Mamuju,

2016

Kepada Yth.
Panitia Tim Seleksi Enumerator Survei Indikator Kesehatan Nasional Tahun
2016 /
Riset Penyakit Tidak Menular Tahun 2016*)
Provinsi Sulawesi Barat
Di Mamuju

Berdasarkan Pengumuman Rekruitmen Enumerator Survei Indikator

Kesehatan Nasional Tahun 2016 / Riset Penyakit Tidak Menular Tahun 2016
*), yang akan dilaksanakan di Provinsi Sulawesi Barat maka dengan ini kami
atas :
Nama

TTL

Alamat
Pekerjaan

..

:
:

Dengan ini mengajukan diri untuk menjadi enumerator Survei Indikator

Kesehatan Nasional Tahun 2016 / Riset Penyakit Tidak Menular Tahun 2016*)
yang dilaksanakan di Provinsi Sulawesi Barat
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan data data
sebagai berikut :
1. 1 lembar Foto Copy Ijazah / Surat Keterangan Lulus yang dilegalisir
2. Foto Copy Kepesertaan BPJS atau asuransi Kesehatan lainnya
3. Surat izin tertulis dari atasan
4. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas / Rumah Sakit
5. Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil
6. Surat Pernyataan tidak dalam keadaan hamil atau tidak dalam masa nifas
7. Surat Pernyataan tidak sedang menjalani pendidikan
8. Surat Pernyataan Bersedia ditempatkan di manapun (lokasi penelitian)
9. Surat Pernyataan bersedia mengikuti pelatihan enumerator selama 7 Hari
dan bila mengundurkan diri selama atau setelah pelatihan diwajibkan
mengganti biaya pelatihans sesuai yang ditetapkan oleh Badan Litbangkes
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu kami
ucapkan Terima kasih

Pemohon

ttd
Nama
*) Pilih salah satu

SURAT PERNYATAAN BUKAN SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

TTL

Alamat

..

Pekerjaan :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak
sedang berkedudukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS).
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mamuju,
Yang

2016
membuat

pernyataan,
ttd
Nama

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI

PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

TTL

Alamat

..

Pekerjaan :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak
sedang menjalani pendidikan.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mamuju,
Yang

2016
membuat

pernyataan,
ttd
Nama

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG HAMIL ATAU

TIDAK DALAM MASA NIFAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

TTL

Alamat

..

Pekerjaan :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak
sedang dalam keadaan hamil atau tidak dalam masa nifas.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mamuju,
Yang

2016
membuat

pernyataan,
ttd
Nama

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DIMANAPUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

TTL

Alamat

..

Pekerjaan :
Dengan ini menyatakan bersedia ditempatkan dimanapun dalam
wilayah lokasi penelitian.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mamuju,
Yang

2016
membuat

pernyataan,
ttd
Nama

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI PELATIHAN

ENUMERATOR
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

TTL

Alamat

..

Pekerjaan :
Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti pelatihan Enumerator
selama 7 (tujuh) hari dan apabila mengundurkan diri selama atau
setelah pelatihan diwajibkan mengganti biaya pelatihan sesuai
yang ditetapkan oleh Badan Litbangkes
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mamuju,
Yang

2016
membuat

pernyataan,
ttd
Nama