I.

Set Tindakan Medis/Gawat Darurat

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.

Baki logam tempat alat steril tertutup

Collar Brace/Neck Collar anak
Collar Brace/Neck Collar dewasa
Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, sedang
Doppler
Dressing Forceps
EKG*
Emesis Basin/ Nierbeken besar
Forceps Aligator
Forceps Bayonet
Guedel Airway (Oropharingeal Airway)
Gunting bedah standar, lengkung
Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam
Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul
Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul
Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul
Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam
Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul
Gunting pembalut
Gunting pembuka jahitan lurus
Handle kaca laring
Handle kaca nasopharing
Hooked probes
Kaca laring ukuran 2,4,5,6
Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6
Kait dan kuret serumen
Kanula hidung anak
Kanula hidung dewasa
Klem arteri 14 cm (Kocher)
Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito)
Klem arteri, lurus (Kelly)
Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo- Hegar)
Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm)
Korentang, penjepit sponge
Kursi roda
Lampu kepala

40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.

Laringoskop anak
Laringoskop dewasa
Laringoskop neonatus bilah lurus
Magill Forceps
Nebulizer
Otoskop
Palu reflex
Pinset alat, bengkok (Remky)
Pinset anatomis, 14,5 cm
Pinset anatomis, 18 cm
Pinset bedah, 14,5 cm
Pinset bedah, 18 cm
Pinset epilasi
Pinset telinga
Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion
Resusitator anak-anak & sungkup
Resusitator dewasa & sungkup
Resusitator neonatus & sungkup
Retraktor, pembuka kelopak mata
Semprit gliserin
Silinder korentang steril
Skalpel, tangkai pisau operasi
Spalk
Spekulum hidung
Spekulum mata
Sphygmomanometer untuk anak
Sphygmomanometer untuk dewasa
Stand lamp untuk tindakan
Standar infus
Steteskop anak
Steteskop dewasa
Steteskop janin/Laenac
Suction pump (alat penghisap)
Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm
Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5 cm
Tabung oksigen dan regulator
Tempat tidur periksa dan perlengkapannya
Termometer anak
Termometer dewasa
Timbangan anak
Timbangan dewasa
Tissue Forceps
Torniket karet

83.

Usungan (brankar )

3 buah
1 buah
1 buah
1
1
1
2
3
3
2
3
3
3
3
3
3
3
1
3
1
1
1

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

1
1
1
3
3
3
3
3
3
3
2
2
1
1

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

1 set

1 set
1 set

3
1
1
1
1
1
1
2
3
3
2
3
3
3
3
3
3
3
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
3
3
3
3
3
3
3
2
2
1
1

buah
buah
buah
set
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
set
set
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

1
1
1
3
1
1
1
3
3
3
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4
4
1
1
1
1
1
1
1
1

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

1
1
1
3
1
1
1
3
3
3
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
4
4
1
1
1
1
1
1
1
1

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

1 buah

1 buah

buah
buah
buah
set
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
set
set
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

buah

I. Set Obstetri & Ginekologi

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.

Bak instrumen tertutup besar (Obgin)

Bak instrumen tertutup kecil
Bak instrumen tertutup Medium
Doppler
Doyeri Probe Lengkung
Endotracheal Tube Dewasa 2,5
Endotracheal Tube Dewasa 3
Endotracheal Tube Dewasa 4
Gunting Benang
Gunting Episiotomi
Gunting Iris Lengkung
Gunting Operasi Lurus
Gunting Tali Pusat
Klem Fenster/Klem Ovum
Klem Kasa (Korentang)
Klem Kelly/Klem Kocher Lurus
Klem Linen Backhauss
Klem Mosquito Halsted Lengkung
Klem Mosquito Halsted Lurus
Klem Pemasang Klip Hegenbarth
Lampu Periksa Halogen
Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa
Meja Instrumen
Needle Holder Matheiu
Pelvimeter Obstetrik
Pinset Jaringan (Sirurgis)
Pinset Jaringan Semken
Pinset Kasa (Anatomis)
Resusitator Dewasa
Retraktor Finsen Tajam
Setengah Kocher
Skalpel No. 3
Skalpel No. 4
Spekulum (Sims) Besar
Spekulum (Sims) Kecil
Spekulum (Sims) Medium
Spekulum Cocor Bebek Grave Besar
Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil
Spekulum Cocor Bebek Grave Medium
Standar infus
Stetoskop Dewasa

42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.

Stetoskop Janin/ Fetoscope

Stilet untuk Pemasangan ETT
Tabung Oksigen dan Regulator
Tempat Klem Kasa (Korentang)
Tempat Tidur Periksa (examination bed)
Tempat Tidur untuk Persalinan
Tensimeter dewasa
Termometer Dewasa

II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR

1.
Aligator Ekstraktor AKDR
2.
Gunting Mayo CVD
3.
Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight)
4.
Klem Penarik Benang AKDR
5.
Sonde Uterus Sims
6.
Tenakulum Schroeder
III. Set Resusitasi Bayi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Baby Suction Pump portable

Endotracheal Tube 2,5
Endotracheal Tube 3
Endotracheal Tube 3,5
Endotracheal Tube 4
Infant T piece resuscitator dengan PEEP
Infant T piece System
Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran)
Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant Warmer)
Oxygen Concentrator
Penghisap Lendir DeLee (neonatus)
Pompa Penghisap Lendir Elektrik
Stetoskop Duplex Neonatus
Mixecape infant bleanding resuscitator
Obgin bed

I. Set Perawatan Pasca Persalinan

1.
ARI Timer
No

JENIS PERALATAN

2.
3.
4.
5.

Boks Bayi
Sphygmomanometer Dewasa
Standar infus
Stetoskop Anak

6.
7.
8.
9.
10.

Tabung Oksigen dan Regulator

Tempat Tidur Dewasa
Termometer Anak
Termometer Dewasa
Timbangan Bayi

3
3
3
1
1
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
1
2
2
3
1
3
3
3

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

1
3
3
3
5
5
5
5
5
5
1
1

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

1 set

ran)
adiant Warmer)

1 buah
1 buah
2 buah

1 buah
1 buah

3
3
3
3
3
3

1 set
1 set
1 set

buah
buah
buah
buah
buah
buah

1
1
1
1
1
1

buah
buah
buah
buah
buah
buah

1
1
1
1

buah
buah
buah
buah

1 set

1 set
1 set

1 buah
JUMLAH MINIMAL PERALATAN
Puskesmas Non Rawat Inap
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 set

3
3
3
1
1
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
1
2
2
3
1
3
3
3
1
1
3
3
3
5
5
5
5
5
5
1
1

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
set
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

1
1
1
2
1
1
1
1

buah
buah
set
buah
set
set
buah
buah

3
3
3
3
3
3

buah
buah
buah
buah
buah
buah

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

set
buah
buah
buah
buah
buah
buah
set
set
buah
buah
buah
buah

1 buah
Puskesmas rawat inap
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1
1
1
1
1

buah
set
buah
buah
buah

I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu

1.
1/2 Klem Korcher
2.
Anuskop
3.
Bak Instrumen dengan tutup
4.
Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
5.
Doppler
6.
Gunting Benang
7.
Gunting Verband
8.
Korcher Tang
9.
Mangkok untuk Larutan
10.
Meja Instrumen / Alat
11.
Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa
12.
Palu Refleks
13.
Pen Lancet
14.
Pinset Anatomi Panjang
15.
Pinset Anatomi Pendek
16.
Pinset Bedah
17.
Silinder Korentang Steril
18.
Sonde mulut
19.
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar
20.
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil
21.
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang
No

JENIS PERALATAN

22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.

Spekulum Vagina (Sims)

Sphygmomanometer Dewasa
Stand Lamp untuk tindakan
Stetoskop Dewasa
Stetoskop Janin / Fetoscope
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm
Tampon Tang
Tempat Tidur Periksa
Termometer Dewasa
Timbangan Dewasa
Torniket Karet

II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

1.
Alat Pengukur Panjang Bayi
2.
Flowmeter anak (high flow)
3.
Flowmeter neonatus (low flow)

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Lampu periksa
Pengukur lingkar kepala
Pengukur tinggi badan anak
Sphygmomanometer dan manset anak
Stetoskop pediatric
Termometer Anak
Timbangan Anak
Timbangan bayi

III. Set Pelayanan KB

1.
2.
3.

Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup

Implant Kit
IUD Kit

ksa

panjang 12 cm
panjang 16,5 cm

1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
2 buah
5 buah
JUMLAH MINIMUM PERALATAN
Puskesmas Non Rawat Inap
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah

1
1
1
1
1
1
1
1

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

1 buah
1 buah
1 buah

1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
2
5

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

Puskesmas Rawat Inap

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah

1
1
1
1
1
1
1
1

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

1 buah
1 buah
1 buah

I. Set Pemeriksaan Umum

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.

Anuskop
Baki logam tempat alat steril bertutup
Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi
Buku Ishihara Tes
Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil, besar, sedang
Emesis basin /Nierbeken besar
Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz
Handle kaca laring
Handle kaca nasopharing
Kaca laring ukuran 2,4,5,6
Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6
Kaca pembesar untuk diagnostik
Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC
Lampu senter untuk periksa/pen light
Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi
Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri
Metline ( pengukur lingkar pinggang )
Opthalmoscope
Otoscope
Palu reflex
Pelilit kapas/Cotton applicator
Skinfold calliper
Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart)
Spekulum vagina (cocor bebek) sedang

NO

JENIS PERALATAN

25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.

Spekulum hidung dewasa

Sphygmomanometer untuk dewasa
Stetoskop untuk dewasa
Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 12 cm
Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5 cm
Tempat tidur periksa dan perlengkapannya
Termometer untuk dewasa
Timbangan dewasa
Tonometer Schiotz

ksi

kecil, besar, sedang

DC

si
ri

Chart)

njang 12 cm
njang 16,5 cm
a

3
2
1
1

buah
buah
buah
buah

1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah

1 set
1 set

1 set
1 set

1 set

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
1 buah
1 buah
3 buah
JUMLAH MINIMUM PERALATAN
Puskesmas Non Rawat Inap
1 buah
1 buah
1 buah
4 buah
4 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

3 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
1 buah
1 buah
3 buah
Puskesmas Rawat Inap
1 buah
1 buah
1 buah
4 buah
4 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

F. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut

No

Jenis Peralatan

I. Set Kesehatan Gigi & Mulut

1.
Atraumatic Restorative Treatment (ART)
Enamel Access Cutter
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator S
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavato
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator
Double Ended Applier and Carver
Spatula Plastik
Hatchet
Batu Asah
2.
Bein Lurus Besar
3.
Bein Lurus Kecil
4.
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece (Kec
No

10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.

Jenis Peralatan
5.
6.
7.
8.
9.

Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional (Kecepatan Rend

Ekskavator Berujung Dua (Besar)
Ekskavator Berujung Dua (Kecil)
Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm )
Handpiece Contra Angle
Handpiece Straight
Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai
Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar)
Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:
Kursi Gigi
Cuspidor Unit
Meja Instrumen
Foot Controller untuk Hand Piece
Kompresor Oilless 1 PK
Jarum exterpasi
Jarum K-File (15-40)
Jarum K-File (45-80)
Light Curing
Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle Hand Piece (Low S
Pelindung Jari
Pemegang Matriks (Matrix Holder)
Penahan Lidah
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal)

23.
24.
25.

Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial)

Penumpat Plastis
Periodontal Probe

s Peralatan

ecil (Spoon Excavator Small)

edang (Spoon Excavator Medium)
esar (Spoon Excavator Large)

Air Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) (round,

JUMLAH MINIMAL PERALATAN KESEHATAN

Non Rawat Inap
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

buah
buah
buah
buah
buah
set
set
set
buah
buah
buah
buah
buah
buah

1set
JUMLAH MINIMAL PERALATAN KESEHATAN
s Peralatan
Non Rawat Inap
ntional (Kecepatan Rendah) (round, inverted dan
1set
5 Buah
5 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
5 buah
andar)
1 Buah

ngle Hand Piece (Low Speed Micro Motor

Distal)

Mesial)

1 buah
1 buah
1 buah

KESEHATAN

Rawat Inap
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

KESEHATAN

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah

Rawat Inap
1 set
5 Buah
5 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
5 buah
1 Buah
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

buah
buah
buah
buah
buah
set
set
set
buah
buah
buah
buah
buah
buah

1set

1 buah
1 buah
1 buah