Nama : Irene RT Damanik

Stase : Radioterapi 1

PRETEST PPDS STASE RADIOTERAPI 1 OKTOBER 2011

1. Kematian sel akibat radiasi dapat terjadi secara langsung yaitu
bila penyerapan energi langsung terjadi pada molekul organik dalam
sel yang mempunyai arti penting, seperti DNA berupa single atau
double strandbrake (SSB atau DSB). Interaksi radiasi dengan DNA dapat
menyebabkan terjadinya perubahan struktur molekul gula atau basa,
putusnya ikatan hydrogen antar basa, hilangnya basa dan lainnya.
Kerusakan yang lebih parah adalah putusnya salah satu untai DNA
( single strand breaks ) atau putusnya kedua untai DNA (double strand
breaks). Secara alamiah sel mempunyai kemampuan untuk melakukan
proses

perbaikan

terhadap

kerusakan

yang

timbul

dengan

menggunakan beberapa jenis enzim yang spesifik. Proses perbaikan

dapat berlangsung terhadap kerusakan yang terjadi tanpa kesalahan
sehingga struktur DNA kembali seperti semual dan tidak menimbulkan
perubahan struktur pada sel. Tetapi dalam kondisi tertentu, proses
perbaikan tidak berjalan sebagai mana mestinya sehingga walaupun
kerusakan

dapat

diperbaiki,

tetapi

tidak

sempurna

sehingga

menghasilkan DNA yang berbeda, yang dikenal dengan mutasi.

Sedangkan kematian sel secara tidak langsung bila terlebih dahulu
terjadi interaksi radiasi dengan molekul air dalam sel yang efeknya
kemudian akan mengenai molekul organik penting. Mengingat sekitar
80% dari tubuh manusia terdiri dari air, maka sebagian besar interaksi
radiasi dalam tubuh terjadi secara tidak langsung. Adanya radikal
bebas bukan merupakan lingkungan yang kondusif bagi kehidupan sel.
Radikal bebas yang terbentuk dapat sering bereaksi menghasilkan
suatu molekul biologic peroksida yang lebih stabil sehingga berumur
lebih lama. Molekul ini dapat berdifusi lebih jauh dari tempat

pembentukannya

sehingga

lebih

besar

peluangnya

dibandingkan

radikal bebas untuk menimbulkan kerusakan biokimiawi pada molekul

biologi. Secara alamiah kerusakan yang timbul akan mengalami proses
perbaikan secara enzimatis dalam kapasitas tertentu. Perubahan
biokimia yang terjadi yang berupa kerusakan pada molekul-molekul
biologi penting tersebut selanjutnya akan menimbulkan gangguan
fungsi sel bila tidak mengalami proses perbaikan secara tepat atau
menyebabkan kematian sel. Namun beberapa sel yang mengalami
cedera radiasi masih mampu untuk membelah diri satu kali atau lebih
sampai akhirnya sel kehilangan kemampuan berreproduksi.. Hal ini
diperberat dengan pemberian kemoterapi, dari sinilah berawalnya
pemberian

radiokemoterapi

sebagai

salah

satu

agen

untuk

meningkatkan hasil pengobatan dengan radiasi. Berbagai mekanisme

untuk melakukan reparasi pada DNA yang mengalami cedera adalah
reversal of damage
terjadi

proses

yaitu modus langsung perbaikan DNA dimana

enzimatik

photoreactivation

dari

dimer

pirimidin;

perbaikan alkilasi guanin; perbaikan SSB dan penyambungan kembali

pita yang terputus secara langsung; melakukan insersi lokasi hilangnya
basa. Mekanisme excission repair yaitu melakukan penyingkirkan lokasi
cedera melalui proses enzimatik.
2. Pada saat saudara dinas di Poliklinik Radioterapi, datang
seorang wanita usia 40 tahun dengan membawa rujukan dari
dokter spesialis Kebidanan dan Kandungan RSUD di Purwodadi
dengan diagnose Adenokarsinoma serviks uteri stadium II B
untuk terapi radiasi. Pada anamnesis, penderita mengeluh
sudah 6 bulan flex-flex disertai darah dan sudah 1 minggu yang
lalu

keluar

darah

banyak.

Pemeriksaan

fisik

kesadaran

composmentis, pemeriksaan penunjang yang dibawa hanya

hasil biopsi 4 bulan yang lalu dengan kesan adenokarsinoma.
Pertanyaan:
Data pemeriksaan apalagi yang saudara perlu lengkapi
sebelum melakukan terapi radiasi pada penderita tersebut?

Pemeriksaan keadaan umum termasuk kelenjar getah bening

terutama supraklavikula (kiri), palpasi hepar; adanya nyeri ketok

tulang-tulang
Pemeriksaan klinis ginekologik: palpasi bimanual pervaginan dan

perrektal.
Laboratorium: hematologi rutin; kimia darah: fungsi hati dan ginjal.
Pemeriksaan HPV (virus human papiloma) untuk saat ini tidak
mengubah

strategi

pengobatan

dan

dilakukan

terbatas

pada

penelitian
Pielografi intravena: melihat adanya sumbatan ureter uni/bilateral

yang diikuti dengan hidronefrosis.

Foto paru-paru
Pemeriksaan limfangiografi (jarang dilakukan)
CT Scan dan MRI sekalipun dapat mengubah diagnosis namun
strategi pengobatan kadang-kadang tidak berubah. Kecuali apabila
dipastikan terdapat kecurigaan metastasis pada kelenjar bening
paraaorta.

3. Pemeriksaan laboratorium darah apa saja yang diperlukan pada

saat follow up pada penderita yang dilakukan terapi radiasi?
Jelaskan tujuan memeriksa masing-masing komponen tersebut
berkaitan dengan terapi radiasi yang dilakukan.
Kadar Hb > 10 gr% Hb berperan dalam oksigenasi jaringan karena
kepekaan sel dipengaruhi oleh kadar O2 dimana bila tekanan O2
dalam jaringan menurun maka kepekaan sel terhadap radiasi makin

menurun pula.
Leukosit > 3.500/mm3 leukosit berfungsi untuk imunitas

dengan cara menghasilkan antibodi dan bersifat fagosit.

Trombosit > 100.000 per L berfungsi dalam membantu proses

tubuh

pembekuan darah.
Ketiga komponen darah ini sangat mempengaruhi terapi radiasi.
Dimana bila salah satu komponen darah ini mengalami penurunan,
maka terapi radiasi belum dapat dilanjutkan.

4. Jelaskan program terapi radiasi yang anda rencanakan pada

keganasan leher rahim stadium III B!

Radioterapi kombinasi radiasi eksterna 4600 cGy

dosis fraksinasi 180-200 cGy
jeda 1 minggu diikuti Brakhiterapi 2 x 850 cGy.
Lapangan Radiasi eksterna
seluruh panggul
lapangan AP-PA : perbatasan antara tulang lumbal 4 dan 5, pada

percabangan aorta
dimana terletak kelenjar getah bening iliaka komunis dan
laterolateral kanan kiri.
Batas lateral kanan dan kiri 1,5-2 cm dari tepi rongga panggul ke

arah lateral. Batas

bawah foramen obturatorium. Bila vagina distal terkena tumor,
maka batas bawah
mengikuti letak marka metal yang ditaruh pada bagian distal tumor
secara
radiografis.
Batas laterolateral, batas atas dan bawah mengikuti AP-PA. Batas
anterior diletakkan
pada bagian tengah tulang simfisis pubis yang tampak secara
radiologik, sedangkan
batas posterior mengikuti posterior kurvatura sakrum.
Tekhnik box system diberikan untuk booster bila brakhiterapi tidakdapat
dilakukan karena berbagai alasan atau kekambuhan. Lapangan box terapi
hanya pada tumor dan seluruh rahim dengan ukuran 10x10 cm untuk
melindungi sebagian usus halus dan kedua kaput femoris. Blok yang lain
adalah Blok uterus atau central shield (CS) terbuat dari lempeng timah
hitam digunakan untuk memberi batas dosis pada rahim, rektum dan
kandung kemih. Pemberian Brakhiterapi biasanya menggunakan
aplikator intravaginal atau ovoid yang diletakkan pada fornises kiri dan
kanan untuk mendapatkan penyebaran radiasi berbentuk buah pir atau
alpukat pada dimensi bidang datar (sistem Manchester).
Pretest PPDS Stase Radioterapi 1, periode September 2011
Nama: Ratih Mayasari

5. Jelaskan proses kematian sel akibat radiasi!

Kematian sel ada 2, yaitu secara langsung dan tidak langsung.
Kematian langsung terjadi akibat perubahan struktur molekuler pada
DNA berupa single atau double strandbrake (SSB atau DSB), sedangkan
yang tidak langsung karena terbentuknya radikal bebas (OH) akibat
ionisasi air. Air selalu ada dan merupakan komponen terpenting dalam
sel. Adanya radikal bebas bukan merupakan lingkungan yang kondusif
bagi kehidupan sel. Kejadian berikutnya adalah pada tingkat seluler,
berupa terjadinya kematian sel atau terjadinya aberasi kromosom pada
saat menjalani proses mitosis. Beberapa sel yang mengalami cedera
radiasi masih mampu untuk membelah diri satu kali atau lebih sampai
akhirnya semua cikal bakal sel kehilangan kemampuan berreproduksi.
Berbagai cedera yang mungkin terjadi akibat interakasi sinar
pengion pada DNA antara lain 40 DSB, 50-100 SSB per Gy per sel
diploid. Cedera lain adalah berupa cedera pada rantai basa, pada rantai
gula, crosslinks DNA-DNA dan DNA-protein. Cedera ini mungkin
diperberat dengan pemberian kemoterapi, dari sinilah berawalnya
pemberian

radiokemoterapi

sebagai

salah

satu

agen

untuk

meningkatkan hasil pengobatan dengan radiasi.

Dari cedera yang terjadi DSB paling berkaitan erat dengan
kematian jaringan. Tubuh mempunyai berbagai mekanisme untuk
melakukan reparasi pada DNA yang mengalami cedera. Mekanisme
pertama adalah reversal of damage yang merupakan modus langsung
perbaikan DNA. Dalam hal ini terjadi proses enzimatik photoreactivation
dari dimer pirimidin; perbaikan alkilasi guanin; perbaikan SSB dengan
penyambungan kembali pita yang terputus secara langsung; perbaikan
dengan melakukan insersi lokasi hilangnya basa. Mekanisme berikutnya
adalah excission repair yakni dengan menyingkirkan lokasi cedera
dengan melakukan proses enzimatik.
6. Pada saat saudara dinas di Poliklinik Radioterapi, datang
seorang wanita usia 40 tahun dengan membawa rujukan dari
dokter spesialis Kebidanan dan Kandungan RSUD di Purwodadi
dengan diagnose Adenokarsinoma serviks uteri stadium II B
untuk terapi radiasi. Pada anamnesis, penderita mengeluh

sudah 6 bulan flex-flex disertai darah dan sudah 1 minggu yang

lalu

keluar

darah

banyak.

Pemeriksaan

fisik

kesadaran

composmentis, pemeriksaan penunjang yang dibawa hanya

hasil biopsi 4 bulan yang lalu dengan kesan adenokarsinoma.
Pertanyaan:
Data pemeriksaan apalagi yang saudara perlu lengkapi
sebelum melakukan terapi radiasi pada penderita tersebut?
Pemeriksaan keadaan umum termasuk kelenjar getah bening
terutama supraklavikula (kiri), palpasi hepar; adanya nyeri ketok

tulang-tulang
Pemeriksaan klinis ginekologik: palpasi bimanual pervaginan dan

perrektal.
Laboratorium: hematologi rutin; kimia darah: fungsi hati dan ginjal.
Pemeriksaan HPV (virus human papiloma) untuk saat ini tidak
mengubah

strategi

pengobatan

dan

dilakukan

terbatas

pada

penelitian
Pielografi intravena: melihat adanya sumbatan ureter uni/bilateral

yang diikuti dengan hidronefrosis.

Foto paru-paru
Pemeriksaan limfangiografi (jarang dilakukan)
CT Scan dan MRI sekalipun dapat mengubah diagnosis namun
strategi pengobatan kadang-kadang tidak berubah. Kecuali apabila
dipastikan terdapat kecurigaan metastasis pada kelenjar bening
paraaorta.

7. Pemeriksaan laboratorium darah apa saja yang diperlukan pada

saat follow up pada penderita yang dilakukan terapi radiasi?
Jelaskan tujuan memeriksa masing-masing komponen tersebut
berkaitan dengan terapi radiasi yang dilakukan.
Kadar Hb harus diatas 10 gr%, Hb berperan dalam oksigenasi
jaringan. Terapi radiasi dapat menurunkan kadar Hb. Menurut teori
Bergonie dan Tribendeau bahwa kepekaan sel dipengaruhi oleh
kadar O2. Makin rendah tekanan O2 dalam jaringan, semakin rendah

pula kepekaan sel terhadap radiasi.

Leukosit tidak boleh kurang dari 3.500/mm3. Terapi radiasi dapat
menurunkan kadar leukosit. Leukosit

berperan

penting

dalam

imunitas tubuh dengan menghasilkan antibodi dan fagosit dalam

tubuh.
Trombosit tidak boleh kurang dari 100.000 per L. Terapi radiasi
dapat menyebabkan trombositopenia. Trombosit berfungsi dalam
membantu proses pembekuan darah.

8. Jelaskan program terapi radiasi yang anda rencanakan pada

keganasan leher rahim stadium III B!
Radioterapi kombinasi: radiasi eksterna 4600 cGy dengan dosis
fraksinasi 180-200 cGy dan setelah jeda 1 minggu diikuti Brakhiterapi 2
x 850 cGy.
Radiasi eksterna ditujukan pada seluruh panggul, lapangan AP-PA dan
laterolateral kanan kiri.
Batas AP-PA, batas atas adalah perbatasan antara tulang lumbal
4 dan 5, pada percabangan aorta dimana terletak kelenjar getah
bening iliaka komunis. Batas lateral kanan dan kiri 1,5-2 cm dari tepi
rongga panggul ke arah lateral. Batas bawah foramen obturatorium.
Apabila vagina distal terkena tumor, maka batas bawah mengikuti letak
marka metal yang ditaruh pada bagian distal tumor secara radiografis.
Batas laterolateral, batas atas dan bawah mengikuti AP-PA. Batas
anterior diletakkan pada bagian tengah tulang simfisis pubis yang
tampak

secara

radiologik,

sedangkan

batas

posterior

mengikuti

posterior kurvatura sakrum.

Ada pula tekhnik box, untuk pemberian booster apabila pasien
tidak dimungkinkan tindakan brakhiterapi karena berbagai alasan atau
kasus kambuh. Lapangan box terapi hanya tumor dan seluruh rahim,
biasanya 10x10 cm.
Blok digunakan untuk melindungi sebagian usus halus serta
kedua kaput femoris. Disamping itu ada blok uterus atau central shield
(CS) yang digunakan untuk membatasi dosis pada rahim, rektum dan
kandung kemih. Blok dibuat dari lempeng timah hitam dibentuk sesuai
kebutuhan.
Brakhiterapi mengacu kepada sistem pemberian Manchester.
Digunakan aplikator intravaginal atau ovoid yang diletakkan pada

fornises kiri dan kanan untuk mendapatkan penyebaran radiasi

berbentuk buah pir atau alpukat pada dimensi bidang datar.