ANALISA DATA

TGL/JAM
04-12-2015
15.30

PENGELOMPOKA
N DATA
DS:
Klien mengatakan
nyeri pada bekas
operasi
DO:
Nyeri ditangan
sebelah kiri
Tensi : 100/60 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,4 celsius
Pernafasan : 20 x/mnt
GCS : 4 5 6

MASALAH
Nyeri akut

KEMUNGKINAN
PENYEBAB
Luka operasi

04-12-2015
15.30

DS:
Klien mengatakan
merasa lemah, malas
untuk beraktivitas,
merasa tidak berdaya
DO:
Rambut kotor, kulit
kusam dan kotor,
badan dan pakaian
kotor

Defisit perawatan
diri

Kelemahan fisik

04-12-2015
15.30

DS:
Klien mengatakan
takut bekas
operasinya terkena
infeksi
DO:
Infeksi dibekas
operasi
Tensi : 100/60 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,4 celsius
Pernafasan : 20 x/mnt

Resiko infeksi

Ketidak adekuatan
pertahanan primer

GCS : 4 5 6

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN ATAU MASALAH KOLABORATIF

BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS

NO

TGL/JAM

04-12-2015
15.30
04-12-2015
15.30
04-12-2015
15.30

2
3

DIAGNOSA KEPERAWATAN /
MASALAH KOLABORATIF
Nyeri akut yang berhubungan dengan
bekas luka operasi
Defisit perawatan diri yang berhubungan
dengan kelemahan fisik
Risiko infeksi yang berhubungan dengan
ketidak adekuatan pertahanan primer

PARAF
Susan
Susan
Susan

PELAKSANAAAN
MASALAH
KEP./KOLABORATIF

TGL/ JAM

TINDAKAN

04-12-2015
DX1,DX 2,DX3

15.40

DX1,DX2,DX3

15.50

15.55

Monitiring ttv tiap jam

R/ Tensi : 10/60 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,4 c

Memberi penjelasan kepada

keluarga klien tentang cara
memposisikan tangan klien
agar tidak menekan bekas luka
operasi, dan mengurangi rasa
nyeri dan posisi apa saja yang
tidak boleh dilakukan
R/ pasien mengerti tentang tata
cara memposisikan kepala
untuk mengurangi nyeri
Mengkaji seberapa nyeri yang
dirasakan oleh klien
R/ klien tidak menjawab tetapi
berdasarkan informasi Dari
keluarga klien nyerinya dalam
posisi berat jika acuan ( Berat,
Sedang, Ringan), hal tersebut
terliat dari gerak gerak pasien
yang gelisah dalam
memposisikan di tempat tdur,
yang membolak balikan
badannya kekanan dan ke kiri

PARAF

16.00

DX1,DX 2,DX3

16.10

DX1, DX2

16.20

DX1,DX 2,DX3

05-12-2015
09.00

09.10

09.20

Mengkaji luka operasi klien

R/ luka tampak bersih, tidak
ada pus, berdasarkan informasi
dari keluarga klien pada jam
09.00 sudah dilakukan rawat
luka

Monitiring ttv tiap jam

R/ Tensi : 100/50 mmHg
Nadi : 72 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37,4 c
R/ suhu tinggi dicurigai ada
tanda2 infeksi
Menganjurkan kluarga klien
untuk menciptakan suasana
yang tanang, membatasi
kluarga yang menjenguk saat
jam besuk,karena dapat
menganggu kondisi istraat
klien
R/ kekuarga klien paham dan
mengerti tentang rasa nyaman
yang di maksut

Monitiring ttv tiap jam

R/ Tensi : 90/60 mmHg
Nadi : 72 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5 c
R/ suhu tinggi dicurigai ada
tanda2 infeksi
Mengukur skala nyeri yang
dirasakan oleh klien
R/ lebih nyeri kemarin dari
pada sekarang
Mengingatkan kepada kluarga
klien tentang memposisikan
klien dan menciptakan
lingkungan yang aman

DX1, DX2, DX3

10.00

10.10

R/ keluarga klien ingat dengan

hal itu
R/ posisi kepala klien dikasi
bantal dengan ketinggian kirakira 15 derajat
Monitiring ttv tiap jam
R/ Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 72 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37 c
R/ suhu tinggi dicurigai ada
tanda2 infeksi
Mengukur skala nyeri yang
dirasakan oleh klien
R/ klien tetap merasa nyeri
dibagian kepala tetapi sedikit
menurun jika dibandingkan
dengan pertama datang ke RS.
Mengingatkan kepada kluarga
klien tentang memposisikan
klien dan menciptakan
lingkungan yang aman
R/ keluarga klien ingat dengan
hal itu
R/ posisi kepala klien dikasi
bantal dengan ketinggian kirakira 15 derajat
Mengkaji luka lecet klien
R/ luka klien yang ada di
tangan dan kaki mulai
mengering, untuk luka yang
ada diwajah tetap ada dan
terpasang ekstaktin tidak
terlihat tanda tanda infeksi
seperti pus

06-12-2015
DX1, DX2, DX3

09.00

Monitiring ttv tiap jam

R/ Tensi : 100/70 mmHg
Nadi : 68 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5 c
R/ suhu tinggi dicurigai ada

tanda2 infeksi

09.10

09.20

DX3

09.30

Mengukur skala nyeri yang

dirasakan oleh klien
R/ klien tetap merasa nyeri
dibagian kepala tetapi sedikit
menurun jika dibandingkan
dengan pertama datang ke RS.
Mengingatkan kepada kluarga
klien tentang memposisikan
klien dan menciptakan
lingkungan yang aman
R/ keluarga klien ingat dengan
hal itu
R/ posisi kepala klien dikasi
bantal dengan ketinggian kirakira 15 derajat
Mengkaji luka lecet klien
R/ luka klien yang ada di
tangan dan kaki mulai
mengering, untuk luka yang
ada diwajah tetap ada dan
terpasang ekstraktin tidak
terlihat tanda tanda infeksi
seperti pus, luka yang ada di
daerah mata pembengkakanya
mulai menurun, dan Tn. S
mulai lebih sering membuka
mata

EVALUASI
MASALAH KEP.
/KOLABORATIF
DX1, DX2, DX3

TGL/JAM

CATATAN
KEPERAWATAN

04-12-2015
DX1
S:pasien
mempertahankan
posisi yang diajarkan
perawat
O: GCS 3-5-6,
A: masalah teratasi
sebagian
P: intervensi dilanjut
DX2
S:nyeri tetap
O:ekspresi pasien
kesakitan saat
memindah posisi
A: masala belum
teratasi
P: lanjut intervensi

PARAF

DX3
S:O:luka tampak
bersih, tidak ada pus
A: masalah teratasi
sebagian
P: lanjutkan
intervensi

DX1, DX2, DX3

05-12- 2015

DX1
S:pasien
mempertahankan
posisi yang diajarkan
perawat
O: GCS 4-5-6,
A: masalah teratasi
sebagian
P: intervensi dilanjut
DX2
S:nyeri tetap
O:ekspresi pasien
kesakitan saat
memindah posisi
A: masala belum
teratasi
P: lanjut intervensi
DX3
S:O:luka tampak
bersih, tidak ada pus
A: masalah teratasi
sebagian
P: lanjutkan
intervensi

DX1, DX2, DX3

06-12-2015
DX1
S:pasien
mempertahankan
posisi yang diajarkan

perawat
O: GCS 4-5-6,
A: masalah teratasi
sebagian
P: intervensi dilanjut
DX2
S:nyeri tetap
O:ekspresi pasien
kesakitan saat
memindah posisi
A: masala belum
teratasi
P: lanjut intervensi
DX3
S:O:luka tampak
bersih, tidak ada pus,
luka mengering
A: masalah teratasi
P: intervensi
dihentikan