Tanggal Cetak :

30/07/2015 10:44:29

LAPORAN PEMERIKSAAN TAHAP AWAL

1100312158

Nama

KISWATI KARMO KARSO BINTI KARMO

Alamat

PAMOTAN RT 005 RW 004 KAB. REMBANG JATENG

Umur

63 Tahun

No. Paspor
No. Porsi

1100312158

Tahun Hijriah

1437
INFORMASI

Nama Dokter

dr. WULANSARI ENDAH D.R

Jabatan

Dokter

Tmpt. Pemeriksaan

PUSKES. PAMOTAN

Tgl. Pemeriksaan

20/05/2015

A. RIWAYAT KESEHATAN (ANAMNESIS)

b. Nadi

1. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU(RPD)

Frekuensi

- Hipertensi- Allergi obat penicillin

Volume

Cukup

Ritme

Regular

2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA(RPK)

tidak ada

96 kali/menit

c. Napas
Frekuensi

20 kali/menit

Volume
3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG(RPS)

Cukup

d. Suhu
Suhu

- Hipertensi- DM

36.8 0C

3. Kulit
2. Postur
a. Bentuk/habitus : Proposional/tidak proposional
4. Kepala

Proporsional

b. IMT(Indek Masa Tubuh)

Tinggi
Badan(TB)
Berat
Badan(BB)

151 cm
60

c. Rasio LPP
Lingkar
Pinggang
Lingkar Pinggul

110 cm
106 cm

a. Inspeksi

simetris, bentuk
mesocephal

b. Pemeriksaan Syaraf
Kranial

parese facialis(-)

c. Mata

gangguan visus(-), bola

mata normal, pupil isokhor

d. Telinga

pendengaran normal,

5. Leher
a. Inspeksi

simetris, deviasi
trakhea(-), struma(-)

b. Palpasi

pembesaran KGB(-), nyeri

Halaman :

1 of 3

Tanggal Cetak :

30/07/2015 10:44:29
tekan(-), JVP normal

7. Dada

6. Kelenjar dan Pembuluh Getah Bening

a. Umum & Paru

Inspeksi

simetris, ukuran thorax normal

Palpasi

gerakan dinding dada simetris

Perkusi

sonor

Auskultasi

vesikuler, suara tambahan(-)

a. Inspeksi

tidak tampak

b. Palpasi

tidak tampak

8. Perut

b. Jantung
Inspeksi

ictus cordis tidak tampak

Palpasi

ictus cordis teraba di ICS mid

line clav 5

Perkusi

konfigurasi normal

Auskultasi

BJ I-II reguler

9. Ekstremitas

10. Rektum dan Urogenital

Inspeksi(Traktus
Urinarius)

Palpasi(Traktus Urinarius)

tidak diperiksa

tidak diperiksa

Inspeksi(Genitalia)

Palpasi (Genitalia)

tidak diperiksa

tidak diperiksa

Keluhan Psikosomatik

Inspeksi(REktum)

Palpasi(Rektum)

tidak ada

tidak diperiksa

tidak diperiksa

C. PEMERIKSAAN JIWA
Keluhan Somatika Tanpa Kelainan Organik
tidak ada

Keluhan Mental Emosional

tidak ada

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
a. Darah

b. Urin

Hemoglobin(Hb)

Laju Endap Darah(LED)

Makroskopis

13.6

35

Jumlah Leukosit

Hitungan Jenis Lekosit

warna kuning muda, agak leko 3-2/lpb, epitel (+), ery

keruh
3-2/lpb

6700

4/-/8/54/28/6

Glukosa Urin

Protein Urin

Golongan Darah

Gula Darah Sewaktu(GDS)

+++(+3)

negatif

298

Test Kehamilan

Kolestrol (LDL)

Pemeriksaan Darah Lain Atas

Indikasi

Pemeriksaan Lain Atas

Indikasi

135

tidak ada

Mikroskopis

2 tidak ada
20/05/2015
2. Elektro Kardio Graf ( tulisan penilaian dan

3. Pencitraan Radiologi/USG
tidak ada

E. PEMERIKSAAN KEMANDIRIAN & KEBUGARAN

2. Test Kebugaran

1. Barthel Indeks (BAI)(untuk > 60th)

Halaman :

2 of 3

Tanggal Cetak :

30/07/2015 10:44:29

Skore

Keterangan

F. DIAGNOSA

20

mandiri

Diagnosa 1

Non-insulindependent
diabetes
mellitus

E11

Saran / Anjuran

Diagnosa 2

Senility

R54

- Rujuk RSU- kontrol tensi dan

gula darah rutin- diet rendah
karbohidrat- diet rendah garamolah rga teratur

Diagnosa 3

Essential
(primary)
hypertension

I10

G. FAKTOR RISISKO
JEMAAH HAJI
Merokok
False
Kurang Aktivitas Fisik
False
Menggunakan Alat
Bantu

H. KESIMPULAN

Diagnosa
4
KATEGORI
Diagnosa
Observasi5

False

Dokter Pemeriksa

Halaman :

3 of 3