Surat Keterangan Domisili

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama

: Tita Novianti

Tempat / tgl lahir

: Subang, 20 - 12 - 1978

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Tebet Barat Dalam 3C No. 33A RT. 09/03

Jakarta Selatan

Telp / HP

: 08119808500

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut di bawah ini :

Nama

: Putri Azizha

Tempat / tgl lahir

: Subang, 01 02 -2003

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: Tebet Barat Dalam 3C No.33A RT. 09/03

Jakarta Selatan

Telp / HP

: 08119808500

Adalah benar anak kandung saya dan bertempat tinggal dialamat tersebut diatas.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, 28 Desember 2015

Tita Novianti