STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
STATUS PASIEN
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN : Puskesmas Kecamatan Duren Sawit
NOMOR REKAM MEDIS

: 0093/12

DATA ADMINISTRASI
Tanggal 3 Maret 2014

Diisi oleh : Ni Putu Surya Diana

Nama
Umur
Alamat
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Kedatangan yang ke

PASIEN
Rosi
18 tahun
Jalan Nusa Indah III
Perempuan
Islam
SMK
Pelajar
Belum Menikah
1

NIM : 09-128
KETERANGAN

Pasien datang dengan ibu

pasien

Telah diobati sebelumnya

Alergi obat
Sistem pembayaran

Tidak
Tidak
KJS

Data pelayanan
Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis)
A. Alasan Kedatangan / Keluhan Utama
Hidung berair
B. Keluhan Lain/ Tambahan
Mata berair, bersin-bersin
C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan hidung berair sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu.
Keluhan hidung berair warna bening dan secara tiba-tiba. Pasien beraktivitas sebagai
pelajar, tetapi sejak muncul keluhan sakit kepala, pasien merasa terganggu
aktivitasnya. Pasien belum meminum obat untuk mengurangi keluhan pasien.
Keluhan dirasakan jika pasien dalam lingkungan berdebu dan udara dingin. Jika sudah
tidak terpapar maka keluhan pasien berkurang. Selain keluhan diatas pasien juga
mengeluhkan bersin-bersin dan mata berair. Sebelumnya pasien pernah mengeluhkan
keluhan yang sama pada bulan November tahun 2013, pasien tidak pernah berobat ke
dokter maupun meminum obat karena keluhan menghilang secara sendiri. Pada bulan
Oktober tahun 2013 pasien mengeluh batuk-batuk kering selama kurang lebih 2
minggu dan hanya meminum obat warung serta keluhan batuk tidak ada lagi. Pasien
tidak ada riwayat rawat di rumah sakit dan kecelakaan. Pasien tidak ada keluhan jika
makan makanan seafood dan bulu binatang. Didalam keluarga pasien, kakak pasien
yang ke 3 memiliki keluhan yang sama seperti pasien dan pernah melakukan terapi
obat TB di Puskesmas Kecamatan Duren Sawit selama 8 bulan dan dinyatakan
sembuh dari TB. Pasien selalu menjaga kebersihan rumah setiap hari dan ayah pasien
memelihara 1 burung dara di rumahnya.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Di dalam keluarga pasien, kakak ke 3 pasien juga mengeluhkan keluhan yang sama
seperti pasien. Pasien anak ke 5 dari 6 bersaudara.

E. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini pada bulan November 2013 yang
langsung hilang keluhannya tanpa pergi ke dokter atapun meminum obat. Pada bulan

Oktober 2013 pasien pernah batuk kering kurang lebih selama 2 minggu. Riwayat
kontak dengan debu ataupun suhu dingin saat keluhan muncul dan menghilang jika
tidak ada kontak. Tidak ada riwayat rawat inap karena sakit berat.
.
F. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi
Pasien tidur di karpet bersama satu keluarganya. Karpet dibersihkan hanya dengan
disapu setiap hari dan dicuci 2-3 bulan sekali tetapi tidak pernah dijemur. Pasien
membersihkan rumah setiap hari. Pasien tidak pernah memakai masker jika
berpergian. Ayah pasien memelihara seekor burung dara.
G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal dengan kedua orang tua dan adiknya. Ayah pasien berusia 59 tahun, ibu
pasien 49 tahun dan adik pasien 15 tahun. Pasien merupakan anak ke 5 dari 6
bersaudara. Ke empat kakak pasien sudah menikah dan tinggal dirumah mereka
masing-masing. Ayah pasien seorang penjual nasi goreng pada malam hari dan ibu
pasien penjual nasi uduk pada pagi hari didepan rumah pasien. Pasien tinggal dirumah
kontrakan didekat pinggir jalan dengan pencahayaan sinar matahari kurang (karena
terhalang bangunan kios didepan kontrakan rumah pasien) dan ventilasi udara kurang
(10-15% dari luas lantai) terdapat di ruang tamu. Luas rumah pasien sekitar 30 m 2.
Pasien memiliki 1 ruang tidur dan ruang tamu yang dipisahkan oleh lemari, tetapi
pasien lebih sering tidur di karpet ruang tamu, dapur dan 1 kamar mandi. Pasien
memiliki teras yang kecil. Lantai rumah pasien terbuat dari keramik, atap rumah
terbuat dari genteng, langit-langit dalam rumah pasien nampak terawat. Sumber air
yang digunakan adalah air tanah dengan pompa. Septic tank jaraknya sekitar kurang
lebih 4 m dari sumber air. Setiap hari membuang sampah ke pembuangan sampah
yang letaknya kurang lebih 10 m dari rumah pasien. Saat ini pasien adalah pelajar.
Pendapatan kedua orang tua pasien sebulan sekitar Rp 1.500.000,- per bulan. Pasien
menghabiskan kira-kira Rp 450.000,- untuk memenuhi kebutuhan sekolah pasien
selama sebulan. Ada sebuah motor yang selalu diparkir di ruang tamu.

DATA ANGGOTA KONTAK SERUMAH

No

Nama

.
1.

Umur

Status

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Riwayat
Penyakit

Ayah

Laki-laki

Penjual Nasi

Katarak

(tahun
Sujud

)
59

Goreng

2.
3.

Sumrah
Abdul

38
15

Ibu
Adik

Perempuan
Laki-laki

Penjual Nasi Uduk

Pelajar SMP

Sehat
Sehat

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi
Kesadaran
: Komposmentis
Keadaan Umum
: Tampak sakit ringan
Tinggi badan
: 157 cm
Berat Badan
: 44 Kg
Status Gizi
: Kurang
IMT 17,850
Tanda Vital
:
Tekanan Darah: 120/70 mmHg
Nadi
: 92 x / menit
Pernafasan
: 20 x / menit
Suhu
: 36,5 C
B. Status Generalis
Kepala
: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya langsung
+/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, ukuran pupil 3 mm/3 mm,
isokor
Telinga: Liang telinga lapang/ lapang, tidak ada serumen, sekret -/Hidung
: Tidak ada deformitas, liang hidung lapang/ tidak lapang, mukosa livid
sekret -/+, konka inferior bengkak -/+, nyeri sinus paranasal dan
maksilaris -/+, transluminasi + sinus maksilaris
Tenggorokan : Uvula ditengah, arkus faring simetris, arkus faring tidak hiperemis,
tonsil tidak hiperemis, T2-T2
Gigi dan mulut: Oral higienis kesan cukup
Leher
: JVP 5 + 2 cm
KGB : Suprasternal
: Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Colli anterior
: Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Colli posterior
: Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Paru
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris
Palpasi
: Vokal fremitus teraba simetris
Perkusi
: Paru kiri dan kanan sonor
Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, Rh -/-, Wh -/Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: Iktus kordis teraba di ICS V kiri
Perkusi
: Batas Paru hati: ICS 6 garis mid klavikula dextra
Batas Paru Lambung: ICS 5 garis axilaris anterior sinistra
Batas Jantung kanan: ICS 5 garis parasternal dextra
Batas Jantung kiri: ICS 6 garis axilaris anterior sinistra
Kesan : Tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : Normal, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : Inspeksi rata, caput medusa tidak ada
Auskultasi : Bising usus (+), normal 8x/menit
Palpasi
: Hepar dan limpa tidak teraba membesar, nyeri tekan (-), defence
muscular (-)
: Timpani diseluruh lapang abdomen
:
: Akral hangat, cappilarry refill < 2 detik, bengkak di jari tangan kanan
dan kiri, nyeri tekan +.
Bawah : Akral hangat, cappilarry refill < 2 detik
Status Neurologis:
Biseps
: ++/++
Triseps
: ++/++
Hoffman-Tronmer : -/KPR
: ++/++
APR
: ++/++
Sensibilitas
:
Atas
: Suhu +/+, nyeri +/+, raba +/+
Bawah
: Suhu +/+, nyeri +/+, raba +/+
Motorik
:
Atas
: normotonus, 5555/5555
Bawah
: normotonus, 5555/5555
Perkusi
Ekstremitas
Atas

C. Status Lokalis: Nasal, sinus paranasal sinistra, dan sinus maksilaris sinistra
D. Pemeriksaan Penunjang
Pasien dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan darah hitung jenis, payer pecth,
radiologi sinus maksilaris dengan posisi Waters PA dan lateral.

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

DIAGNOSTIK HOLISTIK
A.

ASPEK PERSONAL
Keluhan utama : hidung berair
Kekhawatiran : pasien khawatir hidung berair yang dirasakan akan semakin
berat
Harapan : pasien berharap agar keluhan segera hilang dan dapat beraktivitas
kembali. .

B.

ASPEK KLINIS
Diagnosa kerja : Rhinitis Alergik dan Sinusitis Maksilaris

C.

ASPEK RESIKO INTERNAL

 Pasien tidur di karpet yang hanya dibersihkan dengan disapu dan dicuci 2-3
bulan sekali serta jarang dijemur
Pasien tidak pernah memakai masker saat keluar rumah
D.

ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Pasien tidak ada masalah psikososial, keluarga dan lingkungan.
Pasien hidup rukun bersama kedua orang tua dan adiknya

E.

DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat satu : pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat
melakukan pekerjaan sendiri

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

No Kegiatan

Rencana intervensi

Sasaran

Waktu

Evaluasi :

Pasien

40

Aspek Personal

-Keluhan, kekhawatiran dan

serta harapan pasien.

Sasaran

diharapkan
- Keluhan pasien

menit

dan
pasien

Pasien

berkurang.
Kekhawatiran

dapat

pasien

-Memberikan informasi

dan

keluarga pasien

penyakit

dapat

yang dialami pasien,

penyebab, gejala klinis,
prognosis,

keluarga

Keluarga

Edukasi :
mengenai

yang

serta

berkurang.
Pasien
dan
keluarga

pencegahannya.

dapat

mengerti
tentang
penyakit,
pencegahan dan
pengobatan atas
penyakit

Aspek Klinis
Rhinitis
dan
Maksilaris

Evaluasi :

Alergik Melakukan
Sinusitis pemeriksaan tanda vital
dan pemeriksaan fisik

Pasien

1 hari

yang

dialami pasien.
Pasien
menjalankan
terapinya
dengan baik dan

umum.

sukses

Terapi
CTM 3x1 tab
Ephedrin HCl 3x1 tab
Prednison 3x1 tab
Vit B compleks 3x1 tab
Konsultasi Sp.THT
Edukasi :
Menginformasikan
cara minum obat dan
menginformasikan
untuk
kontak

menghindari
dengan

debu

dan udara dingin, dan

menggunakan masker,
serta
3

Aspek

kebersihan lingkungan
Resiko Edukasi :

Internal:
-

menjaga

Memberikan

Pasien

35

dan

menit

Pasien sering

informasi ke pasien keluarga

tidak

agar menggunakan

menggunakan

masker

saat

berpergian

atau

masker.
Pasien tidur di

lingkungan

yang

karpet
Kurangnya

pengetahuan
pasien
keluarga
mengenai
rhinitis
alergika
sinusitis

dan

Pasien

dapat

mencegah
kontak
-

dengan

penyebabnya
Pasien
dan
keluarga

dapat

mengerti
tentang

berdebu.
Menghindari
kontak

dan

penyakit,

dengan

pencegahan dan

faktor

pengobatan atas

penyebabnya yaitu

penyakit rhinitis

debu

alergik

dan

udara

dingin
Memberikan
informasi ke pasien

sinusitis
maksilaris

dan

maksilaris

agar

selalu

membersihkan
karpet

dan

menjemurnya atau
menggantinya
-

menjadi kasur busa

Memberikan
informasi
mengenai

rhinitis

alergik, penyebab,
pencegahan,
prognosis

dan

penatalaksanan

Aspek psikososial, Edukasi:

Keluarga

dan Tetap

Lingkungan
-

Pasien
ada

Pasien
menjalin dan

Hubungan

bulan

dengan

hubungan baik dengan keluarga

tidak anggota keluarga.

pasien

pasien
keluarga

tetap terjalin baik

dan harmonis.

masalah

psikososial,
keluarga
-

dan

lingkungan.
Pasien hidup
harmonis
bersama
keluarga

HOME VISIT
TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI
TANGGAL

INTERVENSI, DIAGNOSTIK HOLISTIK, DAN RENCANA

SELANJUTNYA

Pertemuan

Saat kedatangan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu

Pertama

1. Memperkenalkan diri dengan pasien dan keluarga pasien.

2. Menjalin hubungan yang baik dengan pasien.
3. Menjelaskan maksud kedatangan dan meminta persetujuan pasien

3 Maret 2014

dengan inform concern.

4. Menganamnesa pasien, mulai dari identitas sampai riwayat psikososio-ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik.
5. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan
6.
7.
8.
9.

dilakukan

dan

mempersiapkan alat yang akan dipergunakan.

Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur pemeriksaan.
Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien.
Membuat diagnostik holistik pada pasien.
Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis.

Intervensi yang akan diberikan:

1. Memantau hidung berair pada tangan pasien serta pengobatannya.
2. Menganjurkan pemeriksaan hitung jenis, payer pecth, radiologi
maksilaris serta konsultasi ke Sp.THT
3. Menginformasikan penyebab (debu dan udara dingin) yang dapat
menyebabkan keluhan tersebut.

Pertemuan

Melakukan anamnesis untuk mengevaluasi penyakit pasien.

Melakukan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi penyakit pasien.
Mengevaluasi hasil pemeriksaan hitung jenis dan payer pecth,

radiologi maksilaris serta konsultasi ke Sp.THT

Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan.

Kedua
3 Maret 2014

Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien Dalam Binaan Pertama

Diagnostic holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama
ASPEK PERSONAL :
Pasien mengeluhkan hidung berair. Pasien berharap agar penyakitnya segera
sembuh.
ASPEK KLINIS :
Rhinitis alergi dan sinusitis maksilaris

 ASPEK RESIKO INTERNAL:

Pasien tidur di karpet yang di cuci 2-3 bulan sekali dan jarang dijemur serta
tidak pernah memakai masker. Kurangnya pengetahuan mengenai rhinitis
alergik dan sinus maksilaris.
ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN
Pasien tidak ada masalah psikososial, keluarga dan lingkungan. Pasien hidup
rukun harmonis dengan kedua orang tua dan adiknya.

DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat satu : pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat
melakukan pekerjaan sendiri
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien
-

Kesadaran berobat cukup baik.

Pasien mau mengkonsumsi obat-obatan secara teratur.

Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien

-

Lingkungan tempat tinggal pasien yang dekat dengan jalan raya sehingga sering
kontak dengan faktor pencetus (debu) dan pasien jarang menggunakan masker
serta pasien masih tidur di karpet.

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

-

Memonitor kebiasaan pasien untuk mencegah kontak dengan penyebab alergi.

Tetap memberi semangat pasien untuk minum obat dengan teratur.

LAMPIRAN