PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

IA JL.R.E Marthadinata Simboro Mamuju (91511) Website : rsud@Sulbarprov.go.id

Nomor :
Perihal : Permohonan Izin Stasiun Radio
Lampiran: 1 (satu) Berkas.

Kepada
Yth. Direktur Jenderal Sumber Daya dan Perangkat Pos dan Informatika
Cq. Direktur Operasi Sumber Daya
Gedung Menara Merdeka Lt. 11
Jl. Budi Kemuliaan No. 2 Jakarta 10110

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. Hj.Indahwati Nursyamsi, M.Kes
Jabatan : Direktur RSUD Provinsi Sulawesi Barat
Alamat : Jl. R.E Martadinata
Telp/HP : 085242772319 Email : rsud.provinsi.sulbar@gmail.com
Bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Sulawesi Barat
Bersama ini mengajukan Permohonan Izin Stasiun Radio (ISR) sejumlah 5 (Lima) Handy Talky
dengan data sebagaimana terlampir.

Person in Charge (PIC) untuk Koordinasi Teknis adalah :

Nama : Muhammad Wahid, Amd.Kep
Jabatan : Staf IT RSUD Prov. Sulawesi Barat
Telp/HP : 085240232978 Email : muhwahid63@gmail.com

Dengan ini kami menyatakan bahwa :

1. Semua data yang dibuat untuk Permohonan Izin Stasiun Radio ini adalah benar,
2. Setuju dan sanggup untuk memenuhi ketentuan penggunaan Spektrum Frekuensi Radio; dan
3. Sanggup membayar Biaya Hak Penggunaan (BHP) Spektrum Frekuensi Radio sesuai dengan
ketentuan Peraturan Perundang - Undangan yang berlaku

Dalam hal terjadi perubahan data penanggung jawab, administrasi dan parameter teknis, kami akan
memberitahukan kepada Direktur Jenderal Sumber Daya dan Perangkat Pos dan Informatika Cq.
Direktur Operasi Sumber Daya.

Demikian disampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mamuju, 10 Juni 2020

Pemohon

dr. Hj.Indahwati Nursyamsi, M.Kes

 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
IA JL.R.E Marthadinata Simboro Mamuju (91511) Website : rsud@Sulbarprov.go.id

CP. 1. Yan Kurniawanh No. HP/WA 082346942183

2. Wirnayanti No. HP/WA : 085255855144
spectraweb.ditfrek.postel.go.id/postel/select_language.do?lang=id&country=ID

https://spectraweb.ditfrek.postel.go.id/postel/select_language.do?lang=id&country=ID