CASE REPORT

ABNORMAL UTERINE BLEEDING

PEMBIMBING:
dr. Wahdi Sirajuddin Sp.OG

Disusun Oleh:

Silvia Marischa

KEPANITRAAN KLINIK BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEND. AHMAD YANI METRO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2016

CASE REPORT
SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUD JENDERAL AHMAD YANI METRO
A. IDENTITAS
Nama
Umur
Suku / Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
No. MR
Tanggal Masuk RS

Istri
Ny. M
47 tahun
Jawa
Islam
SMP
Ibu Rumah Tangga
Raman Utara
296269
21 Juli 2016

Tanggal Keluar RS

Pukul 19:00 WIB

25 Juli 2016

B. ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 21 Juli 2016, pukul 19:59 WIB
1. Keluhan
Utama

: Perdarahan dari vagina sejak 2 minggu SMRS secara terus

menerus dengan jumlah banyak.

Tambahan

: Lemas, pusing.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan perdarahan dari vagina sejak 2 minggu
SMRS. Sejak haid terakhir perdarahan terjadi secara terus menerus
dengan jumlah banyak. Darah merah segar, ganti 4-5 kali pembalut.
Dalam 2 hari terakhir jumlah perdarahan berkurang. Siklus haid
memanjang 6-14 hari. Lemas dan pusing juga dirasakan pasien.
3. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada.
5. Riwayat Mentruasi
Menarche

: 14 tahun

Lama menstruasi

: 7 hari

Siklus menstruasi

: 28 hari

Kuantitas

: ganti pembalut 2-3 kali/ hari penuh

Kualitas

: tidak terdapat nyeri haid

6. Riwayat Perkawinan
Menikah satu kali, pada usia 23 tahun, tahun
7. Riwayat Kontrasepsi
Tidak ada.

C.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
KU

: lemah

Kesadaran : compos mentis

TD

: 150/70 mmHg

: 99 x/menit

RR

: 22 x/menit

Suhu

: 36,5 C

Status general
Kepala

: Normochepal

Mata

: konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-), penurunan visus (-)

THT

: dalam batas normal

Mulut dan gigi

: perdarahan gusi (-)

Leher

: JVP normal, massa (-)

Thorax:
Cor:

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: iktus kordis teraba di ICS 5 MCLS

Perkusi

: batas jantung tidak ada kelainan

Auskultasi: S1S2 tunggal regular murmur (-)

Pulmo:

Inspeksi

: simetris pada saat statis dan dinamis

Palpasi

: VF N/N

Perkusi

: Sonor / sonor

Auskultasi

: Vesikuler +/+ Rhonki-/- Wheezing -/-

Abdomen : Inspeksi

: Perut cembung

Auskultasi

: Bising usus (+)

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: Nyeri tekan (-)

Extremitas

: Dingin (-), edema(-)

Status Ginekologi
Tidak dilakukan
D.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah 25 Juli 2016:
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
GDS
HbS Ag

E.

: 4,8 gr/dl
: 18,3 %
: 3,31 10^3 g/dl
: 10,8 10^3 g/dl
: 480.000
: 166 mg/dl
: non reaktif

RESUME

Pasien datang dengan keluhan perdarahan dari vagina sejak 2 minggu

SMRS. Sejak haid terakhir perdarahan terjadi secara terus menerus dengan
jumlah banyak. Darah merah segar, ganti 4-5 kali pembalut. Dalam 2 hari
terakhir jumlah perdarahan berkurang. Siklus haid memanjang 6-14 hari.
Lemas dan pusing juga dirasakan pasien. Disarankan untuk dilakukan kuret
di rumah sakit.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital tekanan darah 150/70
mmHg. Pada pemeriksaan fisik konjungtiiva anemis (+). Pada pemeriksaan
penunjang didapatkan Hb: 4,8 g/dl, trombosit 480.000
F.

DIAGNOSA
Abnormal Uterine Bleeding
Anema

G.

PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosa:
-

Bedrest

Observasi keadaan umum dan TTV

Transfusi darah PRC sampai dengan Hb >10 gr/dl

Hecting Perineum

Medikamentosa:
1. IVFD RL 20 tpm
2. Cefotaxim 2x1gr
3. Ranitidin 2x50
4. Asam traneksamat 3x500mg

H.

PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

I. FOLLOW UP
TGL/JAM
21/7/2016

22/7/2016

Perdarahan KU: lemah

pervaginam KS: CM
(+), lemas
TD: 140/80
Nadi: 76 x/menit
Suhu: 36,7oC
RR: 20x/menit
Mata: CA +/+

AUB

Perdarahan

AUB

TD: 140/80
Nadi: 88 x/menit
pervaginam
Suhu: 36,5oC
(+), lemas
RR: 20x/menit
Mata: CA +/+

P
Observasi KU dan TTV
IVFD RL 20 tpm
Cefotaxim 2x1gr
Ranitidin 2x50
Asamtraneksamat
3x500mg
Transfusi PRC Hb >10
gr/dl
Observasi KU dan TTV
IVFD RL 20 tpm
Cefotaxim 2x1gr
Ranitidin 2x50
Asamtraneksamat
3x500mg
Transfusi PRC Hb >10

23/7/2016

Perdarahan

KU: baik
KS: CM
pervaginam
TD: 120/70
(-), lemas
Nadi: 80x/menit
Suhu: 36,7oC
RR: 20x/menit
Mata: CA +/+

AUB
Anemia

gr/dl
Observasi KU dan TTV
IVFD RL 20 tpm
Cefotaxim 2x1gr
Ranitidin 2x50
Asamtraneksamat
3x500mg
Transfusi PRC Hb >10
gr/dl

24/7/2016

Perdarahan

KU: baik
KS: CM
pervaginam
TD: 120/70
(-), flek
Nadi: 80x/menit
Suhu: 36,7oC
(+), lemas
RR: 20x/menit
Mata: CA +/+

AUB
Anemia

IVFD RL 20 tpm
Cefotaxim 2x1gr
Ranitidin 2x50
Asamtraneksamat
3x500mg
Transfusi PRC Hb >10
gr/dl

25/7/016

Tidak ada

KU: baik
KS: CM

AUB

Cefixim 1x1
Hb Vit 2x

keluhan

TD: 110/70
Nadi: 82x/menit
Suhu: 36,7oC
RR: 18x/menit
Mata: CA -/-

Anemia

ANALISA KASUS
A. Permasalahan
1. Apakah anamnesa, pemeriksaan fisik, dan penunjang sudah sesuai ?
2. Apakah diagnosa sudah tepat?
3. Apakah penatalaksanaan sudah tepat ?
B. Analisis Kasus
1. Apakah anamnesa, pemeriksaan fisik, dan penunjang sudah sesuai dan
lengkap ?
anamnesis :
Pasien mengeluhkan perdarahan dari vagina sejak 2 minggu SMRS secara terus
menerus dengan jumlah banyak, lemas (+)
Pemeriksaan Fisik:
KU

: lemah

Kesadaran : compos mentis

TD

: 150/70 mmHg

Nadi

: 99 x/menit

Nafas

: 22 x/menit

Suhu

: 36,5 C

Kepala

: konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

Jantung/paru

: Dalam batas normal

Refleks fisiologis

: +/+

Refleks patologis

: -/-

Hati/limpa

: Dalam batas normal

Ekstremitas

: edema : -

Laboratorium:
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit

: 4,8 gr/dl
: 18,3 %
: 3,31 10^3 g/dl

Leukosit
Trombosit
GDS
HbS Ag

: 10,8 10^3 g/dl

: 480.000
: 166 mg/dl
: non reaktif

2. Apakah diagnosa sudah tepat?

Diagnosis AUB (O) dengan anemia dapat ditegakkan dari anamnesis
yaitu pasien merasa lemas, mual dan pusing dan perdarahan jalan lahir sejak 2
minggu SMRS.

3. Apakah penatalaksanaan sudah tepat ?

Dalam kasus ini, penanganan yang paling tepat adalah transfusi darah karena
Hb yang rendah.