Tanggal Cetak :

23/07/2015 13:22:39

LAPORAN PEMERIKSAAN TAHAP AWAL

1100292968

Nama

ANIS ASROFIAH ASNGAT BINTI MOH ASNGAT

Alamat

PAMOTAN RT 004 RW 012 KAB. REMBANG JATENG

Umur

42 Tahun

No. Paspor
No. Porsi

1100292968

Tahun Hijriah

1436
INFORMASI

Nama Dokter

- dr. WULANSARI ENDAH

D.R

Jabatan

Dokter

Tmpt. Pemeriksaan

PUSKES. PAMOTAN

Tgl. Pemeriksaan

20/05/2015

A. RIWAYAT KESEHATAN (ANAMNESIS)

b. Nadi

1. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU(RPD)

Frekuensi

- hipertensi
- kista ovarii (2011)

Volume

Cukup

Ritme

Regular

2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA(RPK)

hipertensi

80 kali/menit

c. Napas
Frekuensi

20 kali/menit

Volume
3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG(RPS)

Cukup

d. Suhu
Suhu

hipertensi

36.8 0C

3. Kulit
2. Postur
a. Bentuk/habitus : Proposional/tidak proposional
4. Kepala

Proporsional

b. IMT(Indek Masa Tubuh)

Tinggi
Badan(TB)
Berat
Badan(BB)

144 cm
53

c. Rasio LPP
Lingkar
Pinggang
Lingkar Pinggul

78 cm
93 cm

a. Inspeksi

simetris, mesocepal

b. Pemeriksaan Syaraf
Kranial

parese fasialis tidak ada

c. Mata

gangguan visus tidak ada

d. Telinga

pendengaran normal,
membran tymphani intak

e. Hidung

pembauan normal

5. Leher
a. Inspeksi

simetris, deviasi trachea

tidak ada, struma tidak
ada
Halaman :

1 of 3

Tanggal Cetak :

23/07/2015 13:22:39
b. Palpasi

7. Dada

pembesaaran KGB tidak

ada, nyeri tekan tidak ada

6. Kelenjar dan Pembuluh Getah Bening

a. Umum & Paru

Inspeksi

simetris, ukuran thoraks

normal

Palpasi

gerakan dinding dada simetris

Perkusi

sonor

Auskultasi

vasikuler, suara tambahan

tidak ada

a. Inspeksi

tidak tampak

b. Palpasi

tidak tampak

8. Perut

b. Jantung
Inspeksi

ictus cordis tidak tampak

Palpasi

ictus cordis di ICS V mid lin

Clau (S)

Perkusi

konfigurasi normal

Auskultasi

bising jantung I-II reguler

9. Ekstremitas

10. Rektum dan Urogenital

Inspeksi(Traktus
Urinarius)

Palpasi(Traktus Urinarius)

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Inspeksi(Genitalia)

Palpasi (Genitalia)

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Inspeksi(REktum)

Palpasi(Rektum)

tidak dilakukan

tidak dilakukan

C. PEMERIKSAAN JIWA

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
a. Darah

b. Urin

Hemoglobin(Hb)

Laju Endap Darah(LED)

Makroskopis

Mikroskopis

10,7 gr%

20 mm/jam1

kuning muda agak keruh

Jumlah Leukosit

Hitungan Jenis Lekosit

leko 0-2/LPB, Ery 0-1 /LPB,

ca oxalat +

6600 mm3

-/-/8/45/43/4

Glukosa Urin

Protein Urin

Golongan Darah

Gula Darah Sewaktu(GDS)

negatif

(+)

111 mgdl

Test Kehamilan

Kolestrol (LDL)

Pemeriksaan Darah Lain Atas

Indikasi

Pemeriksaan Lain Atas

Indikasi

Negatif

tidak ada

177 mgdl

tidak ada

20/05/2015
2. Elektro Kardio Graf ( tulisan penilaian dan

3. Pencitraan Radiologi/USG
tidakk ada

E. PEMERIKSAAN KEMANDIRIAN & KEBUGARAN

2. Test Kebugaran

1. Barthel Indeks (BAI)(untuk > 60th)

Halaman :

2 of 3

Tanggal Cetak :

23/07/2015 13:22:39

Skore

Keterangan

20

Mandiri

G. FAKTOR RISISKO
JEMAAH HAJI
Merokok
False
Kurang Aktivitas Fisik

F. DIAGNOSA

H. KESIMPULAN
Saran / Anjuran
kontrol tekanan darah, diet
rendah garam, makanan bergizi,
olahraga teratur

False

KATEGORI

Menggunakan Alat
Bantu

Mandiri

False

Dokter Pemeriksa

Halaman :

3 of 3