ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

D
DENGAN MASALAH KEAMANAN DAN KENYAMANAN
DI RUANG BAITUL ATHFAL RSI. SULTAN AGUNG SEMARANG

Di Susun oleh:
Wahyu Aprilian M.
NIM 690.150.255

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. D

DENGAN MASALAH KEAMANAN DAN KENYAMANAN
DI RUANG BAITUL ATHFAL RSI. SULTAN AGUNG SEMARANG

A. Pengkajian Keperawatan
Tanggal : 9 Juni 2016
Waktu

: 06.00 WIB

Tempat

: Ruang Baitul Athfal RSI. Sultan Agung Semarang

1. Identitas klien
Nama

: An. D

Umur

: 11 Tahun ,

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

Suku/ Bangsa

: Jawa/ Indonesia

Alamat

: ds Jonosari Wedung, Demak

Diagnosa Medis

: Hipospadia

Tgl Masuk

: 25 Mei 2016

Sumber Informasi

: Pasien, Keluarga Dan Catatan Medis

Penanggungjawab

: Ny.E (Ibu)

2. Keluhan utama

: pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi

3. Status kesehatan saat ini

Klien menjalani operasi hipospadi pada tanggal 31 mei 2016, klien mengatakan terdapat
rasa nyeri pada luka post operasi
4. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu klien mengatakan klien sudah pernah masuk rumah sakit dengan masalah yang sama

5. Riwayat kesehatan keluarga

a.

Genogram

Keterangan :
: Menikah
: perempuan
: laki-laki
..
b.

: tinggal serumah

Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga

Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit hipertensi dan DM.

c.

Penyakit yang sedang diderita keluarga

Keluarga tidak ada yang sedang sakit. hipertensi dan DM.

6. Kemampuan Mobilitas
Pasien terlihat dalam posisi tidur telentang. Pasien mengatakan nyeri pada luka post
operasi dengan skala 4 ketika merubah posisi dari telentang ke miring kanan maupun
miring kiri. Aktivitas sehari-hari pasien dibantu oleh keluarga.
7. Kemampuan Rentang Gerak (ROM)
Ekstremitas

Fleksi

Ekstensi

Abduksi

Adduksi

Hiperekstens

Rotasi

i
Atas kanan
Atas kiri
Bawah kanan

+
+
+

+
+
+

+
+
+

+
+
+

+
+
+

+
+
+

Bawah kiri

Keterangan :
+

: dapat dilakukan

: tidak dapat dilakukan

8. Perubahan Intoleransi Aktivitas

Pasien tidak mengalami batuk dan sesak napas setelah aktivitas. Tidak ada tanda-tanda
perubahan kardiovaskuler seperti nadi, tekanan darah setelah aktivitas atau perubahan
posisi.
9. Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi

Kekuatan otot
Tonus otot

Ekstremitas atas
Kanan
Kiri
5 dari 5
5 dari 5
5 dari 5
5 dari 5

Ekstremitas bawah
Kanan
Kiri
3 dari 5
3 dari 5
3 dari 5
3 dari 5

Skala 5 : Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan
penuh.
Skala 3 : Gerakan normal menentang gravitasi.
10. Perubahan Psikologis
Pasien mengatakan bingung dengan keadaannya karena tidak dapat beraktivitas seperti
biasanya dan sakit ketika adanya perubahan posisi dari telentang ke miring.
11. Pemeriksaan Fisik
a.

Kesadaran
Composmentis

b.

Penampilan/keadaan umum : lemah dan pucat

c.

Vital sign
TD

: 110/70 mmHg

Suhu

: 36,6 0C,

RR

: 22 x/menit

Nadi

: 84 x/menit

d.

Kepala
Bentuk

: mesochepal

Rambut : warna hitam, rambut bersih, tidak rontok, tidak ada ketombe, kulit kepala
bersih.
e.

Kulit
Warna sawo matang, turgor baik, tidak ada lesi pada kulit, kulit lembab dan bersih.

f.

Mata
Bentuk simetris antara mata kanan dan kiri, konjungtiva anemis, tidak ada tandatanda radang, tidak pernah melakukan operasi mata, penglihatan baik.

g.

Hidung
Tidak ada tanda-tanda sinusitis, tidak ada alergi, tidak ada perdarahan.

h.

Telinga
Telinga simetris antara kanan dan kiri, tidak menggunakan alat bantu dengar,
pendengaran bagus, tidak ada nyeri tekan pada aurikula maupun tulang mastoid.

i.

Mulut dan Tenggorokan

Bibir tampak lembab. Gigi berwarna putih bersih. Pasien mengatakan tidak
mengalami kesulitan menelan dan mengunyah.

j.

Dada
-

Jantung
Inspeksi

: dada simetris, ictus cordis tak tampak, tidak ada luka dan

jaringan jarut
Palpasi

: ictus cordis tak teraba

Perkusi

: pekak

Auskultasi

: terdengar bunyi jantung 1 dan 2

k.

Paru- paru
Inspeksi

: pergerakan dinding dada seimbang

Palpasi

: taktil fremitus kanan dan kiri seimbang

Perkusi

: sonor

Auskultasi

: vesikuler

Abdomen :

Inspeksi

: bentuk cembung, warna sawo matang, tidak ada asites, simetris,

terdapat striae, tampak luka tertutup.

l.

Auskultasi

: bising usus 8x/menit

Perkusi

: timpani area usus dan lambung, pekak pada daerah hepar

Palpasi

: adanya nyeri pada daerah luka, tidak ada pembesaran hepar.

Ekstremitas atas dan bawah

Ekstremitas lengkap, warna sawo matang, tidak ada fraktur. Capillary refill <2 detik,
kuku berwarna putih, tidak ada sianosis.

m. Genetalia
Klien memakai kateter
12. Pemeriksaan Penunjang
a.

Data Laboratorium
Tanggal : 6 Juni 2016
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit

b.

Hasil
14,3 L
44,5 L
8,15
277

Nilai rujukan
11.7-15.5
33- 45
3.6-11.0
150-440

Satuan

Keterangan

g/dl
%
Ribu/uL
Ribu/uL

Hasil pemeriksaan diagnostik lainnya

13. Terapi
Tanggal : 8 Juni 2016
Infus RL : 20 tpm
Injeksi Ceftriaxon : 2x1 gr
Injeksi Ketorolac : 2 x 15 mg
Amikastra

B.

: gr

Analisa data
N
o

Data focus

Problem

Etiologi

1.

DS : pasien mengatakan nyeri luka Gangguan

jahitan dengan karakteristik

rasa Luka Post operasi

nyaman : nyeri

P : nyeri bertambah jika bergerak

Q : seperti ditusuk-tusuk
R : di luka post operasi
S : skala 4
T : nyeri muncul +/- 5 menit sekali
DO :
-

Pasien nampak merintih kesakitan

TD : 110/70 ; HR : 84x/m ; RR :
22x/m
DS: Pasien mengatakan saat miring Intoleransi aktivitas

2.

Kelemahan

lukanya terasa nyeri

DO :
-

Pasien tampak lemah

Pasien terlihat dalam posisi tidur

telentang

C.

Diagnosa Keperawatan & Prioritas Diagnosa

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan luka post sc
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan

D.

Planning / intervensi
Tgl/ja

Diagnosa

Tujuan dan criteria

keperawata

hasil

Planning

TTD

8/6/16

8/6/16

DX 1

DX 2

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama
3x24
jam
diharapkan
nyeri
berkurang atau hilang,
dengan kriteria hasil :
- pasien tidak mengeluh
nyeri
- ekspresi wajah tenang
- skala nyeri berkurang
(2-3)
-TTV dalam batas normal
Suhu : 36,5-37,5 0 C
TD : 120/80 mmHg
RR :18-20x/menit
Nadi : 80-100 x/menit
Setelah
dilakukan
tindakan

1. Kaji tingkat nyeri

2. Ajarkan

tehnik

napas

dalam dan relaksasi untuk

mengurangi nyeri
3. Berikan

posisi

nyaman

pada pasien
4. Kolaborasi

pemberian

analgetik

1. Observasi keadaan umum

keperawatan 2. Pantau TTV

selama

3x24

jam 3. Ajarkan

kepada

pasien

diharapkan pasien dapat

untuk mobilitas ditempat

melakukan mobilitas fisik

tidur dengan miring kanan

dengan criteria hasil :

atau kiri

- Pasien dapat melakukan 4. Ajarkan kepada keluarga

pemenuhan kebutuhan

untuk membantu pasien

sehari

dalam

hari

mandiri
pengawasan

secara
dengan

melakukan

mobilitas / merubah posisi

orang 5. Dampingi

lain/keluarga

dan

bantu

pasien dalam pemenuhan

ADLs

E. Implementasi
Tgl/ja

Diagnosa

keperawata

Implementasi

Respon pasien

TT
D

n
8/6/16
09.00

1. Mengkaji
Diagnosa 1

tingkat

1. S:

nyeri

pasien

mengatakan

2. Mengajarkan

nyeri

berasal

dari luka post

teknik nafas dalam

operasi
P : nyeri bertambah jika
bergerak
Q : seperti ditusuktusuk
R : di luka post operasi
S : skala 4
T : nyeri muncul +/- 5
menit sekali
O: pasien menjawab
perawat

terkait

data nyeri
2. S

pasien

mengatakan iya
mbak
O

pasien

tampak
melakukan
napas

dalam

sesuai

yang

diajarkan

oleh

perawat

8/6/16

Diagnosa 2

13.00

1. Memantau TTV
2. Mengajarkan

1. S
pasien

pasien

mengatakan iya

untuk miring ke kiri

mbak

atau ke kanan

pasien

menerima
yang

apa
sedang

dilakukan

oleh

perawat
2. S

pasien

mengatakan
tidak bisa mbak
O

pasien

tampak lemah
9/6/16
08.00

DX 1

1. Mengajarkan

teknik

napas dalam
2. Memberikan
yang nyaman

1. S : pasien
mengatakan

posisi

iya mbak
O : pasien
tampak
melakukan
napas dalam
dengan
benar
2. S : pasien
mengatakan
baik mbak
O : pasien
tampak
nyaman
dengan
posisi

DX 2

mengajarkan

tersebut
kepada S : keluarga pasien

keluarga untuk membantu mengatakan iya mbak

pasien dalam melakukan O : keluarga pasien
mobilitas / merubah posisi

tampak

membantu

untuk
10/6/16

DX 1

15.00

Mengkolaborasi
pemberian analgetik

memiringkan

pasien
dengan S : pasien mengatakan
baik mbak
O

pasien

kooperatif
diberikan
16.00

DX 2

tampak
saat
injeksi

ketorolac : 2 x 15 mg
Membantu pasien untuk miring S : pasien mengatakan
ke kiri atau ke kanan

iya mbak
O : pasien tampak bisa
miring ke kiri atau ke
kanan dengan pelanpelan

F. Evaluasi

Tgl/ja
m
8/6/16

Diagnosa

Catatan perkembangan

keperawatan
Dx 1

09.30

S : pasien mengatakan nyeri luka ost operasi

O: skala nyeri 4 pasien tampak kesakitan
A: masalah belum teratasi

8/6/16

Dx 2

13.30

P: lanjutkan intervensi tehnik napas dalam

S : pasien mengatakan belum bisa miring
O : pasien tampak berbaring di temapt tidur
A : masalah belum teratasi

9/6/16

Dx 1

08.30

P : lanjutkan intervensi
S : pasien mengatakan nyeri berkurang menjadi
skala 2
O : pasien tampak rileks dengan sedikit merasa
nyeri
A : masalah teratasi sebagian

13.30

Dx 2

P : lanjutkan intervensi tehnik napas dalam

S : pasien mengatakan ketika miring dibantu
oleh keluarga
O : pasien tampak meringis saat miring kanan
atau kiri
A : masalah teratasi sebagian

10/6/16

Dx 1

15.30

P : lanjutkan intervensi
S : pasien mengatakan sudah tidak nyeri
O : pasien tampak lebih tenang
A : masalah teratasi

16.30

Dx 2

P : hentikan intervensi teknik napas dalam

S : pasien mengatakan sudah bisa miring
O : pasien tampak rileks
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
LAPORAN PENDAHULUAN
KEAMANAN DAN KENYAMANAN
RSI. SULTAN AGUNG SEMARANG

TTD

Di Susun oleh:
Whiedya Nurmalla V.
NIM 690.150.256

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016