CLINICAL PATHWAY FORM

LOGO & N

Hernia Inguinalis
Nama Pasien
Jenis kelamin
Umur/Tanggal Lahir
Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
* Penyakit penyerta :
* Komplikasi
Tindakan

KEGIATAN
1. PEMERIKSAAN KLINIS

2. LABORATORIUM

3. RADIOLOGI/IMAGING
ELEKTROMEDIK

4. KONSULTASI

5. ASESMEN KLINIS

:
:
:
:
:
:
:
:

_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
Tidak dengan Komplikasi
_____________________
_____________________
_____________________

URAIAN KEGIATAN
Dokter UGD atau
Dokter Spesialis
Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Gula darah sewaktu
Fungsi ginjal (ureum,creatinin)
Thoraks foto
EKG
Dokter Bedah (umum)
Dokter Anestesi
Dokter Internis
Dokter Lain
Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
1. Penjelasan Diagnosis

BB : ______ Kg
TB : ______ cm
Tgl. Masuk RS
Tgl. Keluar RS
Kode ICD
Kode ICD : ______
Kode ICD : ______
Kode ICD : _ 89.0 dan 89.7
Kode ICD : ______

: ________________
: ________________
Lama Hari Rawat
RENCANA RAWAT
R.Rawat/Kelas
Rujukan

HARI KE
4

6. EDUKASI

7. PENGISIAN FORM

8. PROSEDUR ADMINISTRASI

9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA

Injeksi

Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
* Administrasi Keuangan
* Penjadwalan Tindakan
Antibiotik
Ceftriaxone 1 gram IV/24 jam
Anti nyeri
Ketorolak tid
Anti muntah
Ondancetron bid

10. DIET/NUTRISI

Midazolam, IV: 0,1-0,4 mg/kg

Gas Anestesi (N2O, Sevo, Iso Flu)
Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg
Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%
Cefadroksil 500 mg 3X1 tab = 12
Roboransia 1X1 tab = 6
Ranitidine 2X1 tab = 6
Paracetamol 500 mg 3x1 tab=10
Makan lunak
Makan biasa

11. TINDAKAN

Herniotomi
IVFD Ringer Laktat 2000 cc/24 jam

Obat Anestesi
Cairan Infus
Obat Oral

12. MONITORING
1.Perawat

Monitoring tanda vital

1.Perawat
2.Dokter Ruangan
3.Dokter DPJP

13. MOBILISASI

Monitoring
Monitoring
Monitoring
Monitoring
Monitoring

Asupan Gizi
tanda vital
bising usus
tanda vital
luka op

1.Tirah Baring
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri

14. OUTCOME
Keluhan :
Pemeriksaan Klinis
Lama rawat
15. RENCANA
EDUKASI

PULANG/

Nyeri daerah operasi

Luka operasi
Sesuai PPK
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
diberikan sesuai dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

Purwabeka,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(________________________)
Pelaksana Verivikasi :

(______________________)

Perawat Penanggung Jawab :

(__________________________)

Keterangan

Beri tanda ( )

:
:
:
:

Yang harus dilakukan

Bisa ada atau tidak
Bila sudah dilakukan

LOGO & NAMA RS

No. RM : _______________

________
________
ari Rawat
A RAWAT
/Kelas

Jam : _____ : _____

Jam : _____ : _____
: _______

Hari

: _________ / ____
: Ya / Tidak

KE
5

KETERANGAN

Usia > 40 Th

Usia > 40 th
Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

Tergantung pilihan
GA atau Regional Anestesi

Obat
Obat
Obat
Obat

Pulang
Pulang
Pulang
Pulang

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien

CLINICAL PATHWAY FORM

LOGO & NAMA

Kejang Demam
Nama Pasien
Jenis kelamin
Umur/Tanggal Lahir
Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
* Penyakit penyerta :
* Komplikasi
Tindakan

KEGIATAN

:
:
:
:
:
:
:
:

BB:
TB :
Tgl. Masuk RS
kejang demam
Tgl. Keluar RS
kejang demam
Kode ICD
tidak ada
Kode ICD : ______
tidak ada
Kode ICD : ______
Kode ICD : ______
_____________________ Kode ICD : ______

URAIAN KEGIATAN

Dokter UGD atau

1. PEMERIKSAAN KLINISDokter Spesialis

2. LABORATORIUM
3. KONSULTASI
5. ASESMEN KLINIS

6. EDUKASI

Darah lengkap
GDS
elektrolit
Dokter Anak
Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa

No. RM : _______
: ________________
: ________________
Lama Hari Rawat
RENCANA RAWAT
R.Rawat/Kelas
Rujukan

HARI KE
1

7. PENGISIAN FORM

Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
* Administrasi Keuangan

8. PROSEDUR
ADMINISTRASI
9. TERAPI/MEDIKAMENTantipiretik
paracetamol 10-15 mg/kgbb
Injeksi
anti kejang
diazepam 0,3 mg/kgbb
Cairan Infus
Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%
paracetamol 10-15 mg/kgbb
Obat Oral
roborantia
10. DIET/NUTRISI
ASI /PASI
11. MONITORING
Monitoring tanda vital
1.Perawat
Monitoring 14 kebutuhan pasieni
Monitoring tanda vital
2.Dokter Ruangan
Monitoring kejang
Monitoring tanda vital
3.Dokter DPJP
Monitoring kejang
13. MOBILISASI
Tirah Baring

14. OUTCOME

15. RENCANA
PULANG/ EDUKASI

Kesadaran
febris
kejang
defisit
neurologis
Penjelasan
mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi
dan tindakan
yang
Penjelasan
mengenai
dietsudah
yang
dilakukan sesuai dengan keadaan
diberikan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

Purwabeka,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(________________________)
Keterangan

Beri tanda ( )

Perawat Penanggung Jawab :

(__________________________)
:
:
:
:

Yang harus dilakukan

Bisa ada atau tidak
Bila sudah dilakukan

Pelaksana Veriv

(_________________

NAMA RS

_______________
Jam : _____ : _____
Jam : _____ : _____
: ___3____

Hari

: _________ / ____
: Ya / Tidak

KETERANGAN

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

Obat Pulang
Obat Pulang

na Verivikasi :

_____________)

CLINICAL PATHWAY FORM

Sectio Cecaria HAP
Nama Pasien
Jenis kelamin
Umur/Tanggal Lahir
Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
* Penyakit penyerta :
* Komplikasi
Tindakan

KEGIATAN

:
:
:
:
:
:
:
:

_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
Tidak dengan Komplikas
_____________________
_____________________
_____________________

URAIAN KEGIATAN

1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau

Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM

Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Gula darah sewaktu
Fungsi ginjal (ureum,creatinin)

3. RADIOLOGI/IMAGING
ELEKTROMEDIK

Thoraks foto

4. KONSULTASI

5. ASESMEN KLINIS
6. EDUKASI

EKG
Dokter Bedah (umum)
Dokter Anestesi
Dokter Internis
Dokter Lain
Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa

7. PENGISIAN FORM

2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent

8. PROSEDUR
ADMINISTRASI

* Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOAntibiotik
Injeksi
Ceftriaxone 1 gram IV/24 jam
Anti nyeri
Ketorolak tid
Anti muntah
Ondancetron bid
Obat Anestesi
Midazolam, IV: 0,1-0,4 mg/kg
Gas Anestesi (N2O, Sevo, Iso Flu)
Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg
Cairan Infus

Obat Oral

10. DIET/NUTRISI

11. TINDAKAN

12. MONITORING
1.Perawat
2.Dokter Ruangan
3.Dokter DPJP

Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%

Cefadroksil 500 mg 3X1 tab = 12

Roboransia 1X1 tab = 6
Ranitidine 2X1 tab = 6
Paracetamol 500 mg 3x1 tab=10
Makan lunak
Makan biasa
Herniotomi
IVFD Ringer Laktat 2000 cc/24 jam

Monitoring
Monitoring
Monitoring
Monitoring
Monitoring
Monitoring

tanda vital
14 kebutuhan pasieni
tanda vital
bising usus
tanda vital
luka op

13. MOBILISASI

1.Tirah Baring
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri

14. OUTCOME
Keluhan :
Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Lama rawat
Sesuai PPK
15. RENCANA
EDUKASI

PULANG/
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang
diberikan sesuai dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

Purwabeka,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(________________________)

Perawat Penan

(_______________________

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)
Keterangan

Beri tanda ( )

:
:
:
:

Yang harus dilakukan

Bisa ada atau tidak
Bila sudah dilakukan

LOGO & NAMA RS

BB : ______ Kg
TB : ______ cm
Tgl. Masuk RS
Tgl. Keluar RS
Kode ICD
Kode ICD : ______
Kode ICD : ______
Kode ICD : ___
89.0 dan 89.7
Kode ICD : ______

No. RM : _______________
: ________________
: ________________
Lama Hari Rawat
RENCANA RAWAT
R.Rawat/Kelas
Rujukan

HARI KE
4

Perawat Penanggung Jawab :

(__________________________)

& NAMA RS

RM : _______________
Jam : _____ : _____
Jam : _____ : _____
: _______

Hari

: _________ / ____
: Ya / Tidak

KETERANGAN

Usia > 40 Th

Usia > 40 th
Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

Tergantung pilihan
GA atau Regional Anestesi

Obat
Obat
Obat
Obat

Pulang
Pulang
Pulang
Pulang

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien

CLINICAL PATHWAY FORM

Sectio Partus Macet
Nama Pasien
Jenis kelamin
Umur/Tanggal Lahir
Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
* Penyakit penyerta :
* Komplikasi
Tindakan

KEGIATAN

:
:
:
:
:
:
:
:

_________________BB : ______ Kg
_________________TB : ______ cm
_________________Tgl. Masuk RS
_________________Tgl. Keluar RS
Kode ICD
Tidak dengan KKode ICD : ______
_________________Kode ICD : ______
_________________Kode ICD : ___
_________________Kode ICD : ______

URAIAN KEGIATAN

1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau

Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM

Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Gula darah sewaktu
Fungsi ginjal (ureum,creatin

3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto

ELEKTROMEDIK

4. KONSULTASI

5. ASESMEN KLINIS
6. EDUKASI

EKG
Dokter Bedah (umum)
Dokter Anestesi
Dokter Internis
Dokter Lain
Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa

7. PENGISIAN FORM

2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent

8. PROSEDUR
ADMINISTRASI

* Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOAntibiotik
Injeksi
Ceftriaxone 1 gram IV/24 j
Anti nyeri
Ketorolak tid
Anti muntah
Ondancetron bid
Obat Anestesi
Midazolam, IV: 0,1-0,4 mg/kg
Gas Anestesi (N2O, Sevo, Iso Flu)
Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg
Cairan Infus

Obat Oral

10. DIET/NUTRISI

11. TINDAKAN

12. MONITORING
1.Perawat
2.Dokter Ruangan
3.Dokter DPJP

Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%

Cefadroksil 500 mg 3X1 tab = 1

Roboransia 1X1 tab = 6
Ranitidine 2X1 tab = 6
Paracetamol 500 mg 3x1 tab=1
Makan lunak
Makan biasa
Herniotomi
IVFD Ringer Laktat 2000 cc/

Monitoring
Monitoring
Monitoring
Monitoring
Monitoring
Monitoring

tanda vital
14 kebutuhan pa
tanda vital
bising usus
tanda vital
luka op

13. MOBILISASI

1.Tirah Baring
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri

14. OUTCOME
Keluhan :
Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Lama rawat
Sesuai PPK
15. RENCANA
EDUKASI

PULANG/ Penjelasan mengenai

perkembangan penyakit
berkaitan terapi dan
tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai diet
yang diberikan sesuai
dengan keadaan umum
pasien
Surat pengantar kontrol

Purwabeka,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(________________________)

Perawat Penan

(_______________________

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)
Keterangan

Beri tanda ( )

:
:
:
:

Yang harus dilakukan

Bisa ada atau tidak
Bila sudah dilakukan

LOGO & NAMA RS

______ Kg
______ cm
Masuk RS
Keluar RS

No. RM : _______________
: ________________
: ________________
Lama Hari Rawat
RENCANA RAWAT
R.Rawat/Kelas
Rujukan

e ICD : ______
e ICD : ______

89.0 dan 89.7

e ICD : ______

HARI KE
4

Perawat Penanggung Jawab :

__________________________)

A RS

Jam : _____ : _____

Jam : _____ : _____
: _______

Hari

: _________ / ____
: Ya / Tidak

KETERANGAN

Usia > 40 Th

Usia > 40 th
Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

Tergantung pilihan
GA atau Regional Anestesi

Obat
Obat
Obat
Obat

Pulang
Pulang
Pulang
Pulang

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien

CLINICAL PATHWAY FORM

Abortus Incomplete
Nama Pasien
Jenis kelamin
Umur/Tanggal Lahir
Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
* Penyakit penyerta :
* Komplikasi
Tindakan

KEGIATAN

:
:
:
:
:
:
:
:

_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
Tidak dengan Komplikas
_____________________
_____________________
_____________________

URAIAN KEGIATAN

1. PEMERIKSAAN KLINDokter UGD atau

Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM

Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Gula darah sewaktu
Fungsi ginjal (ureum,creatinin)

3. RADIOLOGI/IMAGINThoraks foto
ELEKTROMEDIK

4. KONSULTASI

5. ASESMEN KLINIS
6. EDUKASI

EKG
Dokter Bedah (umum)
Dokter Anestesi
Dokter Internis
Dokter Lain
Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa

7. PENGISIAN FORM

2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent

8. PROSEDUR
ADMINISTRASI

* Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAME Antibiotik
Injeksi
Ceftriaxone 1 gram IV/24 jam
Anti nyeri
Ketorolak tid
Anti muntah
Ondancetron bid
Obat Anestesi
Midazolam, IV: 0,1-0,4 mg/kg
Gas Anestesi (N2O, Sevo, Iso Flu)
Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg
Cairan Infus

Obat Oral

10. DIET/NUTRISI

11. TINDAKAN

12. MONITORING
1.Perawat

Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%

Cefadroksil 500 mg 3X1 tab = 12

Roboransia 1X1 tab = 6
Ranitidine 2X1 tab = 6
Paracetamol 500 mg 3x1 tab=10
Makan lunak
Makan biasa
Herniotomi
IVFD Ringer Laktat 2000 cc/24 jam

Monitoring
Monitoring
2.Dokter Ruanga Monitoring
Monitoring
3.Dokter DPJP
Monitoring
Monitoring

tanda vital
14 kebutuhan pasieni
tanda vital
bising usus
tanda vital
luka op

13. MOBILISASI

1.Tirah Baring
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri

14. OUTCOME
Keluhan :
Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan KlinLuka operasi
Lama rawat
Sesuai PPK
15. RENCANA
PULANG/ EDUKASI

Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang
diberikan sesuai dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

Purwabeka,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(________________________)

Perawat Penan

(_______________________

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)
Keterangan

Beri tanda ( )

:
:
:
:

Yang harus dilakukan

Bisa ada atau tidak
Bila sudah dilakukan

LOGO & NAMA RS

BB : ______ Kg
TB : ______ cm
Tgl. Masuk RS
Tgl. Keluar RS
Kode ICD
Kode ICD : ______
Kode ICD : ______
Kode ICD : ___
89.0 dan 89.7
Kode ICD : ______

No. RM : _______________
: ________________
: ________________
Lama Hari Rawat
RENCANA RAWAT
R.Rawat/Kelas
Rujukan

HARI KE
4

Perawat Penanggung Jawab :

(__________________________)

& NAMA RS

RM : _______________
Jam : _____ : _____
Jam : _____ : _____
: _______

Hari

: _________ / ____
: Ya / Tidak

KETERANGAN

Usia > 40 Th

Usia > 40 th
Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

Tergantung pilihan
GA atau Regional Anestesi

Obat
Obat
Obat
Obat

Pulang
Pulang
Pulang
Pulang

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien