Tanggal Cetak :

23/07/2015 13:22:22

LAPORAN PEMERIKSAAN TAHAP AWAL

1100289145

Nama

KARTUBI DASMIN SARMI BIN DASMIN

Alamat

PAMOTAN RT 004 RW 002 KAB. REMBANG JATENG

Umur

66 Tahun

No. Paspor
No. Porsi

1100289145

Tahun Hijriah

1436
INFORMASI

Nama Dokter

- dr. WULANSARI ENDAH

D.R

Jabatan

Dokter

Tmpt. Pemeriksaan

PUSKES. PAMOTAN

Tgl. Pemeriksaan

20/05/2015

A. RIWAYAT KESEHATAN (ANAMNESIS)

b. Nadi

1. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU(RPD)

Frekuensi

tidak ada

Volume

Cukup

Ritme

Regular

2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA(RPK)

tidak ada

72 kali/menit

c. Napas
Frekuensi

20 kali/menit

Volume
3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG(RPS)

Cukup

d. Suhu
Suhu

tidak ada

36.8 0C

3. Kulit
2. Postur
a. Bentuk/habitus : Proposional/tidak proposional
4. Kepala

Proporsional

b. IMT(Indek Masa Tubuh)

Tinggi
Badan(TB)
Berat
Badan(BB)

169 cm
60

c. Rasio LPP
Lingkar
Pinggang
Lingkar Pinggul

82 cm
93 cm

a. Inspeksi

simetris, bentuk
mesocephal

b. Pemeriksaan Syaraf
Kranial

parese fasialis tidak ada

c. Mata

gangguan visus +,
katarak, pupil isokor

d. Telinga

pendengaran normal,

5. Leher
a. Inspeksi

simetris, tidak ada deviasi

trachea

b. Palpasi

pembesaran KGB tidak

Halaman :

1 of 3

Tanggal Cetak :

23/07/2015 13:22:22
ada, nyerti tekan tidak ada

7. Dada

6. Kelenjar dan Pembuluh Getah Bening

a. Umum & Paru

Inspeksi

simetris, ukuran thoraks

normal

Palpasi

gerakan dinding dada simetris

Perkusi

sonor

Auskultasi

vasikuler, suara tambahan

tidak ada

a. Inspeksi

tidak tampak

b. Palpasi

tidak tampak

8. Perut

b. Jantung
Inspeksi

ictus cordis tidak tampak

Palpasi

ictus cordis di ICS V med lin

mid Clau (S)

Perkusi

konfiguraasi normal

Auskultasi

bising jantung I-II reguler

9. Ekstremitas

10. Rektum dan Urogenital

Inspeksi(Traktus
Urinarius)

Palpasi(Traktus Urinarius)

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Inspeksi(Genitalia)

Palpasi (Genitalia)

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Keluhan Psikosomatik

Inspeksi(REktum)

Palpasi(Rektum)

tidak ada

tidak dilakukan

tidak dilakukan

C. PEMERIKSAAN JIWA
Keluhan Somatika Tanpa Kelainan Organik
tidak ada

Keluhan Mental Emosional

tidak ada

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
a. Darah

b. Urin

Hemoglobin(Hb)

Laju Endap Darah(LED)

Makroskopis

Mikroskopis

13,5 gr %

15 mm/jam1

kuning muda agak keruh

Jumlah Leukosit

Hitungan Jenis Lekosit

leko 0-1/LPB, Ery 0-1 /LPB,

epitel +

7800 mm3

4/-/8/36/44/8

Glukosa Urin

Protein Urin

Golongan Darah

Gula Darah Sewaktu(GDS)

negatif

positif

125 mgdl

Test Kehamilan

Kolestrol (LDL)

Pemeriksaan Darah Lain Atas

Indikasi

Pemeriksaan Lain Atas

Indikasi

151 mgdl

tidak ada

2 tidak ada
20/05/2015
2. Elektro Kardio Graf ( tulisan penilaian dan

3. Pencitraan Radiologi/USG
kardiomegali (LV) ringan, Kalsifikasi pada parakardial kiri, tak
tampak infiltrat pada pulmo

E. PEMERIKSAAN KEMANDIRIAN & KEBUGARAN

2. Test Kebugaran

1. Barthel Indeks (BAI)(untuk > 60th)

Halaman :

2 of 3

Tanggal Cetak :

23/07/2015 13:22:22

Skore

Keterangan

F. DIAGNOSA

20

mandiri

Diagnosa 1

Senility

R54

Diagnosa 2
G. FAKTOR RISISKO
JEMAAH HAJI
Merokok
False
Kurang Aktivitas Fisik

H. KESIMPULAN
Saran / Anjuran
kontrol kesehatan di puskesmas/
dokter, makan yang bergizi, olah
raga teratur

Diagnosa 3
Diagnosa 4
Diagnosa 5

False

KATEGORI

Menggunakan Alat
Bantu

Mandiri

False

Halaman :

3 of 3