajukan Perpanjangan Penahanan dan setelah keluar Penetapan Perpanjangan Penahanan........ Pol............................... tanggal.......................... Nrp... tanggal..------------------------------------------Surat Perpanjangan Penahanan dari Kepala Kejaksaan .... Nrp.......................................... .............. Tersangka ....... Undangundang Nomor : ...............................................--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/ Demikianlah .. (pada Dept/Inst) Nomor :... Pangkat : .-------------------------------------------.. Nama : ................................................. Pol.......... Wib.. Jabatan selaku Penyidik dari kantor tersebut di atas.. Surat Direktur/Ka ......... ............................................................ ---------------------Surat Perintah Perpanjangan Penahanan No.......................................................... Jabatan : ................................................. Tempat/Tgl........ Alamat Tinggal : .....Sehubungan dengan masa penahanan tersangka akan berakhir sedangkan proses penyidikannya belum selesai......................... perihal Permohonan Perpanjangan Penahanan An.................................58 36...................... Nama : .................................................. ......................................... Jabatan : ..................... tanggal ........................ Untuk selama 40 (empat puluh) hari terhitung mulai tanggal .......................................................Pada hari ini ............................

............... ........................... kemudian ditutup dan ditandatangani di ....... 37..... Nrp...Demikianlah Berita Acara Perpanjangan Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan.................. .................................... Penyidik .....---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tersangka ...................... FORMAT PEMBERITAHUAN …… .................... pada hari dan tanggal tersebut di atas tahun 2000 ........59 ----------.......

............... Kepada Yth............. tanggal ..................................... Bersama ini pula terlampir Surat Ketetapan Perpanjangan Penahanan dari Kejaksaan Negeri ...................................... Alamat : ........................... Nrp............................................ Selaku Penyidik Tembusan : 1.................. dengan alasan karena dari hasil pemeriksaan belum selesia dan untuk kepentingan penyidikan kasus tindak pidana sebagaimana dimaksud dalam Pasal . ....................................... ............... 3................. ............... Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.. Pol : ....................... saudara.......... di . Tahun ................................................... Jalan ......................................................................................................... Jenis Kelamin : .............. dan Surat Perintah Perpanjangan Penahanan atas nama tersangka ..................................................... Ditjen / Badan / instansi ................................. Klasifikasi : ............................. Kewarganegaraan : ..................................................................................................... 4................................................ Lampiran : ... .. Lahir : ... Bersama ini diberitahukan bahwa keluarga / suami / istri / anak / adik / kakak / .......................................... Perihal : Pemberitahuan perpanjangan penahanan Kepada keluarga tersangka ..... Tempat/Tgl........ telah dilakukan perpanjangan penahanan atas permintaan PPNS .............. 2 .... atas nama : Nama : .......................... 38.................... ......................... Jl................................................................ Jakarta..................................... Saudara / i ........... tentang ............. 2........... ............ KEPALA KEPOLISIAN ..............…………… Jalan .................. No.............60 37....................................................... Agama : ...................................... ...... tanggal ......................... ................................. 1............ FORMAT PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN PENAHANAN KPD KEL TERSANGKA KEPOLISIAN ……….... selama 40 (empat puluh) hari terhitung mulai pada hari ... Pekerjaan : .............................................. Undang-undang No........................................... ... FORMAT SURAT PERMINTAAN ….. Penahanan dilaksanakan di Rumah Tahanan Negara ................................................................................................. sampai dengan hari ........................................................

... bersama ini dilampirkan : a. Pasal 7 ayat (2)......61 38...... ........ sampai dengan tanggal ........ jalan ......... 3..... Surat Perintah Penyidikan Nomor . ……………………………......p................. Pasal 29 ayat (1)........ KEPALA KEPOLISIAN ... Tahun ...... Sehubungan dengan hal tersebut diminta bantuannya untuk melakukan perpanjangan penahanan lanjutan selama 30 (tiga puluh) hari terhitung mulai tanggal .. Undang-undang Nomor : ..... Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor ... : Permintaan bantuan perpanjangan Penahanan lanjutan. Perpanjangan Penahanan Lanjutan terhadap tersangka dilaksanakan di Rumah Tahanan Negara .. Sebagai bahan pertimbangan... Nomor Klasifikasi Lampiran Perihal Jakarta... Laporan Kejadian Nomor ..... 2... c.... Surat ….. 4...... di ………………… U.... tanggal .... tanggal ....... b.................. 5......... Surat Ketetapan Perpanjangan Penahanan dari Kepala Kejaksaan Negeri ................… tentang….......... ayat (2).......................... / e...... Undang-undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia...... b.. 1.... Pasal .......... : …………………………… : …………………………… : ………………………….... Pasal 6 ayat (1) b.. .. Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat Tinggal : : : : : : : …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… akan segera berakhir dan pemeriksaan belum selesai....................... Dasar : a........ tanggal ....... Tahun .... …………………….... Kepada Yth. d................. tentang. ........ sebagaimana dimaksud dalam Pasal ………… Undang-undang No...... sehingga perlu perpenjangan penahanan lanjutan guna penyelesaian penyidikannya dalam perkara tindak pidana ……………. c... Bersama ini diberitahukan bahwa waktu perpanjangan penahanan tersangka atas nama : Nama Tempat/Tgl........ FORMAT SURAT PERMINTAAN PERPANJANGAN PENAHANAN LANJUTAN KEPADA POLRI KOP DEPARTEMEN / INSTANSI Jl... ayat (3) huruf a dan Pasal 107 ayat (1) KUHAP.......

.. Penyidik Pegawai Negeri Sipil ……………..…. Demikian untuk menjadi maklum dan mohon khabar hasilnya..... Berita Acara Perpanjangan Penahanan..... tanggal .... 39...... f.............. 6. ………………... ………………………. ………………………. Laporan Kemajuan Nomor :..62 e..... FORMAT SURAT …… .……………..... 2.. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan.. Tembusan : 1....... g..... …………Nip..

............................................ 4....... Kepada Yth. 1............................. (Apabila permintaan disetujui) perpanjangan penahanan lanjutan dilaksanakan selama 30 (tiga puluh) hari terhitung mulai tanggal .............. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas..................... FORMAT SURAT …… ................................................................... dengan ini diberitahukan bahwa setelah mempelajari surat permintaan bantuan tersebut beserta lampirannya bahwa tersangka atas nama : Nama Tempat/Tgl............. tanggal ... 2..................................................... Demikian untuk menjadi maklum................. Lampiran :...... sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……................................................................ s / d tanggal ... Kesatuan atas Polri..................63 39......................................................... 2............... Perihal : Pemberitahuan permintaan perpanjangan penahanan lanjutan................................. ....... dalam perkara tindak pidana di bidang ………......................................................... : ........... KEPALA INSTANSI ........... Tahun ... Klasifikasi : .............. dapat dilakukan / tidak dapat dilakukan bantuan perpanjangan penahanan lanjutan......... perihal permintaan bantuan perpanjangan penahanan lanjutan............ Jalan ......... Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat : ..................Nrp………………….. di ................ U..…………… Jalan.......................... ………………………... No............................................................................. 3........................ : ....... : ......... 1......... …………………………… Jakarta............................................................................. .............. : ................................... 40. KEPALA KEPOLISIAN ………………… Selaku Penyidik Tembusan : ……………………………………… ……………..........p........................... : ...................... FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN PERMINTAAN PERPANJANGAN PENAHANAN LANJUTAN KEPADA PPNS KEPOLISIAN .. Rujukan surat Dir/Ka ................................................... Undangundang Nomor...... menempatkan tersangka di Rumah Tahanan Negara ...... .............. : .................................................. Pol : ................ (pada Dept/Inst) Nomor : ...............

........ .............… tentang….......... : ........ Tahun ..................... (pada Dept/Inst) Nomor : ........................... sehingga perlu perpenjangan penahanan lanjutan guna penyelesaian penyidikannya dalam perkara tindak pidana ………… sebagaimana dimaksud dalam Pasal ………… Undang-Undang No. ....p... ayat (3) huruf a dan Pasal 107 ayat (1) KUHAP......... FORMAT SURAT PERMINTAAAN PERPANJANGAN PENAHANAN LANJUTAN KEPADA KETUA PENGADILAN NEGERI KEPOLISIAN ...... Sehubungan . d.......... : .. b...... …………………………… No... Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan (SPDP) No. perihal permintaan bantuan perpanjangan penahanan atas nama Tersangka …............... . / 3. Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat Tinggal : : : : : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… akan segera berakhir dan pemeriksaan belum selesai........... f.: ......... Undang-undang No........ : ......…………… Jalan........ Rujukan : a................... Sp.......Pol.....HAN/ ……… tanggal ……. tanggal …………………...................... Kepada Yth. Pol Klasifikasi Lampiran Perihal Jakarta.......Pol...... Laporan Kejadian Nomor : LK/ ……………...64 40.. tanggal ......... KETUA PENGADILAN NEGERI .... 1.......................................... U... ............... Surat Perintah Perpanjangan Penahanan No...................: B/ ………………… tanggal ……………………... Bersama ini diberitahukan bahwa waktu penahanan tersangka atas nama : Nama Tempat/Tgl........ Pasal 29 ayat (1)............. Pasal 6 ayat (1) b............ e....... atas nama tersangka ………… Surat Direktur/Ka ......... ayat (2)..... c...... 2............ Pasal 7 ayat (2).......................... : Permintaan perpanjangan Penahanan lanjutan atas nama .... 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara RI.. di ....

65

3.

Sehubungan dengan hal tersebut diminta bantuannya untuk melakukan perpanjangan
penahanan lanjutan selama 30 (tiga puluh) hari terhitung mulai tanggal ..... sampai
dengan tanggal ..........................

4.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :
a.
b.
c.
d.
f.
g.
h.
i.

5.

Laporan Kejadian Nomor ..................... tanggal ............................;
Surat Perintah Penyidikan Nomor .................. tanggal ............................;
Surat Permintaan Bantuan Perpanjangan Penahanan Lanjutan dari PPNS;
Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor ........... tanggal .............;
Surat Ketetapan Perpanjangan Penahanan dari Kepala Kejaksaan Negeri;
Surat Perintah Perpanjangan Penahanan;
Berita Acara Perpanjangan Penahanan;
Laporan Kemajuan Nomor : .......................... tanggal ............................

Demikian untuk menjadi maklum.
KEPALA KEPOLISIAN …………………
Selaku Penyidik

Tembusan :

………………………………………
……………..Nrp………………….

1. Kesatuan atas Polri.
2. ……………………….

41. FORMAT SURAT ……

66
41. FORMAT SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PANAHANAN LANJUTAN
KEPOLISIAN ...........................
..................................................
PRO JUSTITIA

SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENAHANAN LANJUTAN
Nomor : SPP.HAN / ....... a / ....................................
Pertimbangan

:

Dasar

:

bahwa untuk kepentingan bantuan penyidikan kepada PPNS ....... dalam hal waktu perpanjangan
penahanan tersangka yang akan segera berakhir, namun pemeriksaan belum selesai dan perlu
memperpanjang waktu perpanjangan penahanan lanjutan, maka perlu mengeluarkan Surat
Perintah ini.
1. Pasal 6 ayat (1) b, Pasal 7 ayat (2), Pasal 29 ayat (1), ayat (2), ayat (3) huruf a dan Pasal
107 ayat (1) KUHAP;
2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002, tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
3. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan No.Pol.: SP.HAN/ ........................, tanggal
.........................., atas nama tersangka ...................................................................;
4. Surat Direktur / Ka .................... (Dept/Inst) Nomor :................................., tanggal ............,
perihal permohonan bantuan perpanjangan penahanan lanjutan;
5. Surat Kepala Kepolisian........... No. Pol.: ...................... tanggal........... perihal Permohonan
perpanjangan penahanan lanjutan atas nama Tersangka..........................;
6. Surat Ketetapan Perpanjangan Penahanan Lanjutan dari Ketua Pengadilan Negeri ..............
Nomor : .............., tanggal ............... atas nama Tersangka ..................................................
DIPERI NTAHKAN

Kepada

:

1.
2.
3.

Nama :................... Pangkat :............. Nrp...................... Jabatan : ........................................
Nama :................... Pangkat :............. Nrp...................... Jabatan : ........................................
Nama :................... Pangkat :............. Nrp...................... Jabatan : ........................................

Untuk

:

1.

Melakukan perpanjangan penahanan lanjutan terhadap Tersangka :
Nama
: ………………………………………………………………………..……
Tempat/Tgl. Lahir
: ……………………………………………………………………………..
Jenis kelamin
: …………………………………………………………………………..…
Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………..
Agama
: ………………………………………………………………………….……
Pekerjaan
: ……………………………………………………………………………..
Alamat
: …………………………………………………………………………....
dalam perkara tindak pidana di bidang ..................... sebagaimana dimaksud dalam Pasal
........ Undang-undang Nomor ................ Tahun ........ tentang ............................................ ;

2.

Menempatkan tersangka di :
Rumah Tahanan Negara .............. di Jalan ............................. untuk selama 30 (tiga
puluh) hari terhitung mulai tanggal ......... sampai dengan tanggal ...................... ;

/ 3. Segera ......

67
3.

Segera melaporkan pelaksanaannya dan membuat Berita Acara Perpanjangan Penahanan
Lanjutan.

S e l e s a i.
Dikeluarkan di : .............................................
pada tanggal : .............................................
KEPALA KEPOLISIAN .......................
Selaku Penyidik
Register Kejahatan/
Pelanggaran
: No……………..……
Register Tahanan : No………………...…
Rumus Sidik Jari : ………………………

...............................................................
.................... Nrp. .................................

42. FORMAT BERITA ACARA …….

.................................................. Nomor : ..... Jenis Kelamin : ..................... atas nama Tersangka .... Nrp......................................................HAN...........................................-----------------------------------------Surat Ketetapan Perpanjangan Penahanan Lanjutan dari Ketua Pengadilan Negeri . Saya : ---------------------------------------------------------------.............................. ............ Jabatan : ........ 3................... 2....... Tempat/Tgl................................................................... ------------------------------- Telah melakukan Perpanjangan Penahanan Lanjutan terhadap tersangka : -----------------------------------------------------Nama : ..................... pukul : ...... bersama-sama dengan : 1................ Jabatan selaku Penyidik dari kantor tersebut di atas.......................................................... FORMAT BERITA ACARA PERPANJANGAN PENAHANAN LANJUTAN KEPOLISIAN . Pangkat : ........................ Surat Direktur/Ka ... Nrp............................................................ ................................ Masing-masing dari kantor yang sama berdasarkan :------------------------------------------------------------------------------------1..................................... Tahun .... Pangkat : ....................................................... PRO JUSTITIA BERITA ACARA PERPANJANGAN PENAHANAN LANJUTAN ---------............................................................ Pangkat : ..... Jabatan : ......... maka dibuatkan Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Lanjutan serta dibuatkan Berita Acara Perpanjangan Penahanan Lanjutan.......) bulan ........................................................................ ---------------------------------------Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Lanjutan No.................................... ....... tanggal ............68 42.. ---------------------------------------------------Surat Kepala Kepolisian No...................................LANJUT/ ....................... Lahir : ............................ tahun 2000 .................................................................................................. tanggal ............. Nrp. atas nama Tersangka ............ Nama : ..... sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....... tanggal............................................. ------------------------------------------------Pangkat .................... Pekerjaan : . : SPP........................................................ Nrp................................................................-----------------------------------Menempatkan tersangka di Rumah Tahanan Negara ................................... (pada Dept/Inst) Nomor :...................a ...................................... ...................Pada hari ini ........................................... Nama : . di Jl..........Adapun jalannya pelaksanaan perpanjangan penahanan lanjutan adalah sebagai berikut : --------------------------------....... Pol....................................................... --------------------------------------------------------------------------/ Keadaan ................................. Tanggal .................... Dalam perkara tindak pidana di bidang .... perihal Permohonan Perpanjangan Penahanan Lanjutan An........................................................ sampai dengan tanggal .... Jabatan : ................................... Undangundang Nomor : ...........Sehubungan dengan masa perpanjangan penahanan tersangka akan berakhir sedangkan proses penyidikannya belum selesai................................tentang ............................... . Agama : ........... 2............................................................................................ : .................................... Alamat Tinggal : .......................... Kewarganegaraan : ...................... Nama : ... ( ............. perihal Permohonan Bantuan Perpanjangan Penahanan Lanjutan... .... Tersangka ..... Pol............................. kemudian diajukan perpanjangan penahanan lanjutan dan setelah keluar Penetapan Perpanjangan Penahanan Lanjutan ............ Untuk selama 30 (tiga puluh) hari terhitung mulai tanggal .... 4.................... Wib... 2..... tanggal ......-------------------------------------------............................

.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------......... pada hari dan tanggal tersebut di atas tahun 2000 .Demikianlah Berita Acara Perpanjangan Penahanan Lanjutan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan............................................................ Penyidik .............--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tersangka .................... FORMAT SURAT …… ... kemudian ditutup dan ditandatangani di ............. ...........Keadaan kesehatan / fisik dan mental tersangka saat diperpanjang masa penahanan lanjutan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.................. 43....... Nrp.......69 ----------....... .........

........... Saudara / i ............................................................................................... atas nama : Nama : ....... sampai dengan hari .................. .... 2......................... tanggal ............... FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN PENAHANAN LANJUTAN KEPADA KELUARGA TERSANGKA KEPOLISIAN ………..................... Jenis Kelamin : .......... dengan alasan karena dari hasil pemeriksaan belum selesia dan untuk kepentingan penyidikan kasus tindak pidana sebagaimana dimaksud dalam Pasal .......................................................................................... selama 30 (tiga puluh) hari terhitung mulai pada hari ... Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih................. .................................................... Alamat : ................... 4......................... Tempat/Tgl........ Lahir : ............ Kepada Yth.......................Nrp…………………............................... Jl............................ di .. Lampiran : ............................. Klasifikasi : ........................................................................ FORMAT SURAT PERINTAH …............................................…………… Jalan ........................................ Perpanjangan Penahanan Lanjutan dilaksanakan di Rumah Tahanan Negara . Jalan . ………………………............ tanggal ...70 43................. Jakarta........ ........................... No....................... Ditjen / Badan / instansi ............................................. KEPALA KEPOLISIAN ………………… Selaku Penyidik Tembusan : 1...................... tentang ... Undang-undang No........................................................ ........... 3.. Tahun ...................................... saudara..... ……………………………………… ……………......................... Kewarganegaraan : ........... 1............................ Perihal : Pemberitahuan perpanjangan penahanan lanjutan kepada keluarga tersangka ... 44................................. telah dilakukan perpanjangan penahanan lanjutan atas permintaan PPNS ............................. 2.............................................. Pekerjaan : .... Pol : ......................................................... Bersama ini diberitahukan bahwa keluarga / suami / istri / anak / adik / kakak / ...................................................... Bersama ini pula terlampir Surat Ketetapan Perpanjangan Penahanan Lanjutan dari Ketua Pengadilan Negeri........................... Agama : .......... Kesatuan atas Polri................................. ............. dan Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Lanjutan atas nama tersangka .

.................... Dikeluarkan di pada tanggal Register Kejahatan/ Pelanggaran : No……………... tentang ..... Lahir : ………………………………………………………………....Pol... ...................... DIPERINTAHKAN Kepada : 1..........Han/ …....... dan Pasal 107 KUHAP.............. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia. di Rumah Tahanan Negara ...................... Nama : ........... Undang-undang Nomor ......... Untuk : 1............ Nrp...................................................... : 2........ : ... KEPALA KEPOLISIAN . hari sejak tanggal ..... Nama : ...................................................... Pasal 11................... Pangkat : ... f /..................… Rumus Sidik Jari : ……………………… : ........... Melakukan pengeluaran penahanan terhadap Tersangka : Nama : ………………………………………………………………..... : SP........ 3.......................…… Register Tahanan : No………………....... Nama : ..................................(Dept/Inst) dalam hal penahanan dan terhadap tersangka jangka waktu penahanan telah berakhir dan tidak dapat diperpanjang lagi........................ Surat Penetapan Perpanjangan Penahanan dari Kajati/Kajari…............Nomor : … tanggal.... Pangkat : ...........…… Alamat tempat tinggal : ………………………………………………………………...... Nrp. Pasal 24 ayat (3) dan (4)....…… Jenis kelamin : ………………………………………………………………................................... sehingga tersangka harus dikeluarkan dari tahanan demi hukum atau bahwa kepentingan pemeriksaan telah terpenuhi (P-21) dan tidak ada kekhawatiran tersangka akan melarikan diri atau akan merusak / menghilangkan barang bukti dan atau mengulangi tindak pidana....... S e l e s a i..................................... Jabatan .... dalam perkara tindak pidana di bidang .................................… Tempat/Tgl..........Han/ .. 3....……… Pekerjaan : ………………………………………………………………. 4.................... PRO JUSTITIA SURAT PERINTAH PENGELUARAN PENAHANAN No.....…… Kewarganegaraan : ……………………………………………………………….... Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan bantuan penyidikan PPNS .............. Nrp........... ... ............. ................. sebagaimana dimaksud dalam Pasal ............................ Melaksanakan perintah ini dan membuat Berita Acara Pengeluaran Penahanan........... Surat Perintah Penahanan No..........…………….... ............... Selaku Penyidik ......................... Nrp................................................. Pada …..... . Dasar 1. ... sampai dengan tanggal ....................... 2......... Tahun ................................. FORMAT SURAT PERINTAH PENGELUARAN PENAHANAN KEPOLISIAN ..... 3... Pasal 7 ayat (1) huruf d................ Jalan .....71 44. Tersangka telah ditahan selama .......................... 5............ Jabatan ......... Pol : SPP..……… Agama : ………………………………………………………………................. maka perlu untuk mengeluarkan Surat Perintah ini....... Pangkat : .................. 2..................... Jabatan ... Pasal 29 ayat (6).........

...................................... Nrp.......... Yang Menyerahkan ................. .................................... FORMAT BERITA .................................................. Yang menerima Tersangka / Keluarganya ............72 Pada hari ini ........................................... tanggal ...... 1 (satu) lembar tembusan surat perintah ini diserahkan masingmasing kepada tersangka dan keluarganya.......... . 45........

............................................... pukul : .................................................................... Nrp...... Jabatan selaku Penyidik................. ........................................ Surat Perintah Pengeluaran Penahanan No...73 45................... Nrp... Nama : ............ Surat Penetapan Perpanjangan Penahanan dari Kajati / Kajari......................................... tanggal.................... ......................Pada hari ini .................... ............................................ Pangkat : .. Surat Penetapan Perpanjangan Penahanan dari Ketua PN ................................. 3......................................... / Demikianlah ................................... melaksanakan jenis penahanan terakhir.... ......... Jenis Kelamin : ................................ 3..................................... sampai dengan tanggal ...........tanggal.................... ............................................ Jabatan selaku Penyidik.... 5.. ... Pekerjaan : ................. Telah Mengeluarkan dari tahanan tersangka :----------------------------------------------------------------------------------------------Nama : ................. (bila dilakukan Pengalihan Jenis Penahanan)...... Lahir : . ...... Nrp.................................................................. Jabatan selaku Penyidik............................. tanggal ............................... 4................................................................................................ Kewarganegaraan : ................ Nama : ................................. : .................................................................. Pangkat : ....................................... Telah dikembalikan kepada tersangka oleh : ................. Pol........................... tanggal ..................................... 2....... Alamat Tinggal : ...... Ditahan sejak tanggal ............................................................................... Keadaan kesehatan fisik dan mental tersangka ........ Masing-masing dari kantor yang sama berdasarkan :------------------------------------------------------------------------------------1..................... PRO JUSTITIA BERITA ACARA PENGELUARAN PENAHANAN ---------.... ......... Pangkat : ...................................... Nrp.................. tanggal ........................ Dari tempat penahanan terakhir di ............................... Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan No......................... Jabatan selaku Penyidik dari kantor tersebut di atas.......................... Agama : .. 2................ Barang-barang titipan berupa ............................................. tahun 2000 ............................................ Nomor : ....... Wib.................... Surat Perintah Penangguhan Penahanan No.................................. (........................... Saya : ------------------------------------------------------------------............... Tanggal ... Nomor :...... Pol................................................................................... Surat Perintah Penahanan No................ FORMAT BERITA ACARA PENGELUARAN PENAHANAN KEPOLISIAN .................................................. Pol.. ............. : .................................................................................................. Tempat/Tgl.................. : ......................................... Pol......... Tersangka tersebut di atas ditahan berdasarkan : ----------------------------------------------------------------------------------------1............... tanggal .................................... :.......................................................................................... Nama : ........... ............. ..................) bulan ... 2................................................................................................ bersama-sama dengan : 1..................... -------------------------------------------------Pangkat ........ .... ........

. .74 ------.............................. FORMAT SURAT ……................. kemudian ditutup dan ditandatangani di ..... Penyidik ..... pada hari dan tanggal tersebut di atas tahun 2000 .. 46..............----Tersangka ...........Demikianlah Berita Acara Pengeluaran Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan.................................

.... 2......... ………………………………………........ Undang-undang No.................. maka dipandang perlu untuk mengeluarkan Surat Perintah ini....... pada tanggal : ... Selaku Penyidik .. :……………………………………………………………… : ……………………………………………………………..... Melaporkan pelaksanaannya dan membuat Berita Acara Pembantaran Penahanan...HAN/…………...... Lahir : ……………………………………………………………… Jenis kelamin : ……………………………………………………………… Kewarganegaraan : ……………………………………………………………… Agama : ……………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………… Alamat Tpt tinggal : ……………………………………………………………… Selama yang bersangkutan dirawat inap (opname) di rumah Sakit ……… di ………… mulai tanggal ……………………................ Surat Perintah Penahanan No.... 3. 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia............. Pol.. Surat Edaran Mahkamah Agung RI Nomor : 1 Tahun 1989 tanggal 15 Maret 1989 tentang Pembantaran Penahanan.....… Rumus Sidik Jari : ……………………… KEPALA KEPOLISIAN ... Nama Pangkat/Nrp Jabatan Nama Pangkat/Nrp Jabatan : …………………………………………………………….. 2... Pertimbangan : Bahwa melihat kondisi kesehatan tersangka yang ditahan memerlukan rawat inap (opname) diluar Rumah Tahanan Negara.... Pasal 21 KUHAP....... Register Kejahatan/ Pelanggaran : No……………..................... Pasal 7 ayat (1) huruf d dan j...... S e l e s a i. ..s/d sembuh... Surat Keterangan dari Dokter ……………………………tanggal …………… tentang kondisi kesehatan tersangka ………………………………………… DIPERINTAHKAN Kepada : 1..... 4.... Mengawasi dan mengamankan tersangka selama dirawat inap di Rumah Sakit.... Pada ….... Pasal 20... : ……………………………………………………………./……......75 46....…… Register Tahanan : No………………...... FORMAT SURAT PERINTAH PEMBANTARAN PENAHANAN ……………………………………….. Dikeluarkan di : ................ serta berkoordinasi dengan Dokter yang merawatnya untuk memantau perkembangan kondisi kesehatan tersangka.. : SP...... Melakukan pembantaran penahanan terhadap Tersangka : Nama : ……………………………………………………………… Tempat/Tgl.Tanggal …………....... 2.. . 5..... ...../……….... PRO JUSTITIA SURAT PERINTAH PEMBANTARAN PENAHANAN No.. Untuk : 1........ Nrp. Pol : SP. Dasar : 1...... 3..HAN /……….. :……………………………………………………………… : ……………………………………………………………....................

FORMAT BERITA ACARA …. Yang menerima. Tersangka/keluarganya ……………………………………. ………………………………………. 47. Yang menyerahkan..76 Pada hari ini……………Tanggal………………………. . Surat Perintah ini diserahkan masing-masing kepada tersangka dan tembusannya kepada keluarganya..

77 47. tanggal …. Pol. ………………………………………………………………………. tahun 2000 …………. pada tanggal ……….. . untuk selama tersangka dirawat inap (opname) di Rumah Sakit ……………………………………. ……………………………….. bulan ………………. Pangkat. Lahir Jenis kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat tempat tinggal : : : : : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… Mulai tanggal ………………………………. ------... Surat Perintah Pembantaran Penahanan No.2... ---------. Pangkat.. ………...………… -------------------------------------------------------Pangkat ……………Nrp.HAN/……… Tanggal ………. Jabatan selaku Penyidik dari kantor tersebut diatas. Masing-masing dari Kantor yang sama..: SP. Saya : --------------------------------------------------------------------…………………………. 2.…….Demikianlah Berita Acara Pembantaran Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan.. Nrp. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Telah melakukan pembantaran penahanan terhadap seorang tersangka :----------------------------Nama Tempat/Tgl. Nrp... ……………………………………….…………. di ……………………………………………………… Adapun pelaksanaan pembantaran penahanannya adalah sebagai berikut :------------------------------------------------------……………………………………………………………………………………………………………………………………….Pada hari ini ………. ---------------------Surat Keterangan Dokter ……………………….…... Nama. jam : … Wib. ……………………………………………………………………….. bersama-sama dengan : -----1. berdasarkan : ---------------------------------------------------------------------------------------------1. ----Tersangka Penyidik …………………………………….…. tahun 2000 …………. FORMAT SURAT PERINTAH …. Nama.. PRO JUSTITIA BERITA ACARA PEMBANTARAN PENAHANAN ------. kemudian ditutup dan ditandatangani di ………………. Tanggal…………………… tentang kondisi kesehatan tersangka. ………Nrp………………. FORMAT BERITA ACARA PEMBANTARAN PENAHANAN ………………………………………. 48.

Dasar : 1. 2. FORMAT SURAT PERINTAH PENCABUTAN PEMBANTARAN PENAHANAN ………………………………………. Melaksanakan penahanan lanjutan terhadap tersangka setekah dirawat inap di Rumah Sakit. Melaporkan pelaksanaannya dan membuat Berita Acara Pencabutan Pembantaran Penahanan - Register Kejahatan/ Pelanggaran : No…………….…… Register Tahanan : No………………../……. Pasal 7 ayat (1) huruf d dan j. Laporan Kejadian Nomor : LK/……………………….. serta berkoordinasi dengan Dokter yang merawatnya untuk memantau perkembangan kondisi kesehatan tersangka.. Pertimbangan : Bahwa setelah dilakukan pemeriksaan kondisi kesehatan telah pulih berdasarkan Surat Keterangan Dokter. :……………………………………………………………… : ……………………………………………………………. Untuk : 1.… Rumus Sidik Jari : ……………………… Dikeluarkan di Pada tanggal : : ………………………… ………………………… …………………………………………………… Selaku Penyidik ………………………………………. : …………………………………………………………….Sidik /………......Nrp……………………… Pada . Melakukan pencabutan pembantaran penahanan terhadap Tersangka : Nama Tempat/Tgl. 4.. 3. Pol. tanggal………………… Surat Keterangan dari Dokter ……………………………tanggal …………… tentang situasi kesehatan tersangka ………………………………………… DIPERINTAHKAN Kepada : 1. Surat Edaran Mahkamah Agung RI Nomor : 1 Tahun 1989 tanggal 15 Maret 1989 tentang Pembantaran Penahanan. 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia. Pasal 20./………. :……………………………………………………………… : ……………………………………………………………. maka dipandang perlu untuk mengeluarkan Surat Perintah ini. Nama Pangkat/Nrp Jabatan Nama Pangkat/Nrp Jabatan : ……………………………………………………………. 2. PRO JUSTITIA SURAT PERINTAH PENCABUTAN PEMBANTARAN PENAHANAN No.... ……………..... ……………………………………….78 48. Lahir Jenis kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat Tpt tinggal Selesai : : : : : : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… 2. Pasal 21 KUHAP. : SP.. . 3. Undang-undang No. 5.

. ………………………………………. 49.79 Pada hari ini……………tanggal………bukan ……………tahun . Yang menyerahkan.. Surat Perintah ini diserahkan masing-masing kepada tersangka dan tembusannya kepada keluarganya. FORMAT BERITA ACARA …… .. Yang menerima.... Tersangka/keluarganya …………………………………….

.: SP.. ……………………………………. ---------.. PRO JUSTITIA BERITA ACARA PENCABUTAN PEMBANTARAN PENAHANAN Pada hari ini ………. ………………………………………. tahun 2000 …………. Surat Perintah Pencabutan Pembantaran Penahanan No. ------.. bersama-sama dengan : -----3. ………………………………. Lahir Jenis kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat tempat tinggal : : : : : : : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… Mulai tanggal ………………………………. Nrp. kemudian ditutup dan ditandatangani di ………… pada tanggal ………. Pangkat.. berdasarkan : ---------------------------------------------------------------------------------------------1... s/d ………………… di ………………………………………………………. ... Nama. FORMAT BERITA ACARA PENCABUTAN PEMBANTARAN PENAHANAN ………………………………………. FORMAT SURAT PERINTAH ……. 4. Nrp.HAN/……… Tanggal ……….. ………Nrp……………….Demikianlah Berita Acara Pencabutan Pembantaran Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan.…………. ----------------------------------------------------Adapun pelaksanaan pencabutan pembantaran penahanannya adalah sebagai berikut : -------------------------------------………………………………………………………………………………………………………………………………………. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Telah melakukan pencabutan pembantaran penahanan terhadap seorang tersangka :----------------------------Nama Tempat/Tgl.. Jabatan selaku Penyidik dari kantor tersebut diatas. jam : … Wib.2. Tanggal…………………… tentang kondisi kesehatan tersangka. setelah dilakukan dirawat inap (opname) di Rumah Sakit mulai tangal …….80 49. Masing-masing dari Kantor yang sama. ………. tanggal …. ……………………………………………………………………….…. ------Tersangka Penyidik. bulan ………………. Nama. Saya : --------------------------------------------------------------------…………………………...………… -------------------------------------------------------Pangkat ……………Nrp. ………………………………………………………………………. Pol. ----Surat Keterangan Dokter ………………………. 50. tahun 2000 …………... Pangkat..….

……….. : SP.:………….Pol.…… : No………………. FORMAT SURAT PERINTAH PENAHANAN LANJUTAN ………………………………………. Pol : …………….. Melakukan Penahanan lanjutan terhadap Tersangka : Nama : ……………………………………………………………… Tempat/Tgl.………. 2...81 50.: ………………….. Pol.……….. c. Pangkat/Nrp :………………………………………………………………………… Jabatan : ……………………………………………………. . : No…………….. Pol.. maka perlu dikeluarkan surat perintah ini. 3.… : ……………………… Dikeluarkan di : ………………………… Pada tanggal : ………………………… …………………………………………………… Selaku Penyidik.HAN /………. 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia..………………. Nama : ………………………………………………………. Rumah Tahanan Negara di ………………………………………………………… b...…tanggal…….. : LP/…………………….………… Pada …. Pasal 22 dan Pasal 24 ayat (1) KUHAP.. ………………………. Rumah tempat tinggal/kediaman tersangka di…………………………. Surat Perintah Pemindahan Tempat Penahanan No..... 5. ………………………………………. Untuk menjalani sisa masa tahanannya selama………………………… mulai tanggal……………………………. Surat Perintah Pembantaran Penahanan No.…….…. - Segera melaporkan pelaksanaannya dan membuat Berita Acara Penahanan Lanjutan.. Dasar : 1. 2..…………tanggal…………………. Surat Perintah Penahanan No. 4.. DIPERINTAHKAN Nama : ……………………………………………………………. Laporan Polisi No.…………….Nrp…………….Pol../……….……………. 7. sehingga tidak dapat menjalani sesuai waktu yang telah ditetapkan dalam Surat Perintah Penahanan. Lahir : ……………………………………………………………… Jenis kelamin : ……………………………………………………………… Kewarganegaraan : ……………………………………………………………… Agama : ……………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………… Alamat Tpt tinggal : ……………………………………………………………… Karena tersangka pada penahanan sebelumnya telah dikeluarkan / melarikan diri / dibantarkan penahanannya / penahanannya dipindahkan kekesatuan lain)*. tanggal …………………….………………. Untuk : 1.. terdapat suatu alasan bagi tersangka yang ditahan tidak menjalani seluruh waktu yang telah ditentukan dalam Undang-undang. Pertimbangan : Bahwa untuk kepentingan penyidikan. Kota tempat tinggal/kediaman tersangka di…………………………….. 6. Menempatkan kembali tersangka di : a. .. Pasal 7 ayat (1) huruf d. Kepada : 1. 2.. Pangkat/Nrp :………………………………………………………………………… Jabatan : ………………………………………………………. Undang-undang No. Pasal 11. Surat / Berita Acara……………………………………………………………………... Pasal 20. s/d……………………………… Selesai : Register Kejahatan/ Pelanggaran Register Tahanan Rumus Sidik Jari 3.………. PRO JUSTITIA SURAT PERINTAH PENAHANAN LANJUTAN No.. ……………./…………..

Tersangka/keluarganya ……………………………………... ........ Yang menyerahkan. FORMAT BERITA ACARA .82 Pada hari ini……………tanggal ……………… bukan ……….. ……………………………………….. 1(satu) lembar Surat Perintah ini diserahkan masing-masing kepada tersangka dan tembusannya kepada keluarganya.. 51... Yang menerima. tahun .

83 51... …………Nrp…..………… -------------------------------------------------------Pangkat ……………Nrp. PRO JUSTITIA : BERITA ACARA PENAHANAN LANJUTAN -------.……………………………………………………………………………………………………………………… Telah diserahkan dan disimpan oleh : ………………………. Masing-masing dari Kantor yang sama. Karena tersangka pada penahanan sebelumnya telah dikeluarkan / melarikan diri / dibantarkan penahanannya / dialihkan kekesatuan lain )* sehingga tidak menjalani sesuai waktu yang telah ditetapkan dalam Surat Perintah Penahanannya. Pemotretan : ……………………………………………………………………………………. FORMAT BERITA ACARA PENAHANAN LANJUTAN …………………………………. kemudian ditutup dan ditandatangani di ………………. Surat Perintah Penahanan No..……………………………………………………………………………………………………………………… -----------. ……………………………………………………………………….……………… 52. ………. tanggal ………… ------------------------ Telah melakukan Penahanan Lanjutan terhadap tersangka atas nama : ----------------------------------------------------------Nama Jenis kelamin Tempat/Tgl. Saya : -------------------------------------------------------------------…………………………. Keadaan kesehatan / fisik dan mental tersangka sebelum dimasukan kedalam ruang tahanan : ----------------------------Sidik jari : ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. tahun 2000 ………….. Lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat tempat tinggal : : : : : : : ……………………………………………………………………….. : SP. …………………………………. Nama. Penyidik/Penyidik Pembantu.… -----------------------2. tanggal ….. Nrp. bulan ………………. tanggal …………. FORMAT SURAT …… . Pangkat. ………………………………………………………………………. ------.Pada hari ini ………..Demikianlah Berita Acara Penahanan Lanjutan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan.. Nama. jam : … Wib. 2. Jabatan selaku Penyidik dari kantor tersebut diatas. : SP. ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….…. -----------Tersangka …………………………………. Pol.HAN/……. berdasarkan : ------------------------------------------------------------------------------------------------- 1..…....….HAN/……………. bersama-sama dengan : -----1. Surat Perintah Penahanan Lanjutan No.…… Barang-barang milik tersangka yang dititipkan berupa : ----------------------------------------------------------------------------------. pada tanggal ……………………… tahun 2000 ……. ………………………………………………………………………. …………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. Nrp. ……………………………………………………………………….………. Pol. Pangkat. ……………………………….-------------------------------------------------------------Uraian singkat jalannya penahanan adalah sebagai berikut : --------------------------------------------------------------------------………………………………………………………………………………………………………………………………………. ----------------------------------------------------------------------..

....... 2. : ……………………………………………………...... Laporan Kejadian.........…… Nip.......………....84 52. Pasal ........... b...................……............ Pasal 35.......... Penyidik Pegawai Negeri Sipil …………….. Pasal 32..........................………………………. 5...tempat tertutup lainnya yang terletak di …… diduga sebagai tempat / sarana untuk melakukan tindak pidana di bidang ............... tentang .... Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan.............. ……………………….......................................………………………………… : ……………………………………………….. 2...............…………….. Surat Perintah Penyidikan Nomor : ........ FORMAT SURAT PERMINTAAN IZIN / IZIN KHUSUS PENGGELEDAHAN KOP DEPARTEMEN / INSTANSI Jl....... Sehubungan dengan dasar tersebut di atas... : …………………………… : …………………………… : …………………………....…………………………………........... diperlukan tindakan hukum berupa penggeledahan rumah tinggal atau tempat ............. Demikian untuk menjadi maklum dan mengharap keputusan......... Pasal 7 ayat (2).... ………………………...........……………………………… : ……………………………………………………. sebagaimana dimaksud dalam Pasal ..……………. Mengetahui................... KETUA PENGADILAN …………………………....................... : ......surat Administrasi sebagai pertimbangan : a........…. tentang ............. ... diberitahukan bahwa untuk kepentingan penyidikan terhadap tersangka atas nama : Nama Tempat/Tgl.. Surat Perintah Penyidikan. Laporan Kemajuan Penyidikan.......................... Guna keperluan tersebut diharapkan Ketua dapat menerbitkan Surat Izin yang dimaksud........................ ……………… 53............... d.......... : Permintaan izin / izin khusus penggeledahan............ d... FORMAT SURAT …............. 4........... Tahun.... : …………………………………………..... Bersama ini kami lampirkan surat. c..... Kepada Yth........... Undang-undang Nomor ....... Laporan Kejadian Nomor : …………. Undang-Undang Nomor : . Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat : ………………………. Pasal 6 ayat (1) b.....……… tanggal… …….....…........ : ……………………....... Pasal 33 ayat (1).. …... KEPALA INSTANSI ....... Pasal 36 KUHAP.......………........ di ………………… 1..........…... Dasar : a.... …………..... tanggal ................... b................................................. tahun ................... Nomor Klasifikasi Lampiran Perihal Jakarta.. ……………… Nip...........……. ……………… Tembusan : 1. 3....... c.......

... Demikian …… .......... telah dilakukan tindakan hukum berupa penggeledahan terhadap halaman rumah tersangka .……………………............... Karena keadaan yang sangat perlu dan mendesak....... d................... 2............... Surat Perintah Penggeledahan............................... : …………………………… : …………………………… : …………………………...…… Laporan Kejadian Nomor : …………..................... temapt umum .............……………………. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan.... c...........................…………… : ………………….................. Guna keperluan tersebut............ Pasal 7 ayat (2) dan Pasal 34 KUHAP............... : Laporan untuk mendapatkan persetujuan penggeledahan.............…………………….......……...... Sehubungan dengan dasar tersebut di atas............................……… tanggal… ……......................... diharapkan Ketua dapatnya menerbitkan Surat Penetapan Persetujuan Penggeledahan dan sebagai pertimbangan dilampirkan : a.. c...... Surat Perintah Penyidikan Nomor : ...........…………… : ………………….............…………… : …………………....... …………………………………………………… / 5............. Laporan Kejadian....... f.…..................85 53.…………………….......... Laporan Kemajuan Penyidikan...... tempat penginapan .................... Pasal ……… Undang-undang Nomor :………… Tahun …………tentang ………......... b... Dasar : a........................ tanggal .......... tempat lain tersangka tinggal ......…………… : …………………....... sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……… Undang-undang Nomor : ……… Tahun ..…….......... Kepada Yth................ 2......................……………………... e..... FORMAT SURAT LAPORAN UNTUK MENDAPATKAN PERSETUJUAN PENGGELEDAHAN KOP DEPARTEMEN / INSTANSI Jl... g.... Surat Perintah Penyidikan.............……...............……. Nomor Klasifikasi Lampiran Perihal Jakarta..................…………… : …………………............ b.... Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat : ………………….....……………………....…………… didapat bukti permulaan yang cukup diduga keras telah melakukan tindak pidana ……….. pada tanggal .…….............................…....... bersama ini diberitahukan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap tersangka atas nama : Nama Tempat/Tgl............. KETUA PENGADILAN …………………… di ………………… 1...…….... d....... tempat tindak pidana dilakukan .......... …………………........................... Berita Acara Penggeledahan........... 3................…….... Pasal 6 ayat (1) b......…………… : …………………............. di .............……………………...........................……… tentang ................

. Demikian untuk menjadi maklum dan mengharap keputusan... ……………………….. Mengetahui.……………... ……………… 54.………. 2. ………….. Penyidik Pegawai Negeri Sipil ……………..……………. FORMAT SURAT …….…... ……………… Nip...86 4. ………………………..…... ……………… Tembusan : 1... …... .…… Nip. KEPALA INSTANSI .

............... Melakukan penggeledahan .. Pasal 34. 4.... …………...... 3.. ……………… 55................ Pasal 35......... Pasal 125....... FORMAT BERITA ....... Pasal ……… Undang-Undang Nomor : .... Pasal 6 ayat (1) b............... Pasal 32. Dalam waktu 2 (dua) hari setelah melaksanakan Surat Perintah ini harus membuat Berita Acara Penggeledahan. ..... Laporan Kejadian Nomor : ………................ tanggal ....... Pertimbangan : Bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana dibidang ............................... ………………………..........……………………………… : ……………………..... S e l e s a i... : ……………………..…………………………….............. Dikeluarkan di pada tanggal : ………………………… : ………………………… Penyidik Pegawai Negeri Sipil ……………..... atas nama tersangka .......... tanggal ……. maka perlu mengeluarkan surat perintah ini............. ……………… Tembusan : 1....…........... ……………… Nip.......... Undang-undang Nomor .................. Pasal 126 dan Pasal 127 KUHAP..……………………………… : ……………………... Pasal 37.......... sehubungan dengan terjadinya tindak pidana ..... Pasal 36... 1..... 2........................ : ……………………........... Penggeledahan dilaksanakan untuk kepentingan pemeriksaan dan atau penyitaan dan atau penangkapan tersangka..... tentang ..……………. sebagaimana dimaksud dalam Pasal ..........……………………………...... Pasal 7 ayat (2).87 54.. ……………………….......................................……………………………. KEPALA INSTANSI ... 3......... FORMAT SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN KOP DEPARTEMEN / INSTANSI PRO JUSTITIA SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN Nomor : .. Pasal 107 ayat (1)..... di ..... Dasar : 1........ …........ yang terjadi pada tanggal .........……………....……………. 2..... di ....…....... Tahun……………tentang ....... 2................ oleh PPNS diperlukan tindakan penggeledahan ...... : …………………….......... DIPERINTAHKAN Kepada : 1.. 2. Untuk : Nama Pangkat/Gol/Nip Jabatan Nama Pangkat/Gol/Nip Jabatan : ……………………...……......…… Nip.... Mengetahui. Surat Perintah Penyidikan Nomor : .…..........………........…………………………….... yang diduga sebagai tempat kejadian perkara / persembunyian tersangka / disembunyikannya barang-barang bukti. Tahun.......................................

....... Jabatan ............. 4.Setelah dijelaskan dan ditunjukkan Surat Perintah Penggeledahan kepada penghuni rumah serta yang menyaksikan / Ketua Lingkungan kemudian dilakukan Penggeledahan bersama-sama dengan / tanpa didampingi PPNS .. ………………….………………………………………….................….....1.............. …………………..................................................... : ……………………….......…………………………………………. Saya : -------------------------------------------------------------.......... (Barang/Benda/Dokumen/Surat yang ditemukan dibuat Rincian)..... Nama : ............... tanggal ……….. ) : -------------------------Nama Tempat/Tgl.....................…………………………………………. 3.……… : …………………...…… : …………………. di ....................... FORMAT BERITA ACARA PENGGELEDAHAN KOP DEPARTEMEN / INSTANSI PRO JUSTITIA BERITA ACARA PENGGELEDAHAN ---------..... Pangkat.……… Uraian singkat jalannya penggeledahan dan hasilnya : -------------------------------------------------------------------------------------------.……………………………………….... Laporan Kejadian Nomor : LK/ …………………. Surat Perintah Penggeledahan Nomor : ..------------Surat Penetapan Izin Penggeledahan dari Ketua Pengadilan Negeri ........ Dengan disaksikan oleh : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.........................………...............………………………………………….……………………………………….....Pada hari ini ……… tanggal ……… ( ………...... (tanpa izin tersangka / penghuni rumah / ...……… : …………………....Gol/Nip......................………....... Jabatan ... No..------------Surat Perintah Penyidikan Nomor : ........... berdasarkan :-----------------------------------------------------------------------------------1...................... RW..................... : ………………………..... Kelurahan) dengan / ... (jalan.... Masing-masing dari kantor yang sama.....…. …………………...........................… ) bulan ……… tahun 2000 ……. : ……………………….... / Demikianlah ............ (bila pelaksanaannya berdasarkan Izin Ketua PN terlebih dahulu)....................... ....………………………………………............. ..………………………………………....... Nama Pekerjaan Alamat Nama Pekerjaan Alamat : …………………..... tanggal ... 3..............………………………………………....................... : ………………………............……………................. pukul : … Wib............... 2..........88 55......... tanggal ……....... Jabatan selaku Penyidik Pegawai Negeri Sipil dari kantor tersebut di atas bersamasama dengan :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1..……… : ………………….........…... tanggal ............. dan selanjutnya dibuatkan Berita Acara Penggeledahan dengan hasil / ditemukan berupa : ------------------------.......…………………………………………---------------------------------------------Pangkat ……… Nip..................……………………………………….................Gol/Nip.. 2.. Pangkat...............................……… : …………………........................ Nama : ..................Gol/Nip. Pangkat......... RT.........…………………………………………......... 2.................. Jabatan .………............... : ………………………............ Nama : .............. Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat : ……………………….... ………….......................... : ………………………....…………………………………………....……………………………………………............... ----------- Telah melakukan penggeledahan terhadap sebuah rumah tinggal / tempat tertutup lainnya / ............... Nomor ..........................

89 ------. Nip. . kemudian ditutup dan ditandatangani di ……… pada hari dan tanggal tersebut di atas tahun 2000 ……………….-----Tersangka / Penghuni Rumah Yang melakukan Penggeledahan Penyidik Pegawai Negeri Sipil …………………………………. …………….. 2. ………………. ………. ………. Saksi-saksi : 1. 56. …………………………………….Demikianlah Berita Acara Penggeledahan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan. FORMAT SURAT PERMINTAAN ….

. Untuk kepentingan penyidikan diperlukan tindakan hukum berupa Penggeledahan terhadap : a...... Diduga telah melakukan tindak pidana …… Sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……… Undang-Undang Nomor …… Tahun ………………tentang ……………………....... tentang ……………….....................................90 56........... Pasal 36......... .. ……………………………………………………………………………...................……………............................... tahun ……….................................... Pasal 6 ayat (1) b.... Untuk keperluan tersebut pada butir 3 di atas.. Surat Perintah Penyidikan Nomor : ............................................. …........................... diberitahukan bahwa dari hasil pemeriksaan terhadap perkara Tersangka : Nama : .................. Pasal 35....................... Jenis Kelamin : ........................... Laporan Kejadian Nomor :………………............tanggal ..................... Agama : ... Pasal 7 ayat (2)... Lahir : .............................................................................. 5........ Pasal 37 dan Pasal 107 ayat (1) KUHAP.....................................................................…..... 3................... KEPALA KEPOLISIAN.. Laporan Kejadian.......... Kewarganegaraan : .............. Alamat Tinggal : ...................... ……………………………………………………………………………………................... Penyidik Pegawai Negeri Sipil ……………...…… Nip. di ………………… 1............. c. Pasal 33. Nomor : …………………………… Klasifikasi : …………………………… Lampiran : ………………………….......... d.......... ……………… Nip..................... ……………… 57............................................ Kepada Yth................................................................................. Pasal …….................................…… tanggal................................................ …………………………………….................……………................ Surat Perintah Penyidikan..................…………………….....………........... Undang-undang Nomor : ……….............. Laporan Kemajuan Penyidikan........ Pekerjaan : .. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas................... …………......... c............... ………………………........................ FORMAT SURAT PERMINTAAN BANTUAN PENGGELEDAHAN KOP DEPARTEMEN / INSTANSI Jl.......................…................. Pasal 34..... b..... Mengetahui...... Demikian untuk menjadi maklum dan mengharap khabar hasilnya............. 2................ Tempat/Tgl.. FORMAT SURAT .......... b......... Dasar : a.......…………………………… 4............................................. ……………………….. d...... Pasal 32.... ……………… Tembusan : 1........ diminta bantuan Kepala Kepolisian ……………… guna melakukan penggeledahan dan sebagai bahan pertimbangan dilampirkan : a. Jakarta...... KEPALA INSTANSI ........ 2............. Perihal : Permintaan bantuan penggeledahan....... b......

.......... 2............................. Surat Penetapan Izin / Izin Khusus Penggeledahan dari Ketua Pengadilan Negeri.......... Kepada Yth................................ Surat Permintaan Izin / Izin Khusus Penggeledahan kepada Ketua Pengadilan Negeri.................................................... perlu diberikan bantuan penggeledahan terhadap .......................... Pol : .. tanggal ........... ……………......... Surat Perintah Penggeledahan.......................................................................... 4......................................................................91 57............... Jakarta............. tahun ............................................................. 3......................................... …………………………....... Rujukan surat Dirjen/Direktur/Kepala ................................... Lahir : .......................................................... KEPALA INSTANSI ...... Pekerjaan : ........................................................................... c.................. di ..... ......... Kewarganegaraan : ................ No............. Lampiran : ........ pada tanggal .............................. b............... ………………………….bulan ...................... di ..... Jenis Kelamin : .... 2......................................................…………………………............................................................................. Selaku Penyidik Tembusan : …………….......................... Perihal : Pemberitahuan permintaan bantuan penggeledahan............. U. 1............ yang terjadi di ....................................... Tempat/Tgl..p.. KEPALA KEPOLISIAN ..........................Nrp…………....................... Bersama ini dilampirkan pula administrasi penyidikannya : a.............................................. Alamat Tinggal : ........... (Dept/Inst) Nomor : . dengan tersangka atas nama: Nama : .......... 58.. Agama : ................................................................... Jalan ................................ FORMAT SURAT .............. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas.. Klasifikasi : ..........................................................…….. perihal permintaan bantuan penggeledahan. 1....... FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN PERMINTAAN BANTUAN PENGGELEDAHAN KEPOLISIAN ............ Demikian untuk menjadi maklum... ......... dengan ini diberitahukan bahwa setelah mempelajari surat permintaan bantuan tersebut beserta lampirannya bahwa pelaksanaan penyidikan tindak pidana …… sebagaimana dimaksud dalam Pasal ………… Undang-undang Nomor …… Tahun …… tentang .........................………….......

...............…… Tahun ……………. yang terjadi di ……… pada tanggal ………. FORMAT SURAT PERMINTAAN IZIN/IZIN KHUSUS PENYITAAN KOP DEPARTEMEN / INSTANSI Jl……………………………… Jakarta. : Permintaan iziin/izin khusus penyitaan................. Pasal 42 dan Pasal 47 ayat (1) KUHAP... Kepada Yth............... Surat Perintah Penyidikan Nomor :……………...................………....... atas nama tersangka …………............ ........ Mengetahui..............…… Nip...... : ................ : ......................................................... Pasal 38 ayat (1)....... terdapat benda / barang yang diduga ada hubungannya langsung dengan tindak pidana di bidang ……… sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……… Undang-undang Nomor ……… Tahun .. ........ 2............................. : ............................. Dasar : a.... : ................. bersama ini diberitahukan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap tersangka / saksi .........… ……… tanggal…...........................................tentang ……...........................................................................................................................................…................................. b....... Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat Tinggal : ...92 58.. atau penggeledahan .......................... atau ditemukan langsung oleh petugas / penyidik .... ……………… 1...................................................... ................... : .......... FORMAT SURAT .......................................... ……………… PRO JUSTITIA Nomor Klasifikasi Lampiran Perihal : …………………………… : …………………………… : …………………………..... Pasal 6 ayat (1) b.............. d...…........... ……………… Nip.............................. Pasal ……… Undang-undang Nomor :….................. 3..... c..................... KEPALA INSTANSI ..... Demikian untuk menjadi maklum dan mengharap khabar hasilnya..... tentang ................ ………….................................................….......................... 4.............……………..………… Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas..... KETUA PENGADILAN …………… di ………………… 1.....................……………....................................................................... c......................................... Laporan Kejadian Nomor :……………………………………… Tanggal …………………….... diharapkan Ketua Pengadilan menerbitkan Surat Izin / Izin Khusus Penyitaan............. ......... Guna kepentingan penyidikan selanjutnya.. berupa : a................... Pasal 39................................. b...... 59..................... : ........... …......................... ……………………… (Daftar BB terlampir) Untuk kepentingan penyidikan diperlukan tindakan penyitaan terhadap benda-benda tersebut dari orang yang menguasai atas nama : Nama Tempat/Tgl................……….................. ……………… Tembusan : Penyidik Pegawai Negeri Sipil ……………..

......................... d............................................... telah disita benda / barang yang diduga ada hubungan langsung dengan tindak pidana di bidang ……… sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……… Undang-undang Nomor ……… Tahun ............. 2................................................ 4...........………… ................... : .. Kepada Yth........ a................ bersama ini diberitahukan bahwa karena keadaan yang sangat perlu dan mendesak serta karena kepentingan penyidikan......... c................ Surat Perintah Penyidikan.......................................................93 59........... Undang-undang Nomor : ……… Tahun ……... Pasal 41...…..... Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat Tinggal : ........ c... Pasal 38 ayat (2).............. …………………................. 5................................................ Demikian .. b....................... : ........ ……………………… (Daftar BB terlampir) 3........................ d.................................... / 6..................... KETUA PENGADILAN …………………………................... tentang ........................................................ : ....................................... tentang …………………… Laporan Kejadian Nomor :……………………………………… Tanggal …………………….............................................. Pasal 6 ayat (1) b........................................................................ Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan kelengkapan administrasi penyidikannya antara lain : a..... ...... Surat Perintah Penyitaan....................................................................... FORMAT SURAT LAPORAN UNTUK MENDAPATKAN PERSETUJUAN PENYITAAN KOP DEPARTEMEN / INSTANSI Jl……………………………… Nomor Klasifikasi Lampiran Perihal : …………………………… : …………………………… : ………………………….................................. Benda-benda tersebut disita dari orang yang menguasai atas nama : Nama Tempat/Tgl... e......................... Surat Perintah Penyidikan Nomor :…………….................... : ................................. di ………………… 1 Dasar : a........ b.............................. berupa : a.............. : Laporan untuk mendapatkan persetujuan penyitaan.......................................... : . Pasal 40..... : .................. Pasal ………........... yang terjadi di ……… pada tanggal ………................Pasal 39...… ……… tanggal…................ Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas...... atas nama tersangka ………….......... Laporan Kejadian............................. ..................... Berita Acara Penyitaan.................................................................. Surat Tanda Penerimaan Barang / Barang Bukti dari penguasa / pemilik barang.... Jakarta..... dan Pasal 42 KUHAP.. Guna keperluan penyidikan selanjutnya diharapkan Ketua Pengadilan Negeri menerbitkan Surat Ketetapan Persetujuan Penyitaan. b.................. e............................

KEPALA INSTANSI ...94 6...... FORMAT SURAT ..............…. . Mengetahui... Demikian untuk menjadi maklum dan mengharap keputusan.... Penyidik Pegawai Negeri Sipil ……………...…… Nip. …………......……………..... ……………… Tembusan : 1.……………...…. …......……….. . ……………… Nip.. ……………… 60........

........... Undang-Undang Nomor : ..... Pasal ……Undang-undang Nomor : ……….............. Dikeluarkan di Pada tanggal Yang Menerima Perintah............ Yang diduga ada kaitannya dengan perkara tindak pidana di bidang ................…… : ............…………………………………………..... N a m a Pangkat/Gol/Ni p Jabatan : …......... Melakukan penyitaan barang bukti. b................ DIPERINTAHKAN Kepada : 1.. Melakukan pembungkusan atau penyegelan dan dilabel terhadap barang atau benda atau surat atau tulisan lain yang disita... Tahun …… tentang ………… .. 5..................... 2......................................................... 2.... …………………… 61. tanggal. sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... Laporan Kejadian Nomor : .......... Dasar : 1.... dan Pasal 42 KUHAP............ ................. …………………………………………....... Pasal 6 ayat (1) b.......................................………………………………………….......... : ………........................ tanggal................................. 3.....95 60.… .....………………………………….... ................ …………………… : ………………………… : ………………………..................................…(Dapat dibuat daftar lampiran).. 4...... : ………....................... Pasal 39..... Nip...... berupa : a.... Tahun ......... Nip..................... Pasal 7 ayat (2) Pasal 38................ FORMAT SURAT PERINTAH PENYITAAN KOP DEPARTEMEN / INSTANSI PRO JUSTITIA SURAT PERINTAH PENYITAAN Nomor : …………………………… Pertimbangan : Bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana diperlukan tindakan penyitaan terhadap benda-benda yang diduga ada kaitannya langsung dengan tindak pidana yang terjadi................ maka perlu mengeluarkan Surat Perintah ini... ------------------------------------------……………....................... : ............................... tentang .. Pasal 40....… . Setelah melaksanakan perintah ini pada kesempatan pertama harus membuat Berita Acara Penyitaan dan atau Berita Acara Penyegelan dan atau Berita Acara Pembungkusan... Surat Perintah Penyidikan Nomor : ......... ............................ N a m a Pangkat/Gol/Nip Jabatan 2.. PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL ------------------------------------------…………….................... 3.......... FORMAT BERITA …… ......................................... Untuk : 1................ Pasal 41. S e l e s a i.......... : ......... ……………………………………………………………………..

..................................................... 2................................. ……………………….............................. Pukul : ……................................................................................... .................... (Bila ada Permohonan Ijin terlebih dahulu kpd Ketua PN).................................................. 2................ ) bulan …….......96 61...................................................................................................(Sebagaimana Daftar terlampir).................. Surat Perintah Penyitaan Nomor : ................................................................…... Jabatan : ……….............................................. : ................… Undang-undang Nomor : ………… Tahun ............. 2................................ Wib.............………………......... Pangkat/Gol/Nip... Pangkat/Gol/Nip.. Dengan disaksikan oleh :----------------------------------------------------------------------------------------------------------1..............Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat tinggal : .. : . Dalam rangka penyitaan perkara tindak pidana di bidang ……… sebagaimana dimaksud dalam Pasal ………..... berdasarkan : --------------------------------------------------------------------1..................... tanggal ............................... : ................……………………… : ………………………………….... FORMAT BERITA ACARA PENYITAAN KOP DEPARTEMEN / INSTANSI PRO JUSTITIA BERITA ACARA PENYITAAN -----------.................…..........Pada hari ini …… tanggal ….....................………........................................... tanggal ……. 3................. : ............................. ..................................................................................…………………………….......…………... Laporan Kejadian Nomor : ....................................... Jabatan selaku Penyidik Pegawai Negeri Sipil dari kantor tersebut di atas bersama-sama dengan : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------1.................. Jabatan : ………....……..... : ………........... Saya : ------------------------------------------------------------------………...................... 4........... tahun 2000 …................…………………….........................................................................................................................………………………………... Nama : ............----------------------------------Pangkat ……… Nip.…...............................…………………………………………… : ………………….................................................... : ………..... Surat Penetapan Izin / Izin Khusus Penyitaan dari Ketua Pengadilan ...... Masing-masing dari kantor yang sama.................. / Adapun ................................................................................................................ Nama : ... ----------Dari Pemilik barang/ yang menguasai/Tersangka/Saksi * : -----------------------------------------------------------Nama Tempat/Tgl...... : …………………………………................................. : ............……………………… : …………………………………... ( …............... Nomor :....... tanggal …………......... : ......... tentang ................. ………............ Telah melakukan Penyitaan barang berupa :-----------------------------------------------------------------------------------------------1.............….................. Nama Alamat Jabatan Nama Alamat Jabatan : ……………....……………………… : ..

Demikianlah Berita Acara Penyitaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan. …………………....Nip……..97 Adapun pelaksanaannya adalah sebagai berikut :------------------------------------------------------------------------------------..........…….… Saksi-saksi: 1..Barang bukti . …....………………………....……..... kemudian ditutup dan ditandatangani oleh masing-masing petugas. ..... Penyidik Pegawai Negeri Sipil Yang Melakukan Penyitaan ………………………………… …………………........ FORMAT SURAT . ….. . pada hari dan tanggal tersebut di atas tahun 2000 ………... 62.. (diserahkan / diambil dari pemilik / yang menguasai barang / ditemukan dari tersangka / saksi pada saat tertangkap tangan / setelah dilakukan penggeledahan) *..---------------------------------------------------------------------------------------------Yang Menyerahkan Pemilik/yang Menguasai Barang....... 2............-------------------------...….. (pemilik / yang menguasai barang dan saksi / tersangka) sebagaimana tercantum dibawah ini di ………..

................. apabila kolom-kolom tidak cukup). Benda-benda atau barang-barang atau surat atau tulisan lain tersebut adalah sebagai berikut :-----------------------..................................... FORMAT PERMINTAAN ..…… Pangkat / Gol / Nip..………….............…… : …………………………....... ----------..... sebagaimana dimaksud dalam Pasal …… Undang-undang Nomor : ............... tentang ...…………….........................…................………………………………….... FORMAT SURAT TANDA PENERIMAAN KOP DEPARTEMEN / INSTANSI Jl........... Nama Pekerjaan Tempat tinggal : ……………………………..................... : ……………………….. : …... Nama Pangkat/Gol/Nip................……... (Benda atau barang-barang atau surat lain dicatat menurut berat.………………………… : ……………………………........... jenis ciri-ciri/sifat khas masing-masing)...... Tahun ... : ……………………….. Nama Pekerjaan Tempat tinggal : …………………………………….....…...............................….….............………………………… 2.... jumlah.........................………………………… : …………………………….. (Daftar Benda dapat dibuat lampiran....…... dalam jabatan sebagai Penyidik Pegawai Negeri Sipil ............... yang diduga telah melakukan tindak pidana di bidang …….............Yang bertanda tangan dibawah ini Nama ……............ Tanda tangan Saksi : 1…………………………… 2…………………………… 63...…………………………............... pada kantor tersebut di atas........ ……………..……….. ………........………………………… Benda-benda atau barang atau surat atau tulisan lain sebagai bukti dalam perkara tersangka ……...........………………………… : ……………………………............. Yang menerima.............………………… : …………………………….....……… : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1.98 62................. Jabatan Tanda tangan :………………………… : ………………………............................................................................. PRO JUSTITIA SURAT TANDA PENERIMAAN Nomor : .....................……… : ……………............Lahir Pekerjaan Alamat Dengan disaksikan oleh : ……………………………................................................................................... telah menerima penyerahan barang-barang atau surat atau tulisan lain dari pemilik / yang menguasai : ---------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/Tgl.........…..--Pemilik / yang menguasai Jakarta......... ....……………………………......................... Penyidik Pegawai Negeri Sipil ……………………………………......................

................................................... ................................................ Dasar : a............................................................. FORMAT PERMINTAAN BANTUAN PENYITAAN KOP DEPARTEMEN / INSTANSI Jl.………… .......... e... Di ………………… 1..................... Pasal 6 ayat (1) b...... Pasal ..... tahun ... : ......………………………............. tentang ................................ b............. : ......................... b............. PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL Tembusan : 1.... ………………………………………………………………........... : ............... Sehubungan dengan dasar tersebut di atas...... : .…………………………… Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan administrasi penyidikannya yang meliputi : a.. Pasal 38. bersama ini diberitahukan bahwa dari hasil penyidikan tindak pidana …… sebagaimana dimaksud dalam Pasal ………… Undang-undang Nomor …… Tahun …… tentang ............... ........... Pasal 7 ayat (2)............................... diminta bantuan Kepala Kepolisian ……………… guna melakukan penyitaan barang / benda / surat / dokumen / tulisan tersebut berupa : a......……………………………………......................................... memerlukan penyitaan terhadap barang / benda / surat / dokumen / tulisan dari sesorang yang menguasai atas nama : Nama Tempat/Tgl.......................... Untuk keperluan tersebut di atas.. Kepada Yth.......... NIP...... d.... Undang-undang Nomor : ...................................................... FORMAT SURAT ................... Laporan Kejadian............................. c........…… Nomor Klasifikasi Lampiran Perihal Jakarta............. ……………………… 2................................. : …………………………… : …………………………… : …………………………........ : .... Pasal 39. pada tanggal ............……………………………………………………………………. 2..........… ……… tanggal…................................................................ 3. d... ......bulan ........ : ............................... tahun ..................................... Surat Perintah Penyidikan Nomor :…………….................... Demikian untuk menjadi maklum dan mengharap khabar hasilnya....... Laporan Kemajuan Penyidikan............................................... Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat Tinggal 3...... Pasal 42 ayat (1) dan Pasal 107 ayat (1) KUHAP...................... 64................................................... Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan............................99 63............................................ ……………………………………….............. 4..... KEPALA KEPOLISIAN…………………............ Surat Perintah Penyidikan................................... b................................. .................................. Laboran Kejadian Nomor :……………………………………… Tanggal …………………….................. : Permintaan bantuan penyitaan................... c.............. dengan tersangka ............................ . e...................... : .................. yang terjadi di ............ ....................... .................................................

............. FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN PERMINTAAN BANTUAN PENYITAAN KEPOLISIAN .. b.......................... di ................................................................................................................................. 1...........................p................................................................................. tahun .................................. .......... : .. 2..........................……............ Bersama ini dilampirkan pula administrasi penyidikannya : a................... tanggal ...........................Nrp…………................... yang terjadi di .......... : ..... KEPALA INSTANSI ...................................... 4....... Jalan ......................... : .................................... 65............. Demikian untuk menjadi maklum... FORMAT SURAT ……................................. 1......... U............................................... 3... ( bisa dibuat dalam lampiran ) dari sesorang yang menguasai atas nama : Nama Tempat/Tgl....... c................................................... KEPALA KEPOLISIAN ............ No..................... Rujukan surat Dirjen/Direktur/Kepala ................................................. Perihal : Pemberitahuan permintaan bantuan penyitaan... Pol : ..................................... Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat Tinggal : ........ Lampiran : ............ : ............... Klasifikasi : ................................................ Jakarta......... 2. Kepada Yth........ Surat Permintaan Izin / Izin Khusus Penyitaan kepada Ketua Pengadilan Negeri........... perlu diberikan bantuan penyitaan terhadap barang / benda berupa ............................................100 64........... perihal permintaan bantuan penyitaan....... …………………………........... ……………................... pada tanggal ......bulan .........…………..... Surat Penetapan Izin / Izin Khusus Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri......................................... : .. ...... Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas.................. (Dept/Inst) Nomor : ....... …………………………....................... Selaku Penyidik Tembusan : …………….......... : ... Surat Perintah Penyitaan...... dengan ini diberitahukan bahwa setelah mempelajari surat permintaan bantuan tersebut beserta lampirannya bahwa pelaksanaan penyidikan tindak pidana …… sebagaimana dimaksud dalam Pasal ………… Undang-undang Nomor …… Tahun …… tentang ..................…………………………...................... dengan tersangka ...........................................................

. Setelah melaksanakan penyegelan dan atau pembungkusan wajib membuat Berita Acaranya... Melakukan penyegelan dan atau pembungkusan terhadap ……………..... : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………. Dasar : 1. Nomor ……… Tanggal ……. Pasal 7 ayat (2). yang disita. : ……………………………………………………………. situasi maupun kondisi barang bukti sedemikian rupa sehingga tidak dapat dipindahkan / dibawa kekantor atau dibungkus. tentang ………………………………. Pasal 38. 4. Pasal 130 ayat (2) KUHAP.. Nip. 6. Nip. 1... …………………… : ………………………… : ………………………... Laporan Kejadian Nomor : …………………………………………… …………………. PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL …………….. . Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan ………….101 65. Dikeluarkan di Pada tanggal Yang Menerima Perintah. Undang-undang No. Untuk : Selesai : Nama Pangkat/Gol/Nip Jabatan Nama Pangkat/Gol/Nip Jabatan : …………………………………………………………….. Surat Perintah Penyitaan Nomor : . Pasal 44. 2. 5. Pasal 39. FORMAT SURAT PERINTAH PENYEGELAN DAN/ATAU PEMBUNGKUSAN BARANG BUKTI KOP DEPARTEMEN / INSTANSI PRO JUSTITIA SURAT PERINTAH PENYEGELAN DAN ATAU PEMBUNGKUSAN BARANG BUKTI Nomor : …………………………… Pertimbangan : Bahwa untuk kepentingan penyitaan barang bukti yang diduga ada kaitannya dengan tindak pidana yang telah terjadi. namun karena ukuran..…….. ……………… 66.. : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………. FORMAT BERITA ACARA …… ..... yang terjadi pada …………………… di …………… 2. Pasal 11. Tahun ……. ….. 2. maka perlu dikeluarkan Surat Perintah ini. ………………………………………………………………………………………………….……...yang diduga ada kaitannya dengan tindak pidana ……………… sebagaimana dimaksud dalam Pasal ………….. 3. 3. Melakukan Penyegelan dan atau pembungkusan terhadap ………. DIPERINTAHKAN Kepada : 1.. ……………..

..... : ……….... FORMAT BERITA ACARA PENYEGELAN DAN/ATAU PEMBUNGKUSAN BARANG BUKTI ………………………………….... Wib........…---------------------------------------------2..................... Saksi-saksi: ……………………………… ………Nip………………........……………...Pada hari ini …… tanggal ….Demikianlah Berita Acara Penyegelan dan atau pembungkuan barang bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan. ...... 67.... 2……………. Pangkat/Gol/Nip...................... ) bulan ……..... tanggal ………………………... Nama Pekerjaan Alamat 2.... FORMAT SURAT 67... 1…………………..........…… di …………………………….. : …………………………………………………………………. .............. Saya : ------------------------------------------------------------------………........ Pangkat/Gol/Nip.... FORMAT SURAT........……………….......... yang terjadi pada tanggal ………………..... : …………………………………………………………………...………. : …………………………………………………………………...... Jabatan : ………......…............... Nama : ......……………………………………………………………………………………….... Surat Perintah Penyitaan Nomor : ……………………………………………...…… --------------------------------------Dengan disaksikan oleh :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.. : ………....... berdasarkan : ---------------------------------------------------------------------------------1..…………............102 66.....……………….....------------------------Nama : .. Jabatan : ………....----------------------------------Pangkat/Gol/Nip.............………. .………… Yang diduga ada kaitannya dengan perkara tindak pidana ………………… sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……….... Pukul : …….... kemudian ditutup dan ditandatangani di Jakarta pada tanggal …… bulan ……………… tahun 2000 …………------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pemilik Barang / Tersangka Yang melakukan Penyegelan/ Pembungkusan Penyidik Pegawai Negeri Sipil ……………………………..................…........... ( ….. ……………………………… PRO JUSTITIA : BERITA ACARA PENYEGELAN DAN ATAU PEMBUNGKUSAN BARANG BUKTI -----------......------------------------------------------3....................------------------------- Masing-masing dari kantor yang sama.. ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. Surat Perintah Penggeledahan Nomor : ………………………………….... 2.……... b....---------------------------------Telah melakukan penyegelan dan atau pembungkusan barang bukti nberupa : -------------------------------------------------a.......... Jabatan selaku Penyidik Pegawai Negeri Sipil dari kantor tersebut di atas bersama-sama dengan : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1..... : ………………………………………………………………........…………... Uraian singkat jalannya penyegelan dan atau pembungkusan adalah dengan cara sebagai berikut : -------------------------------..……… : ………………………………………………………………….. ………...…..... Laporan Kejadian Nomor : LK/ ………………………......... Nama Pekerjaan Alamat : …………………………………………………………………............…. ------.…………...... tahun 2000 ….....

: ……………………………………………………………. …. 2......... FORMAT BERITA ACARA …… .. tentang . : ……………………………. …………Nip…………………...Tanggal …………… Surat Perintah Penyitaan Nomor : ……………... 3..... Pasal 7 ayat (2) dan Pasal 46 KUHAP.. Laporan Kejadian Nomor : LP/………………… tanggal ……………………. Tahun ... Melakukan pengembalian benda yang telah disita oleh Penyidik pada tanggal ………… yang tidak diperlukan lagi dalam penyidikan atau penyidikan dihentikan... Setelah melaksanakan pengembalian wajib membuat Berita Acaranya. Pasal 6 ayat (1) huruf b. FORMAT SURAT PERINTAH PENGEMBALIAN BENDA SITAAN ………………………… PRO JUSTITIA SURAT PERINTAH PENGEMBALIAN BENDA SITAAN Nomor : …………………………… Pertimbangan : bahwa apabila pelaksanaan penyidikan dihentikan atau sudah tidak memerlukan lagi benda yang telah disita sehingga wajib dikembalikan. Untuk Selesai : : Nama Pangkat/Gol/Nip Jabatan Nama Pangkat/Gol/Nip Jabatan : ……………………………………………………………. 4. Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan ……... Dasar : 1. Nomor : …. PENYIDIK PEGWAI NEGERI SIPIL Tanda tangan Yang Menerima Perintah ………………………...... …….... 68. Pelaksanaan penembalian benda kepada orang yang berhak. 1.... :……………………………………………………………… : …………………………………………………………….…………………………… …………Nip..……………………....... :……………………………………………………………… : ……………………………………………………………..103 67.... .. 6... 3.. 2..…Tanggal ………………… ………………………………………………………………………………………………….. DIPERINTAHKAN Kepada : 1.…. 2. 5. maka perlu dikeluarkan Surat Perintah ini... Dikeluarkan di Pada tanggal : ……………………………..……….... Undang-undang No.

......……………………………………………………………………………………………………........... …………………………….... FORMAT BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG BUKTI ………………………………… ………………………………… PRO JUSTITIA : BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG BUKTI -----------.. :...----------------------------------Pangkat ……… Nip.. Saya : ------------------------------------------------------------------………..... ………. Jabatan selaku Penyidik Pegawai Negeri Sipil dari kantor tersebut di atas bersama-sama dengan : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------1... ....(Sebagaimana Daftar terlampir). ………. : ………. ------------------------------------------------------Kepada : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/Tgl.---------------------------………………………………………………………………………………………….…... berdasarkan : --------------------------------------------------------------------1.. ……………………………………………………………………………..... Pangkat/Gol/Nip.. ……………………………………....Pada hari ini …… tanggal …. Wib.... FORMAT SURAT PERMINTAAN . Jabatan : ………........ ………………………………………………………………………..... tanggal ………………….... 3. 2. .. Nama Alamat Jabatan Nama Alamat Jabatan : ……………………………………………………………………………..Demikianlah Berita Acara Pengembalian Barang bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan..... 2.….... Nama : . Masing-masing dari kantor yang sama....... 2.......... ………………………………………………………………………......... :.. 69...Nip ………… Saksi-saksi : 1.......... tanggal……………………… yaitu berupa : ----------------------------------------------------------------------------1. : …………………………………………………………………………….... ------................... …………………………………………………………………………….... Lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat tempat tinggal : : : : : : ………………………………………………………………………...... Penyidik Pegawai Negeri Sipil ……………………………… …………………….... : ………............ : …………………………………………………………………………….... 2..----------------------------Putusan Praperadilan Nomor : ……………………....... ..... kemudian ditutup dan ditandatangani di ………… pada tanggal ……… bulan ………… tahun 2000 …… -----Yang menerima Yang mengembalikan. Pangkat/Gol/Nip... ……………………………………………………………………….... Jabatan : ……….....…........ Uraian singkat pelaksanaan pengembalian benda sitaan/barang bukti adalah sebagai berikut : ---------------------------------------.. Pukul : ……....………………............ ( …. ) bulan ……....104 68. ……………………………………………………………………………... :. ………………………………………………………………………. Dengan disaksikan oleh :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1...... tahun 2000 …...... Nama : .... ………………………………………………………………………........ Surat Keterangan Penghentian Penyidikan Nomor : ...........---------------------------- Telah mengembalikan benda sitaan / barang bukti yang telah disita berdasarkan Surat Perintah Penyitaan Nomor : ……………………….

…………................. 1................... Bukti pembanding antara lain : 1) 2) b..........……………................. Demikian....... .................... Penyitaan.... atas nama tersangka .…............ yang selanjutnya diperlukan pemeriksaan laboratorium guna menentukan ........ b...................... (Uraikan tujuan permohonan pemeriksaan Labfor)...... 2.......... Sehubungan dengan hal tersebut dilampirkan : a............................. ................... tentang ............... Berita Acara Pemeriksaan Saksi/Tersangka (dalam kasus-kasus tertentu). 2........... ……………………….......... Laporan kemajuan Penyidikan. Tahun . ……………...... PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL …………….................Nip.. FORMAT SURAT PERMINTAAN BANTUAN PEMERIKSAAN LABFOR KOP DEPARTEMEN / INSTANSI Jl.................. atas kerjasama dan bantuannya kami ucapkan terimakasih dan mengharap khabar hasilnya...... ……………............. sebagaimana diatur dalam Pasal ..... ………………...... dengan barang bukti sebagai berikut : a......... Penyisihan...................105 69.... Kapus Labfor.... Berita Acara Penemuan.. KEPALA BADAN RESERSE KRIMINAL POLRI di ………………… U.............……………....... Kelengkapan administrasi penyidikan antara lain : 1) 2) 3) 4) 3................ Pembungkusan.................….Nip......... …………........................................... ..... : Permintaan bantuan pemeriksaan laboratorium...... sedang melakukan penyidikan tindak pidana di bidang . (dapat dibuat lampiran).. 70................ Undang-undang Nomor : ...... KEPALA INSTANSI .............. ... ……………………………… Nomor Klasifikasi Lampiran Perihal : …………………………… : …………………………… : …………………………..... Dengan ini diinformasikan bahwa PPNS....... Kepada Yth. ……………....... Jakarta.......... Mengetahui... Tembusan : 1.... ……………………...... .... Penyegelan Barang Bukti ....p.. Laporan Kejadian............ FORMAT SURAT HASIL ......

....... tanggal ....... KEPALA BADAN RESERSE KRIMINAL POLRI KEPALA PUSAT LABORATORIUM FORENSIK Tembusan : 1........ di ....n.................... 4...106 70..... ........................................................... U...... Terlampir kami kirimkan kembali asli barang bukti berupa : a......... Surat ... : ................................. dengan keterangan sebagai berikut : a........ Pol.... Rujukan : a............ Nrp.......p........... ………… 71.............................. FORMAT SURAT HASIL PEMERIKSAAN LABFOR KEPOLISIAN ..... ......... ....................... 3......... Jalan ....................... A........... Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas.................................... …………………… ....................................................................................... Klasifikasi Lampiran Perihal Jakarta............................ . FORMAT SURAT PERMINTAAN .............. .................. b............................. : RAHASIA : ...... Laporan Kejadian Nomor : LK/ .................................................................... . ………………… 2................... perihal Permohonan bantuan pemeriksaan ….................. Nomor : .............................................................................................. : Hasil pemeriksaan Laboratorium forensik............. No................................................... 2................ .............. b..………………………............................... 1.............. KEPALA INSTANSI ............. Kepada Yth.................. tanggal………....... b........................... Demikian untuk menjadi maklum...... bersama ini dikirimkan hasil pemeriksaan.....

......... ……………………………… Nomor Klasifikasi Lampiran Perihal Jakarta. (dapat dibuat lampiran).......................... Demikian atas kerjasama dan bantuannya kami ucapkan terimakasih dan mengharap khabar hasilnya......... (uraikan tujuan permintaan pemeriksaan Ident)................................... Penyitaan. sebagaimana diatur dalam Pasal ........ ...... ....... ..... ……………………............... ………………… Tembusan : 1.. Laporan kemajuan Penyidikan...... : …………………………… : …………………………… : ………………………….............. Sehubungan dengan hal tersebut dilampirkan : a.. Sidik jari laten atau Foto atau Tanda tangan ........................... Berita Acara Penemuan.... Dengan ini diinformasikan bahwa PPNS...... .. tentang ............. sedang melakukan penyidikan tindak pidana di bidang ....................... atas nama tersangka .. dengan barang bukti sebagai berikut : a... FORMAT SURAT HASIL . KEPALA BADAN RESERSE KRIMINAL POLRI di ………………… U....... ……… Nip............ Mengetahui. ...... Undang-undang Nomor : ....... Kapus Identifikasi........ 2.................... Penyisihan.. Kelengkapan administrasi penyidikan antara lain : 1) 2) 3) 4) 5) 3....... Laporan Kejadian... 1........ : Permintaan bantuan Pemeriksaan Identifikasi........ PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL ……………........... FORMAT SURAT PERMINTAAN BANTUAN PEMERIKSAAN IDENTIFIKASI KOP DEPARTEMEN / INSTANSI Jl....... KEPALA INSTANSI ….................….......……………........... Kepada Yth.. Penyegelan Barang Bukti ..107 71........ ………………………..... ……… Nip................... Bukti pembanding antara lain : 1) 2) b......……………......................................... yang selanjutnya diperlukan pemeriksaan identifikasi guna menentukan identitas seseorang atau . ………………… …………….…....... 2....... ............ Tahun ....... Berita Acara Pemeriksaan Saksi/Tersangka (dalam kasus-kasus tertentu). Pembungkusan.. ………………………..... 72....p.......... b.......

................................................………… 1......... Pol.................................... U..................... 4. Demikian untuk menjadi maklum...... Nomor : ................ : .......................... 2................ tanggal……….................... b.. ..............................n............. KEPALA BADAN RESERSE KRIMINAL POLRI KEPALA PUSAT IDENTIFIKASI Tembusan : ...................................………………………………........ Nrp....... Surat ... Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas........................ .................. KEPALA INSTANSI .. Jalan ....... Rujukan : a. ............ Klasifikasi : RAHASIA Lampiran : .................. ……………………….......………………………................. bersama ini dikirimkan hasil pemeriksaan........... b................................... Jakarta.. Kepada Yth...................... FORMAT SURAT PERINTAH ................... tanggal........ No...................................... ............ perihal Permintaan bantuan 2............. 73.......... ………………………......................... Terlampir kami kirimkan kembali asli barang bukti berupa : a................p......................... Laporan Kejadian Nomor : LK ................................... b.............................................. di …………………..... ................................. pemeriksaan identifikasi.................... ............ 3.............. Perihal : Hasil Pemeriksaan Identifikasi..............................108 72........... A.... 1.. ..... dengan keterangan sebagai berikut : a............ FORMAT SURAT HASIL PEMERIKSAAN IDENTIFIKASI KEPOLISIAN ........ .............................

...... Undang-Undang Nomor : ....................................................................................... Undang-undang Nomor : .... : …….............................................. 5.......................... : ... perbuatan pidana yang disangkakan kepada tersangka tidak cukup bukti atau tidak memenuhi unsur pasal dipersangkakan......................……………………………………… : …….............…………………………………… : ……..... Pasal … Undang-undang Nomor : ……… Tahun ………… tentang ………………… ..................109 73..................................... dan Kepala Kepolisian ........................................... Nama Pangkat/Gol/Nip Jabatan Nama Pangkat/Gol/Nip Jabatan : ……......... : ......................... : ............................................. ....... Tahun ...... saksi dan barang bukti............ 2................. Menghentikan penyidikan tindak pidana atas nama tersangka : Nama Tempat/Tgl...........* 2................................. Resume hasil penyidikan tindak pidana di bidang ………… atas nama tersangka ………......................... atau peristiwa tersebut bukan merupakan tindak pidana atau penyidikan dihentikan demi hukum)............ ........................... sehingga perlu mengeluarkan Surat Perintah ini........ (Selaku Penyidik Pegawai Negeri Sipil)......... Untuk : 1...................... tanggal ……………..... (Selaku Penyidik Pegawai Negeri Sipil).................................... Terhitung mulai tanggal : …………………………..................... Memberitahukan penghentian penyidikan kepada Kepala Kejaksaan ........... Tahun …….............................Lahir Jenis Kelamin Agama Kewarganegaraan Pekerjaan Alamat tinggal : ......................... FORMAT SURAT PERINTAH PENGHENTIAN PENYIDIKAN KOP DEEPARTEMEN / INSTANSI PRO JUSTITIA SURAT PERINTAH PENGHENTIAN PENYIDIKAN Nomor : SPPP/ …………........... Dalam .............................. Dalam perkara tindak pidana di bidang ....................................…………………………………… : ……................................... atau peristiwa tersebut bukan merupakan tindak pidana atau penyidikan dihentikan demi hukum.....……………………………………… : ……........... Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor : ……....... : .. 3............................... Pasal 6 ayat (1) huruf b Pasal 7 ayat (2)........ tentang ... : .............................................. Hasil Gelar Perkara tanggal ............ dan Pasal 109 ayat (2) dan ayat (3) KUHAP........ Dasar : 1.. karena ………… (tidak cukup bukti atau tidak memenuhi unsur pasal yang dipersangkakan kepada tersangka....... sebagaimana dimaksud dalam Pasal ..……………… DIPERINTAHKAN Kepada : 1....... 2............................. ............................................. ............................ : ...................... sebagaimana dimaksud dalam Pasal …............ 3...... 4......... Pertimbangan : Bahwa berdasarkan hasil penyidikan terhadap tersangka.................... tentang ............................ serta pihak-pihak yang terkait.....................

. PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL ……………………... Dikeluarkan di Pada tanggal : ………………………… : ………………………… Yang menerima Perintah..………….. .. ……………. 4.Nip………. Surat Perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan. FORMAT SURAT KETETAPAN .…………… 74.. Dalam hal tersangka ditahan segera dikeluarkan dan benda sitaan dikembalikan kepada yang berhak. S e l e s a i..Nip…………………… ……………………………………….110 3. ……….

Resume hasil penyidikan tanggal ………………………………………………....................... dan Kepala Kejaksaan ....................…… PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL ………………………………………................................ sehingga perlu mengeluarkan Surat Ketetapan ini................................................................. FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN .. Memperhatikan : 2......... : ..................... : ............................... serta pihak-pihak yang terkait.......... Menghentikan penyidikan perkara atas nama tersangka : Nama Tempat/Tgl....................…………… 75........... : ........ 3......... .......... : ...................... Tanggal ………… MEMUTUSKAN : Menetapkan : 1...... ……………................... Dikeluarkan di pada tanggal : ………..... 3..... saksi..........................…............... Dalam perkara tindak pidana di bidang............. dan Pasal 109 ayat (2) dan ayat (3) KUHAP......Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat tinggal : ...................... : ... Dalam hal tersangka ditahan segera dikeluarkan dan terhadap benda sitaan dikembalikan kepada pemilik barang atau dari siapa benda itu disita atau kepada pihak yang berhak........... Undang-undang Nomor :.......………………… : ………….. FORMAT SURAT KETETAPAN TENTANG PENGHENTIAN PENYIDIKAN KOP DEEPARTEMEN / INSTANSI PRO JUSTITIA SURAT KETETAPAN Nomor : ……............................................................... ... Laporan hasil Gelar Perkara tanggal ………………………………………………… Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor : ……………..................... 2.................................. sebagaimana dimaksud dalam Pasal................ Tentang PENGHENTIAN PENYIDIKAN Pertimbangan : Bahwa berdasarkan hasil penyidikan terhadap tersangka................. tentang ..........................................Nip………..... 4.......…………………….................. Tahun...... 3.................. Pasal … Undang-Undang Nomor …….... tidak cukup bukti atau peristiwa tersebut bukan merupakan tindak pidana atau penyidikan dihentikan demi hokum........................ Pasal 6 ayat (1) huruf b Pasal 7 ayat (2)................................ tahun …………… tentang ……………… Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor : …………tanggal ………… ……………………………………………………………………………………………… 1.... : ...........111 74................... 2. Surat Ketetapan ini berlaku Terhitung sejak tanggal ditetapkan : karena .......... (sebutkan alasan penghentian). Memberitahukan Penghentian Penyidikan kepada Kepala Kepolisian ............ Mengingat : 1................. ahli dan barang bukti ternyata bahwa peristiwa yang diduga sebagai tindak pidana dibidang ……………………………yang dipersangkakan kepada tersangka........ 4.........................

... d. b.. Pasal …….. Sehubungan dasar tersebut di atas. : ....... : BIASA : Satu berkas : Pemberitahuan penghentian penyidikan...... Pasal 6 ayat (1) huruf b Pasal 7 ayat (2).... d.......…………… (tidak cukup bukti atau peristiwa tersebut bukan tindak pidana atau dihentikan demi hukum atau tidak memenuhi unsur pasal yang dipersangkakan). penyidikan terhadap tindak pidana di bidang ……………………......... 1..……………………………. ……………….. 1.. Surat Perintah Pengeluaran Tahanan (bila dilakukan Penahanan).....…………………..… 2.…...… ....……...... Demikian untuk menjadi maklum. .... tanggal …. …………………………………….. FORMAT SURAT PENGIRIMAN .... Kepada Yth. KEPALA KEJAKSAAN . Tahun ………… tentang ……………. ... Surat Ketetapan Penghentian Penyidikan Nomor : ……………..... 2.. PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL Tembusan : …………………………………………….. c... Undang-Undang Nomor : ………..... b... Surat Ketetapan Penghentian Penyidikan.. tahun ……… tentang …………. FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN PENGHENTIAN PENYIDIKAN KOP DEPARTEMEN / INSTANSI Jl..…. dan Pasal 109 ayat (2) dan ayat (3) KUHAP. Dasar : a.. Sebagaimana dimaksud dalam Pasal ………….... ……………….. 2. 4.... Undang-Undang Nomor : ………….. di ……………….. Nomor Klasifikasi Lampiran Perihal Jakarta......... c.. dengan ini diberitahukan bahwa terhitung mulai tanggal …………………... Berita Acara Pengeluaran Tahanan.112 75. Surat Perintah Penghentian Penyidikan. telah dihentikan penyidikannya oleh karena ….… 76...…….. 1.. KEPALA KEPOLISIAN .... 3............ Bersama ini pula kami lampirkan surat-surat administrasi penghentian penyidikan : a. tanggal …………… . ……………Nip……….......... Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor : …….

. dalam perkara tindak pidana di bidang .............................................................................. : ............. 2..................................................... Bersama ini dikirimkan Berkas Perkara Nomor................. Klasifikasi : ..... .... : ....................................... tersangka………...................................................................................... Melalui KEPALA KEPOLISIAN…………… di …………… 1........... .................. : ...... Tahun....................... sebagaimana dimaksud dalam Pasal.............. : ........... 1............................................................................................……...................... Lahir Jenis Kelamin Agama Kewarganegaraan Pekerjaan Alamat tinggal : . : .................................. Jakarta .............................. PENYIDIK PEGAWAI NEGEI SIPIL Tembusan : ……………………………………….................. 4.................. tentang ..... Nip..................……… tanggal ………… dalam rangkap 3 (tiga) atas nama tersangka : Nama Tempat / Tgl........ Tersangka tersebut di atas ditahan / tidak ditahan ................... 3................................... Lampiran : .................................. Undang-undang Nomor : ................ .............................................................................. Kepada Yth............................ Perihal : Pengiriman berkas perkara a........................................ : ................................................. Nomor : ...................................................................................................... FORMAT SURAT PENGIRIMAN BERKAS PERKARA KOP DEPARTEMEN / INSTANSI Jl................................. KEPALA KEJAKSAAN…………............................... Barang-barang bukti yang tersebut dalam daftar barang bukti disimpan di …………………....................................... ……………………… 77.......................................................... FORMAT SURAT PENGIRIMAN ................... : ...........................n............................................113 76....................................... Demikian untuk menjadi maklum dan khabar perkembangan selanjutnya......................……............................................................... 2..........

.................................................... Kepada Yth.................................... Nrp............................. Jalan.............................................. 4........................................... : .................. Undangundang Nomor ............... tersangka……………… Jakarta.. Nomor : .......................................... KEPALA KEJAKSAAN ….... FORMAT SURAT TANDA ................... dalam perkara tindak pidana di bidang ............ tanggal ...................... : ...................................................... ............. tanggal ....................... perihal Pengiriman Berkas Perkara atas nama tersangka .................. 78................ Lahir Jenis Kelamin Agama Kewarganegaraan Pekerjaan Alamat tinggal : ................. sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......... Nomor : ..... No......... Terhadap Tersangka dilakukan/tidak dilakukan penahanan di Rutan .................................................................................................... 3.. FORMAT SURAT PENGIRIMAN BERKAS PERKARA KEPOLISIAN .......... 2...................................... Pol Klasifikasi Lampiran Perihal : ................................................................................................................114 77........................................... di ..... dalam rangkap 2 (dua) atas nama tersangka : Nama Tempat / Tgl... 1............................................................................................................... 2............................ ............................................... : ................................................. Rujukan Surat ................................... ................................ : ....... : ………………………………… : ………………………………… : Pengiriman berkas perkara a.............. . Demikian untuk menjadi maklum dan mohon kabar perkembangan selanjutnya........................................ bersama ini dengan hormat kami teruskan pengiriman Berkas Perkara yang ditangani oleh PPNS ............. 1........ tentang ............... 5....n.......................... : ..... KEPALA KEPOLISIAN ...................................................................... Barang-barang bukti yang tersebut dalam daftar Barang Bukti disimpan dan dititipkan di kantor .......... ...... Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas..................... Tahun ............................................................................................................................................................................................................ : ............. Selaku Penyidik Tembusan : …………………………………………...............

.................................................................. ... FORMAT SURAT TANDA TERIMA PENGIRIMAN BERKAS PERKARA KOP DEPARTEMEN / INSTANSI TANDA .... : ……………..........…….............TERIMA PENGIRIMAN BERKAS PERKARA -------....................................................................….... Pukul :………… Wib..... Disaksikan : 1................................... tanggal .............………………………………………… : …………….............……………………………………… Dalam Perkara Tindak Pidana dibidang ............. tanggal ... / Ka ...... Nomor :....…….....115 78.......Serah terima dilakukan di kantor .........……………………………………………… : …........………………. sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...................................…...............………………………………………… : ...……………. ……………………… 79.....................……………………………………………… : ……………………........... Lahir Jenis Kelamin Agama Kewarganegaraan Pekerjaan Alamat : ……………......……………………………………… : …………………. ---------.------------Yang menyerahkan...........telah dilakukan serah terima : ---------Berkas Perkara Nomor : ....................... tanggal ………… 2000 ... .......... Undang-undang Nomor : ..................................... : ………………………...Pada hari ini ….....................…………Nip…………… Yang menerima : Nama Pangkat/Nrp Jabatan Tanda Tangan : ……………......... pada hari dan tanggal tersebut di atas. perihal Pengiriman Berkas Perkara dalam 3 (tiga) rangkap..........………………………………………… : ……………….................. tentang .. …………………………….. Tahun .……....................…………… : ……………………...... ……………………… 2.. FORMAT SURAT PENGIRIMAN …….................................................. dengan Surat Pengantar dari Dir............ atas nama Tersangka : ----------------------Nama Tempat/Tgl...

.......................................................... Lampiran : ....... PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL Tembusan : ………………………………………..................................................... Nomor : .............. kiranya kepada kami dapat dikirimkan petikan Surat Keputusannya..................... .... : .....................116 79............ KEPALA KEJAKSAAN…………....... sebagaimana dimaksud dalam Pasal …............ : ........................ ..................................................... FORMAT SURAT PENGIRIMAN….......................................................…........................................ ----------------------------------4................ Demikian untuk menjadi maklum dan khabar perkembangan selanjutnya..................................................... ( ……............ b........................... Jakarta. lengkap (P-21). Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat tinggal : .......................................................................... Pasal 8 ayat (3)...................... Pasal 107 ayat (3) dan Pasal 110 ayat (4) KUHAP... FORMAT SURAT PENGIRIMAN TERSANGKA DAN BARANG BUKTI DARI PPNS KOP DEPARTEMEN / INSTANSI Jl................................................................................................. Perihal : Pengiriman Tersangka dan dan Barang Bukti........................................... beserta Barang Bukti berupa : ---------------------------------------................. bersama ini dikirimkan …..... ....... ……………………… 80................ perihal Hasil penyidikan sudah 2...................... Klasifikasi : ...... Nip....................... Tahun .... : .................................................. ..... 3............................... Ke pada Yth..... dalam perkara tindak pidana di bidang ............................... : ............................ Undang-undang Nomor ........................................ Surat Kepala Kejaksaan ……… Nomor : …… tanggal ................................................................................................................................................ Rujukan : a.... tentang .......................................................................... 4... 3.. : ............ Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas..... Apabila perkara tersebut telah mendapatkan putusan (vonis) Pengadilan.................................Sebagaimana terlampir dalam Daftar Barang Bukti......................... 5........................................ : ............. Melalui KEPALA KEPOLISIAN…………… di …………… 1.. Tersangka dilakukan / tidak dilakukan penahanan di Rutan . ) orang tersangka atas nama : Nama Tempat / Tgl...................................................................................................................................

............................................................................................................................................. Pasal 107 ayat (3) dan Pasal 110 ayat (4) KUHAP........................................................ 5.. bersama ini dikirimkan ….... Nrp.. sebagaimana dimaksud dalam Pasal …............ Klasifikasi : .... : .................. b.................. Tahun ............... FORMAT SURAT PENGIRIMAN TERSANGKA DAN BARANG BUKTI DARI POLRI KEPOLISIAN ................................................ kiranya kepada kami dapat dikirimkan petikan Surat Keputusannya..... : .........................................……………………………… No...................... : ................................ ................................... ) orang tersangka : Nama Tempat / tgl............ perihal Hasil penyidikan sudah lengkap (P-21)........ perihal Pengiriman Tersangka dan Barang Bukti.............. 2...................... Pol................................................ Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat tinggal : .... Selaku Penyidik Tembusan : …………………………………………....... Jakarta............. Demikian untuk menjadi maklum dan kabar perkembangan selanjutnya...........…………................................................................ 80..... : ……………………………... : ........ 3.. Surat Kepala Kejaksaan ……… Nomor : …… tanggal .........................Sebagaimana terlampir dalam Daftar Barang Bukti............................................... ------------------------4........................…................................ ( ……................. dalam perkara tindak pidana di bidan .........................……………………….......................... Perihal : Pengiriman tersangka dan barang bukti............................................................ ................................ FORMAT BERITA ACARA ........................................ Pasal 8 ayat (3). Lampiran : ............................................... Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas.. : ... Kepada Yth............. 2........... c........... Surat …… Nomor : …… tanggal ............... ...... Jalan .................... tentang . KEPALA KEJAKSAAN ….......... : ........................ KEPALA KEPOLISIAN .................. 1.................................... beserta Barang Bukti berupa : ------------------------. Tersangka dilakukan/tidak dilakukan penahanan di Rutan ............. Rujukan : a.. Undang-undang Nomor .......................................117 80. di …………… 1.... Apabila perkara tersebut telah mendapatkan putusan (vonis) Pengadilan.........

..............................................………………………...................... 3..... .................... Nrp...........................--------------------------------------------------------------------------------------------Kepada Kejaksaan .......................................................... : …...............................……………………….......... Serah terima dilakukan di kantor ..-----------------------------------------------------------------Surat Kepala Kepolisian .....……………........... : …........................................................... ( ................................................ Nomor : ....................................... sudah lengkap (P-21)....................................... Nomor : ................................................... : ............. tanggal ................. tanggal............... yang diterima oleh : -----------------------------------------------------------Nama Pekerjaan Pangkat / Jabatan : …………………………….................................................. No... Saya : -----------------------------------------------------------------------.....................118 80..... -----------------------------------------------------Pangkat .............Wib............…………………………………………...............................................................................................................………. perihal Pengiriman Tersangka dan Barang Bukti........... : ..... 2............. PRO JUSTITIA BERITA ACARA SERAH TERIMA TERSANGKA DAN BARANG BUKTI ------.............. Jabatan selaku Penyidik / Penyidik Pembantu dari kantor tersebut di atas........ Berikut barang-barang bukti seperti terlampir dalam daftar barang bukti dan dalam Berkas Perkara Nomor : ......………………………………………….......................................................................................................................................……………………… : ……………………………..........…………........................ .......... disaksikan : ------------------------------------------1............... : …..... Tersangka .. 2.................. ) bulan ....................………................. ... : ....... : ……………………………........……………………….......................................................... : ..........…………………………………………...........………………………………………….. Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat tinggal : .---Surat ........ Surat Kepala Kejaksaan .......………………………...............................................................................…………………………………………...... Nama Pekerjaan Pangkat/Jabatan Nama Pekerjaan Pangkat/Jabatan : …... Perihal Pemberitahuan hasil penyidikan perkara pidana An.........................) pukul :...... : …......... .................. FORMAT BERITA ACARA SERAH TERIMA TERSANGKA DAN BARANG BUKTI KEPOLISIAN ............................................. tanggal ........-------------------------------------------------------------------------------------------- Telah menyerahkan dalam keadaan lengkap dan baik Tersangka atas nama : --------------------------------------------------Nama Tempat / Tgl.....................................................................……………………….................... : ….....................................………............................................ berdasarkan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.................………………………...... (sembilan atau ..................... : ................. perihal Pengiriman Tersangka dan Barang Bukti ................ : .................................................................................................... / Demikian ....... tanggal ............................. : ............ tanggal ...... Pol.........................Pada hari ini ..............………………………………………….......... tahun 2000 .....................

..-------------------------------------------------------------------------------------------------------- Yang Menerima.................. b..... ……………………………….... .Demikian Berita Acara Serah Terima Tersangka dan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan kemudian ditutup dan ditanda tangani di ........................................ FORMAT SURAT PELIMPAHAN ........ ............. pada tanggal dan bulan tersebut di atas tahun 2000.... .... …………Nip………..... Saksi-saksi : a …………………….................119 ----------......... Yang Menyerahkan.............. …………………… 81.Nrp...........……..

................................Sebagaimana terlampir dalam Daftar Barang Bukti.. 3. Jakarta.................... FORMAT SURAT PELIMPAHAN PENYIDIKAN KOP DEPARTEMEN / INSTANSI Jl........... b................ Perihal : Pelimpahan penyidikan a................................................. : ........................... tersangka ....................................................... Sehubungan dengan dasar tersebut di atas. bersama ini kami serahkan proses penyidikan dan menyerahkan tanggung jawab ….............................. Tahun .............................. : .....……………………… Kepada: Yth.......... Undang-undang Nomor : ........................................................... Tahun ..................................... b........ ( …….............. Nomor : …………………………….. ......................................... .. tentang ................. : .. PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL Tembusan : ……………………………………… ………………Nip…………………......................... Tersangka dilakukan / tidak dilakukan penahanan di Rutan ............. ………………………… 82.............. telah melakukan tindak pidana di bidang ................. Laporan Kejadian Nomor : ........... Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat tinggal 3...............................………….... 5...120 81...... tentang ..... ( UndangUndang lain diluar kewenangan PPNS atau Menyangkut wewenang beberapa PPNS atau .. : ........ 2........................n...... Ahli dan Tersangka serta Barang Bukti didapat fakta bahwa Tersangka atas nama ............................................ : ...................................................... di …………… 1..... Demikian untuk menjadi maklum dan khabar perkembangan selanjutnya......................... Undang-undang Nomor : ................ : ..................... --------------------------------------- 4............... ……………………………................................................................. tanggal ............................... beserta Barang Bukti berupa : ----------------------------.................... ) orang tersangka atas nama : Nama Tempat / Tgl..................................................... Dari hasil pemeriksaan Saksi........... ..... pada tanggal ………………… 2........... : ......... FORMAT BERITA ACARA …. 1.................................................................................................. KEPALA KEPOLISIAN ….................................................................................................................... Lampiran : ............... sebagaimana dimaksud dalam Pasal ............ …………………………...... Klasifikasi : .................).................................... Dasar : a........................................................ Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan kelengkapan Administrasi Penyidikannya : a..... Hasil Gelar Perkara tentang ...... ................... c............................... dan juga Pasal ...........

..................... (terlampir)..................……… : …………………………………………………........…………………………...... (dari Kepolisian)........................... 2............ -------------------------------------------------------------------------------------------------------Barang-barang bukti yang disita antara lain : …………................. / Demikian….....…......... 2........................ ( …….... FORMAT BERITA ACARA PELIMPAHAN PENYIDIKAN KOP DEPARTEMEN / INSTANSI PRO JUSTITIA BERITA ACARA PELIMPAHAN PENYIDIKAN ------. Jabatan : …………………………………............ dalam perkara tindak pidana di bidang ……………………………… sebagaimana diatur dalam Pasal …………………Undang-undang …………….......... ----------------------------------------------------------Hasil Pemeriksaan................... dengan cara kedua belah pihak meneliti terlebih dahulu kelengkapan penyerahan penyidikan sebagaimana tersebut di atas dan disaksikan oleh kedua orang saksi masing-masing : -------------------------------------------------------------------------------------1......----------------------------------------------------------.............................. .. Wib...... tanggal ……… perihal Pelimpahan/ Penyerahan proses Penyidikan atas nama Tersangka .………………………........ Saya : ----------------------------------------------------------------------------------……………………………............………........... (dari Instansi PPNS)................. Surat ..... Laporan Kejadian.…………………………………..................................... 5.....Pada hari ini … tanggal …..... jam : …….................. Serah terima ini dilakukan di kantor Kepolisian ………………………Jalan ………………………….…………… Jabatan :.......... tentang penanganan Penyidikan dalam perkara tindak pidana ... 4..................…………………………......... 3..................…………………............……… Alamat : ………………………………………….................................. 2............ …………….... Jabatan ………dari kantor tersebut di atas selaku Penyidik Pegawai Negeri Sipil berdasarkan : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.... N a m a : ………………………………………….........................121 82...…… Beserta kelengkapan administrasi penyidikan yang telah dilakukan berupa : -----------------------------------------------------1... Pangkat : ……………………………………... …………………………………..........------------------------------------------------------Pangkat/Gol/Nip........................... ) bulan ………....……………………………… Jabatan :.......... Nomor : ……..................... N a m a : …………………………………….................. tahun 2000 …....…............. Untuk kepentingan kelancaran jalannya proses penyidikan..………………………… Pangkat : ……………………………………….. ……………………………………...........…………… : ………………………………………………........ menyerahkan penyidikan selanjutnya terhadap Tersangka ………………………......................………………………………… Alamat : ………………………………………............. atas nama tersangka ...... Hasil Gelar Perkara pada tanggal .................................................. --------------------------------------------------------------------------------------------------------Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan (SPDP)........... Kepada : ---------------------------------------------Nama Pangkat / Nrp........................

.... 1.. FORMAT SURAT PERMINTAAN …… . ............... kemudian ditutup dan ditandatangani di ………...................................... Yang Menerima Penyidik Yang Menyerahkan PPNS Saksi-saksi : ..................... ......... pada hari dan tanggal tersebut di atas tahun 2000 …........................ Nrp.......Demikian Berita Acara Penyerahan Penyidikan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan......... 83.............................................. ................................ .........122 ----------... 2............................................................. ......................Nip............................

......... di ………………… U.. ……………………….......... 3..……... 1...............................……………................... : ................. Untuk kepentingan penyidikan tersebut dimohon kepada Ka untuk dapat memberikan bantuan penyelidikan dalam pengungkapan kasus yang ditangani.............................. ………… Nip.. Lahir Jenis kelamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat Tinggal : ...............………............................... Nomor Klasifikasi Lampiran Perihal : …………………………… : …………………………… : …………………………....... : .. ....…................................... ............. : ................ 2... diduga keras berdasarkan bukti permulaan yang cukup telah melakukan tindak pidana di bidang …… sebagaimana dimaksud dalam Pasal …... : ................................................................. ………………………. : Permintaan bantuan back up Penyelidikan....p.…........ : .............. c.. Demikian untuk menjadi maklum........tanggal . KEPALA KEPOLISIAN ....................... tanggal …………....................................................... FORMAT SURAT PERMINTAAN BANTUAN PENYELIDIKAN KOP DEPARTEMEN / INSTANSI Jakarta..................... 84.............................................. FORMAT DAFTAR SAKSI............................... Sehubungan dengan dasar tersebut di atas................ Kepada Yth.. Surat Perintah Penyidikan Nomor : ........... Surat Perintah Tugas Nomor : ………………............ b................ …………………….. : ............... (Departemen / Instansi) akan melakukan penyelidikan terhadap Tersangka / Saksi atas nama : Nama Tempat/Tgl...........123 83..........tanggal………………... Undang-undang Nomor : … Tahun .. 2...........................................…….....… tentang .................................... PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL ……………................. ……………… Tembusan : 1. 4. disampaikan bahwa PPNS ……............... Laporan Kejadian Nomor : ………................................. Dasar : a.......

FORMAT DAFTAR SAKSI ………………………………………….124 84..Nrp…………………… PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL …………………………….. FORMAT DAFTAR TERSANGKA …. “PRO JUSTITIA” DAFTAR SAKSI Nomor : BP/ /….. 2... Jakarta. 3. Mengetahui : ………………………………… ……………………………………. …………NIP. ../200…/ ………. ……….. ………………. …………………………. No. ………………………………………….. NAMA ALAMAT PEKERJAAN AGAMA KET 1. 85..

………………………….125 85. Jakarta. …………………………………………. 86.. No./200…/ ………. 2..Nrp…………………… PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL ……………………………. NAMA ALAMAT PEKERJAAN AGAMA KET 1. “PRO JUSTITIA” DAFTAR TERSANGKA Nomor : BP/ /….. …………NIP. ………... Mengetahui : ………………………………… ……………………………………. FORMAT DAFTAR TERSANGKA …………………………………………... 3.. FORMAT DAFTAR BARANG …… . ……………….

………. NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN 1. ………………………………………….. …………NIP. ………………………….Nrp…………………… PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL ……………………………./200…/ ……….. No.. . ………………. Jakarta..126 86... Mengetahui : ………………………………… ……………………………………... “PRO JUSTITIA” DAFTAR BARANG BUKTI Nomor : BP/ /…. 3. FORMAT DAFTAR BARANG BUKTI …………………………………………. 2.

127
87. FORMAT DAFTAR ISI BERKAS PERKARA
…………………………………………..
…………………………………………..
“PRO JUSTITIA”
DAFTAR ISI BERKAS PERKARA
Nomor : BP/
/…../200…/ ………...

No.

MACAM SURAT

BANYAK LEMBAR

KETERANGAN

1.
2.
3.
4.
5.

Jakarta, …………………………..
Mengetahui :
…………………………………

…………………………………….
………..Nrp……………………

PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL

……………………………..
…………NIP. ……………….

C.

BUKU REGISTER ……

128
C.

BUKU REGISTER

1. FORMAT REGISTER LAPORAN KEJADIAN (B-1)
LAPORAN
KEJADIAN

NO.

1

NO.
LK
2a

PELAPOR

TANGGAL

NAMA

LK/PR

UMUR

ALAMAT

2b

3a

3b

3c

3d

URAIAN SINGKAT
KEJADIAN

PASAL YG
DILANGGAR

TERSANGKA

KETERANGAN

4

5

6

7

2. FORMAT REGISTER KEJAHATAN/PELANGGARAN (B-2)
BERKAS PERKARA
TGL

9a

NO.

9b

TGL & NO
DIKRM KPD
KESATUA
KEPOLISIAN

TGL & NO
DIKRM KPD
KESATUA
KEJAKSAAN

9c

9d

NOMOR
DAFTAR/
BARANG
BUKTI

MELANGGAR
PASAL
UNDANG-UNDANG

PUTUSAN HAKIM

10

TGL

NO.
PUTUSAN
(VONIS)

HUKUMAN
BADAN
APA,
BERAPA
LAMA

11a

11b

11c

HUKUMAN
DENDA
Rp.

DILEPAS
DARI SEGALA
TUNTUTAN/BEBA
S

11d

11e

KEJAHATAN

BEBA
S

12a

12b

MASUK
DAFTAR
RESIDIVIS

KET

13

14

3. FORMAT REGISTER PEMBERITAHUAN DIMULAINYA PENYIDIKAN (B-3)
N0.
URUT

TGL

1

2

URAIAN SINGKAT TINDAK
PIDANA
DAN PASAL PIDANA YG
DIPERSANGKAKAN
3

NOMOR LAPORAN KEJADIAN
SPDP

SPPP

4a

4b

IDENTITAS
TSK
4c

PENASEHAT
HUKUM
4d

DASAR
PENYIDIKAN

KETERANGAN

5

6

4. FORMAT REGISTER ……

129
4. FORMAT REGISTER PEMANGGILAN/PERINTAH MEMBAWA (B-4)
NO.
URUT

TANGGAL

1

2

DASAR
PANGGILAN/
PERINTAH
MEMBAWA
3

TGL DAN JAM
MENGHADAP

NAMA, ALAMAT &
PEKERJAAN ORANG
YG DIPANGGIL

SEBAGAI SAKSI
/ TERSANGKA

PPNS

KETERANGAN

4

5

6

7

8

5. FORMAT REGISTER SURAT PERINTAH PENANGKAPAN (B-5)
NO.
URUT

TANGGAL

PETUGAS YG
MELAKSANAKAN

1

2

3

NAMA, TEMPAT/TGL LAHIR,
ALAMAT &
PEKERJAAN, ORANG YG
DITANGKAP
4

DASAR
PENANGKAPAN

YANG
MEMERINTAHKAN

KETERANGAN

5

6

7

6. FORMAT REGISTER SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN (B-6)
NO.
URUT

1

NO & TANGGAL
TANGGAL

2

SRT PERMINTAAN
IZIN
PENGGELEDAHAN

SURAT PERINTAH
PENGGELEDAHAN

3a

3b

PETUGAS YG
MELAKSANAKAN

NAMA & TEMPAT/
ALAMAT YG
DIGELEDAH

4

5

DASAR
PENGGELEDAHAN
NO. SRT
NO. LK
PENETAPAN IZIN
PENGGELEDAHAN

6a

6b

KETERANGAN

7

7. FORMAT REGISTER ……

FORMAT REGISTER SURAT PERINTAH PENYITAAN (B-7) NO. LK NO. & NRP KEPERLUAN LAMA BERTUGAS 3 4 5 KETERANGAN 6 9.. SRT PERMINTAAN PERPANJANGAN PENAHANAN 8a NO... URUT 1 NOMOR & TANGGAL SRT PERINTAH SRT PERINTAH PENYIDIKAN TUGAS 2a 2b NAMA. URUT NAMA 1 2 LK PR 3a 3b PERKARA & PASAL YG DILANGGAR ALAMAT NO. SRT PERINTAH PERPANJANGAN PENAHANAN 8b 10. SRT PENETAPAN IZIN PENYITAAN 6a 6b 8. PANGKAT. SRT PERINTAH PENAHANAN 4 5 6 7 NO. FORMAT REGISTER . URUT 1 TANGGAL SRT PERMINTAAN IZIN / IZ IN KHUSUS PENYITAAN 2 NO & TANGGAL SURAT PERINTAH PENYITAAN 3a SURAT TANDA PENERIMAAN PETUGAS YG MELAKSANAKAN 3c 4 3b NAMA & TEMPAT/ ALAMAT PENYITAAN NO..130 7.. FORMAT REGISTER PENAHANAN (B-9) PERPANJANGAN PENAHANAN UMUR NO. LK 5 DASAR PENYITAAN NO. KET 7 . FORMAT REGISTER SURAT PERINTAH PENYIDIKAN DAN SURAT PERINTAH TUGAS (B-8) NO.

URUT 1 TGL PENERIMAAN BERKAS PERKARA 2 NO. & TGL PENERIMAAN BP DR PENYIDIK POLRI KE KEJAKSAAN 7 TGL. FORMAT REGISTER PENERIMAAN DAN EKSPEDISI BERKAS PERKARA (B-11) NO.LAHIR/UMUR. URUT 1 TANGGAL BERKAS PERKARA NO. & TGL BP NO. TGL. & TGL LAPORAN KEJADIAN URAIAN SINGKAT PERISTIWA DAN PASAL YG DILANGGAR 3 4 2 NAMA. TANGAN DINAS INSTANSI YG BERWENANG 8 KET 9 12. ALAMAT KORBAN / SAKSI TERSANGKA 5 6 PPNS 7 11. FORMAT REGISTER EKSPEDISI …… . FORMAT REGISTER BERKAS PERKARA (B-10) NO.131 10. PEKERJAAN. NAMA TERANG & T. & TGL SRT PENYITAAN DARI PPNS URAIAN SINGKAT PERISTIWA DAN PASAL YG DILANGGAR 3 4 TERSANGKA PPNS 5 6 NO.

FORMAT REGISTER BARANG BUKTI (B-13) NO. URUT NO. & TGL NAMA SRT TANDA TERSANGKA PENERIMAAN 2b 2c NAMA PEMILIK TGL 2d 3a PEITIPAN/PENYIMPANAN YG DSR MENERIMA PENITIPAN/ PENYIMPANAN 3b YG MENITIPKAN KEPADA SIAPA 3d 4a 3c PENGIRIMAN YG MENITIPKAN TGL 4b 4c OLEH SIAPA KET 4d 5 14. & TGL BERKAS PERKARA TERSANGKA BARANG BUKTI 1 2 3 4 TGL. FORMAT REGISTER BARANG TEMUAN (B-14) NO. & TGL LK TGL / JAM / TEMPAT DITEMUKAN BARANG DISERAHKAN KE SIAPA MACAM & JLH BARANG TEMUAN 1 2 3 4 5 PETUGAS YG MENERIIMA TEMPAT PEMYIMPNAN 6 7 DISERAHKAN KEMBALI KPD SIAPA BERASARKAN TGL BERITA ACARA PENYERAHAN KEMBALI BARANG BUKTI 8 KET 9 15. URUT JENIS & JLH BARANG BUKTI 1 2a PENERIMAAN NO. URUT NO. FORMAT REGISTER EKSPEDISI BERKAS PERKARA. FORMAT REGISTER …… . TERSANGKA DAN BARANG BUKTI (B-12) NO.132 12. NAMA TERANG TANDA TANGAN DAN CAP DINAS INSTANSI YG MENENRIMA 5 KETERANGAN 6 13.

134 15.. . FORMAT REGISTER PERMINTAAN VISUM ET REVERTUM (B-16) PERMINTAAN PEMERIKSAAN NO. TGL. & TGL LK URAIAN SINGKAT KEJADIAN PASAL YG DILANGGAR 2 3 4 CIRI IDENTITAS ORG YG BARANG DICARI YG DICARI 5 6 KETERANGAN 7 16. URUT 1 PELAPOR NO. FORMAT REGISTER PERMINTAAN/IZIN PEMERIKSAAN (B-17) PERMINTAAN NO. & TGL SURAT PERMINTAAN IDENTITAS KORBAN URAIAN SINGKAT KEJADIAN LUKA KORBAN PERKOSAAN/ ZINAH MAYAT KET 1 2 3 4 5 6 7 8 17. FORMAT REGISTER …. FORMAT REGISTER PENCARIAN ORANG DAN BARANG (B-15) NO. URUT NO. SURAT KET 1 2 3 4 5a 5b 6 18. & TGL SURAT PERMINTAAN IDENTITAS TERSANGKA / SAKSII URAIAN SINGKAT KEJADIAN NO. URUT NO.

135 18.J. & TGL SRT PEMBERITAHUAN IDENTITAS KORBAN NO. Pokja : ……. FORMAT REGISTER PEMBERITAHUAN HASIL PERKEMBANGAN PENYIDIKAN (B-18) NO. URUT 1 NO. & TANGGAL URAIAN SINGKAT KEJADIAN KETERANGAN 2 3 4 5 7 Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 2010 KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA. MM JENDERAL POLISI Paraf: 1. Drs. BAMBANG HENDARSO DANURI. Kadivbinkum Polri/P. 2. Wakapolri : ……… . Kabareskrim Polri : ……… 3. Kasetum Polri : ……… 4. H.