CLINICAL PATHWAY FORM

Hernia Inguinalis
Nama Pasien
Jenis kelamin
Umur/Tanggal Lahir
Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
* Penyakit penyerta :
* Komplikasi
Tindakan

KEGIATAN

:
:
:
:
:
:
:
:

_____________________
_____________________
_____________________
_____________________

BB : ______ Kg
TB : ______ cm
Tgl. Masuk RS
Tgl. Keluar RS
Kode ICD
Tidak dengan KomplikasiKode ICD : ______
_____________________
Kode ICD : ______
_____________________
Kode ICD : _
_____________________
Kode ICD : ______

URAIAN KEGIATAN

1. PEMERIKSAAN KLINIS

Dokter UGD atau

Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM

Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Gula darah sewaktu
Fungsi ginjal (ureum,creatinin)

3. RADIOLOGI/IMAGING
ELEKTROMEDIK

Thoraks foto

4. KONSULTASI

5. ASESMEN KLINIS
6. EDUKASI

EKG
Dokter Bedah (umum)
Dokter Anestesi
Dokter Internis
Dokter Lain
Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa

7. PENGISIAN FORM

2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent

8. PROSEDUR
ADMINISTRASI

* Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOSAAntibiotik
Injeksi
Ceftriaxone 1 gram IV/24 jam
Anti nyeri
Ketorolak tid
Anti muntah
Ondancetron bid
Obat Anestesi
Midazolam, IV: 0,1-0,4 mg/kg
Gas Anestesi (N2O, Sevo, Iso Flu)
Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg
Cairan Infus

Obat Oral

10. DIET/NUTRISI

11. TINDAKAN

12. MONITORING
1.Perawat
2.Dokter Ruangan
3.Dokter DPJP

Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%

Cefadroksil 500 mg 3X1 tab = 12

Roboransia 1X1 tab = 6
Ranitidine 2X1 tab = 6
Paracetamol 500 mg 3x1 tab=10
Makan lunak
Makan biasa
Herniotomi
IVFD Ringer Laktat 2000 cc/24 j

Monitoring
Monitoring
Monitoring
Monitoring
Monitoring
Monitoring

tanda vital
Asupan Gizi
tanda vital
bising usus
tanda vital
luka op

13. MOBILISASI

1.Tirah Baring
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri

14. OUTCOME
Keluhan :
Pemeriksaan Klinis
Lama rawat
15. RENCANA
EDUKASI

PULANG/

Nyeri daerah operasi

Luka operasi
Sesuai PPK
perkembangan penyakit
berkaitan terapi dan tindakan
sudah dilakukan
yang diberikan
sesuai dengan
keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol

Purwabeka,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(________________________)

Perawat Penanggung Jawab

(__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)
Keterangan

Beri tanda ( )

:
:
:
:

Yang harus dilakukan

Bisa ada atau tidak
Bila sudah dilakukan

LOGO & NAMA RS

B : ______ Kg
B : ______ cm
gl. Masuk RS
gl. Keluar RS

No. RM : _______________
: ________________
: ________________
Lama Hari Rawat
RENCANA RAWAT
R.Rawat/Kelas
Rujukan

ode ICD : ______

ode ICD : ______

89.0 dan 89.7

Jam : _____ : _____

Jam : _____ : _____

ode ICD : ______

HARI KE
4

Perawat Penanggung Jawab :

____________________)

: _____ : _____
: _____ : _____
: _______

Hari

: _________ / ____
: Ya / Tidak

KETERANGAN

Usia > 40 Th

Usia > 40 th
Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

Tergantung pilihan
GA atau Regional Anestesi

Obat
Obat
Obat
Obat

Pulang
Pulang
Pulang
Pulang

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien

CLINICAL PATHWAY FORM

Apendisitis
Nama Pasien
Jenis kelamin
Umur/Tanggal Lahir
Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
* Penyakit penyerta :
* Komplikasi
Tindakan

KEGIATAN

:
:
:
:
:
:
:
:

Tn. X
Laki-laki
28 th
Appendisitis acuta
Appendisitis acuta
Tidak dengan Komplikas
tidak ada
Appendectomi
_____________________

URAIAN KEGIATAN

1. PEMERIKSAAN KLINISDokter UGD atau

Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM

Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Gula darah sewaktu
elektrolit
fungsi ginjal (ureum/creatininz0
3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto
ELEKTROMEDIK

4. KONSULTASI

5. ASESMEN KLINIS
6. EDUKASI

7. PENGISIAN FORM

EKG
Dokter Bedah (umum)
Dokter Anestesi
Dokter Internis
Dokter Lain
Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent

8. PROSEDUR
ADMINISTRASI

* Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTAntibiotik
Injeksi
Ceftriaxone 1 gram IV/24 jam
Anti nyeri
Ketorolak tid
Anti muntah
Ondancetron bid
Obat Anestesi
Midazolam, IV: 0,1-0,4 mg/kg
Gas Anestesi (N2O, Sevo, Iso Flu)
Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg
Cairan Infus

Obat Oral

10. DIET/NUTRISI

11. TINDAKAN

12. MONITORING
1.Perawat

Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%

Cefadroksil 500 mg 3X1 tab = 12

Roboransia 1X1 tab = 6
Ranitidine 2X1 tab = 6
Paracetamol 500 mg 3x1 tab=10
Makan lunak
Makan biasa
Appendectomi
IVFD Ringer Laktat 2000 cc/24 jam

Monitoring
Monitoring
2.Dokter Ruangan Monitoring
Monitoring
3.Dokter DPJP
Monitoring
Monitoring

13. MOBILISASI

tanda vital
14 kebutuhan pasieni
tanda vital
bising usus
tanda vital
luka op

1.Tirah Baring
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri

14. OUTCOME
Keluhan :

Nyeri daerah operasi

Pemeriksaan Klinis Luka operasi

Lama rawat
Sesuai PPK
15. RENCANA
PULANG/ EDUKASI

Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang
diberikan sesuai dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

Purwabeka,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(________________________)

Perawat Pen

(____________________

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)
Keterangan

Beri tanda ( )

:
:
:
:

Yang harus dilakukan

Bisa ada atau tidak
Bila sudah dilakukan

LOGO & NAMA RS

BB: 70 kg
TB : 167 cm
Tgl. Masuk RS
Tgl. Keluar RS
Kode ICD
Kode ICD : ______
Kode ICD : ______
Kode ICD : ______
Kode ICD : ______

No. RM : _______________
: ________________
: ________________
Lama Hari Rawat
RENCANA RAWAT
R.Rawat/Kelas
Rujukan

HARI KE
4

Perawat Penanggung Jawab :

(__________________________)

O & NAMA RS

RM : _______________
Jam : _____ : _____
Jam : _____ : _____
: _______

Hari

: _________ / ____
: Ya / Tidak

KETERANGAN

Usia > 40 Th

Usia > 40 th
Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

Tergantung pilihan
GA atau Regional Anestesi

Obat
Obat
Obat
Obat

Pulang
Pulang
Pulang
Pulang

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien

CLINICAL PATHWAY FORM

Sectio Cecaria HAP
Nama Pasien
Jenis kelamin
Umur/Tanggal Lahir
Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
* Penyakit penyerta :
* Komplikasi
Tindakan

KEGIATAN

:
:
:
:
:
:
:
:

_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
Tidak dengan Komplikas
_____________________
_____________________
_____________________

URAIAN KEGIATAN

1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau

Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM

Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Gula darah sewaktu
Fungsi ginjal (ureum,creatinin)

3. RADIOLOGI/IMAGING
ELEKTROMEDIK

Thoraks foto

4. KONSULTASI

5. ASESMEN KLINIS
6. EDUKASI

EKG
Dokter Bedah (umum)
Dokter Anestesi
Dokter Internis
Dokter Lain
Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa

7. PENGISIAN FORM

2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent

8. PROSEDUR
ADMINISTRASI

* Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOAntibiotik
Injeksi
Ceftriaxone 1 gram IV/24 jam
Anti nyeri
Ketorolak tid
Anti muntah
Ondancetron bid
Obat Anestesi
Midazolam, IV: 0,1-0,4 mg/kg
Gas Anestesi (N2O, Sevo, Iso Flu)
Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg
Cairan Infus

Obat Oral

10. DIET/NUTRISI

11. TINDAKAN

12. MONITORING
1.Perawat
2.Dokter Ruangan
3.Dokter DPJP

Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%

Cefadroksil 500 mg 3X1 tab = 12

Roboransia 1X1 tab = 6
Ranitidine 2X1 tab = 6
Paracetamol 500 mg 3x1 tab=10
Makan lunak
Makan biasa
Herniotomi
IVFD Ringer Laktat 2000 cc/24 jam

Monitoring
Monitoring
Monitoring
Monitoring
Monitoring
Monitoring

tanda vital
14 kebutuhan pasieni
tanda vital
bising usus
tanda vital
luka op

13. MOBILISASI

1.Tirah Baring
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri

14. OUTCOME
Keluhan :
Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Lama rawat
Sesuai PPK
15. RENCANA
EDUKASI

PULANG/
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang
diberikan sesuai dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

Purwabeka,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(________________________)

Perawat Penan

(_______________________

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)
Keterangan

Beri tanda ( )

:
:
:
:

Yang harus dilakukan

Bisa ada atau tidak
Bila sudah dilakukan

LOGO & NAMA RS

BB : ______ Kg
TB : ______ cm
Tgl. Masuk RS
Tgl. Keluar RS
Kode ICD
Kode ICD : ______
Kode ICD : ______
Kode ICD : ___
89.0 dan 89.7
Kode ICD : ______

No. RM : _______________
: ________________
: ________________
Lama Hari Rawat
RENCANA RAWAT
R.Rawat/Kelas
Rujukan

HARI KE
4

Perawat Penanggung Jawab :

(__________________________)

& NAMA RS

RM : _______________
Jam : _____ : _____
Jam : _____ : _____
: _______

Hari

: _________ / ____
: Ya / Tidak

KETERANGAN

Usia > 40 Th

Usia > 40 th
Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

Tergantung pilihan
GA atau Regional Anestesi

Obat
Obat
Obat
Obat

Pulang
Pulang
Pulang
Pulang

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien

CLINICAL PATHWAY FORM

Sectio Partus Macet
Nama Pasien
Jenis kelamin
Umur/Tanggal Lahir
Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
* Penyakit penyerta :
* Komplikasi
Tindakan

KEGIATAN

:
:
:
:
:
:
:
:

_________________BB : ______ Kg
_________________TB : ______ cm
_________________Tgl. Masuk RS
_________________Tgl. Keluar RS
Kode ICD
Tidak dengan KKode ICD : ______
_________________Kode ICD : ______
_________________Kode ICD : ___
_________________Kode ICD : ______

URAIAN KEGIATAN

1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau

Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM

Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Gula darah sewaktu
Fungsi ginjal (ureum,creatin

3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto

ELEKTROMEDIK

4. KONSULTASI

5. ASESMEN KLINIS
6. EDUKASI

EKG
Dokter Bedah (umum)
Dokter Anestesi
Dokter Internis
Dokter Lain
Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa

7. PENGISIAN FORM

2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent

8. PROSEDUR
ADMINISTRASI

* Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOAntibiotik
Injeksi
Ceftriaxone 1 gram IV/24 j
Anti nyeri
Ketorolak tid
Anti muntah
Ondancetron bid
Obat Anestesi
Midazolam, IV: 0,1-0,4 mg/kg
Gas Anestesi (N2O, Sevo, Iso Flu)
Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg
Cairan Infus

Obat Oral

10. DIET/NUTRISI

11. TINDAKAN

12. MONITORING
1.Perawat
2.Dokter Ruangan
3.Dokter DPJP

Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%

Cefadroksil 500 mg 3X1 tab = 1

Roboransia 1X1 tab = 6
Ranitidine 2X1 tab = 6
Paracetamol 500 mg 3x1 tab=1
Makan lunak
Makan biasa
Herniotomi
IVFD Ringer Laktat 2000 cc/

Monitoring
Monitoring
Monitoring
Monitoring
Monitoring
Monitoring

tanda vital
14 kebutuhan pa
tanda vital
bising usus
tanda vital
luka op

13. MOBILISASI

1.Tirah Baring
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri

14. OUTCOME
Keluhan :
Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Lama rawat
Sesuai PPK
15. RENCANA
EDUKASI

PULANG/ Penjelasan mengenai

perkembangan penyakit
berkaitan terapi dan
tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai diet
yang diberikan sesuai
dengan keadaan umum
pasien
Surat pengantar kontrol

Purwabeka,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(________________________)

Perawat Penan

(_______________________

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)
Keterangan

Beri tanda ( )

:
:
:
:

Yang harus dilakukan

Bisa ada atau tidak
Bila sudah dilakukan

LOGO & NAMA RS

______ Kg
______ cm
Masuk RS
Keluar RS

No. RM : _______________
: ________________
: ________________
Lama Hari Rawat
RENCANA RAWAT
R.Rawat/Kelas
Rujukan

e ICD : ______
e ICD : ______

89.0 dan 89.7

e ICD : ______

HARI KE
4

Perawat Penanggung Jawab :

__________________________)

A RS

Jam : _____ : _____

Jam : _____ : _____
: _______

Hari

: _________ / ____
: Ya / Tidak

KETERANGAN

Usia > 40 Th

Usia > 40 th
Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

Tergantung pilihan
GA atau Regional Anestesi

Obat
Obat
Obat
Obat

Pulang
Pulang
Pulang
Pulang

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien

CLINICAL PATHWAY FORM

Abortus Incomplete
Nama Pasien
Jenis kelamin
Umur/Tanggal Lahir
Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
* Penyakit penyerta :
* Komplikasi
Tindakan

KEGIATAN

:
:
:
:
:
:
:
:

_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
Tidak dengan Komplikas
_____________________
_____________________
_____________________

URAIAN KEGIATAN

1. PEMERIKSAAN KLINDokter UGD atau

Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM

Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Gula darah sewaktu
Fungsi ginjal (ureum,creatinin)

3. RADIOLOGI/IMAGINThoraks foto
ELEKTROMEDIK

4. KONSULTASI

5. ASESMEN KLINIS
6. EDUKASI

EKG
Dokter Bedah (umum)
Dokter Anestesi
Dokter Internis
Dokter Lain
Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa

7. PENGISIAN FORM

2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent

8. PROSEDUR
ADMINISTRASI

* Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAME Antibiotik
Injeksi
Ceftriaxone 1 gram IV/24 jam
Anti nyeri
Ketorolak tid
Anti muntah
Ondancetron bid
Obat Anestesi
Midazolam, IV: 0,1-0,4 mg/kg
Gas Anestesi (N2O, Sevo, Iso Flu)
Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg
Cairan Infus

Obat Oral

10. DIET/NUTRISI

11. TINDAKAN

12. MONITORING
1.Perawat

Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%

Cefadroksil 500 mg 3X1 tab = 12

Roboransia 1X1 tab = 6
Ranitidine 2X1 tab = 6
Paracetamol 500 mg 3x1 tab=10
Makan lunak
Makan biasa
Herniotomi
IVFD Ringer Laktat 2000 cc/24 jam

Monitoring
Monitoring
2.Dokter Ruanga Monitoring
Monitoring
3.Dokter DPJP
Monitoring
Monitoring

tanda vital
14 kebutuhan pasieni
tanda vital
bising usus
tanda vital
luka op

13. MOBILISASI

1.Tirah Baring
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri

14. OUTCOME
Keluhan :
Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan KlinLuka operasi
Lama rawat
Sesuai PPK
15. RENCANA
PULANG/ EDUKASI

Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang
diberikan sesuai dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

Purwabeka,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(________________________)

Perawat Penan

(_______________________

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)
Keterangan

Beri tanda ( )

:
:
:
:

Yang harus dilakukan

Bisa ada atau tidak
Bila sudah dilakukan

LOGO & NAMA RS

BB : ______ Kg
TB : ______ cm
Tgl. Masuk RS
Tgl. Keluar RS
Kode ICD
Kode ICD : ______
Kode ICD : ______
Kode ICD : ___
89.0 dan 89.7
Kode ICD : ______

No. RM : _______________
: ________________
: ________________
Lama Hari Rawat
RENCANA RAWAT
R.Rawat/Kelas
Rujukan

HARI KE
4

Perawat Penanggung Jawab :

(__________________________)

& NAMA RS

RM : _______________
Jam : _____ : _____
Jam : _____ : _____
: _______

Hari

: _________ / ____
: Ya / Tidak

KETERANGAN

Usia > 40 Th

Usia > 40 th
Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

Tergantung pilihan
GA atau Regional Anestesi

Obat
Obat
Obat
Obat

Pulang
Pulang
Pulang
Pulang

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien