KEHAMILAN HETEROTOPIK SERVIKS

Abstrak
Kami melaporkan sebuah kasus yang jarang terjadi dari kehamilan serviks
heterotopik, yang menimbulkan tantangan diagnostik. Dengan meningkatnya
perawatan IVF dan peningkatan operasi caesar, ada peningkatan insiden untuk
kehamilan heterotopik non-tuba. Kami membahas perjalanan klinis kasus kami
meliputi diagnosis, pengelolaan kehamilan serviks dan beberapa praktek medis yang
baik untuk menghindari kekeliruan presentasi atipikal kehamilan ektopik.
Kata kunci: kehamilan serviks; heterotopik; ektopik
Pendahuluan
Kami melaporkan kasus yang sangat jarang terjadi yaitu kehamilan serviks
heterotopik spontan yang membutuhkan beberapa pemeriksaan sebelum diagnosis
kehamilan serviks dibuat. Wanita ini muncul awalnya dengan gejala keguguran dan
kemudian dianggap memiliki penyakit trofoblas persisten sebelum diagnosis akhir
dari kehamilan serviks dibuat. kasus kami menunjukkan pentingnya memindai semua
tempat atipikal ektopik bahkan ketika ada bukti kehamilan intrauterin pada USG.
Laporan Kasus
Seorang wanita nulipara berusia 36 tahun muncul dengan riwayat 7 minggu
amenorea dan perdarahan vagina tanpa nyeri perut yang signifikan. Dia tidak
memiliki faktor risiko tinggi untuk kehamilan ektopik. Pemeriksaan spekulum
mengungkapkan beberapa perdarahan vagina, serviks tampak normal dan os serviks
tertutup. Pada pemeriksaan bimanual, tidak ada nyeri adneksa atau eksitasi serviks.
Pemeriksaan hormonal awal menunjukkan tingkat BHCG meningkat hingga 17.276
IU dan USG awal adalah sugestif produk minimal dari konsepsi (Gambar. 1). Namun,
BHCG ulang menunjukkan kecenderungan peningkatan hingga mencapai 29.971 IU
setelah 96 jam. Sebuah ulangan pemindaian transvaginal menunjukkan rongga
endometrium memiliki echo campuran dan beberapa ruang kistik, terbesar berukuran
6 7 8 mm dengan aliran warna menunjukkan kemungkinan kehamilan molar (Gbr.
2). Kista ovarium bilateral hadir di kedua adneksa.
Laparoskopi beserta dilatasi dan kuretase yang diatur dalam gambaran tingkat
BHCG yang tinggi dan tidak ada bukti yang jelas tentang kehamilan intrauterin. Pada
Laparoskopi didapatkan hasil negatif untuk kehamilan ektopik tuba setelah dilakukan
dilatasi dan kuretase. tingkat HCG pasca operasi yang dipantau untuk memastikan
menunjukkan penurunan. Tingkat awalnya turun menjadi 2.611 IU dari 29.971 IU
dalam seminggu setelah D & C. Namun, tingkat BHCG berikutnya dua kali lipat
menjadi 4.207 IU 2 minggu setelah D & C. Dengan pengetahuan temuan pemindaian
sebelumnya, peningkatan tingkat BHCG menuju penyakit trofoblas persisten. Namun,
riwayat tidak menunjukkan bukti penyakit trofoblas gestasional. Pasien tetap
asimtomatik selain berdarah sesekali. Sebuah ulangan USG transvaginal
menunjukkan area hypoechoic (gestational sac) dengan sebuah kemungkinan kutub
janin pada area yang heterogen di atas kantung dalam dinding posterior serviks (Gbr.
3, 4), meningkatkan kemungkinan kehamilan ektopik serviks atau produk konsepsi

tertahan di bawah servik. Meskipun, histereskopi menunjukkan normal dan tidak ada
jaringan kehamilan yang diidentifikasi dalam kanal serviks, memberi kesan kehamilan
serviks tertanam dalam otot rahim dan setiap isi intraservical mungkin telah dibuang
selama D & C yang dilakukan sebelumnya. Sebuah evakuasi ulang pengisapan
dilakukan tetapi ini tidak berpengaruh pada peningkatan BHCG, yang meningkat
menjadi 4.832 IU. Methotrexate injeksi dosis tunggal diberikan dan tingkat BHCG
akhirnya turun ke 17 IU selama periode dari 4 minggu.Pengulangan pemindaian
dalam 6 minggu menunjukkan resolusi kantung kehamilan; Namun, sekitar daerah
heterogen tidak terpecahkan (Gbr. 5).
Diskusi
Kehamilan heterotopik spontan sangat jarang, walaupun kejadian kehamilan
heterotopik bisa sampai 1% setelah pembuahan buatan. Kehamilan serviks
heterotopik spontan adalah insiden jauh lebih jarang. Gejala ektopik serviks mirip
dengan keguguran dan diagnosis terlambat meningkatkan morbiditas karena risiko
utama perdarahan dan histerektomi. diagnosis USG meragukan. Kriteria USG
dijelaskan adalah balon serviks menyebabkan jam kaca uterus, dan adanya jaringan
kehamilan di serviks dengan os internal yang tertutup. Pergeseran negatif organ
menandai dimana kantung kehamilan di serviks tidak bergeser dengan menerapkan
tekanan lembut dengan probe dan Doppler menunjukkan peningkatan aliran darah
trofoblas sekitar kehamilan mungkin berguna untuk membedakan ektopik serviks dari
hasil konsepsi dalam transit melalui leher rahim selama keguguran.

Beberapa pilihan pengobatan telah dilaporkan untuk kehamilan serviks

termasuk baik manajemen medis dan bedah. lokal atau intramuskular methotrexate
adalah pilihan yang efektif untuk kesuburan, ketika penyelamatan sisa kehamilan
intrauterin terkait tidak diperlukan. Dalam serviks ektopik, serum BHCG> 10.000 unit
dan detak jantung janin adalah faktor prediktif untuk pengobatan methotrexate primer
tidak berhasil sedangkan faktor seperti usia, paritas, ukuran ektopik atau adanya
cairan bebas tidak memiliki pengaruh pada hasil. Ketika detak jantung janin hadir,
penambahan methotrexate dengan aborsi janin meningkatkan peluang sukses.

Methotrexate selanjutnya, resolusi sonografi kehamilan membutuhkan waktu lebih

lama normalisasi BHCG.

Ketika konservasi kehamilan intrauterin terkait diperlukan, pendekatan bedah

seperti aspirasi kehamilan serviks dipandu Ultrasound, pembersihan kehamilan
serviks dengan forceps ovum, kuretase dengan tamponade dengan balon Foley atau
stitch serviks dipandu ultrasound, reseksi histeroskopi kehamilan serviks, injeksi lokal
kalium klorida atau glukosa hiperosmolar dengan atau tanpa intervensi bedah lebih
lanjut telah dilaporkan.

Refleksi pada praktik medis yang baik

Kasus ini juga menyoroti beberapa praktek penting medis yang baik dalam
pengelolaan beberapa masalah kehamilan umum awal. 1) Untuk memantau tingkat
BHCG saat pemindaian temuan kesan lengkap / keguguran tidak lengkap tanpa bukti
pendukung yang jelas lewat hasil konsepsi. Wanita pada Referensi ini awalnya
muncul dengan gejala potensi keguguran dan USG kesan dari kemungkinan jumlah
minimal hasil konsepsi. tingkat BHCG ditindaklanjuti karena tidak ada bukti
visualisasi langsung produk lewat konsepsi. Ini adalah praktik yang baik untuk
mengikuti tingkat BHCG terutama ketika USG kesan keguguran lengkap tanpa
adanya tanda dan gejala klinis. 2) Ketika menindaklanjuti pasien ini, penting untuk
memantau tingkat BHCG sampai <20 atau sampai tes kehamilan urin negatif. Ketika
pasien ini memiliki laparoskopi negatif, tingkat BHCG dipantau setelah D & C. Hal
ini tidak hanya penurunan tingkat BHCG pasca-prosedural awal namun
kecenderungan lanjut dari jatuhnya harus juga dipantau. Kita bisa melewatkan
diagnosis jika pasien dipulangkan setelah penurunan awal dalam tingkat BHCG
berikut D & C. Ini adalah praktik yang baik untuk memantau tingkat BHCG sampai
<20, untuk mengkonfirmasi resolusi kehamilan atau sampai tes kehamilan urin
negatif. Dalam kasus kami meskipun pada prosedur penurunan pada awal, ada
kenaikan sekunder. 3) Sementara scanning, pengawasan rutin serviks, bekas luka
caesar, dan kornu akhir uterus harus dilakukan untuk menghindari kekeliruan
kehamilan ektopik non tuba. Dalam kasus kami kenaikan sekunder BHCG setelah
laparoskopi negatif pada D & C mungkin karena alasan berikut: a) heterotopik
kehamilan ektopik tuba awal terlalu kecil untuk divisualisasikan selama laparoskopi;
b) aktivitas trofoblas persisten akibat kehamilan molar; c) kehamilan ektopik di lokasi
yang tidak biasa seperti leher rahim, bekas luka caesar dan kehamilan kornu terlewat
selama scan awal. Dalam kasus kami riwayat adalah negatif untuk kehamilan mola,
kami melakukan scan pengawasan sekunder hati untuk melihat semua kemungkinan
situs ektopik heterotopik yang memungkinkan kita untuk mendiagnosa kehamilan
serviks. pemeriksaan rutin leher rahim, bekas luka caesar, dan bagian interstitial rahim

adalah penting untuk menghindari kekeliruan kehamilan ektopik di tempat-tempat

yang tidak biasa.

References
1. Molloy D, Deambrosis W, Keeping D, Hynes J, Harrison K, Hennessey J.
Multiple-sited (heterotopic) pregnancy after in vitro fertilization and gamete
intrafallopian trans- fer. Fertil Steril. 1990;53(6):1068-1071.
2. Hofmann HM, Urdl W, Hofler H, Honigl W, Tamussino K. Cervical pregnancy:
case reports and current con- cepts in diagnosis and treatment. Arch Gynecol
Obstet. 1987;241(1):63-69.
3. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Mandeville EO, Peis- ner DB, Anaya GP,
Pirrone EC. Successful management of viable cervical pregnancy by local
injection of metho- trexate guided by transvaginal ultrasonography. Am J Ob- stet
Gynecol. 1994;170(3):737-739.
4. Jurkovic D, Hacket E, Campbell S. Diagnosis and treat- ment of early cervical
pregnancy: a review and a report of two cases treated conservatively. Ultrasound
Obstet Gy- necol. 1996;8(6):373-380.
5. Oyer R, Tarakjian D, Lev-Toaff A, Friedman A, Chatwani A. Treatment of
cervical pregnancy with methotrexate. Obstet Gynecol. 1988;71(3 Pt 2):469-471.
6. Oyer R, Tarakjian D, Lev-Toaff A, Friedman A, Chatwani A. Treatment of
cervical pregnancy with methotrexate. Obstet Gynecol. 1988;71(3 Pt 2):469-471.
7. Bai SW, Lee JS, Park JH, Kim JY, Jung KA, Kim SK, Park KH. Failed
methotrexate treatment of cervical preg- nancy. Predictive factors. J Reprod Med.
2002;47(6):4838. Hung TH, Shau WY, Hsieh TT, Hsu JJ, Soong YK, Jeng CJ. Prognostic factors for
an unsatisfactory primary methotrexate treatment of cervical pregnancy: a
quantita- tive review. Hum Reprod. 1998;13(9):2636-2642.
9. Song MJ, Moon MH, Kim JA, Kim TJ. Serial transvagi- nal sonographic findings
of cervical ectopic pregnancy treated with high-dose methotrexate. J Ultrasound
Med. 2009;28(1):55-61.
10. Kim JW, Park HM, Lee WS, Yoon TK. What is the best treatment of heterotopic

cervical pregnancies for a suc- cessful pregnancy outcome? Clin Exp Reprod
Med. 2012;39(4):187-192.
11. Suzuki M, Itakura A, Fukui R, Kikkawa F. Success- ful treatment of a heterotopic
cervical pregnancy and twin gestation by sonographically guided instillation of
hyperosmolar glucose. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(3):381-383.
12. Billieux MH, Petignat P, Anguenot JL, Campana A, Bis- chof P. Early and late
half-life of human chorionic gon- adotropin as a predictor of persistent trophoblast
after laparoscopic conservative surgery for tubal pregnancy. Acta Obstet Gynecol
Scand. 2003;82(6):550-555.
13. Dumesic DA, Hafez GR. Delayed hemorrhage of a per- sistent ectopic pregnancy
following laparoscopic sal- pingostomy and methotrexate therapy. Obstet
Gynecol. 1991;78(5 Pt 2):960-962.
14. RCOG green top guideline 21, management of tubal pregnancy.