LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPAEDI

SEORANG WANITA 60 TAHUN DENGAN NYERI PERGELANGAN TANGAN KIRI

PASCA TRAUMA
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusunoleh :
Ayu Ika Puspita
22010114210142

Mentor Residen
dr. Burhanudin Mursid

Mentor Senior
dr. Sidharta Darsoyono, Sp.B, Sp.U

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG
2015

HALAMAN PENGESAHAN

Nama

: Ayu Ika Puspita

NIM

: 22010114210142

Judul Laporan

: Seorang wanita 60 tahun dengan nyeri pergelangan tangan kiri

pasca trauma

Mentor Residen

: dr. Burhanudin Mursid

Pembimbing

: dr. Sidharta Darsoyono, Sp.B, Sp.U

Semarang, 12 Januari 2015

Mentor Residen,

dr. Burhanudin Mursid

Mentor Senior,

dr. Sidharta Darsoyono,Sp.B, Sp.U

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. ASH

Umur

: 60 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Simongan, Semarang

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status

: Menikah

No. CM

: C514377

DAFTAR MASALAH
No
1.

MasalahAktif
Nyeri

Tanggal

No

MasalahPasif

Tanggal

2 Januari 2015

pergelangan
tangan kiri

DATA DASAR
Anamnesis
Autoanamnesis terhadap pasien telah dilakukan tanggal 2 Januari di IGD jam 16.00
Survey Primer dan Manajemen Kegawatdaruratan:
Airway and C-spine protection :

Bicara jelas dan spontan, gargling (-), snoring (-) airway paten

Spo2 : 99% O2 nasal kanul 3lpm

Breathing and ventilation :

Respiratory Rate (+) 20x/menit, Retraksi (-), Trakea dalam garis normal, jejas
thoraks (-) , JVP tidak meningkat, laserasi dinding dada (-)

Adekuat
Circulation and hemorrhage control :
Nadi (+) 90 x/menit isi dan tegangan cukup, tekanandarah: 130 / 80 mmHg,
capilary refill<2 perdarahan aktif (-) Stabil

Disability

: - GCS : E4 M6 V5

15

-Mata : Ishokor diamater 3 mm

Refleks cahaya +/+

Exposure

: - perdarahan aktif (-)

- log roll jejas (-)

Regio antebrachii distal:

Deformitas (+), oedem (+), pemendekan (-), luka terbuka (-), nyeri tekan (+), gerakan abnormal
(+), pulsasi a. Radialis (+), pulsasi a. Ulnaris (+)

WDx :
Fraktur antebrachii sinistra distal tertutup non komplikata

Survey Sekunder:
Keluhan Utama

: Nyeri pergelangan tangan kiri pasca trauma

Riwayat Penyakit Sekarang:

45 menit SMRS saat pasien sedang mengangkat kasur didalam kamar, secara tidak sengaja
kasur tersebut terlepas dari genggaman lalu pasien terjatuh dengan posisi telapak tangan kiri
bertumpu pada lantai. Pasien tetap sadar, pasien mengeluh nyeri pada pergelangan tangan
kiri, luka terbuka (-). Lalu pasien langsung ke IGD RSDK.
Riwayat Penyakit Dahulu
-

Pasien tidak pernah merasakan nyeri di tempat yang sama sebelumnya.

Riwayat hipertensi disangkal.

Riwayat kencing manis disangkal.

Riwayat patah tulang (-)

Riwayat alergi disangkal

Pasien sudah menopause

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti ini.
Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita adalah ibu rumah tangga dengan anak anak yang sudah bekerja..

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 2 Januari 2015 pukul 16.30 WIB
Keadaan Umum

: Tampak kesakitan VAS 3-4

Kesadaran

: Composmentis

Tanda Vital

Tekanandarah

: 130 / 80 mmHg

Nadi

: 90 x/menit isi dan tegangan cukup

Respiratory Rate : 20 x/menit

Suhu

: 37,2oC (axiler)

Nyeri (VAS)

: 3-4

Kepala

: Mesosefal, benjolan (-)

Mata

: Ptosis (-/-),conjungtiva palpebra anemis (-/-), sclera

ikterik (-/-)

Hidung

: Discharge (-),epistaksis (-),deviasi septum (-)

Telinga

: Discharge (-/-)

Mulut

: Bibir sianosis (-), ukuran lidah normal, mukosa

orofaring normal.

Tenggorokan

: T 1-1, faring hiperemis (-)

Leher

: Pembesaran limfonodi (-), deviasi trakea (-),JVP tak meningkat

Thorax

:
Pulmo

Inspeksi

: Statis

: Hemithoraks kanan sama dengan kiri

Dinamis: Hemithoraks kanan sama dengan kiri

Palpasi

: stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Jantung

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di SIC V 2 cm di medial LMCS

Perkusi

: Batas atas

: SIC II linea parasternal sinistra

Batas kanan : linea parasternal dekstra

Batas kiri

: 2 cm medial LMCS

Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, gallop (-), bising (-)

Abdomen
Inspeksi

:
:

Datar, kulit ikterik (-), spider nevi (-), caput medusa(-), maupun
luka bekas operasi (-)

Auskultasi

Bising usus (+)

Perkusi

Timpani

Palpasi

Hangat, nyeri tekan (-), supel, defans muskular (-)

Pelvis

: jejas (-)

Extremitas

superior

inferior

Sianosis

- / status lokalis

-/-

Akral dingin

- / status lokalis

-/-

Edema

- / status lokalis

-/ -

Motorik

555/status lokalis

555/555

Capilary refill

<2/status lokalis

<2/<2

Status Lokalis:
Regio antebrachii distal sin :
I:

Fork dinner deformity (+), oedem (+), pemendekan (-), luka terbuka (-)

P:

perabaan hangat, nyeri tekan (+), nyeri sumbu (+), Pulsasi a. Radialis (+), pulsasi a.
Ulnaris (+), Capp refill < 2, Sensoris dbn

M:

ROM terbatas karena nyeri, gerakan abnormal pada distal (+)

DIAGNOSA KERJA
Curiga fraktur antebrachii sinistra distal tertutup non komplikata

INITIAL PLANS
Dx :

X foto antebrachii sinistra AP/Lat

Cek laboratorium

EKG

Rx :

Pasang spalk

Asam mefenamat tablet 500 mg/8jam

Infus RL 20 tpm

Mx : Monitoring nyeri, monitoring vaskularisasi distal pasca pemasangan spalk, dan

monitoring sindrom kompartmen
Ex: - Menjelaskan kepada penderita dan keluarga bahwa penderita curiga fraktur antebrachii
sinistra distal tertutup non komplikata.
- Menjelaskan kepada penderita dan keluarga bahwa pemeriksaan X-foto antebrachii
sinistra AP/Lateral diperlukan untuk menegakkan diagnosa pasti.
- Menjelaskan kepada penderita dan keluarga bahwa terapi definitif akan dilakukan setelah
diagnosa pasti berhasil ditegakkan.