PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MAESAN

Jl. Raya Jember Bondowoso No. 43(0332) 426381

Email: pkm.maesan@gmail.com,Website: http://puskesmasmaesan.blogspot.com

BONDOWOSO

KEBIJAKAN PUSKESMAS MAESAN

NOMOR : 440//430.10.2.12/2014
TENTANG
PENYAMPAIAN INFORMASI HASIL PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS MAESAN
Menimbang

a. bahwa penyampaian informasi hasil peningkatan mutu

klinis dan keselamatan pasien merupakan bagian dari
penyelenggaraan pelayanan klinis
b. bahwa seluruh jajaran manajemen

dan

karyawan

puskesmas harus ikut terlibat dalam identifikasi Kejadian

Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Potensial Cedera (KPC)
maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
c. bahwa untuk maksud pada huruf

a dan huruf b,

penanganan Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian

Potensial Cedera (KPC) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC di
Puskesmas

Maesan

ditetapkan

dengan

kebijakan

Puskesmas Maesan Kabupaten Bondowoso.

Mengingat

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999

tentang Perlindungan Konsumen;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang
Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Provinsi Sebagai
Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor
54,Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952);

4. Peraturan Pemerintah Republik IndonesiaNomor 65 Tahun

2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar
Pelayanan Minimal;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/...
-2-

1691/MENKES/PER/VIII/2011

Tentang

Keselamatan

Pasien Rumah Sakit;

6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor
128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat
KesehatanMasyarakat;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor
432/MENKES/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) Di Rumah Sakit;
8. Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur No 11 tahun 2005
tentang Pelayanan Publik di Jawa Timur;
MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA

:
: PENYAMPAIAN

INFORMASI

HASIL

PENINGKATAN

MUTU

KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN;

KEDUA

: Dalam hal informasi tentang peningkatan mutu klinis, tim

menejemen mutu wajib untuk menyampaikan kepada seluruh
staf yang ada di puskesmas ;

KETIGA

: Penyampaian

informasi

hasil

peningkatan

mutu

klinis

dilakukan melalui pertemuan/rapat Puskesmas, dan sosialisasi

dilakukan secara kontinyu
KEEMPAT

: Kegiatan sosialisasi yang dilakukan oleh Tim Menejemen Mutu

(keselamatan pasien) didokumentasikan dan dilakukan secara
periodik

KELIMA

: Tim Keselamatan Pasien

Puskesmas melakukan evaluasi,

apakah informasi yang disampaikan telah dipahami oleh

seluruh staf;
KEENAM

: Kegiatan penyampaian informasi menjadi budaya wajib bagi Tim

Menejemen Mutu setiap kali ada hasil peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien;

KETUJUH:...

-3-

KETUJUH

: Biaya yang timbul akibat dari dikeluarkannya kebijakan ini

dibebankan pada Dana Operasional Puskesmas;

KETUJUH

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau perubahan
dalam

surat

keputusan

ini

akan

dilakukan

sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di: Maesan

Pada tanggal : 05 Nopember 2014
KEPALA PUSKESMAS MAESAN

Drg. CICIK NORMA ISA

NIP. 197001225 200604 2 009

perbaikan

Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MAESAN

NOMOR: 440/./430.10.2.12/2014
Tanggal: 05 Nopember 2014

Formulir Laporan Insiden KTD, KPC, KNC

PUSKESMAS

MAESAN
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama

: ..........................................................................................

Alamat

: ..........................................................................................

No MR

: ..............................Ruangan/Unit Pelayanan: ...................

Umur *

: 0-1 bulan > 1 bulan 1 tahun

> 1 tahun 5 tahun > 5 tahun 15 tahun
> 15 tahun 30 tahun > 30 tahun 65 tahun
> 65 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Penanggung biaya pasien :

Pribadi Asuransi Swasta

ASKES Pemerintah Perusahaan*
JAMKESMAS

JAMKESDABPJS

Tanggal Masuk/Berobat : ..............................................Jam ......................WIB

II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ....................................................... Jam ..............................WIB.
2. Insiden : .......................................................................................................
3. Kronologis Insiden: ........................................................................................
.....................................................................................................................
......................................................................................................................
.....................................................................................................................
-2-

4. Jenis Insiden....

4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian
Sentinel(Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain ..................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
Pasien
Lain-lain..................................................................................(sebutkan)
Misal : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke
K3 RS.
7. Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap

Pasien rawat jalan

Pasien UGD
Lain-lain .................................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ......................................................................... (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit)
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
....................................................................................................(sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ...................................................................(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
KematianCedera Irreversibel/Cedera Berat
Cedera Reversibel/Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
=3=

12. Tindakan....

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
...................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari : ..................................................................................
Dokter
Perawat
Bidan
Petugas lainnya .....................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebutuntuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
......................................................................................................................

......................................................................................................................
......................................................................................................................
Pembuat
Laporan
Paraf
Tgl Lapor

: ............................
: ............................
.
: ............................

Penerima Laporan
Paraf
Tgl terima Laporan

: .............................
...
: .............................
...
: .............................
.

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU

HIJAU

KUNING

MERAH

NB. * = pilih satu jawaban

Ditetapkan di: Maesan

Pada tanggal : 05 Nopember 2014
KEPALA PUSKESMAS MAESAN

Drg. CICIK NORMA ISA

NIP. 197001225 200604 2 009