BUKU CATATAN

PELAKSANAAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

NAMA

NIP

JABATAN

: PERAWAT PERTAMA

UNIT KERJA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

Dr. AMINO GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH
Jl. BRIGJEND SUDIARTO 347 SEMARANG

BUKU CATATAN
PELAKSANAAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

NAMA

NIP

JABATAN

: PERAWAT MUDA

UNIT KERJA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

Dr. AMINO GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH
Jl. BRIGJEND SUDIARTO 347 SEMARANG

BUKU CATATAN
PELAKSANAAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

NAMA

NIP

JABATAN

: PERAWAT MADYA

UNIT KERJA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

Dr. AMINO GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH
Jl. BRIGJEND SUDIARTO 347 SEMARANG

PETUNJUK TEKHNIS PENGISIAN BUKU SKP

1. HARI / TANGGAL : Tuliskan Hari dan Tanggal pada saat anda dinas hari itu.
2. NO RM : Tuliskan nomor Rekam Medis pasien yang anda berikan asuhan
keperawatan pada saat dinas hari itu.
3. URAIAN KEGIATAN: Lingkari nomor / huruf pada item kegiatan yang anda
lakukan pada hari itu, baik di kelompok KEGIATAN UMUM maupun KEGIATAN
PELAYANAN KEPERAWATAN.
4. *)
: Tuliskan kegiatan umum yang anda lakukan hari itu yang tidak tercantum
dalam URAIAN KEGIATAN.
5. **)
: Tuliskan kegiatan PELAYANAN KEPERAWATAN yang anda lakukan
hari itu yang tidak tercantum dalam URAIAN KEGIATAN sesuai dengan pasal 8
PERMENPAN Nomor 25 Tahun 2014.
6. TUGAS TAMBAHAN ***) : Tuliskan kegiatan PELAYANAN KEPERAWATAN
yang anda lakukan yang menjadi kewenangan pejabat fungsional perawat 1 (satu)
tingkat diatas jenjang jabatan anda

sesuai dengan pasal 9 dan pasal 10

PERMENPAN Nomor 25 Tahun 2014.

7. JUMLAH : Tulis jumlah / kuantitas kegiatan yang anda lakukan disetiap item
kegiatan.
8. SATUAN : Tuliskan satuan hasil dari kegiatan yang anda lakukan disetiap item
kegiatan.
9. PARAF STAF : Paraf semua kegiatan yang anda lakukan.
10. PARAF ATASAN : Mintakan paraf atasan langsung anda disetiap kegiatan yang
anda lakukan.

BUKU CATATAN
PELAKSANAAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

NAMA

NIP

JABATAN

: PERAWAT TERAMPIL

UNIT KERJA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

Dr. AMINO GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH
Jl. BRIGJEND SUDIARTO 347 SEMARANG

BUKU CATATAN
PELAKSANAAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

NAMA

NIP

JABATAN

: PERAWAT MAHIR

UNIT KERJA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

Dr. AMINO GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH
Jl. BRIGJEND SUDIARTO 347 SEMARANG

BUKU CATATAN
PELAKSANAAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

NAMA

NIP

JABATAN

: PERAWAT PENYELIA

UNIT KERJA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

Dr. AMINO GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH
Jl. BRIGJEND SUDIARTO 347 SEMARANG