SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT HIDAYAH

NOMOR :
Tentang :
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RS. HIDAYAH

Direktur Rumah Sakit Hidayah :

Menimbang

: 1. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah sakit Hidayah,
perlu adanya program kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
2. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah sakit Hidayah,
perlu adanya program kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
3. Bahwa agar program peningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Rumahsakit
Hidayah dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah sakit
Hidayah sebagai landasan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah sakit
Hidayah;
4. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud item 1 dan 2, perlu di
tetapkan kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan Keputusan
Direktur Rumah sakit Hidayah.

Mengingat

: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang Undang Republik Indonesia Nomor : 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal di Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri kesehatan Nomor 1691 / MENKES / PER / VIII / 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438 tahun 2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran
7. Surat Keputusan Yayasan Dua September Boyolali Nomor: 03/SK/YDSB/I/2015
tanggal 26 Januari 2015 tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Hidayah

Menetapkan
Kesatu
Kedua

MEMUTUSKAN
:
: KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS. Hidayah
: Mencabut Surat Keputusan Nomor :
tentang Surat Keputusan Kebijakan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Hidayah

Kedua

Ketiga

Keempat
Kelima

: Menetapkan dan mengesahkan Revisi Kebijakan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan

Pasien Rumah Sakit Hidayah sebagaiman terdapat dalam lampiran surat keputusan ini,
agar digunakan sebagai pedoman penatalaksanaan di RS Hidayah;
: Pembinaan dan Pengawasan penyelenggaraan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien RS Hidayah dilaksanakan oleh Panitia Peningkatan Mutu Dan Kaselamatan Pasien
RS.Hidayah;
: Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dilakukan pencabutan
kembali, dan semua Surat Keputusan sebelumnya sudah tidak diberlakukan lagi.
: Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Boyolali
Pada Tanggal : 15 Februari 2015
Direktur,

dr. Ida Wulandari

NIK 013.

Tembusan :
1. majlis
2. Ketua SPI
3. Panitia PMKP
4. Manager Keperawatan
5. Case Manager

Lampiran I Surat Keputusan Nomor :

Tentang :Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien RS. Hidayah

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT HIDAYAH
Kebijakan :
1. Pimpinan Rumah Sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana dan penetapan keseluruhan
proses atau mekanisme program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Pimpinan Rumah Sakit melaporkan program kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien kepada majlis MPKU & PS
3. Pimpinan Rumah Sakit menetapkan area sasaran dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
4. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan oleh semua unit pelayanan
dan terkoordinasi dengan baik serta dilaksanakan secara sistematik
5. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien terdiri dari :
a. Pelayanan Klinis yang meliputi :
1) Asesmen terhadap area klinik
2) Pelayanan Laboratorium
3) Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostic
4) Prosedur-prosedur bedah
5) Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya
6) Kesalahan medis ( medication error ) dan kejadian nyaris cedera
7) Anestesi dan Penggunaan sedasi
8) Penggunaan darah dan produk produk darah
9) Ketersediaan ,isi dan penggunaaan catatan medik
10) Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan
11) Penelitian klinis
b. Pelayanan Manajerial :
1) Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin
2) Pelaporan kegiatan
3) Manajemen risiko
4) Manajemen penggunaan
5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
6) Harapan dan kepuasan staf
7) Demografi dan diagnosis klinis pasien
8) Manajemen keuangan
9) Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf

c. Keselamatan Pasien:
1) Mengidentifikasi pasien dengan benar
2) Meningkatkan komunikasi yang efektif
3) Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
4) Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar
5) Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
6) Mengurangi resiko cedera pasien akibat jatuh
7) Analisa laporan insiden keselamatan pasien
8) Manajemen risiko
d. Telusur internal
Pelaksanaan telusur internal kepada staf rumah sakit secara rutin guna memonitor dan
mengevaluasi pelaksanaan kegiatan pelayanan dirumah sakit
yang bertujuan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standar Akreditasi
6. Indikator indikator mutu tersebut terdiri dari :
Indikator mutu area klinis terdiri dari 10 indikator
Indikator mutu area manajemen terdiri dari 9 indikator
Indikator mutu area keselamatan pasien terdiri dari 6 indikator
Indikator mutu area MDGs terdiri dari 5 indikator
Indikator mutu Library Of Mesuares terdiri dari 5 indikator
7. Pelaksanaan dari indikator indikator mutu pelayanan tersebut akan dievaluasi diakhir tahun
2016.
Ditetapkan di
PadaTanggal

: Boyolali
: 15 Februari 2015
Direktur,

dr. Ida Wulandari

NIK 013.

Lampiran II Surat Keputusan Nomor :

Tentang : Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien RS. Hidayah

KEBIJAKAN ANALISIS DAN EVALUASI

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RS. HIDAYAH
1. Unit pelayanan setiap bulan melakukan pengumpulan data dari masing masing indikator yang
telah ditentukan
2. Hasil pengumpulan data indikator dari masing masing unit tersebut dievaluasi dan dianalisa
setiap 3 bulan sekali dan dilaporkan ke Panitia Peningakatan Mutu dan Keselamatan Pasien
yang kemudian akan dipresentasikan dan dilaporkan ke Direktur
3. Hasil pencapaian indikator yang telah dievaluasi serta dianalisa dan dipresentasikan akan
mendapatkan rencana tindak lanjut
4. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak klinis dan non klinis dari unit yang melakukan
kerjasama, dan dilaporkan kepada Direktur
5. Hasil rencana tindak lanjut akan dikembalikan ke unit untuk kemudian dilakukan redesain yang
dievaluasi di setiap bulan dan kemudian dianalisa di 3 bulan berikutnya
Ditetapkan di : Boyolali
PadaTanggal : 15 Februari 2015
Direktur,

dr. Ida Wulandari

NIK 013.

Lampiran III Surat Keputusan Nomor :

Tentang : Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien RS. Hidayah

KEBIJAKAN TENTANG ANALISIS DAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

RS. HIDAYAH
1. Insiden keselamatan pasien yang harus dicatat dan dilaporkan ke Panitia PMKP meliputi:
a. KNC (Kejadian Nyaris Cedera) : Kejadian yang belum sampai terpapar ke pasien
b. KTC (Kejadian Tidak Cedera ) : Kejadian yang sudah terpapar ke pasien tapi tidak
menimbulkan cedera
c. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) : kejadian yang mengakibatkan cedera pada pasien
d. Kejadian Sentinel : suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau kejadian yang serius
2. Kejadian yang dilaporkan ke Panitia PMKP telah dilakukan grading oleh kepala unit masing
masing unit pelayanan yang kemudian akan diregrading oleh Panitia PMKP
3. Kejadian dilaporkan ke panitia PMKP paling lambat 2 x 24 jam, yang kemudian juga akan
dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien Persi/ Kemenkes
4. Kejadian dengan Grade Kuning dan Merah akan dilakukan investigasi komprehensif / Analisa
Akar Masalah oleh Tim Keselamatan Pasien
5. Panitia PMKP akan membuat laporan dan rekomendasi hasil RCA/ Analisa Akar Masalah
kepada Direkur
6. Rekomendasi diberikan kepada unit terkait untuk perbaikan dan pembelajaran
7. Monitoring dan evaluasi perbaikan akan dilakukan oleh tim Keselamatan Pasien
Ditetapkan di : Boyolali
PadaTanggal : 15 Februari 2015
Direktur,

dr. Ida Wulandari

Lampiran IV Surat Keputusan Nomor :

Tentang : Revisi Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien RS. Hidayah

KEBIJAKAN VALIDASI CAPAIAN DATA INDIKATOR

RS. HIDAYAH

Validasi capaian data indikator dilakukan pada :

1. Evaluasi indikator indikator baru yang dilakukan
2. Sumber data berubah
3. Subyek dari pengumpulan data berubah
4. Metode evaluasi yang diganti
5. Data data yang akan di publikasikan

Ditetapkan di : Boyolali
PadaTanggal : 15 Februari 2015
Direktur,

dr. Ida Wulandari

NIK 013.

Lampiran V Surat Keputusan Nomor :

Tentang : Revisi Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien RS. Hidayah

KEBIJAKAN PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

RS. HIDAYAH
Program Manjemen Risiko meliputi :
1. Identifikasi dari risiko (yang meliputi risiko yang terkait dengan perawatan pasien, tenaga
2.
3.
4.
5.
6.

medis, karyawan, property, keuangan maupun risiko risiko yang lain )

Menetapkan prioritas risiko
Pelaporan tentang risiko
Manajemen risiko
Penyelidikan KTD
Manajemen dari hal lain yang terkait

Ditetapkan di : Boyolali
PadaTanggal : 15 Februari 2015
Direktur,

dr. Ida Wulandari

NIK 013.

Lampiran VI Surat Keputusan Nomor :

Tentang : Revisi Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien RS. Hidayah

KEBIJAKAN TENTANG CLINICAL PATHWAY

RS. HIDAYAH
1. Syarat pembuatan clinical :
a. Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam organisasi dan pasien
b. Dipilih berdasarkan ilmu dan penerapannya
c. Disesuaikan jika perlu dengan tehnologi, obat, sumber daya lain di organisasi atau dari
norma professional secara nasional
d. Disetujui secara formal dan resmi
e. Diterapkan dan dimonitor agar digunakan secara konsisten dan efektif
f. Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways
g. Diperbarui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dari proses dan hasil
2. Setelah dibuat maka pimpinan rumah sakit menetapkan paling sedikit lima area prioritas
dengan fokus penggunaan Clinical Pathway
3. Monitor dan evaluasi pelaksanaan Clinical Pathway dilakukan oleh Sub Komite Mutu Komite
medis

Ditetapkan di : Boyolali
PadaTanggal : 15 Februari 2015
Direktur,

dr. Ida Wulandari