KEMENTERIAN/LEMBAGA

Lembar ke-2 : untuk wajib lp2p

Kementerian/Lembaga

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

TAHUN 2015

SIFAT RAHASIA

1. Nama lengkap/NIP
2. Pangkat
3. Jabatan
4. Unit Kerja
5. Alamat :

- Kantor
- Rumah
6. Status
7. Nama isteri/suami*)
I.

:
:
:
:
:
:

Drs. Rachmanto,MM
PEMBINA Tk.I, IV/b
Kepala UP3AD Kab. Magelang
UP3AD Kab. Magelang
JL. Umbul Senjoyo No. 9
Soekarno-Hatta, Kota Mungkid

NPWP
Mulai tanggal
Mulai tanggal

:
:
:

JL. Umbul Sanjoyo No. 9 003/004 Bener Tengaran SMG

Kawin/Tidak kawin *)
Pekerjaan
Siti Aisyah, S.E, M.M

57.878.094.2-505.000

:
:

01-10-2007
24-04-2015

Kode Pos

Kode Pos

PNS

Pajak Penghasilan
No

URAIAN

(1)

(2)

Rp
1. Penghasilan Netto Th. 2015
Rp
2. Penghasilan Kena Pajak Th 2015
3. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya:
a. Tahun Pajak 2014
b. Tahun Pajak 2013
c. Tahun Pajak 2012
d. Tahun Pajak 2011

354,579,394
311,012,249

Pajak Yang
Terutang
(Rp)

Pajak yang dipotong/dipungut pihak

ketiga (Rp)

Pajak yang
dibayar sendiri
(Rp)

(3)

(4)

(5)

43,567,145

43,567,145

II. Pajak Bumi dan Bangunan: **)

No

SPPT
SKP

Nomor Objek Pajak

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak yang terutang

(Rp)

Pajak yang telah

dibayar (Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)
2015

(5)
RACHMANTO

(6)

(7)

(8)

...................
...................
...................
...................

......................
......................
......................
......................

...................
...................
...................
...................

1. SPPT SKP 33.22.020.013.006.-0008.0

2. ..............
..............
3. ..............
..............

.........................................
.........................................
.........................................
.........................................

174,119

174,119

......................................
......................................
......................................
......................................

...........................
...........................
...........................
...........................

Pajak yang telah dibayar

(Rp)

Keterangan

III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **)

Jenis
Kendaraan

Nomor
Polisi

Tahun
Pembuatan

Tahun
Perolehan

1.

(2)
Mobil

(3)
H-7165-RI

(4)
2001

(5)
2001

Drs. RACHMANTO, M.M.

Rp

1,683,000

Rp

(8)
1,683,000

2.

Mobil

H-9005-RI

2014

2014

Drs. RACHMANTO,

Rp

3,284,400

Rp

3,284,400

No
(1)

Atas Nama
(6)

(7)

3.

Catatan: *) Coret yang tidak perlu

**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

KEMENTERIAN/LEMBAGA

Mungkid,

Maret 2016
yang melaporkan

Drs. Rachmanto,MM
NIP. 19581015 198808 1 001

Lembar ke-2 : untuk wajib lp2p

Kementerian/Lembaga

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

SIFAT RAHASIA

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

TAHUN 2015