No.

Bukti Kwitansi

34

K W I TAN S I
Sudah terima dari

Uang Sebesar

Untuk Pembayaran

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Maesan

Rp

360,000

Biaya transport petugas dalam rangka kegiatan Pendataan pelayanan kesehatan khusu
kesehatan Tradisional) di wilayah kerja Puskesmas Maesan sebanyak 3 orang x 4 desa
Pada tanggal,

Terbilang

8,9,10,dan 11 September 2014

Tiga ratus enam puluh ribu rupiah

Bondowoso, 8 S
Lunas Dibayar
Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Maesan

Yang Me

Prayogi Ika Handayani, S. Kep, Ners

NIP. 19790726 200801 2 015

Mengetahui
Kepala Puskesmas Maesan

drg. CICIK NORMA ISA

NIP. 19701225 200604 2 009

Hanif Nur Afif

NIP. 19731026

/K/2014

TAN S I

gka kegiatan Pendataan pelayanan kesehatan khusus (Jiwa, Mata/Indra,

erja Puskesmas Maesan sebanyak 3 orang x 4 desa x Rp. 30.000;

Bondowoso, 8 September 2014

Yang Menerima

Hanif Nur Afifah,Amd.Kep.

NIP. 19731026 199803 2 005

TANDA TERIMA TRANSPORT PETUGAS

PENDATAAN PELAYANAN KESEHATAN KHUSUS (JIWA, INDRA/MAT
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MAESAN 2014

NO

NAMA

TANGGAL

TUJUAN

Hanif Nur Afifah, Amd.Kep.

08 September 2014

Desa Sucolor

Diana Oktavia, Amd.Kep.

08 September 2014

Desa Sucolor

Ubaidillah, Amd.Kep.

08 September 2014

Desa Sucolor

Hanif Nur Afifah, Amd.Kep.

09 September 2014

Desa Sumber Sari

Diana Oktavia, Amd.Kep.

09 September 2014

Desa Sumber Sari

Ubaidillah, Amd.Kep.

09 September 2014

Desa Sumber Sari

Hanif Nur Afifah, Amd.Kep.

10 September 2014

Desa Sumber Pakem

Diana Oktavia, Amd.Kep.

10 September 2014

Desa Sumber Pakem

Ubaidillah, Amd.Kep.

10 September 2014

Desa Sumber Pakem

10

Hanif Nur Afifah, Amd.Kep.

11 September 2014

Desa Suger Lor

11

Diana Oktavia, Amd.Kep.

11 September 2014

Desa Suger Lor

12

Ubaidillah, Amd.Kep.

11 September 2014

Desa Suger Lor

JUMLAH

TERIMA TRANSPORT PETUGAS

KESEHATAN KHUSUS (JIWA, INDRA/MATA,BATRA)
KERJA PUSKESMAS MAESAN 2014

JUMLAH TERIMA
(Rp)
Rp

30,000 1

Rp

30,000

Rp

30,000 3

Rp

30,000

Rp

30,000 5

Rp

30,000

Rp

30,000 7

Rp

30,000

Rp

30,000 9

Rp

30,000

Rp

30,000 11

Rp

30,000

Rp

360,000

TANDA TANGAN

10

12

Kepala Puskesmas Maesan

drg. CICIK NORMA ISA

NIP. 19701225 200604 2 009

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1 Dasar

Pelayanan kesehatan khusus (jiwa, Indra/mata, kesehatan tradisional)

2 Tujuan

Pendataan Pelayanan kesehatan khusus (jiwa, Indra/mata, kesehatan tra

3 Hasil

Pendataan Pelayanan kesehatan khusus (jiwa, Indra/mata, kesehatan tra

yang dilakukan di Desa Suco Lor, dengan hasil sebagai berikut :

NO

JENIS

NAMA

KESEHATAN KHUSUS

Jiwa

Indra/Mata

Batra
*Batra ketrampilan

Kusyati
B. bungkos

Dukun bayi
Pijat urat
Pijat refleksi

*Batra ramuan

Ramuan indonesia
Gurah

*Batra Pendekatan

islam

agama
*Batra Supranatural

Paranormal

*Fasilitas pelayanan

Toga

kesehatan tradisional

:
4 Kesimpulan /
saran Perbaikan

Perlu adanya penyuluhan dan motivasi untuk dapat melakukan perawata

benar dan baik secara mandiri
Masih rendahnya tingkat kesadaran dan pengetahuan masyarakat untuk
perawatan baik individu, keluarga dan khususnya memeriksakan diri sec
di pelayanan kesehatan terdekat.

Pengikut I

Diana Oktavia, Amd.Kep.

Pengikut II

Ubaidillah, Amd.Kep.

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1 Dasar

Pendataan Pelayanan kesehatan khusus (jiwa, Indra/mata, kesehatan tra

2 Tujuan

Pendataan Pelayanan kesehatan khusus (jiwa, Indra/mata, kesehatan tra

yang dilakukan di Sumbersari, dengan hasil sebagai berikut :

3 Hasil
NO
1

JENIS
KESEHATAN KHUSUS

NAMA

Jiwa

wahyudi
sutrisno

Indra/Mata

Batra
*Batra ketrampilan

B. sunawi

Pijat urat
Patah tulang
Tukang gigi

*Batra Ramuan

Jamu gendong
Gurah
Ramuan indonesia

*Batra Pendekatan

islam

Agama

Kristen

*Batra Supranatural

Paranormal

*Fasilitas pelayanan

Salon

kesehatan tradisional

Toga
Rias pengantin

:
4 Kesimpulan /
saran Perbaikan

Perlu adanya penyuluhan dan motivasi untuk dapat melakukan perawata

benar dan baik secara mandiri

Masih rendahnya tingkat kesadaran dan pengetahuan masyarakat untuk
perawatan baik individu, keluarga dan khususnya memeriksakan diri sec
di pelayanan kesehatan terdekat.

Pengikut I

Diana Oktavia, Amd.Kep.

Pengikut II

Ubaidillah, Amd.Kep.

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1 Dasar

Pendataan Pelayanan kesehatan khusus (jiwa, Indra/mata, kesehatan tra

2 Tujuan

Pendataan Pelayanan kesehatan khusus (jiwa, Indra/mata, kesehatan tra

yang dilakukan di desa Sumber Pakem, dengan hasil sebagai berikut :

3 Hasil
NO
1

JENIS
KESEHATAN KHUSUS
Jiwa

NAMA
Ridwan
Sutar

Rumli

Suwarni
Indra/Mata

B. dani

Batra
*Batra ketrampilan

Dukun bayi
Pijat urat

*Batra Ramuan

Tabib

*Batra Pendekatan

islam

Agama
*Batra Supranatural

Tenaga dalam

*Fasilitas pelayanan

Toga

kesehatan tradisional

:
4 Kesimpulan /
saran Perbaikan

Pengikut I

Salon

Perlu adanya penyuluhan dan motivasi untuk dapat melakukan perawata

benar dan baik secara mandiri
Masih rendahnya tingkat kesadaran dan pengetahuan masyarakat untuk
perawatan baik individu, keluarga dan khususnya memeriksakan diri sec
di pelayanan kesehatan terdekat.

Diana Oktavia, Amd.Kep.

Pengikut II

Ubaidillah, Amd.Kep.

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1 Dasar

Pendataan Pelayanan kesehatan khusus (jiwa, Indra/mata, kesehatan tra

2 Tujuan

Pendataan Pelayanan kesehatan khusus (jiwa, Indra/mata, kesehatan tra

yang dilakukan di desa Suger Lor, dengan hasil sebagai berikut :

3 Hasil

JENIS
KESEHATAN KHUSUS
Jiwa

Indra/Mata

Batra

NO

*Batra ketrampilan

NAMA
Suraji
Niwar
Saidatul

Dukun bayi
Pijat urat
Tukang gigi

*Batra Ramuan

Ramuan indonesia

*Batra Supranatural

Paranormal

*Fasilitas pelayanan

Toga

kesehatan tradisional

:
4 Kesimpulan /
saran Perbaikan

Perlu adanya penyuluhan dan motivasi untuk dapat melakukan perawata

benar dan baik secara mandiri
Masih rendahnya tingkat kesadaran dan pengetahuan masyarakat untuk
perawatan baik individu, keluarga dan khususnya memeriksakan diri sec
di pelayanan kesehatan terdekat.

Pengikut I

Diana Oktavia, Amd.Kep.

Pengikut II

Ubaidillah, Amd.Kep.

AN
, dilakukan kepada keluarga :

ehatan tradisional)

a/mata, kesehatan tradisional)

a/mata, kesehatan tradisional)

agai berikut :

UMUR

RT

HASIL (DIAGNOSA)

72 th
54 th

Hipertensi
2

katarak

Ada 13 orang
Ada 60 orang
Ada 3 orang
Ada 14 orang
Ada 1 orang
Ada 8 orang

Ada 3 orang

Ada 6

t melakukan perawatan secara

an masyarakat untuk melakukan

memeriksakan diri secara rutin

Bondowoso, 8 September 2014

Pelapor

Hanif Nur Afifah, Amd.Kep.

NIP. 19731026 199803 2 005

ATAN

a/mata, kesehatan tradisional)

a/mata, kesehatan tradisional)

i berikut :
UMUR

RT

HASIL (DIAGNOSA)

25 th

skizoprenia

45 th

skizoprenia

71 th

glaukoma

Ada 22 orang
Ada 1 orang
Ada 1 orang
Ada 1 orang
ada 2 orang
Ada 1 orang
Ada 4 orang

Ada 1 orang
Ada 8 orang
Ada 3 orang
Ada 8 orang
Ada 1 orang

t melakukan perawatan secara

an masyarakat untuk melakukan

memeriksakan diri secara rutin

ATAN

Bondowoso, 9 September 2014

Pelapor

Hanif Nur Afifah, Amd.Kep.

NIP. 19731026 199803 2 005

a/mata, kesehatan tradisional)

a/mata, kesehatan tradisional)

il sebagai berikut :
UMUR

RT

HASIL (DIAGNOSA)

15 th
43 th

Epilepsi
Szisophrenia

37 th

Szisophrenia

30 th

Szisophrenia

55 th

katarak

Ada 2 orang
Ada 17 orang
Ada 2 orang
Ada 2 orang

Ada 1 orang
Ada 2 orang
Ada 1 orang

t melakukan perawatan secara

an masyarakat untuk melakukan

memeriksakan diri secara rutin

Bondowoso, 10 September 2014

Pelapor

Hanif Nur Afifah, Amd.Kep.

NIP. 19731026 199803 2 005

ATAN

a/mata, kesehatan tradisional)

a/mata, kesehatan tradisional)

agai berikut :
UMUR

RT

HASIL (DIAGNOSA)

25 th
27 th

Skizoprenia
Skizoprenia

46 th

Katarak

Ada 1 orang
Ada 22 orang
Ada 1 orang
Ada 2 orang
Ada 8 orang
Ada 4 orang

t melakukan perawatan secara

an masyarakat untuk melakukan

memeriksakan diri secara rutin

Bondowoso, 11 September 2014

Pelapor

Hanif Nur Afifah, Amd.Kep.

NIP. 19731026 199803 2 005


PEMERINTAHKABUPATENBONDOWOSO

DINASKESEHATAN
PUSATKESEHATANMASYARAKATMAES

JL.RayaJemberNo.43BONDOWOSOTELP.(0332)42
MAESAN-BONDOWOSO

SURAT TUGAS

Nomor : 094 /
013
Tanggal : 25 Juni 2014

/ 430.10.2.12 / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Nip
Jabatan
Memberikan Tugas Kepada :
No
Nama
1 Hanif Nur Afifah, Amd.Kep.
2 Diana Oktavia, Amd.Kep.
3 Ubaidillah, Amd.Kep.
4 Hanif Nur Afifah, Amd.Kep.
5 Diana Oktavia, Amd.Kep.
6 Ubaidillah, Amd.Kep.
7 Hanif Nur Afifah, Amd.Kep.
8 Diana Oktavia, Amd.Kep.
9 Ubaidillah, Amd.Kep.
10 Hanif Nur Afifah, Amd.Kep.
11 Diana Oktavia, Amd.Kep.
12 Ubaidillah, Amd.Kep.

:
:
:

drg. CICIK NORMA ISA

19701225 200604 2 009
Kepala Puskesmas Maesan

NIP

08
08
08
09
09
09
10
10
10
11
11
11

19731026 199803 2 005

19731026 199803 2 005

19731026 199803 2 005

19731026 199803 2 005

Tanggal
September
September
September
September
September
September
September
September
September
September
September
September

2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014

Pembiayaan perjalanan dibebankan pada :

DIPA Nomor 2547/024.03.4.059506/2013 Tangg

Kesehatan Kabupaten Bondowoso Tahun 2014

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

DOWOSO

N
KATMAESAN

LP.(0332)426161

Tempat Tujuan
Desa Sucolor
Desa Sucolor
Desa Sucolor
Desa Sumber Sari
Desa Sumber Sari
Desa Sumber Sari
Desa Sumber Pakem
Desa Sumber Pakem
Desa Sumber Pakem
Desa Suger Lor
Desa Suger Lor
Desa Suger Lor

P
E
M
E
R
I
N
T
A
H

K
A
B
U
P
A
T
E
Maksud Perjalanan
N
B
O
N
Pendataan Pelayanan D
Kesehatan Khusus (Jiwa, O
Mata/Indra, kesehatan W
Tradisional)
O
S
O

9506/2013 Tanggal 5 Desember 2012 Satker Dinas

oso Tahun 2014

Kepala Puskesmas Maesan

drg. CICIK NORMA ISA

D
I
N
A
S
K
E
S
E
H
A
T
A

Nip.19730930 200501 1 007

A
T
A

N
P
U
S
K
E
S
M
A
S

T
L
O
G
O
S
A
R
I
J
L
N.

R
ay
a
P
a
ki
sa
n
T
E
L
P.
(0
33
2)
77
01
14

NAMA PETUGAS
1 Hanif Nur Afifah, Amd.Kep.
2 Diana Oktavia, Amd.Kep.
3 Ubaidillah, Amd.Kep.
4 Hanif Nur Afifah, Amd.Kep.
5 Diana Oktavia, Amd.Kep.
6 Ubaidillah, Amd.Kep.
7 Hanif Nur Afifah, Amd.Kep.
8 Diana Oktavia, Amd.Kep.
9 Ubaidillah, Amd.Kep.
10 Hanif Nur Afifah, Amd.Kep.
11 Diana Oktavia, Amd.Kep.
12 Ubaidillah, Amd.Kep.
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

NIP
19731026 199803 2 005

19731026 199803 2 005

19731026 199803 2 005

19731026 199803 2 005

Pangkat / gol
Penata Muda tingkat 1

Jabatan
Koordinator Program
Perawat Ponkesdes
Perawat Ponkesdes
Koordinator Program
Perawat Ponkesdes
Perawat Ponkesdes
Koordinator Program
Perawat Ponkesdes
Perawat Ponkesdes
Koordinator Program
Perawat Ponkesdes
Perawat Ponkesdes

Tanggal Kegiatan
08 September 2014
08 September 2014
08 September 2014
09 September 2014
09 September 2014
09 September 2014
10 September 2014
10 September 2014
10 September 2014
11 September 2014
11 September 2014
11 September 2014

Dari
Puskesmas Maesan
Puskesmas Maesan
Puskesmas Maesan
Puskesmas Maesan
Puskesmas Maesan
Puskesmas Maesan
Puskesmas Maesan
Puskesmas Maesan
Puskesmas Maesan
Puskesmas Maesan
Puskesmas Maesan
Puskesmas Maesan

Desa
Desa
Desa
Desa
Desa
Desa
Desa
Desa
Desa
Desa
Desa
Desa

Ke
Sucolor
Sucolor
Sucolor
Sumber Sari
Sumber Sari
Sumber Sari
Sumber Pakem
Sumber Pakem
Sumber Pakem
Suger Lor
Suger Lor
Suger Lor

Maksud
Pendataan Pelayanan Kesehatan Khusus

PEMERINTAHKABUPATENBONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSATKESEHATANMASYARAKATMAESAN
Jln.RayaJemberTelp.0332-426381
MAESAN-BONDOWOSO

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Nip / Nrptt
Jabatan

:
:
:

Hanif Nur Afifah, Amd.Kep.

19731026 199803 2 005
Koordinator Program

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Tanggal 8 Mei 2013 Nomor : 090 / 013 / 430.10.2.12 / 2014, dengan ini
kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.

Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti
pengeluarannya, meliputi :

No

Uraian

Transport Lokal Dalam Rangka

Pendataan Pelayanan Kesehatan Khusus
Dari Puskesmas Maesan Ke Desa Sucolor
Pada Tanggal
08 September 2014

J U M LAH

2.

Jumla

Rp.

Rp.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bondowoso,

Petuga
yang melakukan pe

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Maesan

TA. 2014

Prayogi Ika Handayani, S. Kep, Ners

Hanif Nur Afifah

Nip. 19790726 200801 2 015

Nip.

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Maesan

drg. CICIK NORMA ISA

NIP. 19701225 200604 2 009

OWOSO

MAESAN
81

RIIL

14, dengan ini

bukti - bukti

Jumlah

30,000 ,-

30,000 ,-

jalanan dinas
rsedia untuk

imana mestinya.

08 September 2014
Petugas
yang melakukan perjalanan dinas

Hanif Nur Afifah, Amd.Kep.

19731026 199803 2 005

NAMA PETUGAS
1 Hanif Nur Afifah, Amd.Kep.

NAMA PETUGAS
1 Hanif Nur Afifah, Amd.Kep.
2 Diana Oktavia, Amd.Kep.
3 Ubaidillah, Amd.Kep.
4 Hanif Nur Afifah, Amd.Kep.
5 Diana Oktavia, Amd.Kep.
6 Ubaidillah, Amd.Kep.
7 Hanif Nur Afifah, Amd.Kep.
8 Diana Oktavia, Amd.Kep.
9 Ubaidillah, Amd.Kep.
10 Hanif Nur Afifah, Amd.Kep.
11 Diana Oktavia, Amd.Kep.
12 Ubaidillah, Amd.Kep.
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

NIP
19731026 199803 2 005

NIP
19731026 199803 2 005

19731026 199803 2 005

19731026 199803 2 005

19731026 199803 2 005

Pangkat / gol
Penata Muda tingkat 1

Pangkat / gol
Penata Muda tingkat 1

Jabatan
Koordinator Program

Jabatan
Koordinator Program
Perawat Ponkesdes
Perawat Ponkesdes
Koordinator Program
Perawat Ponkesdes
Perawat Ponkesdes
Koordinator Program
Perawat Ponkesdes
Perawat Ponkesdes
Koordinator Program
Perawat Ponkesdes
Perawat Ponkesdes

Tanggal Kegiatan
08 September 2014

Tanggal Kegiatan

Dari

Ke

Puskesmas Ma Desa Maesan

Dari

08 September 2014 Puskesmas

08 September 2014 Puskesmas
08 September 2014 Puskesmas
09 September 2014 Puskesmas
09 September 2014 Puskesmas
09 September 2014 Puskesmas
10 September 2014 Puskesmas
10 September 2014 Puskesmas
10 September 2014 Puskesmas
11 September 2014 Puskesmas
11 September 2014 Puskesmas
11 September 2014 Puskesmas

Ke
MaeDesa
MaeDesa
MaeDesa
MaeDesa
MaeDesa
MaeDesa
MaeDesa
MaeDesa
MaeDesa
MaeDesa
MaeDesa
MaeDesa

Maesan
Maesan
Maesan
Gambangan
Gambangan
Gambangan
Tanah wulan
Tanah wulan
Tanah wulan
Pujer baru
Pujer baru
Pujer baru

Pendataan
Maksud
Pelayanan
Kesehatan
Khusus
Pendataan
Maksud
Pelayanan
Kesehatan
Khusus