Tanggal Cetak :

30/07/2015 10:43:49

LAPORAN PEMERIKSAAN TAHAP AWAL

1100312153

Nama

ABDUL JALAL SYAIUN SILAS BIN SYAIUN

Alamat

PAMOTAN RT 005 RW 004 KAB. REMBANG JATENG

Umur

49 Tahun

No. Paspor
No. Porsi

1100312153

Tahun Hijriah

1437
INFORMASI

Nama Dokter

dr. WULANSARI ENDAH D.R

Jabatan

Dokter

Tmpt. Pemeriksaan

PUSKES. PAMOTAN

Tgl. Pemeriksaan

20/05/2015

A. RIWAYAT KESEHATAN (ANAMNESIS)

b. Nadi

1. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU(RPD)

Frekuensi

tidak ada

Volume

Cukup

Ritme

Regular

2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA(RPK)

tidak ada

80 kali/menit

c. Napas
Frekuensi

20 kali/menit

Volume
3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG(RPS)

Cukup

d. Suhu
Suhu

- dermatis

36.8 0C

3. Kulit
2. Postur
a. Bentuk/habitus : Proposional/tidak proposional
4. Kepala

Proporsional

b. IMT(Indek Masa Tubuh)

Tinggi
Badan(TB)
Berat
Badan(BB)

161 cm

Lingkar Pinggul

simetris, mesocephal

b. Pemeriksaan Syaraf
Kranial

parese fasialis (-)

c. Mata

gangguan visus (+), bola

mata normal, pupil isokor

d. Telinga

pendengaran baik,
membran tympani intak

66

c. Rasio LPP
Lingkar
Pinggang

a. Inspeksi

99 cm
101 cm

5. Leher
a. Inspeksi

simetris, deviasi trakea (-),

struma (-)

b. Palpasi

pembesaran KGB (-), JVP

Halaman :

1 of 3

Tanggal Cetak :

30/07/2015 10:43:49
(N)

7. Dada

6. Kelenjar dan Pembuluh Getah Bening

a. Umum & Paru

Inspeksi

simetris, ukuran thorax

normal

Palpasi

gerakan dinding dada simetris

Perkusi

sonor

Auskultasi

vesikuler, suara tambahan (-)

a. Inspeksi

tidak tampak

b. Palpasi

tidak tampak

8. Perut

b. Jantung
Inspeksi

ictus cordis tidak tampak

Palpasi

ictus cordis teraba di ICS mid

line clau (S)

Perkusi

konfigurasi normal

Auskultasi

bising jantung I-II reguler

9. Ekstremitas

10. Rektum dan Urogenital

Inspeksi(Traktus
Urinarius)

Palpasi(Traktus Urinarius)

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Inspeksi(Genitalia)

Palpasi (Genitalia)

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Keluhan Psikosomatik

Inspeksi(REktum)

Palpasi(Rektum)

tidak ada

tidak dilakukan

tidak dilakukan

C. PEMERIKSAAN JIWA
Keluhan Somatika Tanpa Kelainan Organik
tidak ada

Keluhan Mental Emosional

tidak ada

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
a. Darah

b. Urin

Hemoglobin(Hb)

Laju Endap Darah(LED)

Makroskopis

12.6 gr%

20 mm/jam I

Jumlah Leukosit

Hitungan Jenis Lekosit

warna kuning agak keruh leko 0-1 /LPB, Ery 0-1

/LPB, Epitel +

5600 mm3

3/-/4/59/26/8

Glukosa Urin

Protein Urin

Golongan Darah

Gula Darah Sewaktu(GDS)

negatif

negatif

125 mgdl

Test Kehamilan

Kolestrol (LDL)

Pemeriksaan Darah Lain Atas

Indikasi

Pemeriksaan Lain Atas

Indikasi

131 mgdl

tidak ada

Mikroskopis

2 tidak ada
20/05/2015
2. Elektro Kardio Graf ( tulisan penilaian dan

3. Pencitraan Radiologi/USG
tidak ada

E. PEMERIKSAAN KEMANDIRIAN & KEBUGARAN

2. Test Kebugaran

1. Barthel Indeks (BAI)(untuk > 60th)

Halaman :

2 of 3

Tanggal Cetak :

30/07/2015 10:43:49

Skore

Keterangan

F. DIAGNOSA

20

mandiri

Diagnosa 1

General
Z00
examination
and
investigation of
persons without
complaintor
reported
diagnosis

Diagnosa 2
KATEGORI
Diagnosa 3
Mandiri

Other specified L30.8

dermatitis

G. FAKTOR RISISKO
JEMAAH HAJI
Merokok
True
Kurang Aktivitas Fisik
False
Menggunakan Alat
Bantu
False

H. KESIMPULAN
Saran / Anjuran
makan dan minu teratur, olah
raga teratur, apabila ada keluhan
segera periksa ke Dokter

Diagnosa 4
Diagnosa 5

Dokter Pemeriksa

Halaman :

3 of 3