LAPORAN KASUS BEDAH DIGESTIF

SEORANG LAKI LAKI 45 TAHUN DENGAN NYERI ULU HATI DIJALARKAN

SAMPAI BAHU KANAN
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusunoleh :
Ayu Ika Puspita
22010114210142

Mentor Residen
dr. Burhanuddin Mursid

Mentor Senior
dr. Sidharta Darsoyono, Sp.B, Sp.U

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG
2014

I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn. F
Umur
: 45 tahun
TTL
: Semarang, 6 Juni 1969
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: PGRI Blok L no 16 Kelurahan Sendangmulyo
Pekerjaan
: Karyawan swasta
Pendidikan
: Tamat SMA
Tanggal Masuk
: 21 Desember 2014

II.

KELUHAN UTAMA
Nyeri ulu hati

III.

ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 22 Desember 2014 pukul 14.30 WIB
di Bangsal Rajawali Lt.2
Riwayat Penyakit Sekarang :
2 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri ulu hati dijalarkan sampai bahu kanan
hingga ketiak kanan. Nyeri seperi ditusuk tusuk. Nyeri timbul setelah makan, tengah
malam atau ketika lelah. Nyeri sudah dirasakan sejak 4 bulan lalu. Nyeri tidak hilang
dengan obat oral, nyeri hilang dengan injeksi analgesik dosis tinggi di UGD. Mual
(+), muntah (+), demam (-), BAB normal BAK seperti teh.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat alergi (-)
- Riwayat hipertensi dan DM (-)
- Riwayat operasi (-)
- Riwayat makan an berlemak dan minum alkohol (+)
Riwayat Penyakit Keluarga
- Disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :
Keadaan social ekonomi cukup

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital
:
- TD
: 120/80 mmHg
-N
: 86 x/ menit
- RR
: 20 x/ menit
- Suhu
: 36,5 C

Status Generalis
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher

: mesosefal, benjolan (-)

: ptosis (-/-), konjungtiva palpebra anemis (-/-), sclera ikterik (-)
: discharge (-/-), septum deviasi (-/-)
: discharge (-/-)
: bibir sianosis (-), ukuran lidah normal, mukosa orofaring kering
: pembesaran limfonodi (-) dan kelenjar tiroid (-)

Thorax
Pulmo

:
I

= statis : Hemitoraks kanan sama dengan kiri

dinamis : Hemitoraks kanan sama dengan kiri
= stem fremitus kanan sama dengan kiri
= sonor seluruh lapangan paru
= suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Pa
Pe
A
Cor

:
I
Pa
Pe
A

Abdomen

= iktus kordis tak tampak

= iktus kordis teraba di SIC V di linea mid clavicula sinistra
= konfigrasi jantung dalam batas normal
= suara jantung I dan II normal, Gallop (-) bising (-)
:

= hiperemis (-), datar , benjolan (-),

= bising usus +N,

Pe

= timpani (+)

Pa

= hangat, nyeri tekan (-), supel, defans muscular (-)

Murphy sign (-)
Hepar

= nyeri tekan (-), permukaan halus tidak berbenjolbenjol

, tepi tajam, kenyal, liver span dalam batas normal

Ekstrimitas

Lien

= nyeri tekan (-), pembesaran (-)

:
Superior

Inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

< 2/ <2

<2/ < 2

kembali cepat

kembali cepat

Capillary Refill
Turgor

Rectal toucher: tonus sphincter ani baik, ampula tidak prolaps, mukosa licin, nyeri tekan
(-), massa (-), pada hanschoen feses (+), darah (-), lendir (-)
V.

DIAGNOSIS KERJA
DD : curiga Cholelithiasis dd/ cholesistolithiasis
choledocolithiasis

VI.
Dx

INITIAL PLAN
:

-S :-O:
Cek darah rutin, urin rutin, bilirubin direk, indirek, ppt/pptk elektrolit
Usg abdomen

Mx

1. Monitoring nyeri
2. Monitoring tanda-tanda vital
Tx
:
Inj ketorolac 30 mg/8 jam
Diet rendah lemak
Ex
-

:
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita bahwa pasien
dicurigai menderita kolesistolitiasis
Menjelaskan kepada pak mengsien dan keluarga perlu dilakukan USG untuk mengetahui
letak kelainan.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien perlu dilakukan pembedahan.