HASIL BIMBINGAN AKREDITASI

I. POKJA APK
A. Dokumen yang belum ada/perlu revisi
1. ADMISI
a. Pedoman
dan
kebijakan
skrining:
petugas
untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien: security (pintu masuk loket pendaftaran), transporter (admisi-ruangan rawat inap)
b. Form edukasi dibuat dalam bentuk check list dan ditambah
dengan beberapa pertanyaan terbuka tentang hal-hal yang
diperlukan (hal yang harus disampaikan: pelayanan yang
akan diterima, hasil dan biaya)
c. Terminology untuk pasien rawat jalan: pendaftaran pasien
rawat jalan, Sementara untuk pasien rawat inap adalah
penerimaan rawat inap
d. Kriteria petugas admisi : latar belakang pendidikan
kesehatan (dokter, perawat, yang mengetahui kondisi
rumah sakit secara umum).
2. KONTINUITAS
a. Case manager belum dibentuk usulan dari kepala
ruangan atau dokter ruangan atau supervisor keperawatan
cito
b. Daftar nama DPJP baik DPJP utama maupun DPJP tambahan
c. Kebijakan komunikasi efektif (petugas-petugas, petugaspasien/keluarga). Komunikasi petugas-pasien/keluarga berisi
informasi tentang semua tindakan dan pemeriksaan yang
akan dilakukan panduan sudah ada dengan PKRS
3. PEMULANGAN
a. Kriteria pasien dengan pemulangan kritis pasien yang
memerlukan
discharge
planning
(pasien dengan
pemulangan kritis)
Perbaikan defenisi DP: adalah perencanaan pasien dengan
pemulangan kritis yang dilakukan pada saat pasien masuk,
selama dirawat dan sesaat sebelum pasien pulang.
Adanya form untuk mengidentifikasi kriteria pasien yang
dengan pemulangan kritis

Ex. Penderita DM yang mendapatkan insulin, penderita

post op katarak yang tinggal di rumah bertingkat tanpa
ada keluarga yang membantu
-> koordinasi dengan pelayana medik
4. TRANSFER
a. MOU dengan rumah sakit lain untuk keperluan rujukan
b. Prioritas kondisi pasien, pendamping pasien
c. Ketetapan kriteria stabil koordinasi dengan bidang
pelayanan medik
d. Lama menunggu di IGD bila tempat tidur penuh
koordinasi dengan bid. Yanmed.
5. TRANSPORTASI:
a. SPO pemeliharaan Ambulance: mesin, isi (obat, alat),
kebersihan
b. Kejelasan penanggung jawab Ambulance untuk transfer
harus dibawah IGD sementara untuk Ambulance jenazah
dibawah tanggung jawab bagian rumah tangga
c. Kuisioner tentang kepuasan penggunaan ambulance
d. Panduan penggunaan ambulance dilengkapi dengan
Undang-Undang Lalulintas
e. Jadwal driver
REDAKSI PENULISAN DIPERBAIKI SEBELUM NAIK CETAK

B. Telusur
1. ADMISI
a. Kabel terlihat tidak rapi
b. Ruangan tidak rapi (ex. Jangan ada kasur)
c. Penunjuk arah ruangan admisi belum ada
2. KORIDOR (Loby IGD)
a. Kabel tidak rapi pada beberapa mesin absen
b. Pintu keluar IGD ke arah rawat inap tidak sesuai standar
c. Tinggi plafon tidak sesuai standar, dan harus ada tanda
peringatan (AWAS KEPALA)
3. IGD
a. Trolley emergency tidak ada
b. Tidak ada obat high allert (IGD boleh menyediakan obat
high allert)
c. Ruang VK IGD: pasien harus diberikan penjelasan tentang
kepastian pelayanan yang akan diterima
Pasien harus mendapatkan pemberitahuan siapa dokter dan
perawat yang memberikan pelayanan
Gelang penanda resiko jatuh pada bayi harus dipasang dan
pasien harus diawasi
d. Gorden penyekat IGD harus dipasang dengan bahan terbuat
dari plastik
e. Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan harus diberikan
privacy
f. Kerapian ruangan harus dijaga dengan tidak menggantung
barang-barang yang tidak sesuai tempatnya
g. Warna cat dinding sudah berubah akibat lumut karena atap
yang bocor
h. Ruang isolasi tidak sesuai dengan kegunaan
i. Rekam medis: warna pada lembar triase tidak ada
j. Assesment pasien tidak lengkap
k. Lift: harus dilengkapi dengan petunjuk dan peringatan
l. Ambulance: letak ambulance harus dekat dengan IGD,
harus ada jadwal sopir yang bertugas dan harus stand by,
dalam ambulane harus ada checklist tentang mesin, stock
obat, dll. Harus ada code blue

4. OKE
a. Harus ada pembatas antara ruang steril dan non steril (ex.
Ruang ganti)
b. Kabel harus dirapikan
c. AC harus diperbaiki sehingga tidak ada baskom untuk
menampung air akibat AC yang bocor
d. Rekonstruksi ruangan( ruang depo obat harus diganti untuk
ruang perawat dan diberikan pintu)
e. CSSD tidak 24 jam
f. Standar minimal kamar operasi belum tercapai
5. Ruang komite medis dan keperawatan
a. Strutur organisasi belum dipasang
6. DE